FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

Fecha de Radicación

2 7 1 1 2 0 2 0
No. De Radicación

00060084

I. D A T OS D EL T R A M IT E (Lea las instruccio nes que se encuentran anexas al fo rmulario antes de diligenciarlo ) P ágina 1de 2
1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliacio n - Cotizante o Cabeza de Familia 3. Régimen
A. Individual :
- Beneficairio o afiliado adicional A. Contributivo
A. Afiliació n B, Repo rte de B . Colectiva C. Institucio nal D. De oficio B. Subsidiado
Novedades
5. Tipo de cotizante Có
4. Tipo de afiliado digo

A. Cotizante B. Cabeza de familia C.

A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a regist rar por la EPSI04
Beneficiario EPS)
A . A F ILIA C IÓN
II. D A T OS B Á SIC OS D E ID EN T IF IC A C ION ( del co tizante o cabeza de familia)
6. A pellido s y no mbres
Torres Manjarrez Katherin
P rimer apellido Segundo apellido P rimer Nombre Segundo Nombre
7. Tipo de do cumento de identidad 8. Número del do cumento de identidad 9. sexo 10. Fecha de nacimiento

CC 1007333631 Femenino M asculino 13041992

III. D A T OS C OM P LEM EN T A R
IOS D ato s perso nales
11. Etnia 13. P untaje SISB 14. Grupo de po blació n especial
12. Discapacidad EN
Tipo FNM Condición T P 23 5
15. A dministrado ra de Riesgo s Labo rales - 16, A dministrado ra de P ensio 17. Ingreso base de cotizació n - IBC
ARL nes

18. Residencia

Calle 13·1b-46 3012638823 kathe-18mex@hotmail.com

Direccio n Telefo no Ffjo Telefo no celular Co rreo electró nico
Maicao Zona
Urbana La Guajira
M unicipio /Distrito Rural Lo calidad/Co muna Departamento
IV. D A T OS D E ID EN T IF IC A C ION D E LOS M IEM B R OS D EL N ÚC LEO F A M ILIA R
D ato s básico s de identificació n del có nyugue o co mpañero ( a) permanente co tizante
19. A pellido s y no mbres

P rimer apellido Segundo apellido P rimer Nombre Segundo Nombre

20. Tipo de do cumento 21. Número del do cumento de identidad 22. sexo 23. Fecha de nacimiento
de identidad
Femenino M asculino
D ato s básico s de identificació n de lo s beneficiario s y de lo s afiliado s adicio nales
24. A pellido s y no mbres
P rimer apellido
Segundo apellido P rimer Nombre Segundo Nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de do cumento de identidad 26. Número del do cumento de 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
identidad Femenino M
asculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A

B5 DDMMAAAA
D ato s co mplementario s
29. P arentesco 31. Discapacidad
30, Etnia
Tipo Co ndició n
F N M T P
B1 HIJO
B2
B3
B4
B5

32. Dato s de residencia 33. Valo r de la UPC del afiliado

Zo na adicio nal (a registrar po r la EP
M unicipio /Distrito Urbana Rural Departamento Telefo no Fijo y/o Celular S)

B1
B2
B3
B4
B5
34. Nombre de la Institució n P restado ra de Servicio s de Salud -
IPS Có digo de la IPS
(a registrar po r la EP S)
C
B
 B
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razó n social 37. Número del do cumento de identificació n
36. Tipo de do cumento 38. Tipo de apo rtante o pagado r
de identificació n de pensio nes (a registrar po r la
EP S)
Katherin Torres CC 1007333631
Manjarrez
39. Ubicació n
Calle 13·1b-46 3012638823 kathe-18mex@hotmail.com
Maicao La Guajira
Direcció n Teléfo no Co rreo electró nico M unicipio /Distrito Departamento
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B . R EP OR T E D E N OVED A D ES
40. Tipo de Novedad
1. M o dificació n de dato s básico s de identificació n. 11. Vinculació n a una entidad auto rizada para realizar afiliacio nes co lectivas
2. Co rrecció n de dato s básico s de identificació n. 12. Desvinculació n de una entidad auto rizada para realizar afiliacio nes co lectivas
3. Actualizació n del do cumento de identidad. 13. M ovilidad: A. Régimen Co ntributivo
4. Actualizació n y co rrecció n de dato s complementario B. Regimen Subsidiado
s.
14. Traslado A. M ismo Régimen
5. Terminació n de la inscripció n en la EP
S. Có digo B. Diferente Régimen

6. Reinscripció n en la EP S. 15. Repo rte de fallecimiento

7. Inclusió n de beneficiario s o de afiliado s adicio nales. 16. Repo rte del trámite de pro tecció n al cesante

8. Exclusió n de beneficiario s o de afiliado s adicio nales 17. Repo rte de la calidad de P re- pensio nado

9. Inicio de relació n labo ral o adquisició n de co ndicio nes para cotizar.

18. Repo rte de la calidad de P ensio nado
10. Terminació n de la relació n labo ral o pérdida de las co ndicio nes para seguir cotizando
VI. D A T OS P A R A EL R EP OR T E D E LA N OVED A D
41. Dato s básico s de identificació n

