Pain Practice - 2023 - Peene - 1 Lumbosacral Radicular Pain - En.es

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DOI: 10.1111/papr.13317
EVIDENCIA - REVISIÓN BASADA
Actualización de la evidencia: dolor intervencionista basado en Medicamento de acuerdo a a clínico Diagnóstico
1. Dolor radicular lumbosacro
Laurens Peene MD, FIPP1 |Steven P. Cohen, MD, FIPP2|Jan Willem Kallewaard André
Doctor en Medicina, Doctorado, FIPP3,4 | Wolff MD, PhD5|Frank Huygen MD, PhD, FIPP6,7| |Steegers
Antal van de Gaag MD8 Monique MD, PhD, FIPP4|Kris Vissers MD, PhD, FIPP9 |
Chris Gilligan, MD, MBA, FIPP10 |Jan Van Zundert MD, PhD, FIPP1,11 |
Koen Van Boxem MD, PhD, FIPP1,11
1Departamento de Anestesiología, Cuidados Abstracto

Intensivos, Medicina de Emergencia y Centro
Introducción:Los pacientes que sufren dolor radicular lumbosacro informan dolor irradiado en uno
Multidisciplinario del Dolor, Ziekenhuis Oost-
Limburg, Genk/Lanaken, Bélgica o más dermatomas lumbares o sacros. En la población general, el dolor lumbar con dolor en las
2División de Medicina del Dolor, Departamento de piernas que se extiende por debajo de la rodilla tiene una prevalencia anual que varía del 9,9% al
Anestesiología, Facultad de Medicina Johns 25%.
Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU.
Métodos:Se revisó y resumió la literatura sobre el diagnóstico y tratamiento
3Departamento de Anestesiología y
Medicina del Dolor, Rijnstate Ziekenhuis,
del dolor radicular lumbosacro.
Velp, Países Bajos Resultados:Aunque los antecedentes del paciente, el patrón de distribución del dolor y el examen
4Anestesiología y medicina del dolor, Centros clínico pueden arrojar un diagnóstico presuntivo de dolor radicular lumbosacro, es posible que se
médicos de la Universidad de Ámsterdam, requieran pruebas clínicas adicionales. Los estudios de imágenes médicas pueden demostrar o
Ámsterdam, Países Bajos
excluir patologías subyacentes específicas e identificar la irritación de las raíces nerviosas, mientras
5Departamento de Anestesiología UMCG
que se pueden utilizar bloqueos de raíces nerviosas de diagnóstico selectivo para confirmar los
Pain Center Groningen, Universidad de
Groningen, Groningen, Países Bajos niveles afectados. En el dolor radicular lumbosacro subagudo, la administración de corticosteroides
6Departamento de Anestesiología y transforaminales proporciona alivio del dolor a corto plazo y mejora la movilidad. En el dolor
Medicina del Dolor, Erasmusmc, radicular lumbosacro crónico, el tratamiento con radiofrecuencia pulsada (PRF) adyacente al ganglio
Rotterdam, Países Bajos
espinal (GRD) puede proporcionar alivio del dolor durante un período más prolongado en pacientes
7Departamento de Anestesiología y Medicina
bien seleccionados. En casos de dolor refractario, se puede considerar la adhesiolisis epidural y la
del Dolor, Centro Médico Universitario de
Utrecht, Utrecht, Países Bajos estimulación de la médula espinal en centros experimentados.
8Departamento de Anestesiología y Conclusiones:El diagnóstico de dolor radicular lumbosacro se basa en una combinación de
Medicina del Dolor, Catharina antecedentes, examen clínico e investigaciones adicionales. Se pueden considerar los
Ziekenhuis, Eindhoven, Países Bajos
esteroides epidurales para el dolor radicular lumbosacro subagudo. En el dolor radicular
9Departamento de Anestesiología, Dolor y
Medicina Paliativa, Universidad de
lumbosacro crónico se recomienda el PRF adyacente al GRD. La EME y la adhesiolisis epidural
Radboud, Nijmegen, Países Bajos se pueden considerar para casos de dolor refractario en centros especializados.
10Departamento de Anestesiología y Medicina
del Dolor, Brigham & Women's Spine Center, PALABRAS CLAVE
Boston, Massachusetts, EE. UU.
adhesiolisis/epiduroscopia epidural, corticosteroides epidurales, medicina basada en la evidencia, dolor radicular
11Departamento de Anestesiología y Medicina lumbosacro, tratamiento con radiofrecuencia pulsada, estimulación de la médula espinal
del Dolor, Centro Médico de la Universidad de
Maastricht, Maastricht, Países Bajos
Correspondencia
Jan Van Zundert, Departamento de
Anestesiología, Cuidados Intensivos, Medicina
de Emergencia y Centro Multidisciplinario del
Dolor, Ziekenhuis Oost-Limburg,
Bessemersstraat, Genk/Lanaken 478 3620,
Bélgica.
Correo electrónico:jan.vanzundert@zol.be
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos delAtribución Creative Commons-No comercialLicencia, que permite el uso, distribución y reproducción en cualquier medio,
siempre que la obra original esté debidamente citada y no se utilice con fines comerciales.
© 2023 Los Autores.Práctica del dolorpublicado por Wiley Periodicals LLC en nombre del World Institute of Pain.
Práctica del dolor. 2024;24:525–552. wileyonlinelibrary.com/journal/papr 525 |

|
15332500, 2024, 3, Descargado de https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/papr.13317 por Cochrane Chile, Wiley Online Library el [19/04/2024]. Consulte los Términos y condiciones (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) en Wiley Online Library para conocer las reglas de uso; Los artículos OA se rigen por la licencia Creative Commons aplicable.
526 DOLOR RADICULAR LUMBOSACRAL
INTRODUCCIÓN (en vista de una recuperación reducida después de este período).10El dolor se
resuelve total o parcialmente en el 75% de los pacientes dentro de los 3 meses
Esta revisión narrativa sobre el dolor radicular lumbosacro es posteriores al inicio, independientemente de la compresión visible de la raíz
una actualización del artículo de 2010 publicado en la serie nerviosa en las imágenes.11-13Esto se confirma en estudios de imágenes, donde
"Medicina intervencionista del dolor basada en evidencia la mayoría de las hernias de disco se retraen o incluso se resuelven por
según diagnósticos clínicos".1 completo dentro de los 2 años posteriores a una repetición de la resonancia
Síndrome radicular lumbosacro(LRS) se caracteriza por magnética en pacientes con LRS que han sido tratados de manera
dolor irradiado en uno o más dermatomas lumbares o conservadora. El grado de reducción depende del tipo de protrusión, como
sacros; puede ir acompañado o no de otros síntomas secuestro, prolapso o abultamiento del disco con un anillo intacto, que es
radiculares o disminución de la función sensorial y/o motora. menos probable que retroceda.14,15
En la literatura, este trastorno también se denomina ciática, A pesar de la resolución anatómica espontánea en la mayoría de los
isquias o dolor de raíz nerviosa. Un enfoque de consenso discos protruidos, alrededor del 25% de los pacientes continúa
hacia la estandarización resalta enormes diferencias en las experimentando dolor después de 3 meses, lo que es consistente con la
definiciones y el diagnóstico del dolor lumbar, lo que dificulta correlación imperfecta entre los síntomas radiculares lumbares y los
la comparación de los datos epidemiológicos.2 hallazgos de la resonancia magnética después del prolapso del disco.
Los términos dolor radicular y radiculopatía a veces se Algunos estudios han demostrado que las mujeres con LRS tienen peores
utilizan indistintamente, aunque no son sinónimos. El dolor resultados en comparación con sus homólogos masculinos, y un ensayo
radicular se refiere únicamente al dolor que se irradia en una aleatorio estimó que las probabilidades no ajustadas de un mal resultado
distribución dermatomal, mientras que en el caso de la a largo plazo eran 3,3 veces mayores para las pacientes femeninas que
radiculopatía, generalmente hay pérdida objetiva sensorial, para los hombres.dieciséis
motora y/o refleja.1La palabra radiculopatía deriva del Cambios degenerativos de la columna comoestenosis del
término latino “radix”, que significa “raíz”, y del término canal espinalpuede provocar dolor radicular. La Sociedad
griego “patheia”, que significa “sufrimiento” y es la base del Norteamericana de Columna Vertebral (NASS) define la estenosis
término “patología”, por lo que técnicamente una persona del canal espinal lumbar (LSS) como una condición en la que hay
puede tener una patología de raíz nerviosa que respeta las una disminución del espacio disponible para los elementos
fibras motoras y sensoriales. En esta revisión, se considera neurales y vasculares en la columna lumbar secundaria a
dolor radicular lumbosacro al dolor que se irradia hacia uno cambios degenerativos en el canal espinal.17El LSS se puede
o más dermatomas causado por inflamación y/o compresión clasificar según la ubicación de la estenosis (es decir, receso
de la raíz nerviosa. central, lateral o foraminal).18El dolor radicular en LSS puede ser
La prevalencia anual de LRS en la población general, descrito causado por una combinación de compresión mecánica,
como dolor lumbar con dolor en las piernas que se extiende por inflamación de las raíces nerviosas y/o congestión vascular. Se
debajo de la rodilla, varía del 9,9% al 25%. Aunque es poco común, es ha demostrado que una disminución del suministro de oxígeno a
importante tener en cuenta que el dolor en la articulación sacroilíaca, la cola de caballo y las raíces nerviosas, debido a la disminución
la articulación facetaria y el discogénico también puede extenderse de la circulación sanguínea, puede provocar dolor radicular en
por debajo de la rodilla, dependiendo de los niveles involucrados y la pacientes con estenosis espinal.19La isquemia espinal puede
magnitud del estímulo.3; por lo tanto, los estudios que buscan inducir la activación de la proteína quinasa regulada por señales
identificar el dolor radicular basándose en síntomas sin pruebas extracelulares (ERK), que participa en la sensación de dolor en
confirmatorias pueden sobreestimar su prevalencia. Debido a que la las neuronas superficiales del asta dorsal.20Un estudio
prevalencia puntual (1,6% a 13,4%) y la prevalencia a lo largo de la prospectivo que evaluó el curso clínico a largo plazo del LSS
vida (12% a 43%) son tan altas,4El dolor radicular puede estar entre identificó solo la claudicación neurogénica intermitente grave
las formas más comunes de dolor neuropático.5,6 (definida como un radio de caminata de <100 m) como un factor
La prevalencia es mayor en personas entre 45 y 64 años.7Los de riesgo significativo para un mal resultado.21
factores de riesgo más importantes son el sexo masculino, la
obesidad, el tabaquismo, los antecedentes de dolor lumbar, la
ansiedad y la depresión, una ocupación que requiere largos METODOLOGÍA
períodos de estar de pie e inclinarse hacia adelante, trabajos
manuales pesados, levantar objetos pesados y estar expuesto a Esta revisión narrativa se basa en el artículo “dolor radicular
vibraciones.8 lumbosacro” publicado en 2009.22En 2015, una empresa
La causa más común de dolor radicular es la protrusión o independiente, Kleijnen Systematic Reviews (KSR), realizó
hernia del disco lumbar, que puede provocar inflamación y/o una revisión sistemática de la literatura para el período
compresión de la raíz nerviosa.9 2009-2015 basada en revisiones sistemáticas (SR) y ensayos
Existe una falta de consenso respecto a la evolución del controlados aleatorios (ECA) existentes.23,24Para el artículo
dolor radicular. Desde un punto de vista práctico, es actual, se realizó una búsqueda actualizada en PubMed, para
razonable definir el período de dolor agudo como de hasta 1 el período 2015-2022, utilizando “lumbar” OR “lumbosacral”
mes (dado el alto porcentaje de personas que se recuperan AND “radicular” AND “pain”, con referencias cruzadas con
espontáneamente durante este período), subagudo entre 1 y técnicas y terminología de manejo intervencionista del dolor
3 meses y dolor crónico a partir de los 3 meses. como “epidural” Y
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PEENEet al.
"esteroide"; “radiofrecuencia pulsada”; “lisis epidural”; y incluso detenerse para sentarse.26Los pacientes con LSS pueden estar
“estimulación de la médula espinal”. Además, se buscaron las completamente asintomáticos en reposo.27
secciones de referencia de todos los artículos revisados para Además del dolor, los pacientes suelen referir
obtener publicaciones faltantes. parestesia en el dermatoma afectado. Dado que la
representación dermatomal de Keegan contiene varios
defectos, algunas guías recomiendan la figura de Lee et
DIAGNÓSTICO al.28,29(ver Figura 1).
La distribución del dolor a lo largo de un dermatoma puede
Historia ser indicativa del nivel espinal involucrado; sin embargo, existen
grandes variaciones en los patrones de radiación con frecuente
El paciente puede experimentar un dolor que se irradia como agudo, superposición de dermatomas. La inervación anatómica
punzante, punzante o ardiente. Por lo general, el dolor en las piernas multisegmentaria y la superposición de dermatomas pueden
predomina sobre el dolor de espalda, aunque la mayoría de las complicar la interpretación de la relación entre el dolor y las
personas con dolor radicular también experimentan dolor axial, ya estructuras nerviosas involucradas.30
que la patología que conduce a la compresión de la raíz nerviosa Se debe evaluar la gravedad del dolor, así como el impacto en la
también puede causar dolor nociceptivo. El dolor causado por una calidad de vida, incluidos el trabajo y el sueño. La gravedad del dolor
hernia de disco clásicamente aumenta al sentarse o toser y puede (medida en la Escala de Calificación Numérica [NRS]) puede influir en el
atenuarse al acostarse o, a veces, caminar.7 umbral para diferentes modalidades de tratamiento, aunque el dolor es
Por el contrario, los pacientes con estenosis del canal espinal lumbar inherentemente subjetivo y existe una correlación imperfecta entre el
central (LSS) generalmente informarán claudicación neurogénica dolor y los hallazgos de imágenes en la radiculopatía lumbosacra.31Los
intermitente.25En pacientes con LSS, el dolor radicular así como los pacientes con una alta carga de enfermedad tienen más probabilidades
signos neurológicos (como debilidad motora o pérdida sensitiva) de fracasar en los tratamientos conservadores e intervencionistas, lo que
aumentarán progresivamente al caminar, lo que a menudo conduce puede deberse a razones multifactoriales (p. ej., incapacidad para
a un deterioro funcional importante. Estos síntomas a menudo participar en fisioterapia, sensibilización central y mayor comorbilidad
mejoran al inclinarse hacia adelante, psiquiátrica).32
FIGURA 1Mapa de dermatomas basado en evidencia que representa las áreas de dermatomas táctiles más consistentes para cada raíz del nervio dorsal espinal.
(De Lee et al.29con autorización del editor).
|
Examen físico Un examen neurológico y vascular completo puede

