SISTEMA DE GESTION DE LA Codigo:

SEGURIDAD Y SALUD EN TRABAJO Version:

ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Fecha:

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de la misma es
información clasificada.

Nombre
Cargo
Documento
Fecha y Lugar de Nacimiento

FECHA

1. GÉNERO 2. LUGAR DE RESIDENCIA (Municipio)

a. Masculino
b. Femenino

3. ESTATURA (cms) 4. PESO (Kg)

5. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 6. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA (dd/mm/aaaa)

7. SALARIO 8. TIPO DE VINCULACIÓN

a. Directo e. Aprendiz
b. Temporal f. Cooperado
c. Contratista g. Otro
d. Independiente

9. SEGURIDAD SOCIAL 10. ESTADO CIVIL

EPS a. Soltero(a)
ARL b. Casado(a)
AFP c. Unión Libre
d. Separado(a)
e. Viudo(a)

11. NIVEL DE ESCOLARIDAD 12. NÚMERO DE HIJOS

a. Primaria
b. Secundaria
c. Técnico / Tecnólogo
d. Universitario
e. Otros

13. OTRAS PERSONAS A CARGO 14. ESTRACTO SOCIECONOMICO

a. Si 1 4
b. No 2 5
c. Cuantas? 3 6

15. TENENCIA DE VIVIENDA 16. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD

a. Propia a. Si
b. Familiar b. No
c. Arrendada c. Cual?
d. Compartida

17. FUMA 18. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS

a. Si a. Si
b. No b. No Semanal
Promedio diario Mensual
Quincenal
Ocasional

19. PRACTICA ALGUN DEPORTE 20. EN CASO DE ALGUNA EVENTUALIDAD COMUNICARSE CON:
a. Si
b. No Semanal
Mensual
Quincenal Parentesco
Ocasional Nº Telefono

21. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente para la
a. No protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la información personal
que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior actualización y rectificación.
b. SI
 TRABAJADORES ACT

APELLIDO
IDENTIFICACIÓN NOMBRES GÉNERO
S

1,088,016,483 Jhordi Mauricio Alvarez Masculino

ADORES ACTIVOS

LUGAR LUGAR
FECHA DE
DE DE DIRECCIÓ
NACIMIENT
NACIMIEN NACIONA RESIDEN N
O EDAD TELEFONO
TO LIDAD CIA RESIDEN
(dd/mm/aaa
(Municipio (Municipio CIA
a)
) )

10/27/1993 27
 FECHA DE
INGRESO A
TIPO DE
LA ANTIGÜE
CARGO SALARIO VINCULA ARL EPS
EMPRESA DAD
CIÓN
(dd/mm/aaa
a)
 ALGUNA
OTRAS
ENFERME
ESCOLAR ESTADO NÚMERO PERSONA CUANTAS ESTRATO
AFP DAD
IDAD CIVIL DE HIJOS SA ? SOCIAL
DIAGNOS
CARGO
TICADA
 CONSENT
PRACTIC FAMILIAR
CONSUME IMIENTO TELEFON
CUAL? FUMA A CONTACTPARENTESCO
LICOR INFORMA O
DEPORTE O
DO