Torres Manjarrez Katherin

P rimer apellido Segundo apellido P rimer no mbre Segundo Nombre
Tipo de
do cumento 1007333631 x Fecha de nacimiento 42. fecha

de identidad CC Número del do cumento de identidad Sexo Femenino M asculino 13041992 01122020
43. EP S anterio r 44. M otivo de traslado 45. Caja de Compensació n Familiar o P agado r de P ensio nes
Código
Anas Wayuu
VII. D EC LA R A C ION ES Y A UT OR IZ A C ION ES
46. Declaracio nes de dependencia eco nó mica de lo s beneficiario s y afiliado s adicio nales.
47. Declaració n de la no o bligació n de afiliarse al Régimen Co ntributivo , Especial o de Excepció n.
48. Declaració n de existencia de razo nes de fuerza mayo r o ceso fo rtuito que impiden la entrega de lo s do cumento s que acreditan la co ndició n de beneficiario s.
49. Declaració n de no intemeció n del cotizante, cabeza de familia, beneficiario s o afiliado s adicio nales en una Institució n P restado ra de Servicio s de Salud.
50. A uto rizació n para que la EP S so licite y o btenga dato s y co pia de la histo ria clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiario s o afiliado s adicio nales
51. A uto rizació n para que la EP S repo rte la info rmació n que se genere de la afiliació n o del repo rte de no vedades a la base de dato s de afiliado s vigente y a las
entidades públicas que por sus funciones la requieran
52. A uto rizació n para que la EP S maneje lo s dato s perso nales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiario s o afiliado s adicio nales, de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. A uto rizació n para que la EP S envíe info rmació n al co rreo electró nico o al celular como mensajes de texto .
VIII. F IR M A S

55. El empleado r, apo rtante o entidad respo nsable de la afiliació n co

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario lectiva, Institucio nal o de Oficio
IX. A N EXOS

56. A nexo co pia del do cumento de identidad

Cantidad : Total
1 1
57. Co pia del dictamen de incapacidad permanente emitido po r la auto ridad competente.
58. Co pia del registro civil de matrimo nio , o de la escritura pública, acta de co nciliació n o sentencia judicial que declare la unió n
marital.
59. Co pia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divo rcio , sentencia judicial que declare la separació n de cuerpo s y escritura pública, acta
de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital
60. Co pia del certificado de ado pció n o acta de entrega del meno r.
61. Co pia de la o rden judicial o del acto administrativo de custo dia.
62. Documento en que co nste la pérdida de la patria po testad, o el certificado de defunció n de lo s padres o la declaració n suscrita po r el cotizante so bre la
ausencia de los dos padres
63. Co pia de la auto rizació n de traslado po r parte de la Superintendencia Nacio nal de Salud.
64. Certificació n de vinculació n a una entidad auto rizada para realizar afiliacio nes co lectivas
65. Co pia del acto administrativo o pro videncia de las auto ridades competentes en la que co nsiste la calidad de beneficiario o se o rdene la afiliació n de oficio .
X. D A T OS A SER D ILIGEN C IA D OS P OR LA EN T ID A D T ER R IT OR IA L
66. Identificació n de la Entidad Territo rial
67. Dato s del SISB ÉN 68. fecha de radicació n 69. Fecha de validació n
Código del M unicipio Código del departamento
Número de ficha Puntaje Nivel

D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Dato s del funcio nario que realiza la validació n

P rimer apellido Segundo apellido P rimer no mbre Segundo Nombre

Tipo documento de 71. Firma del funcio nario

identidad Número del do cumento de identidad

OB SER VA C IO
Recuerde que con la firma del fo rmulario , el afiliado manifiesta la veracidad de la info rmació n registrada y de las declaracio nes co ntenidas en el capítulo VII del fo rmulario
 porveni
solo hay uno

SOCIEDAD ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y

CESANTIAS PORVENIR S.A.
En su condicion de administradora del
FONDO DE PENSIONES OBLIGATORIAS
PORVENIR NIT 800.224.808-8

CERTIFICA QUE:

KATHERIN TORRES MANJARREZ, identificado(a) con cédula de ciudadania 1.007.333.631,

se encuentra afiIiado(a) at Fondo de Pensiones Obligatorias Powenir.

La presente certificacion se expide el 27 de Noviembre del 2020.

Cordialmente,

Cerencia de Clientes

7enga en cuenfa:

En este momanto de su vida, lo que mas ie conviene es estar en un fondo privado como Porvenir, ¿por qué2 porque esla
acumu/ando semanas, at›orrando dinero y odten/'endo rendimiento.
8 OE BERTIEMBRE A SIB