ser útil para distinguir la claudicación vascular de la
El valor diagnóstico de la anamnesis y la exploración física se neurogénica.39
ve confuso por la ausencia de un estándar de oro. El En el artículo se proporciona una descripción general de la precisión de los
parámetro más significativo de la historia de un paciente es hallazgos de la evaluación clínica para el diagnóstico de compresión de la raíz
la distribución del dolor, ya que no todos los pacientes nerviosa debido a una hernia de disco según los hallazgos quirúrgicos o de
presentarán hallazgos neurológicos sensoriales o motores resonancia magnética.tabla 1.
focales.33La prueba clínica con mayor sensibilidad para el
síndrome radicular lumbosacro que afecta a las raíces
nerviosas lumbares inferiores es la prueba pasiva de Exámenes adicionales
elevación de las piernas estiradas (prueba de Lasègue). Si se
puede provocar dolor radicular por debajo de 60°, existe una Estudios de imagen
alta probabilidad de que exista inflamación o compresión de
la raíz nerviosa. Sin embargo, la precisión de esta prueba en En vista de la evolución natural favorable del dolor radicular
la detección del síndrome radicular lumbosacro debido a una lumbosacro en aproximadamente tres cuartas partes de los
hernia de disco varía considerablemente: la sensibilidad pacientes, los exámenes adicionales tienen poco valor en la fase
global es de 0,92 con una especificidad de 0,28.34Esta aguda en ausencia de hallazgos neurológicos graves o
especificidad cae aún más cuando la prueba es positiva por progresivos.42,43Cuando están indicadas las imágenes, se
encima de 60°. Por el contrario, la prueba de elevación prefiere la resonancia magnética (MRI) debido a su mejor
cruzada de piernas rectas tiene una alta especificidad (0,90), visualización de los tejidos blandos y la ausencia de exposición a
a expensas de la sensibilidad (0,28).34La especificidad de los la radiación.11En pacientes con diagnóstico clínico de LRS, se
signos motores (atrofia muscular/paresia) y las anomalías puede encontrar una hernia de disco en el nivel concordante en
reflejas es alta (Tabla 2). Para determinar el nivel de una el 65% al 83% de los casos.44–46
posible hernia de disco, la distribución dermatomal se Sin embargo, la especificidad de la resonancia magnética es
considera informativa, aunque la combinación de la baja. Esto se ilustra con la observación de que una hernia de
distribución dermatomal con pruebas motoras, sensoriales y disco mediante resonancia magnética o tomografía
reflejas da como resultado la mayor precisión.33,35Para computarizada (TC) puede identificarse en entre el 20 % y el 36 %
identificar el dolor radicular L2-4, la prueba de estiramiento de los individuos asintomáticos.47También existe poca
femoral tiene alta sensibilidad (1,0) y alta especificidad (0,83) correlación entre la gravedad del dolor y la magnitud de una
según una revisión sistemática.36Esto debe confirmarse en hernia de disco espinal, y aproximadamente un tercio de los
ensayos clínicos de alta calidad. pacientes con LSR clínico no muestran compresión de la raíz
En la práctica, la presencia de signos indicativos de afectación nerviosa en las imágenes. Los síntomas del dolor radicular
de la raíz nerviosa L4 (disminución del reflejo rotuliano o también pueden desaparecer después de un tratamiento
inversión del pie) o de S1 (disminución del reflejo del tendón de conservador sin la correspondiente disminución del volumen de
Aquiles) se evalúa mediante un examen neurológico. Una la hernia de disco.48–50De manera similar, sólo existen
paresia motora L5 a menudo se presentará clínicamente con correlaciones débiles entre la gravedad de la estenosis del
“piso fuerte” o “pie caído” y disminución de la dorsiflexión del receso central y lateral, y el dolor y la discapacidad funcional.51lo
tobillo y/o extensión de los dedos de los pies, mientras que una cual está confirmado por las pautas de Tratamiento
paresia S1 puede causar una disminución de la flexión plantar.26 Mínimamente Invasivo de la Columna Vertebral (MIST).52Si el
Si se sospecha, cola de caballo y otras36Se deben descartar cuadro clínico no está claro o falta correlación radiológica, se
trastornos neurológicos (p. ej., mielomalacia cervical). pueden realizar electromiografía (EMG) y estudios de conducción
En resumen, un diagnóstico de síndrome radicular nerviosa (NCS) para diferenciar el síndrome radicular lumbar de
lumbosacro parece justificado si el paciente refiere dolor la neuropatía periférica (sensibilidad de 0,45 a 0,65).53
radicular, generalmente unilateral, combinado con uno o más
signos neurológicos positivos que indican irritación de la raíz
nerviosa o pérdida de función neurológica.11Una herramienta de Bloqueos nerviosos segmentarios selectivos
detección que se puede utilizar para distinguir el dolor de
espalda axial del radicular es el StEP (cuestionario de evaluación Los bloqueos selectivos de los nervios espinales segmentarios,
estandarizada del dolor), que integra la anamnesis y el examen también llamados bloqueos selectivos de las raíces de los nervios
físico.37,38 espinales (SNRB), pueden estar indicados para evaluar el dolor
En pacientes con antecedentes de claudicación atípico de las extremidades, cuando las imágenes y la presentación
neurogénica se debe realizar un examen vascular periférico, clínica no se correlacionan, cuando la resonancia magnética o los
incluida la evaluación de los pulsos pedios. La enfermedad estudios de electrodiagnóstico no son corroborativos, en pacientes
vascular periférica puede provocar un estado patológico con anatomía de transición. y para evaluar la inervación anómala (p.
llamado "claudicación vascular", que se presenta de manera ej., raíces nerviosas unidas). En un síndrome radicular lumbosacro
similar a la claudicación neurogénica causada por LSS.19El sin signos claros de déficit neurológico focal, a menudo se presenta
test de bicicleta de Van Gelderen, el índice tobillo-brazo y hiperestesia variable en pacientes seleccionados para diagnóstico.
PEENEet al.
TABLA 1Precisión de los hallazgos en la evaluación clínica para el diagnóstico de compresión de la raíz nerviosa debido a una hernia de disco, según los hallazgos de la resonancia magnética o de la cirugía.a34(con permiso
del editor).
Valor predictivo positivo
Evaluación y hallazgo Muestra de paciente Estándar de referencia Sensibilidad Especificidad 10% de prevalencia 50% de prevalencia
Historial clinicob
Dolor en las piernas peor que el dolor de espalda Derivado desde atención primaria a neurología resonancia magnética 82 54 17 64
Patrón dermatomal típico de distribución de los Derivado desde atención primaria a neurología resonancia magnética 89 31 12 56
síntomas Dolor que empeora al toser, estornudar o Derivado desde atención primaria a neurología resonancia magnética 50 67 14 60
hacer esfuerzo Examen físicoC
Prueba de elevación de la pierna recta ipsilateral positiva Atención primaria resonancia magnética 64 57 14 60
Remitido para cirugía Hallazgos quirúrgicos 92 28 13 56
Prueba positiva de elevación de piernas cruzadas y Remitido para cirugía Hallazgos quirúrgicos 28 90 24 74
estiradas Paresia Atención primaria resonancia magnética 27 93 30 79
Atrofia muscular Remitido para cirugía Hallazgos quirúrgicos 15–38 50–94 3–41 23–86
Reflejos alteradosd Atención primaria resonancia magnética 15 93 19 68
Valoración del neurólogo basada en la historia clínica y el examen físico. Derivado desde atención primaria a neurología resonancia magnética 81 52 dieciséis 63
examenb
aLas estimaciones varían sustancialmente entre los estudios, en parte debido a las variaciones en los criterios y procedimientos de selección de pacientes. La prevalencia de una hernia de disco como causa de dolor de espalda y piernas puede ser aproximadamente del 10% en atención
primaria y del 50% en poblaciones de atención especializada. MRI denota imágenes por resonancia magnética.
bLos datos sobre la historia clínica se calculan a partir de un estudio de Vroomen et al.,40que incluyó pacientes con dolor de espalda y piernas. La resonancia magnética mostró hernia de disco y compresión de la raíz nerviosa en 152 pacientes, y 122 tenían otros diagnósticos.
CLas estimaciones se basan en datos de una revisión sistemática de múltiples estudios realizada por van der Windt et al.41
dLa raíz nerviosa L5 no afecta ni al tendón de Aquiles ni al reflejo rotuliano, pero es una de las dos raíces nerviosas más comúnmente afectadas. Los reflejos tibial posterior, tibial anterior y medial de los isquiotibiales se han utilizado para identificar la patología de
la raíz nerviosa L5, pero se caracterizan por una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. Por tanto, en una persona con sospecha de síndrome radicular L5, los reflejos normales transmiten información limitada.
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TABLA 2Banderas rojas (adaptado de Knezevic et al.3). con estimulación y alivio con inyección de anestésico, un
bloqueo selectivo de la raíz nerviosa predijo con éxito el nivel
Historia del paciente
Neoplasias de patología quirúrgica en más del 95% de los casos; cuando

