REPUBLICA DE COLOMBIA

DEPARTAMENTO DEL CESAR

SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL
“COORDINACION ETV Y ZOONOSIS

1. DATOS GENERALES Y SEGUIMIENTO A LA PERSONA AGREDIDA

1.1. NOMBRES Y APELLIDOS DEL AGREDIDO 1.2. EDAD 1.3. TIPO DE ID* 1.4. No. DE IDENTIFICACIÓN 1.5. FECHA DE LA AGRESIÓN

DÍA MES AÑO

1.6. FECHA DE CONSULTA
* TIPO DE ID: 1-RC: REGISTRO CIVIL  2-TI: TARJETA DE ID  3-CC: CÉDULA DE CIUDADANÍA  4-CE: CÉDULA DE EXTRANJERÍA  5-PA: PASAPORTE  6-MS:
MENOR SIN ID  7-AS: ADULTO SIN ID
DÍA MES AÑO
1.7. LUGAR DE ATENCIÓN DEL ACCIDENTE 1.8. ATENCION ANTIRRÁBICA RECIBIDA 1.9. LOCALIDAD 1.10. BARRIO
NINGUNA VACUNA VACUNA Y SUERO
1.11. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 1.12. TELÉFONO DE RESIDENCIA Y/O CELULAR

1.13. DIRECCIÓN DEL TRABAJO 1.14. TELÉFONO DEL TRABAJO

1.15. TIPO DE AGRESIÓN O CONTACTO: 1.16. ¿PROVOCADA?

MORDEDURA ARAÑAZO O LAMEDURA CONTACTO DE SALIVA CON OTRO 
RASGUÑO PIEL LESIONADA O MUCOSA SÍ NO
1.17. TIPO DE LESIÓN 1.18. PROFUNDIDAD 1.19. LOCALIZACIÓN ANATÓMICA (SEÑALE MÁS DE UNA EN CASO NECESARIO)
ÚNICA MÚLTIPLE SUPERFICIAL PROFUNDA CABEZA  CARA  CUELLO MANO  DEDO TRONCO MIEMBRO SUPERIOR MIEMBRO INFERIOR

2. SEGUIMIENTO AL ANIMAL AGRESOR

2.1 TIPO DE EXPOSICIÓN 2.2.. ¿REMITIDO A ZOONOSIS? 2.3. FECHA DE REMISIÓN
NO EXPOSICIÓN EXPOSICIÓN LEVE EXPOSICIÓN GRAVE SÍ NO Número de Jaula: _______ DÍA MES AÑO
2.4. ESPECIE DE ANIMAL AGRESOR: CUÁL OTRO:
OTRO OTRO
PERRO GATO BOVINO EQUINO MURCIÉLAGO ZORRO CERDO MONO DOMÉSTICO SILVESTRE
2.5. VACUNADO 2.6 FECHA DE VACUNACIÓN 2.7. NOMBRE DEL PROPIETARIO 2.8. TIPO DE ID* 2.9. No. DE IDENTIFICACIÓN
SÍ NO DÍA MES AÑO
2.10. LOCALIDAD 2.11. BARRIO 2.12. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 2.13. TELÉFONO DE RESIDENCIA Y/O CELULAR

2.14. DIRECCIÓN DEL TRABAJO 2.15. TELÉFONO DEL TRABAJO

2.16. ESTADO AL MOMENTO DE LA AGRESIÓN 2.17. UBICACIÓN 2.18. NOMBRE DEL ANIMAL
CON SIGNOS SIN SIGNOS
DESCONOCIDO OBSERVABLE PERDIDO MUERTO
DE RABIA DE RABIA
2.19. SEXO: 2.20. COLOR DE CAPA 2.21. IDENTIFICACIÓN O SEÑAS 2.22. EDAD:
2.23. RAZA:
MACHO HEMBRA DESCONOCIDO
2.24. TALLA:
2.25. OBSERVACIONES