Traumas fisicos el dolor se reprodujo durante la inyección pero no se alivió,
Edad avanzada: tendieron a verse afectadas múltiples raíces nerviosas; y
• > 50 años (riesgo de cáncer)
cuando el dolor se alivió con la inyección de anestésico local
• > 70 años (riesgo de fractura)
pero no se reprodujo durante la inyección, el bloqueo no fue
Pérdida de peso involuntaria
Inmunodeficiencia útil para identificar la patología quirúrgica.59Ha habido
• Exposición a la tuberculosis discusión en la literatura sobre el mapeo de dermatomas,
• Catéteres permanentes pero esta técnica requiere validación.
Osteoporosis
En general, la evidencia sugiere que un bloqueo selectivo
historial de medicación negativo de la raíz nerviosa tiene un mayor valor predictivo que
Abuso de drogas intravenosas
un bloqueo positivo aislado.30La sensibilidad de SNRB (0,80–0,91)
Uso de corticosteroides u otros fármacos inmunosupresores.
es mayor que la especificidad (0,17–0,33), siendo los bloques de
Signos y síntomas
bajo volumen más específicos que los de alto volumen. Estos
Fiebre alta (>38°C)
El peor dolor es en reposo o por la noche.
hallazgos hacen que la SNRB de rutina no sea adecuada como
Anestesia en silla de montar. prueba de pronóstico quirúrgico preoperatorio, aunque los
Debilidad en miembros inferiores estudios han encontrado que son útiles para identificar
Disfunción de la vejiga o del intestino (p. ej., incontinencia excesiva y candidatos para el tratamiento con radiofrecuencia pulsada
retención urinaria)
(PRF).60
Trastorno de la marcha
Pérdida de peso abrupta e inexplicable

Sudores nocturnos
Dolor de espalda inf lamatorio61 Diagnóstico diferencial
En casos de dolor lumbar agudo con síntomas radiculares, se

SNRB.54Estos cambios en la función sensorial pueden fluctuar en el debe descartar una patología subyacente grave o anomalías
tiempo y en el lugar. Esto es importante porque los estudios de Wolff físicas que puedan explicar las molestias (es decir, "señales de
et al. descubrieron que los bloqueos selectivos de las raíces nerviosas alerta").Tabla 2enumera las señales de alerta).
pueden ser menos informativos en pacientes con cambios El valor de las señales de alerta es limitado. El 80% de los
sensoriales no dermatológicos de larga duración, y que la reducción pacientes con dolor lumbar agudo presentan al menos una señal de
del dolor es menos común que la hiperestesia, que puede variar alerta, pero se descubre que <1% tiene una enfermedad subyacente
significativamente.30,55 grave.62La mayoría de las señales de alerta no son específicas y
Un bloqueo del nervio segmentario intraforaminal puede tienen una utilidad limitada para facilitar una detección más rápida
anestesiar simultáneamente el nervio sinuvertebral, responsable de una enfermedad subyacente grave. De hecho, la baja
de la aferencia de los discos intervertebrales cercanos (anillo especificidad de las señales de alerta a menudo resulta en
fibroso superficial), el ligamento longitudinal posterior y la derivaciones, imágenes y otras evaluaciones diagnósticas
duramadre ventral y la vaina de la raíz nerviosa. Esto socava la innecesarias.62–64La presencia de radiculopatía también puede
especificidad y aumenta el riesgo de un resultado falso positivo. aumentar la notificación de síntomas de alerta, como alteraciones de
El ganglio espinal (ganglio de la raíz dorsal, DRG) también suele la marcha y dolor intenso que no se alivia durante la noche. No
estar bloqueado, incluidas las fibras nerviosas sensoriales de la obstante, una combinación de diferentes señales de alerta, o señales
rama dorsal del nervio segmentario, que inervan los músculos de alerta corroboradas por múltiples signos o síntomas, justifica una
espinales lumbares y las articulaciones facetarias cercanas. Se ha mayor investigación.
demostrado que el dolor puede reducirse mediante un bloqueo Al realizar un diagnóstico diferencial se deben considerar y
de nervio periférico cuando la etiología del dolor se localiza descartar los trastornos neurológicos y las causas inflamatorias/
proximal al nervio. Por lo tanto, un bloqueo de un nervio metabólicas (enfermedad de Lyme, diabetes, espondilitis
periférico puede afectar el dolor debido a la irritación de la raíz anquilosante, enfermedad de Paget, aracnoiditis y sarcoidosis).26
del nervio espinal proximal, causando el correspondiente dolor El diagnóstico diferencial en pacientes con estenosis del canal
en la pierna y la espalda.56,57La especificidad de un bloqueo de espinal lumbar incluye dolor discogénico, espondilolistesis,
diagnóstico de un solo nivel está influenciada por el volumen sacroileítis y síndrome facetario. Muchas veces estas condiciones
inyectado. En un estudio, el 78,8% de los bloqueos de raíces degenerativas coinciden y dificultan llegar a un diagnóstico
nerviosas fueron selectivos para la raíz nerviosa especificada definitivo.sesenta y cinco
después de inyectar 0,2 ml de tinte, mientras que 0,5 ml de Una hernia de disco central grande que comprime las raíces
contraste se extendieron a un nivel adyacente en el 30% de los nerviosas lumbares y sacras bajas puede provocar una lesión aguda.
casos y 1,0 ml se difundieron a un segmento adyacente en 67. % síndrome de cola de caballo. Esto puede provocar una importante
de casos, lo que hace que las inyecciones sean inespecíficas.58 disfunción intestinal y miccional con anestesia en silla de montar y
Otro estudio encontró que cuando el dolor se reproducía disminución del tono del esfínter anal. Involucrado en
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PEENEet al.
las raíces nerviosas lumbares provoca debilidad en las piernas que Opioides
puede progresar a paraplejía. Se recomienda encarecidamente el Un ECA que comparó morfina con placebo en pacientes con dolor
reconocimiento rápido de estos síntomas y la derivación a una radicular no encontró ningún beneficio de la morfina en la reducción
cirugía de emergencia.26 del dolor y la discapacidad a los 10 días de seguimiento.77
Actualmente, existe escasa evidencia que respalde el uso de opioides
a largo plazo en pacientes con LRS subagudo. En vista de la crisis de
OPCIONES DE TRATAMIENTO opioides, se recomienda precaución con respecto a los opioides para
el dolor radicular lumbosacro subagudo.
Tratamiento conservador Terapia de ejercicioA menudo se considera un
tratamiento de primera línea. Sin embargo, falta evidencia
Quejas radiculares (sub)agudas (0 a 12 semanas) que respalde esta intervención.33,66Un estudio aleatorizado
pudo demostrar un mejor resultado después de 52 semanas
No existe evidencia sólida sobre la efectividad de los en pacientes que recibieron fisioterapia en forma de terapia
tratamientos conservadores para el síndrome radicular de ejercicios combinada con terapia conservadora por parte
lumbosacro.66Una guía reciente recomienda de un médico general en comparación con pacientes que
proporcionar información al pacientesobre las causas y el recibieron solo terapia conservadora (79% versus 56% del
pronóstico del síndrome radicular lumbosacro y los efecto global percibido). respectivamente). Sin embargo, esta
animó a continuar con sus actividades normales.67 intervención no parece ser rentable.78
No hay diferencia entre los consejos parareposo en cama En resumen, existe evidencia de baja calidad de que el
y el consejopermanecer activo.68 ejercicio es mejor que ningún tratamiento a corto plazo, pero
El uso deAINE (antiinflamatorios no esteroideos)) mostraron falta evidencia de un efecto a largo plazo.79
resultados positivos en tres ensayos aleatorios para el dolor
radicular agudo en comparación con placebo.69,70
Sin embargo, una revisión sistemática más reciente encontró Quejas radiculares crónicas (>12 semanas)
que los AINE no fueron más efectivos que el placebo para
reducir el dolor o la discapacidad, pero sí encontró una mejoría El papel de la fisioterapia en pacientes con dolor radicular crónico
global estadísticamente significativa asociada con los AINE en tampoco está claro ya que hay pocos estudios aleatorios disponibles.
comparación con el placebo en un seguimiento a corto plazo 80En una revisión sistemática que incluyó seis estudios, se encontró
(hasta 3 semanas).71En general, las directrices no recomiendan que diferentes formas de terapia manual eran más efectivas que
los AINE para el dolor neuropático y se reconoce ampliamente varios controles activos, aunque sólo un ensayo fue identificado
que son más eficaces para el dolor nociceptivo. como de alta calidad.81Para el dolor radicular lumbosacro crónico, un
período de prueba conantidepresivos tricíclicos(A menudo se inicia el
Corticosteroides sistémicos tratamiento con ATC) como la amitriptilina.82Sin embargo, la
Un metaanálisis de 201272muestra evidencia de calidad moderada que evidencia que respalda el ATC para el dolor radicular lumbosacro
favorece a los corticosteroides sobre el placebo para reducir el dolor crónico es limitada.77,83
después de 2 semanas y hasta 3 meses. En dos ensayos posteriores, los Anticonvulsivosson una posible alternativa para el
resultados fueron menos favorables. Uno de estos ensayos73informaron tratamiento del dolor neuropático. En el dolor radicular crónico,
alivio del dolor a las 24 h pero no a las 6 semanas. Otro gran ensayo74 sin embargo, la mayoría de los ensayos no demuestran un beneficio
mostró una pequeña reducción de la discapacidad (pero ninguna mejoría significativo.71,75,84
del dolor) a favor de los corticosteroides a las 3 semanas y 1 año. Los opioides a menudo se utilizaron como último recurso para el
dolor crónico resistente al tratamiento en pacientes seleccionados,
Benzodiazepinas pero no está claro si la morfina conduce a una mayor reducción del
Un ECA que comparó diazepam con placebo para el dolor dolor en comparación con el placebo para el dolor radicular
subagudo demostró una reducción del dolor del 50% o más lumbosacro crónico. En un estudio cruzado de 4 fases controlado con
después de 7 días en el 41% de los pacientes del grupo de placebo, ni la morfina, ni la nortriptilina ni la combinación resultaron
diazepam y en el 79% de los pacientes del grupo de placebo.61 eficaces en comparación con el placebo.77En vista de la crisis de
Los autores concluyeron que las benzodiazepinas no deberían opioides, se recomienda precaución con respecto al tratamiento
usarse en pacientes con dolor radicular subagudo. crónico con opioides para el dolor radicular lumbosacro.85
Anticonvulsivos
Un ECA que comparó pregabalina con placebo para el dolor en Claudicación neurogénica
las piernas incluyó que el 80% presentaba LRS subaguda.75
Después de 8 semanas, no hubo diferencias significativas entre Se han publicado pocos ensayos controlados aleatorios de
ambos grupos. Por tanto, los anticonvulsivos no parecen eficaces alta calidad sobre el tratamiento conservador en pacientes
en la fase aguda del LRS; Además, existe una creciente con estenosis del canal espinal lumbar.86Las opciones
preocupación por el papel que desempeñan estos agentes en las incluyen tratamiento farmacológico, terapia con ejercicios y
muertes por sobredosis.76 rehabilitación multidisciplinaria.
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No se ha demostrado ningún beneficio de los opioides o AINE Administración epidural de corticosteroides

en comparación con el paracetamol en pacientes con estenosis
del canal espinal.87,88 hernias discales
Una guía de práctica clínica reciente informó que se puede La justificación de la administración epidural de corticosteroides
considerar un ensayo con inhibidores de la recaptación de se basa en el efecto antiinflamatorio sobre el ganglio espinal/
serotonina y norepinefrina o antidepresivos tricíclicos basándose ganglio de la raíz dorsal (GRD), la supresión de las descargas
en evidencia de muy baja calidad, pero recomendó contra el uso ectópicas de las fibras nerviosas lesionadas y la inhibición de la
de AINE, paracetamol, gabapentinoides, relajantes musculares y síntesis de prostaglandinas.103En pacientes con hernia de disco,
opioides.89 cuando se agregan anestésicos locales, mejoran el flujo
Una revisión narrativa informó que se puede lograr una sanguíneo a las raíces nerviosas isquémicas. Hay tres enfoques
mejoría clínica a corto plazo con el tratamiento con PGE1 en para la administración epidural de corticosteroides: interlaminar,
pacientes con LSS.90 transforaminal y caudal.
A menudo se propone la terapia con ejercicios en pacientes Corticosteroides transforaminales. La administración
con claudicación neurogénica, aunque la evidencia de esta transforaminal permite una aplicación más precisa de
modalidad de tratamiento es escasa. Una revisión sistemática corticosteroides al nivel de la raíz nerviosa inflamada. Se han
encontró evidencia de baja calidad de que la fisioterapia es publicado varias revisiones sistemáticas sobre este tema en los
beneficiosa.91Un análisis post hoc del Spine Patient Outcomes últimos años, con hallazgos directos e indirectos que sugieren
Research Trial (SPORT) encontró una asociación positiva entre la un alivio del dolor superior en comparación con las inyecciones
fisioterapia y los resultados a largo plazo en pacientes con LSS.92 epidurales interlaminares de esteroides.104–108
Un ensayo aleatorio demostró que se lograron resultados corticosteroides caudales. En un estudio comparativo, se
similares con la fisioterapia en comparación con la comparó la eficacia de la administración de corticosteroides
descompresión quirúrgica.93Un ECA más reciente mostró una caudales, interlaminares y transforaminales en el espacio
mejoría a largo plazo en pacientes con claudicación neurogénica epidural en pacientes con dolor radicular debido a una hernia
con atención médica, ejercicio en grupo y terapia manual/ discal. El abordaje transforaminal proporcionó los mejores
ejercicio individualizado.94Las mediciones de resultados resultados clínicos.109
incluyeron síntomas autoinformados y capacidad para caminar. Las sociedades y los organismos reguladores gubernamentales
El mayor efecto a corto plazo en este estudio se logró con la han dedicado especial atención a prevenir complicaciones
combinación de terapia manual y ejercicio individualizado. neurológicas por la administración transforaminal y la
administración caudal de alto volumen. Para permitir una obtención
de imágenes y un tratamiento rápidos en caso de una posible
complicación neurológica, es aconsejable limitar la cantidad de
Manejo intervencionista anestésico local, ya que dosis más bajas generalmente permiten una
resolución neurológica rápida.110,111Dado que la infiltración caudal
Las técnicas intervencionistas están indicadas para pacientes con requiere mayores cantidades de anestésico local en volúmenes
dolor radicular persistente a pesar del tratamiento conservador. mayores para ser efectiva, esta técnica es menos ideal desde el
La administración epidural de corticosteroides puede punto de vista de la seguridad. Los volúmenes elevados inyectados
proporcionar un efecto beneficioso hasta 3 meses después de rápidamente por vía epidural se han asociado con ceguera.112
una sola inyección, y algunos estudios demuestran mejores Corticosteroides interlaminares. La evidencia disponible sobre la
resultados en pacientes con una duración más corta del dolor.95– administración de corticosteroides interlaminares se ha estudiado en
97Por tanto, la administración epidural de corticosteroides está revisiones sistemáticas. Las inyecciones interlaminares
indicada en casos de dolor radicular subagudo. En pacientes con proporcionaron menos alivio del dolor en las piernas en
síntomas radiculares crónicos, los corticosteroides epidurales comparación con las inyecciones transforaminales y posiblemente
generalmente no proporcionan ninguna mejoría a largo plazo, con el abordaje caudal, lo que puede estar relacionado con los
aunque algunos estudios demuestran beneficios con la mayores volúmenes requeridos con este último, aunque esto
repetición de los procedimientos.98,99El tratamiento con también puede diluir la concentración del medicamento que llega al
radiofrecuencia pulsada (PRF) es otra opción de tratamiento para área o áreas de la patología.113,114; por lo tanto, un abordaje
el dolor radicular crónico. La adhesiolisis, ya sea como interlaminar de la línea media se ha vuelto menos común en los
tratamiento independiente o en combinación con epiduroscopia, últimos años. En vista de los mayores riesgos de complicaciones
se usa predominantemente para eliminar el tejido cicatricial en catastróficas con la administración de esteroides transforaminales, el
el espacio epidural, aunque las personas sin sospecha de tejido abordaje interlaminar parasagital ha ganado popularidad, y estudios
cicatricial también pueden beneficiarse.100,101Está documentado aleatorizados han encontrado resultados superiores en comparación
que la estimulación de la médula espinal (SCS) es eficaz en el con los esteroides interlaminares epidurales de la línea media y
tratamiento de pacientes con síndrome de dolor espinal resultados comparables con la administración transforaminal.115,116
persistente tipo 2 (PSPS tipo 2),102aunque alguna literatura Los resultados menos auspiciosos con las inyecciones interlaminares
también apoya su uso en pacientes no operados. en la línea media se atribuyen al hecho de que no hay garantía de
Recientemente, se ha prestado cada vez más atención a la que el medicamento llegue al espacio epidural ventral y al GRD, que
medicina regenerativa. son probablemente sitios de inflamación.117
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Reseñas sobre efectividad. En general, las revisiones sobre las en comparación con las inyecciones epidurales interlaminares de
inyecciones epidurales de esteroides (ESI) han arrojado corticosteroides.126Un metanálisis encontró que las inyecciones
resultados mixtos; una revisión encontró que los estudios y las epidurales de corticosteroides proporcionan una mejora limitada a
revisiones basadas en evidencia realizadas por profesionales del corto y largo plazo en el dolor y la distancia recorrida en pacientes
dolor tenían más probabilidades de arrojar resultados positivos. con LSS.127
118Estas revisiones se pueden resumir de la siguiente manera: Las guías de práctica clínica recientes recomiendan contra el
Las infiltraciones epidurales de esteroides (ESI) son más efectivas uso de inyecciones epidurales de esteroides en pacientes con
para aliviar el dolor radicular lumbosacro quetratamientos estenosis del canal espinal.24,89Esta recomendación se formuló
conservadoresen términos de beneficios a corto y mediano en gran medida basándose en un ensayo controlado aleatorio,
plazo.119 que demostró que en el tratamiento de la estenosis del canal
En cuanto a los estudios controlados con placebo, los ESI espinal lumbar, la inyección epidural de corticosteroides con
probablemente sean más efectivoscomparado con el control activo( anestésico local ofrecía un beneficio mínimo a las 6 semanas y 1
anestésico local y/o solución salina)para reducir el dolor en las piernas en año en comparación con la inyección de anestésico local solo. .
el seguimiento a corto plazo, y probablemente ligeramente más eficaz 128,129Curiosamente, entre los pacientes en los que hubo una
para reducir la discapacidad en el seguimiento a corto plazo. En el reducción del dolor y una mejor función 6 semanas después de
seguimiento a medio plazo después de 6 semanas, los efectos que la inyección inicial, estos resultados se mantuvieron a los 12
favorecen las inyecciones epidurales de esteroides disminuyen.120 meses. Aunque no se demostró ningún beneficio significativo de
Revisiones sistemáticas han demostrado que la mayoría de los la inyección de corticosteroides, no hubo un grupo de inyección
efectos a muy corto plazo de las inyecciones epidurales de esteroides simulada. Por lo tanto, la eficacia de la infiltración epidural de
se derivan de la inyección misma y no de los esteroides.121Una lidocaína sola, que contiene efectos terapéuticos independientes
revisión sistemática encontró evidencia de calidad moderada de que de los esteroides,121.130.131no se puede ignorar. Las inyecciones
los corticosteroides epidurales con o sin administración de repetidas en cualquiera de los grupos no ofrecieron ningún
anestésico local reducen el dolor en las piernas mejor que la beneficio adicional si la inyección inicial no reducía el dolor ni
inyección simulada hasta 3 meses después de la intervención en el mejoraba la función.
tratamiento del dolor radicular lumbosacro refractario al tratamiento En resumen, la administración de corticosteroides
conservador.24 epidurales transforaminales puede ser más eficaz que los
En resumen, múltiples ensayos controlados aleatorios y abordajes interlaminares. Sin embargo, en la práctica,
estudios observacionales de alta calidad proporcionan diversos debido a complicaciones neurológicas raras pero
grados de evidencia que respaldan la eficacia de ESI en potencialmente catastróficas asociadas con el abordaje
comparación con placebo para reducir el dolor, mejorar la transforaminal, también se deben considerar los abordajes
función y reducir la dependencia de otros cuidados de salud en interlaminar y caudal, particularmente en individuos con
pacientes con dolor radicular debido a hernia de disco.122el síntomas bilaterales.
tamaño del efecto es modesto y la ESI interlaminar
transforaminal y parasagital proporciona mejores resultados
que las inyecciones interlaminares. Tratamiento por radiofrecuencia (pulsada)
Efecto ahorrador de cirugía. En un estudio aleatorizado doble
ciego, los pacientes programados para cirugía recibieron una La aplicación del tratamiento de radiofrecuencia (RF)
inyección epidural transforaminal con anestésico local únicamente o convencional (>67°C) adyacente al ganglio espinal lumbar
anestésico local con corticosteroides. A los 13 a 28 meses de (ganglio de la raíz dorsal, DRG) ha perdido interés porque no se
seguimiento, 20/28 pacientes del grupo de anestésico local con pudo demostrar ningún valor agregado en comparación con un
corticosteroides decidieron no someterse a cirugía, en comparación procedimiento simulado en un estudio aleatorizado, doble ciego,
con 9/27 pacientes que recibieron anestésico local solo.123 estudio controlado de forma simulada.132
La mayoría (81%) de los pacientes que no se habían sometido a cirugía 1 Sin embargo, la radiofrecuencia pulsada (PRF) ha ganado interés
año después de la infiltración pudieron evitar la cirugía después de 5 en los últimos años, aunque los problemas de reembolso en algunos
años.124Una revisión sistemática que evaluó la capacidad de la ESI para países limitan su utilización generalizada. En una revisión sistemática
prevenir la cirugía encontró un pequeño efecto de conservación de la y un metanálisis, 4 de 6 ECA encontraron que el tratamiento con PRF
cirugía a corto plazo (<1 año), pero no a largo plazo.125 produjo mayores reducciones en las puntuaciones de dolor después
de 12 semanas en comparación con los grupos de control.133Por
Estenosis del canal espinal tanto, se recomienda la PRF en pacientes con dolor radicular crónico,
La infiltración epidural de anestésicos locales en combinación definido como dolor que dura más de 3 meses.134
con corticosteroides a menudo se propone en pacientes con En un ECA, se encontró que la PRF con esteroides
claudicación neurogénica para aliviar el dolor al reducir la transforaminales y inyecciones de anestésico local proporcionaba un
inflamación local y la isquemia de la raíz nerviosa, que pueden mejor alivio del dolor, pero no una mejora funcional, en comparación
ser causadas por la estenosis.25Un ECA demostró una reducción con la PRF simulada con inyecciones transforaminales en pacientes
significativamente mayor del dolor después de inyecciones con estenosis espinal lumbar.135Los informes de complicaciones con
epidurales transforaminales bilaterales de corticosteroides. PRF son raros.
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Adhesiolisis epidural/epiduroscopia una recomendación para la adhesiolisis percutánea en el tratamiento