1 FECHA DE OBSERVACION LUGAR DE OBSERVACIÓN ESTADO DEL ANIMAL

______________________________
SANO ENFERMO MUERTO
CLÍNICA CENTRO DE NOMBRE DEL TESTIGO
DOMICILIO
DÍA MES AÑO VETERINARIA ZOONOSIS
SIGNOS FECHA EN CASO DE MUERTE ______________________________
AGRESIVO O
PARÁLISIS
HIPOREXIA APETITO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DE MIEM SIALORREA
APATICO O ANOREXIA DEPRAVADO DÍA MES AÑO
POST.
______________________________
LADRIDO
MANDÍBULA
PILOERECCI CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DISFAGIA
RONCO
TRABADA O
ÓN
FOTOFOBIA NOMBRE DEL FUNCIONARIO
CAÍDA
SÍ NO PENDIENTE
CONVULSIO
HIDROFOBIA MIDRIASIS ATAXIA
NES
MUERTE ______________________________
PRUEBAS DE LABORATORIO RESULTADO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PRUEBA TITULACIÓN DE INMUNO-
IFD OTRO
BIOLÓGICA ANTICUERPOS HISTOQUIMICA
Por: INS ICA ZOONOSIS

2 FECHA DE OBSERVACION LUGAR DE OBSERVACIÓN ESTADO DEL ANIMAL

DOMICILIO
CLÍNICA CENTRO DE ______________________________
VETERINARIA ZOONOSIS SANO ENFERMO MUERTO
DÍA MES AÑO NOMBRE DEL TESTIGO
SIGNOS FECHA EN CASO DE MUERTE
PARÁLISIS ______________________________
AGRESIVO O HIPOREXIA APETITO
DE MIEM SIALORREA
APATICO
POST.
O ANOREXIA DEPRAVADO DÍA MES AÑO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
LADRIDO
MANDÍBULA
PILOERECCI CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DISFAGIA
RONCO
TRABADA O
ÓN
FOTOFOBIA ______________________________
CAÍDA
CONVULSIO
SÍ NO PEDIENTE NOMBRE DEL FUNCIONARIO
HIDROFOBIA MIDRIASIS ATAXIA MUERTE
NES
PRUEBAS DE LABORATORIO RESULTADO ______________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PRUEBA TITULACIÓN DE INMUNO-
IFD OTRO
BIOLÓGICA ANTICUERPOS HISTOQUIMICA
Por: INS ICA ZOONOSIS

Transversal 18 Nº 19 - 65 TELE-FAX: 5600916

Valledupar Cesar
e-mail: etv_cesar@yahoo.com
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3 FECHA DE OBSERVACION LUGAR DE OBSERVACIÓN ESTADO DEL ANIMAL

DOMICILIO
CLÍNICA CENTRO DE ______________________________
VETERINARIA ZOONOSIS SANO ENFERMO MUERTO
DÍA MES AÑO NOMBRE DEL TESTIGO
SIGNOS FECHA EN CASO DE MUERTE
PARÁLISIS ______________________________
AGRESIVO O HIPOREXIA APETITO
DE MIEM SIALORREA
APATICO
POST.
O ANOREXIA DEPRAVADO DÍA MES AÑO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
LADRIDO
MANDÍBULA
PILOERECCI CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
DISFAGIA
RONCO
TRABADA O
ÓN
FOTOFOBIA ______________________________
CAÍDA
CONVULSIO
SÍ NO PEDIENTE NOMBRE DEL FUNCIONARIO
HIDROFOBIA MIDRIASIS ATAXIA MUERTE
NES
PRUEBAS DE LABORATORIO RESULTADO ______________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PRUEBA TITULACIÓN DE INMUNO-
IFD OTRO
BIOLÓGICA ANTICUERPOS HISTOQUIMICA
Por: INS ICA ZOONOSIS

3. RESULTADO FINAL DEL SEGUIMIENTO

______________________________
NOMBRE DEL FUNCIONARIO

______________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Primer Reporte Último Reporte

NOMBRE DE QUIEN RECIBE C.C. NOMBRE DE QUIEN RECIBE C.C.

FECHA FECHA

FIRMA DÍA MES AÑO FIRMA DÍA MES AÑO

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