del dolor lumbar y de las extremidades inferiores.142
La adhesiolisis epidural tiene como objetivo disolver Una revisión sistemática sobre epiduroscopia encontró una
mecánicamente el tejido cicatricial epidural para aliviar el reducción clínicamente relevante en las puntuaciones de dolor y
dolor radicular y facilitar la diseminación de sustancias discapacidad entre 6 y 12 meses después de la adhesiolisis mecánica
analgésicas a posibles áreas de generación de dolor. en pacientes con FBSS/PSPS. La calidad de la evidencia fue moderada
Actualmente no existe consenso sobre el método, la solución y el nivel de recomendación débil. Los médicos deben considerar los
a utilizar o la duración de la administración. Heavner y sus beneficios de la epiduroscopia sólo después de sopesar
colegas compararon el uso de NaCl al 0,9% con NaCl al 10% cuidadosamente los riesgos y beneficios en pacientes individuales
con o sin hialuronidasa en 59 pacientes con dolor radicular con FBSS u otras razones por las que se sospecha tejido cicatricial
lumbosacro, con un catéter colocado durante 3 días.136 epidural.143
Aunque no hubo diferencias significativas entre los grupos,
los dos grupos que recibieron solución salina hipertónica
requirieron menos tratamientos que los dos que recibieron Estimulación de la médula espinal
solución salina normal. Otros investigadores tienen
protocolos para el mismo día para ser más eficaces que el La estimulación de la médula espinal (SCS), también conocida
tratamiento médico estándar.137 como estimulación de la columna dorsal (DCS), es una modalidad
El uso de imágenes de vídeo del espacio epidural, llamado de tratamiento intervencionista establecida reservada para
epiduroscopia, permite la visualización e identificación de pacientes con dolor refractario a la terapia conservadora. La EME
adherencias o lesiones, lo que permite la adhesiolisis consiste en la introducción de electrodos en el espacio epidural,
dirigida.138Aunque se trata de dos procedimientos ya sea percutáneo o mediante laminectomía, con el objetivo de
diferentes, los resultados en la literatura a menudo se estimular eléctricamente la cara dorsal de la médula espinal para
informan juntos, lo que dificulta la interpretación. Los modular la función neural y reducir el dolor. El fundamento de
posibles mecanismos de acción incluyen la eliminación de esta técnica tiene su origen en la teoría del control de puertas,
citocinas inflamatorias, el aumento de la perfusión a las descrita por primera vez por Melzack y Wall.144Esta teoría
raíces nerviosas isquémicas, la alteración mecánica del tejido propone que la activación selectiva de fibras nerviosas grandes
cicatricial que puede estar contribuyendo al dolor y la mejora no nociceptivas puede "cerrar la puerta" de las señales
del flujo de esteroides y anestésicos locales al tejido que nociceptivas en la médula espinal. Desde el primer informe
genera el dolor.100,101 sobre la eficacia clínica de la EME realizado por Shealy et al. en
Los ensayos clínicos para hernia de disco, estenosis espinal y 1967,145Se han realizado importantes avances tecnológicos,
FBSS/PSPS han demostrado la superioridad de la adhesiolisis incluidos nuevos conocimientos sobre los mecanismos de
epidural sobre el tratamiento médico convencional, la ESI trabajo.146Aunque la teoría del control de la puerta ha
tradicional y la ESI simulada. Gerdesmeyer publicó un desempeñado un papel importante en nuestra comprensión de
seguimiento de 10 años139de su ECA que compara la adhesiolisis la transmisión del dolor y el principio general de la EME tónica
percutánea con placebo.140Este estudio incluyó pacientes clásica, varios de estos nuevos conocimientos ilustran que esta
operados y no operados y mostró una mejora significativa en el teoría está demasiado simplificada y que interacciones
grupo activo después de 12 meses. Durante los 10 años de neuronales y tipos de células más complejos están implicados en
seguimiento, todavía se observó un efecto en el grupo tratado el mecanismo de funcionamiento. de este tratamiento. Además,
con adhesiolisis; sin embargo, la generalización está limitada por en la última década han surgido múltiples paradigmas de
las otras múltiples cointervenciones que recibieron los pacientes estimulación novedosos, cada uno con una forma de onda de
durante este período de tiempo. Las revisiones sistemáticas estimulación distinta.147Estas nuevas formas de onda se
sobre este tema arrojan resultados contradictorios: en una desarrollaron para superar las limitaciones de la estimulación
revisión sistemática, tres informes sugirieron que la adhesiolisis tónica basada en parestesias que persisten a pesar de las
fue eficaz para el dolor y la discapacidad. Sin embargo, dos de mejoras considerables desde su inicio.
estos estudios contenían graves defectos metodológicos. Se Alivio del dolor contónico SCSSe postula que está
informaron 58 eventos adversos entre 130 pacientes sometidos mediado por mecanismos tanto espinales como
a adhesiolisis endoscópica y 19 entre los 110 sometidos a supraespinales. A nivel de la columna, la SCS tónica estimula
adhesiolisis percutánea. Llegaron a la conclusión de que no directamente grandes fibras A-beta nociceptivas localizadas
existía evidencia de calidad que respaldara la eficacia y en la columna dorsal. Según la teoría del control de la
rentabilidad de la adhesiolisis para el tratamiento del FBSS, puerta, esta estimulación antidrómica segmentaria conduce
mientras que la evidencia sobre su efectividad y seguridad era a una inhibición de las señales nociceptivas que ingresan al
insuficiente.141Sin embargo, otra revisión sistemática fue muy asta dorsal a través de pequeñas fibras A-delta y C. La
positiva: basándose en nueve ECA, los autores encontraron un estimulación ortodrómica concurrente de estas fibras A-beta
nivel de evidencia de I a II y proporcionaron provoca parestesia en los dermatomas inervados por las
fibras nerviosas estimuladas. Esta noción ilustra el requisito
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de superposición meticulosa entre la parestesia y el área que existe evidencia de baja certeza para considerar nuevas
dolorosa con SCS tónico para maximizar el alivio del dolor.148Los formas de onda SCS como complemento a las habituales
cuidado.156,157
mecanismos supraespinales implican la activación de múltiples
núcleos del tronco encefálico mediante estimulación tónica, Se supone que los dos determinantes más importantes para el
incluidos el locus coeruleus, el núcleo del rafe mayor y la médula resultado a largo plazo en la EME son la selección adecuada del
ventromedial rostral. Esta activación provoca la modulación de la paciente y una prueba de EME antes de la implantación final.158
transmisión nociceptiva espinal mediante proyecciones El cribado clínico debe incluir la evaluación de factores psicosociales.
inhibidoras descendentes.SCS de alta frecuencia(HF-SCS) se Es de destacar que la depresión se correlaciona significativamente
refiere al paradigma de estimulación mediante el cual la con un peor resultado a largo plazo. Los trastornos psiquiátricos
frecuencia de la forma de onda de estimulación es superior a mayores no tratados y el abuso de sustancias activas se consideran
1000 Hz. En marcado contraste con la SCS tónica, donde la contraindicaciones absolutas para la implantación de EME. Un
presencia de parestesia en el dermatoma doloroso es un ensayo de SCS tiene un valor diagnóstico importante, pero aún no se
requisito previo para el alivio del dolor, la estimulación en el ha demostrado su rentabilidad.159
paradigma HF-SCS se administra por debajo del umbral
sensorial. Los estudios en animales confirman que no hay Estimulación de GRD
activación de las fibras A-beta en la columna dorsal ni una El ganglio de la raíz dorsal (DRG) se ha convertido en un objetivo
reducción de las respuestas evocadas en el núcleo grácil con anatómico prometedor para la neuromodulación debido a sus
este paradigma de estimulación subumbral.149 características únicas, incluida la organización somatotópica.160La
Explosión SCSse refiere a un paradigma de estimulación estimulación con GRD puede proporcionar un valor agregado en
mediante el cual la forma de onda consta de múltiples “ráfagas” comparación con la EME para los síndromes de dolor neuropático
que contienen cinco pulsos muy espaciados (con una cierta focal, incluido el dolor radicular lumbosacro.161La estimulación de los
frecuencia “intraráfaga”). Estas ráfagas se entregan con una GRD se ha promocionado como tratamiento en un número cada vez
determinada frecuencia "entre ráfagas". El fundamento de la SCS mayor de indicaciones, aunque aún se están perfeccionando las
en ráfaga es imitar los patrones fisiológicos de activación de pautas de mejores prácticas.
ráfagas neurales tálamo-corticales, con la propuesta de
conectividad sináptica mejorada.150De manera similar a la HF-
SCS, la SCS en ráfaga puede producir alivio del dolor sin Cirugía
necesidad de parestesia, lo que implica que la activación de las
fibras A-beta de la columna dorsal no es el principal Para una población bien seleccionada, una intervención quirúrgica da como
contribuyente mecanístico de este paradigma de estimulación. resultado una reducción más rápida de los casos (sub)agudos.quejas
SCS multiplexado de objetivo diferencial (DTM)es un paradigma radicularesen comparación con la atención conservadora, pero los resultados
de estimulación que consta de múltiples formas de onda que después de 1 a 2 años son generalmente equivalentes.10,42,162,163
son diferentes en frecuencia, ancho de pulso y amplitud. El No está claro qué efecto tiene la cirugía sobre el curso natural
fundamento de este paradigma surge del hallazgo de que la SCS de la hernia de disco y no hay consenso sobre el momento
tónica modula la expresión genética en el nivel objetivo de la óptimo de la cirugía.164Ésta es la razón de la incertidumbre sobre
médula espinal, así como el GRD del nervio correspondiente el beneficio de la cirugía en pacientes con dolor radicular de
implicado en el dolor neuropático.151 larga duración. Un ECA reciente con seguimiento a largo plazo
La eficacia de la EME, incluida la estimulación tónica y otros en pacientes con dolor radicular que duró de 4 a 12 meses
paradigmas de estimulación, se ha demostrado en múltiples informó mejores resultados de la cirugía en comparación con un
ensayos controlados aleatorios.152Una revisión sistemática de la grupo tratado de forma conservadora a los 6 y 12 meses.165,166
evidencia sobre la EME en pacientes con dolor lumbar refractario
que no se habían sometido a una cirugía de columna previa Para pacientes con una pérdida neurológica aguda y significativa
encontró 10 estudios que mostraron resultados favorables sobre de la función motora debido a una hernia de disco (grado 3 o menos
el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. Sin embargo, no del Consejo de Investigación Médica), generalmente se recomienda
todos los estudios informaron hallazgos estadísticamente el tratamiento quirúrgico inmediato. La pérdida inicial de función aún
significativos, y una revisión encontró grandes discrepancias puede retroceder después de la cirugía (es decir, hasta en el 50% de
entre los estudios patrocinados y no patrocinados por la los pacientes).167,168Por lo tanto, se puede suponer que los
industria.153,154 resultados del deterioro neurológico en casos de hernia de disco
En otra revisión sistemática que comparó el efecto de la están determinados más por la gravedad de la enfermedad al
EME y la EME de alta frecuencia sin parestesia, la EME en principio que por el momento de la intervención.169-171
ráfaga y la EME de subpercepción en 13 ECA, los resultados
entre los grupos de tratamiento fueron comparables.155
La preferencia del paciente es altamente individualizada y puede Estenosis del canal espinal
depender de la actividad. Una revisión sistemática reciente que incluyó 11
ECA encontró que las nuevas formas de onda eran superiores a la EME A menudo se propone la cirugía cuando los síntomas de claudicación
tónica o al placebo en el dolor de piernas y espalda y en la calidad de vida neurogénica se deterioran y el tratamiento conservador fracasa. La
relacionada con la salud. Los autores concluyeron estenosis espinal es la indicación más común de
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cirugía de columna en pacientes mayores de 65 años, 2,5% de las inyecciones epidurales interlaminares.177En el 5,2%
observándose un aumento de 15 veces entre 2000 y 2007.172Una de los individuos se producen complicaciones menores, como
revisión sistemática no logró determinar definitivamente si el sangre durante la colocación de la aguja. En aproximadamente
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico es mejor para los el 4% de los pacientes se ha informado la aparición de nuevos
pacientes con LSS, principalmente debido a la falta de estudios síntomas neurológicos que duran más de 24 horas después de la
bien diseñados.173 infiltración. Estos efectos secundarios tienen una duración media
En pacientes con estenosis del canal espinal que presentan de alrededor de 3 días (1 a 20 días).178Las complicaciones más
pérdida de función neurológica secundaria después de la graves incluyen aracnoiditis y síndrome del cono medular, que
descompresión quirúrgica, es probable que las alteraciones es más probable que ocurran después de múltiples inyecciones
reflejas y los déficits sensoriales y motores sean permanentes o subaracnoideas no reconocidas. Se ha informado ceguera y se
solo se resuelvan parcialmente. Hasta el 70% de los pacientes atribuye a hemorragia retiniana que se produce como
seguirán teniendo anomalías neurológicas residuales después consecuencia de un rápido aumento de la presión venosa de la
de la descompresión.170y el riesgo de neuropatía permanente es retina debido a la rápida inyección de grandes volúmenes.112
mayor en pacientes con estenosis del canal espinal central que También se han informado abscesos epidurales, meningitis
en aquellos con estenosis del receso lateral.171 bacteriana y fúngica que pueden ocurrir después de una
diseminación intratecal contaminada inadvertida y meningitis
aséptica, urticaria.179
Consideraciones
Cirugías mínimamente invasivas Corticosteroides epidurales transforaminales
Dada la baja calidad de vida de los pacientes condolor radiculary La administración de esteroides epidurales transforaminales
síndrome de cirugía de espalda fallida,174la alta tasa de recurrencia,175y la siempre debe realizarse bajo fluoroscopia con inyección de
evidencia limitada que respalda el tratamiento conservador, existe la contraste en tiempo real o angiografía por sustracción digital. El
necesidad de intervenciones para salvar el período hasta que se produzca uso de rayos X implica una pequeña cantidad de exposición a la
la recuperación natural o se haga necesaria la cirugía. La descompresión radiación.
lumbar mínimamente invasiva (MILD) es un procedimiento que se utiliza Con las inyecciones epidurales transforaminales de
para ensanchar el canal espinal en personas con hipertrofia del ligamento corticosteroides, las complicaciones notificadas con mayor
amarillo, mientras que los espaciadores interespinosos pretenden frecuencia son dolor de cabeza, con o sin aumento temporal del
descargar los discos intervertebrales y ensanchar el canal espinal y los dolor de espalda y piernas y pérdida temporal de fuerza y
agujeros. En un subconjunto de pacientes con estenosis espinal central en sensación muscular.
los que fracasó la ESI convencional, las revisiones basadas en evidencia En una serie de 207 pacientes que recibieron un total de 322
han informado un beneficio modesto para MILD y espaciadores inyecciones, se produjo dolor de cabeza en entre el 2% y el 4%, mientras
interespinosos basados en estudios en su mayoría de baja calidad.176 que el 0,6% de los pacientes informaron un aumento del dolor en la
pierna.180Un estudio observacional prospectivo que evaluó 1305
inyecciones epidurales transforaminales de esteroides en 562 pacientes
no informó complicaciones importantes.181Se informaron complicaciones
Medicina regenerativa menores en el 11,5% de los casos, siendo la reacción vasovagal el efecto
secundario más frecuente (7,4%).
Aunque se ha informado anecdóticamente que los tratamientos Tabla 3proporciona una descripción general de las
de medicina regenerativa brindan beneficios para la complicaciones informadas.
radiculopatía, existe la evidencia más sólida para las afecciones Las complicaciones neurológicas graves, aunque raras,
nociceptivas y degenerativas, que pueden predisponer a las pueden ser catastróficas. El infarto de la médula espinal puede
personas al dolor radicular. provocar paraplejía en la columna lumbar, siendo el mecanismo
más probable una lesión, un espasmo o una embolización de
esteroides particulados en una arteria radiculomedular.196
COMPLICACIONES DE La arteria radicular más grande es la arteria radicularis
GESTIÓN I NTERVENCIONAL magna (arteria de Adamkiewicz), que irriga la arteria espinal
anterior. En más del 80% de la población, esta arteria está
Complicaciones y efectos secundarios de los presente en el canal espinal entre T9 y L2. Sin embargo, en
corticosteroides epidurales. una minoría de casos, está presente entre T7 y L4, y rara vez
tan caudal como S1.208,209lo que resulta en la posibilidad de
Corticosteroides epidurales interlaminares que la arteria esté en las proximidades de la aguja durante el
abordaje transforaminal. Las inyecciones de esteroides de
La punción dural con o sin cefalea transitoria [cefalea depósito pueden agregarse y embolizar si la inyección es
pospunción dural, PDPH] se informa en intravascular; cuando esto ocurre en un
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TABLA 3 Descripción general de informes de casos publicados sobre complicaciones y efectos secundarios graves.
Número
Autor año ref. tipo de complicacion de los casos Clasificación Observaciones
joven 2002182 ceguera transitoria 1 Ceguera El artículo menciona 9 publicaciones anteriores.

casos
Gozal 2016183 Parálisis del nervio oculomotor 1 Ojo Paciente diabético
Bilir 2006184 Cauda equina 1 Cauda equina Resuelto espontáneamente
Buen hombre 2007185 Punción dural e inyección subdural 2 punción dural

Karppinen 2001186 Hematoma retroperitoneal 1 Hematoma
Desai 2014187 Hematoma de la raíz nerviosa 1 Hematoma
Güngor 2017188 Hematoma epidural en el lado contralateral 1 Hematoma Estenosis espinal severa
kim 2019189 Hematoma epidural 1 Hematoma Hematoma en T11-L1, inyección en

L2-L3
Cabara 2004190 absceso epidural 1 Infección SARM
Hooten 2006191 Discitis 1 Infección
Simopoulos 2008192 Osteomielitis vertebral 1 Infección SARM
Eisenberg 2019193 Aracnoiditis adhesiva 2 Infección
finlandés 2005194 inyección intradiscal 1 intradiscal
Trinh 2016195 inyección intradiscal 1 intradiscal Utilizando el triángulo de Kambin
Houten 2002196 Paraplejía 3 Neurológico Edema distal a nivel torácico
Huntoon 2004197 Paraplejía 1 Neurológico Infarto vascular agudo
Glaser 2005198 Paraplejía 1 Neurológico Infarto toracolumbar

Somayaji 2005199 Paraplejía 1 Neurológico Infarto espinal torácico y conusal
Quintero 2006200 Paraplejía 1 Neurológico La resonancia magnética no mostró médula espinal.
anormalidades
Kennedy 2009201 Paraplejía 2 Neurológico Guiada por fluoroscopia y tomografía computarizada, espinal
infarto del cordón umbilical
Lyders 2009202 Paraplejía 1 Neurológico Infarto de médula espinal
Thefenne 2010203 Paraplejía 1 Neurológico Isquemia medular

Chang Chien 2012204 Paraplejía 1 Neurológico Ocurrió con dosis de prueba de local.
anestesia, la inyección se realizó
bajo DSA
Jeon 2021205 Paraplejía 1 Neurológico Cauda equina
Gharibo 2016206 Infarto del cono medular 1 Neurológico Con esteroide no particulado
Wong 2018207 Mioclono espinal 1 Neurológico Ocurrió con ropivacaína
arteria crítica que irriga la arteria espinal anterior, puede producirse evaluación neurológica rápida si es necesario.111,213Cuando
isquemia de la médula espinal.210 se sigue la técnica adecuada y se evita la sedación, las
Pueden ocurrir inyecciones intradiscales, especialmente en complicaciones neurológicas son raras.
pacientes con hernias de disco lateral extremas con colocación
anterior de la aguja, con una incidencia reportada que oscila entre
0,17% y más de 2%.112.211.212 Efectos secundarios endocrinos
Los casos notificados de complicaciones graves con las
inyecciones transforaminales justifican un enfoque cauteloso. El síndrome de Cushing se ha informado en un estudio prospectivo
Las directrices han recomendado realizar infiltraciones que evaluó el dipropionato de betametasona y el fosfato sódico de
transforaminales con corticosteroides particulados solo por betametasona administrados por vía epidural.214
debajo del nivel L3(-L4), administrar el líquido inyectado durante El hiperaldosteronismo, la hiperglucemia, el aumento de peso y la retención de
la fluoroscopia en tiempo real o angiografía por sustracción líquidos son complicaciones indirectas infrecuentes causadas por la
digital, administrar un anestésico local antes de inyectar el administración de glucocorticosteroides.180,215Según una revisión reciente de la
esteroide de depósito y utilizar únicamente anestésicos locales literatura, los efectos secundarios y las complicaciones graves son poco
de acción corta para permitir una frecuentes y sólo se documentan en informes de casos.216
|
Efectos secundarios y complicaciones de los demostrará una posición desplazada de la punta del cable en la mayoría
tratamientos con radiofrecuencia. de los casos en comparación con las radiografías simples
periprocedimiento. Aunque en algunos casos la pérdida de eficacia se
Tratamiento con radiofrecuencia pulsada (PRF) puede restaurar mediante la reprogramación, la mayoría de los casos de
migración del cable requerirán una cirugía de revisión (menor) para
En una revisión extensa de la literatura sobre el uso de PRF, no se reposicionar la punta del cable a su posición original y recuperar el efecto
identificaron complicaciones neurológicas relacionadas con el terapéutico.
tratamiento.217Tanto para RF como para PRF, las complicaciones La fractura del cable es otra posible complicación. La
genéricas pueden incluir quemaduras de tejido por mal incidencia reportada varía del 5,9% al 9,1%.221El sitio más común
funcionamiento del equipo o colocación inadecuada de la parece ser distal al punto de fijación en la fascia profunda,
almohadilla eléctrica dispersiva e interferencia con dispositivos específicamente donde el cable ingresa al espacio epidural. La
electromagnéticos implantados. El efecto secundario más común es fractura del cable se presentará como una pérdida de eficacia o
el dolor transitorio sobre el dermatoma tratado. pérdida de parestesia (en la EME tónica) y se puede diagnosticar
fácilmente mediante una radiografía simple que demuestre una
torcedura o una fractura. Se observará una impedancia
Efectos secundarios y complicaciones de la anormalmente alta al evaluar los parámetros de estimulación. A
adhesiolisis epidural/epiduroscopia menudo es necesaria una cirugía de revisión para restaurar el
efecto terapéutico. Se postula que la incidencia de fractura y
Las complicaciones más comúnmente reportadas de la migración de cables disminuirá debido a la mejora de las
adhesiolisis epidural son la punción dural, el corte del catéter técnicas de anclaje y los avances en los implantes.152El
y la infección. Otras posibles complicaciones incluyen agotamiento de la batería es un efecto secundario inherente a la
inyección intravascular, lesión vascular, embolia vascular SCS y requiere cirugía para reemplazar una batería agotada. Sin
cerebral o pulmonar, reacción al líquido o medicamento embargo, se considera una complicación si es necesaria una
inyectado (esteroides, solución salina hipertónica, cirugía de revisión para reemplazar una batería antes de la fecha
hialuronidasa, entre otros) y administración de grandes prevista de agotamiento. Los datos sobre la incidencia del
volúmenes de líquido que pueden provocar presiones agotamiento prematuro de la batería son escasos; una revisión
hidrostáticas epidurales excesivas. ceguera, daño cerebral o de la literatura informó una incidencia del 1,7% en 2004.222
incluso la muerte.218 Se han introducido baterías recargables para abordar este
problema aumentando su vida útil a aproximadamente 9 años.
Sin embargo, la evidencia sobre su rentabilidad sigue siendo
Efectos secundarios y complicaciones de la estimulación de la limitada.223Una notificación en el dispositivo portátil del SCS
médula espinal. advertirá al paciente sobre el agotamiento inminente de la
batería, lo que se presenta como una pérdida del efecto
Se pueden distinguir dos categorías amplias de complicaciones terapéutico. El mal funcionamiento del SCS también puede
de la EME: complicaciones técnicas o relacionadas con el ocurrir debido a un cambio de posición del generador de
hardware y complicaciones biológicas. impulsos implantable (IPG) o una pérdida de comunicación entre
el dispositivo portátil y el IPG. La educación del paciente sobre el
uso del dispositivo portátil externo es fundamental para evitar la
Complicaciones técnicas insatisfacción del paciente. Un posible efecto secundario de
recargar un SCS es una sensación de calor desagradable que se
Las complicaciones relacionadas con el hardware son más percibe sobre el IPG. En casos extremos, esto podría provocar
comunes que las biológicas.219Las complicaciones relacionadas interrupciones en las sesiones de carga. La estimulación no
con los cables son las complicaciones técnicas más frecuentes deseada o desagradable ocurre en el 2,4% de los pacientes con
relacionadas con la EME y se informa que son la causa más EME tónica y podría provocar insatisfacción en el paciente o
común de cirugía de revisión debido al mal funcionamiento de la incluso una cirugía de explante.222
EME.220La migración del plomo puede ocurrir en dirección
cráneo-caudal u horizontal. Parece haber un riesgo
significativamente mayor de migración de cables con la Complicaciones biológicas
colocación de cables cervicales en comparación con la colocación
torácica, el sitio de la radiculopatía lumbosacra.221La incidencia El daño neurológico es una de las complicaciones más temidas y
reportada de migración de plomo varía del 13,2% al 27%.219 graves de la implantación de EME debido a su morbilidad
La migración del plomo se presentará como una pérdida repentina potencialmente permanente. El daño inmediato puede ser
de eficacia y parestesia, o la aparición de parestesia en otros causado por un traumatismo directo con la aguja en la médula
dermatomas con SCS tónico. El diagnóstico se puede confirmar espinal y/o las raíces nerviosas o por la colocación intramedular
fácilmente mediante la realización de imágenes médicas: una inadvertida del cable SCS.152La incidencia de daño motor sin
radiografía simple de la columna torácica (o cervical) hematoma epidural o infección es
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PEENEet al.
Se informó que era del 0,13% con implantación de cables de pala menores tasas de éxito de la terapia con antibióticos y mayores tasas
mediante laminectomía.224El daño retardado puede ser causado por de recaída de infecciones. La erosión de la piel debida al hardware,
la compresión de la médula espinal y/o de las raíces nerviosas en la mayoría de los casos el IPG, es una complicación rara con una
mediante la formación de un hematoma epidural, abscesos incidencia reportada del 0,2%.222El paciente se quejará de dolor en el
epidurales o cicatrización retardada alrededor del electrodo epidural. sitio quirúrgico o en la bolsa del IPG. En caso de infecciones
Se informa que la incidencia de hematoma epidural después de la profundas, suele ser necesario retirar el hardware. Un efecto
implantación de EME es del 0,25% al 0,3%.222 secundario frecuente de la EME es el dolor o la incomodidad
El daño neurológico puede presentarse como parestesia de relacionados con el dispositivo, a menudo en el bolsillo del IPG o en
nueva aparición, dolor radicular, dolor lumbar axial, debilidad el sitio del anclaje del cable quirúrgico. La incidencia en la literatura
motora, pérdida sensorial o disfunción autonómica. Un varía del 0% al 12% y está potencialmente relacionada con el tamaño
hematoma epidural puede presentarse como un síndrome de del GII.219En casos raros, es necesaria una cirugía de explante para
cola de caballo. El uso de anticoagulantes o antiplaquetarios es aliviar los síntomas. Con poca frecuencia se informan reacciones de
un factor de riesgo de complicaciones hemorrágicas después de hipersensibilidad que van desde dermatitis de contacto hasta
la implantación de SCS. Se han publicado pautas para guiar a los reacciones alérgicas mediadas por IgE. Estos pueden presentarse
médicos a suspender o combinar estos medicamentos y como dolor de nueva aparición, disestesia, erupción cutánea o
disminuir el riesgo de hematoma epidural.225 eritema en la bolsa del IPG o en el lugar de implantación. En caso de
Puede ocurrir una punción dural inadvertida durante la colocación de sospecha de hipersensibilidad se debe descartar una infección. En la
la aguja epidural percutánea, lo que posiblemente provoque dolor de literatura, la cirugía de explante resuelve con éxito las molestias.
cabeza pospunción dural (CPPD) o fuga de líquido cefalorraquídeo
(LCR) hacia el espacio epidural o incluso la herida quirúrgica. Se
informa que la incidencia de punción dural es del 0,3% después de la
colocación del cable percutáneo y del 0,05% después de la colocación Evidencia para el manejo intervencionista
del cable de paleta.219La CPPD puede presentarse como cefalea
posicional de nueva aparición, dolor axial (de cuello), fotofobia o Tabla 4ofrece un resumen de la evidencia sobre técnicas
tinnitus. La acumulación de líquido en el sitio quirúrgico puede ser intervencionistas de manejo del dolor para el dolor radicular
indicativa de fuga de LCR. En la mayoría de los casos de CPPD, será lumbosacro según las revisiones sistemáticas.
suficiente un tratamiento conservador con reposo en cama y
analgésicos. Los casos graves pueden requerir un parche sanguíneo
epidural para aliviar los síntomas.226La infección es una de las RECOMENDACIONES
principales complicaciones de la implantación de EME y puede
presentarse como una infección superficial de la herida, una Con base en la evidencia disponible sobre efectos y
infección profunda o un absceso epidural. Las infecciones complicaciones, recomendamos las siguientes técnicas
superficiales de las heridas ocurren dentro de los 30 días posteriores para el tratamiento del LRS, resumidas enFigura 2.
a la implantación y afectan la piel y los tejidos subcutáneos. Las
infecciones profundas afectan la bolsa del IPG o la vía del plomo. • Se recomiendan inyecciones epidurales de corticosteroides
Según un ECA, la incidencia de infección llega al 10%, mientras que transforaminales (o parasagital) para pacientes con síntomas
dos revisiones sistemáticas informan tasas de infección del 3,4% y de dolor radicular unilateral subagudo.
4,6%, respectivamente.220,222,227La mayoría de las infecciones • En L3 (-L4) y por debajo, las inyecciones epidurales se pueden
relacionadas con EME son infecciones de heridas superficiales, y sólo realizar con esteroides particulados o no particulados.
el 0,1% son profundas.220El culpable más común es la especie de • Por encima del nivel de L3(-L4), sólo se recomiendan
estafilococo con cultivos positivos en el 48% de los casos.228La corticosteroides no particulados para el abordaje
infección puede presentarse con síntomas constitucionales que transforaminal.
incluyen fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, malestar general o • En pacientes con estenosis del canal espinal, las inyecciones epidurales
dolor muscular. Las infecciones superficiales pueden presentarse de anestésico local (sin esteroides) podrían usarse en aquellos con alto
como hinchazón, enrojecimiento, calor y dolor en el sitio quirúrgico. riesgo de complicaciones relacionadas con los esteroides.
El estudio debe incluir pruebas de laboratorio que incluyan Se puede considerar repetir la inyección si hubo una mejoría
marcadores inflamatorios, así como cultivos de sangre o heridas. La inicial durante las primeras 6 semanas.
prevención es esencial e incluye antibióticos profilácticos durante el • No se recomienda el tratamiento con radiofrecuencia
período perioperatorio, preparación adecuada de la piel, técnica adyacente al ganglio (GRD). El tratamiento con
estéril estricta en el quirófano y hemostasia satisfactoria de la herida. radiofrecuencia pulsada (PRF) adyacente al ganglio espinal
El tratamiento de la infección incluye terapia con antibióticos guiada (GRD) se puede considerar en personas con LRS crónico.
por el informe microbiano y los cultivos. En muchos casos, la cirugía • Se puede considerar la adhesiolisis o la epiduroscopia en aquellos
de explante es necesaria porque la extracción parcial o nula del que no responden a las inyecciones epidurales convencionales,
dispositivo se asocia con pero la relación riesgo:beneficio no está clara.
• La estimulación de la médula espinal (PB) es eficaz en
aproximadamente el 50% de los pacientes bien seleccionados.
|
Algoritmo de práctica clínica
FIGURA 2Algoritmo de práctica clínica para el manejo del dolor radicular lumbosacro.
TÉCNICAS la administración transforaminal de corticosteroides no

particulados.206.231.232En un estudio, se encontró que la
Dependiendo de la experiencia y formación del dexametasona tenía una eficacia clínica a corto plazo similar
intervencionista, se pueden utilizar diferentes técnicas. a la triamcinolona, aunque se requirieron más inyecciones.
Describimos aquí las técnicas preferidas por los autores. 233En ECA más recientes, se informó que los corticosteroides
Para técnicas alternativas, remitimos a los lectores a “Dolor en partículas se asociaban con resultados significativamente
intervencionista. Una guía paso a paso para el examen FIPP”.229 mejores en comparación con la dexametasona.234,235En este
En última instancia, los médicos deben utilizar las técnicas con momento, no hay evidencia de que una dosis de
las que se sientan más cómodos. corticosteroides superior a un equivalente de 40 mg de
metilprednisolona o triamcinolona de depósito produzca un
efecto clínico superior.236sin embargo, el riesgo de efectos
Recomendaciones prácticas para la secundarios endocrinos es sustancialmente mayor. Por lo
administración epidural de corticosteroides. tanto, se recomienda utilizar la dosis eficaz más baja de
corticosteroides de depósito.
Aunque es probable que el tamaño de las partículas y la Con respecto al número de infiltraciones, no hay estudios
agregabilidad del corticosteroide de depósito estén relacionados que hayan demostrado que una serie de tres infiltraciones
con las complicaciones neurológicas informadas, la literatura al produzca mejores resultados, y realizar una serie de
respecto no es concluyente.230También hay dos publicaciones y inyecciones rutinarias en función del resultado es la antítesis
numerosos informes inéditos en la base de datos de la FDA de de la medicina personalizada.237Según los ECA publicados
EE. UU. sobre complicaciones neurológicas graves con sobre corticosteroides epidurales transforaminales,
CUADRO 4Resumen de la evidencia según las revisiones sistemáticas.
autor fecha ref Técnica Calidad de la evidencia Conclusión Recomendación

PEENEet al.
Verheijen 2021100 interlaminar, Sistema. Ensayos Rev 17: 5: bajo riesgo de ESI superior al placebo epidural para Se puede recomendar ESI para corto plazo.
Administración epidural de esteroides en transforaminal, caudal sesgo, 2: preocupación planteada, 10: alto Reducción del dolor en las piernas a las 6 Manejo del dolor a término. MCID no se
pacientes de ciática esteroides epidurales riesgo de sesgo semanas. Caudal y TF superiores a IL cumplió
Yang 2020106 Esteroides epidurales: no Rev. sist. con 6 ECA y baja ESI superior al tratamiento conservador Se prefiere ESI a conservador
Esteroide epidural versus conservador vía de administración riesgo general de sesgo para aliviar el dolor hasta por 3 meses. No Tratamiento para el alivio del dolor a
Tratamiento en pacientes con especificado hay diferencia a los 6 meses corto y medio plazo.
ciática por hernia discal o estenosis No hay diferencia en la mejora funcional.
espinal.
Oliviera 2020107 interlaminar, Syst rev 25 estudios. 8 pruebas de alta Los esteroides epidurales probablemente sean ligeramente Soporte limitado para la epidural.
Revisión Cochrane de esteroides epidurales transforaminal, caudal calidad más eficaces que el placebo para reducir el Inyección de esteroides en la parte inferior de
versus inyecciones de placebo en esteroides epidurales Calidad moderada de la evidencia dolor de piernas a corto plazo. Los esteroides la columna para el tratamiento de la ciática, ya
pacientes con dolor radicular (rebajado por parcialidad) epidurales probablemente sean ligeramente que el beneficio es pequeño y de corta
lumbosacro (excluida la estenosis del Más eficaz que el placebo para reducir duración.
canal espinal central) la discapacidad a corto plazo.
Herrero 2020110 Epidural transforaminal 32 observacionales, pragmáticos y TFESI son eficaces para lumbosacro Hay pruebas sólidas de que la zona lumbar
Revisión completa estudios explicativos dolor radicular debido a hernia de disco La inyección transforaminal de esteroides es
Esteroides epidurales transforaminales En Los RCT proporcionaron alta calidad. Evidencia que respalda TFESI para LRS un tratamiento eficaz para el dolor debido a
pacientes con dolor radicular debido a evidencia debido a estenosis del canal espinal de la hernia discal.
hernia de disco o estenosis espinal Estudios observacionales: alta calidad menor calidad pero que sugiere un efecto
beneficioso
TFESI con no partículas y
los esteroides particulados confieren
igual efectividad
Marliana 2021134 PRF DRG Rev. sist. de 6 ECA. El efecto PRF no fue significativo a los 4 y PRF se puede utilizar para el manejo de
PRF DRG en hernia lumbar Riesgo de sesgo bajo. 8 semanas, pero tuvo un efecto significativo sobre el PNH lumbar
núcleo pulposo dolor a las 12 semanas
Brito-García141Revisión sistemática Adesiolisis epidural y Revisión del sistema de 10 informes con alto riesgo. Adhesiolisis eficaz en el alivio del dolor y La adhesiolisis debe reservarse para
adhesiolisis epidural en FBSS adhesiolisis endoscópica de parcialidad discapacidad pacientes refractarios tratados en un
Varios efectos secundarios centro especializado en un ensayo
Manchikanti142Revisión sistemática Adhesiolisis epidural Revisión del sistema de seguimiento de nueve estudios. Mejora del dolor y la función y Evidencia nivel I o II
Adhesiolisis epidural en FBSS, 1 año disminución del consumo de opioides
estenosis espinal y disco.
hernia
Eckerman153Revisión sistemática de Estimulación de la médula espinal Revisión del sistema de 10 estudios. Mejora de la reducción del dolor en SCS es una alternativa aceptable para
estimulación de la médula espinal en funcionalidad, calidad de vida Dolor lumbar crónico sin cirugía
pacientes sin cirugía previa previa.
Cabeza155Revisión sistemática de SCS basada en parestesia Revisión del sistema de 13 ECA PB-SCS mejor que la reoperación y Investigación sobre la elección óptima de
diferentes formas de onda SCS alta libre de parestesia que el tratamiento convencional Se necesita frecuencia de estimulación.
frecuencia SCS, ráfaga HF-SCS significativamente mejor que
SCS y subpercepción PB-SCS
SCS SCS en ráfaga preferido por los pacientes
SP SCS a 5 kHz mejor que el simulado
Abreviaturas: DRG, ganglio de la raíz dorsal; ESI, inyección epidural de esteroides; HNP: núcleo pulposo herniado; IL, interlaminar; MCID: diferencia clínica mínima importante; PB, basada en parestesia; PRF, radiofrecuencia pulsada;
|541
ECA, ensayo controlado aleatorio; SP, subpercepción; Sistema. Rev., revisión sistemática; TF, transforaminal; TFESI: inyección epidural transforaminal de esteroides.
|
Por lo general, se realizan 1 o 2 inyecciones. Teniendo en cuenta está lleno de grasa, vasos sanguíneos, tejido linfático y
los posibles efectos secundarios endocrinos, se recomienda conectivo. Para el abordaje interlaminar a nivel lumbar se
respetar un intervalo de al menos 2 semanas entre infiltraciones. recomienda la fluoroscopia con inyección puntual o de contraste
En caso de una alergia al contraste documentada, las pautas en tiempo real en las proyecciones anteroposterior y lateral (u
anteriores recomendaban el uso de dexametasona sin oblicua contralateral).111Para las inyecciones interlaminares
conservantes.111.238.239Las guías multiespecializadas más parasagital, la punta de la aguja debe ubicarse en el quinto
recientes recomiendan considerar el tratamiento previo con lateral de la lucencia interlaminar. En caso de que la difusión del
glucocorticosteroides, a veces con antihistamínicos, en contraste o la aspiración de sangre no sean óptimas, se debe
individuos con una alergia leve al contraste documentada y la reorientar la aguja.
inyección de un agente de contraste no iónico de baja
osmolaridad diferente. En aquellos con reacciones de
hipersensibilidad moderadas o graves documentadas, se puede Administración de corticosteroides epidurales
considerar el tratamiento previo y la inyección con un agente no transforaminales
iónico diferente de baja osmolaridad para aquellos con una
contraindicación para el gadolinio.240 Este procedimiento se realiza con el paciente en decúbito
Un estudio de cohorte reciente realizado en la población de Medicare prono. Con un abordaje transforaminal, el arco en C se
sobre eventos adversos graves en la columna vertebral de las inyecciones ajusta desde una vista anteroposterior (AP) de tal manera
epidurales de corticosteroides no logró demostrar que los que el haz de rayos X discurra paralelo a las placas
corticosteroides no particulados tuvieran tasas de eventos más bajas que terminales del nivel objetivo. A continuación, se gira el arco
los esteroides particulados.232Alternativamente, se puede considerar una en C en dirección oblicua hasta que el proceso espinoso se
inyección parasagital cuando una inyección transforaminal se considera proyecta sobre la columna facetaria contralateral. Con el
demasiado riesgosa. arco en C en esta proyección, el punto de inyección se
encuentra colocando un marcador de metal debajo del
pedículo. Si hay una superposición del proceso articular
Administración de corticosteroides epidurales superior (proceso articular superior, SAP) en la articulación
interlaminares. subyacente, el arco en C debe rotarse cranealmente.
Se inserta una aguja radiopaca de 10 cm de largo, 25 G o 22 G
Esta técnica se puede realizar con el paciente en decúbito con un tubo conector, o una que primero se lave con medio de
prono, tumbado de lado o sentado; en las dos últimas contraste, en dirección coaxial paralela al haz de radiación (
posturas, coloque al paciente en flexión o en posición figura 3). A continuación, se corrige la dirección de manera que
“fetal”.241 la punta de la aguja quede superpuesta sobre el bisel (vista de
La determinación del nivel correcto puede realizarse con referencia a túnel o vista coaxial). A continuación se comprueba la
la cresta ilíaca, que generalmente se encuentra en el nivel L4, o profundidad de la punta de la aguja en una vista lateral.
preferiblemente mediante fluoroscopia, ya que el método de referencia
para identificar los niveles espinales suele ser inexacto.242
En elabordaje medial, se infiltra un anestésico local (p. ej.,
xilocaína al 1%) en el medio del proceso espinoso. A
continuación, se aborda el tejido subcutáneo y el ligamento
supraespinoso con una aguja epidural de Tuohy. Luego se
conecta a la aguja una jeringa de pérdida de resistencia (LOR),
llena de aire o preferiblemente de un volumen pequeño de
solución fisiológica, y la aguja se hace avanzar lentamente
utilizando la técnica LOR. El uso de pérdida de resistencia a la
solución salina reduce la probabilidad de neumoencéfalo en
caso de punción dural accidental. Posteriormente, la aguja
ingresa al ligamento interespinoso y al ligamento amarillo, que
proporcionan resistencia adicional. Puede producirse una falsa
sensación de pérdida de resistencia al entrar en el espacio entre
el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. El ligamento
amarillo proporciona la mayor resistencia a la aguja epidural ya
que está compuesto casi en su totalidad por fibras colágenas. La
ruptura de este ligamento hasta el espacio epidural se
acompaña de una pérdida significativa de resistencia. La
inyección de agente de contraste debe usarse para verificar la
correcta posición en el espacio epidural en la fluoroscopia. Al
inyectar medicación en el espacio epidural, normalmente no se FIGURA 3Inyección epidural transforaminal lumbar: punto de
debe sentir resistencia ya que inyección (inserción oblicua).
|543
PEENEet al.
FIGURA 4Triángulo seguro para la inserción de la aguja en inyección epidural transforaminal. (Ilustración: Arte médico de Rogier Trompert. http://
www.medical-art.eu).
Un enfoque clásico es colocar la punta de la aguja en el (DSA) es más sensible para detectar la captación intravascular, pero
cuadrante dorsocraneal del agujero intervertebral, aunque es opcional según la disponibilidad y las preocupaciones por una
puede ser necesaria una posición más ventral para obtener mayor exposición a la radiación.246,247Incluso utilizando DSA, es
la extensión epidural ventral. Luego, la dirección del haz de imposible descartar por completo la captación intravascular
radiación se cambia nuevamente a la vista anteroposterior inadvertida. Por lo tanto, se recomienda utilizar un anestésico local
(AP). Como resultado, lo ideal es que la punta de la aguja de dosis baja y acción corta, como 1 ml de xilocaína al 1% sin
esté situada debajo de la parte media del pedículo.243 conservantes, para permitir una evaluación neurológica rápida (p. ej.,
Después de la inyección de una pequeña cantidad de agente de contraste para garantizar que el paciente pueda mover la pierna ipsilateral).
durante la obtención de imágenes en tiempo real, la raíz del nervio 197,210Una vez que se confirma la posición correcta, se puede inyectar
espinal debe ser visible, con extensión epidural proximal. Si se ve la raíz el corticosteroide.
nerviosa pero no la extensión epidural, es posible que sea necesario
colocar la aguja más profundamente hacia el ganglio espinal (ganglio de
la raíz dorsal, DRG). La ejecución de este procedimiento mediante Procedimiento epidural transforaminal S1
inyección de contraste en tiempo real permite la detección de captación
intratecal, intravascular e intradiscal. La técnica utilizada a nivel de la raíz nerviosa S1 es análoga a
Recomendamos evitar la inyección cuando se provoca dolor o la técnica transforaminal utilizada para los niveles lumbares,
parestesia, ya que inyectar una sustancia por vía intraneural puede excepto que la aguja se coloca a través del agujero sacro
provocar daño nervioso irreversible. Además de ser desagradable y dorsal de S1 en el pedículo de S1. Para esta técnica, el
posiblemente limitar la cantidad de inyectado que se puede objetivo se encuentra en el borde caudal del pedículo S1 en
administrar, pueden encontrarse vasos sanguíneos medulares una ubicación homóloga a la utilizada para las inyecciones
segmentarios adyacentes a las raíces de los nervios espinales.180,197 transforaminales lumbares. A pesar de las diferencias
Algunos han recomendado centrarse en el “triángulo seguro” (Figura anatómicas entre el agujero sacro dorsal (pequeño y
4). Este triángulo está formado cranealmente por la parte inferior del redondo) y el agujero sacro ventral (más grande y
pedículo superior, lateralmente por una línea trazada entre los semilunar), no siempre se pueden distinguir de forma fiable
bordes laterales del pedículo superior e inferior, y medialmente por mediante fluoroscopia. Sin embargo, al reorientar el arco en
la raíz del nervio espinal (como base tangencial del triángulo). Es C en dirección céfalo-caudal y rotarlo ipsilateralmente, el
menos probable que la punta de una aguja en esta zona entre en agujero sacro ventral y el agujero sacro dorsal de S1 se
contacto con un nervio, pero no evita la violación de las arterias superpondrán, creando un objetivo visualmente aparente. El
radiculomedulares, que se concentran superior y anteriormente en el punto de punción se elige en el centro del agujero sacro
agujero.244,245Por este motivo, puede resultar ventajoso colocar la dorsal de S1. Luego se hace avanzar una aguja de 10 cm de
punta de la aguja en posición posterior en el neuroforamen siempre largo, 25 G o 22 G con un tubo de conexión en una
que se observe extensión epidural ventral. Es obligatoria la proyección coaxial (“túnel”) hasta alcanzar el agujero sacro
fluoroscopia con contraste mediante imágenes en tiempo real. dorsal. Luego se verifica la profundidad de la aguja en una
Angiografía por sustracción digital vista lateral. En una posición óptima, la punta de la aguja
|
se coloca aproximadamente a 5 mm del suelo del canal sacro en

una vista lateral. La visualización de la raíz nerviosa S1 con
captación epidural tras la inyección de contraste mediante
imágenes en tiempo real en una vista AP confirma la ubicación
correcta.
Tratamiento por radiofrecuencia (pulsada)
Bloque de diagnóstico
Para realizar un bloqueo de diagnóstico, se coloca al paciente en

decúbito prono y el arco en C se ajusta desde la vista AP de tal
manera que los rayos X discurran paralelos a las placas
terminales del nivel objetivo. A partir de entonces, el arco en C se
rota oblicuamente hasta que el proceso espinoso se proyecte
sobre la columna facetaria contralateral. Luego se marca el
punto de inyección colocando un marcador de metal sobre el
parte lateraldel agujero intervertebral. Se inserta coaxialmente
una aguja 22 G de 10 cm de largo con un tubo de conexión en la
trayectoria del haz de rayos X (Figura 4). Luego se cambia el FIGURA 6 Bloqueo radicular del nervio espinal diagnóstico: después del tiempo real
intensificador de imágenes a una vista lateral y se inserta la inyección de agente de contraste.
aguja hasta que la punta esté situada en la parte dorsocraneal

del agujero intervertebral (Figura 5). Un bloqueo pronóstico se considera positivo si hay una
Independientemente del enfoque, se inyecta una pequeña reducción del 50% o más del dolor radicular entre 10 y 30
cantidad de agente de contraste con imágenes en tiempo real en minutos después de la intervención. Para el tratamiento con PRF
una vista AP (Figura 6). El contraste en un bloqueo selectivo de la se eligen los niveles que proporcionan la mayor reducción del
raíz nerviosa debe delinear el nervio objetivo sin captación dolor radicular.
epidural proximal que pueda socavar la validez. Finalmente, se
inyecta un volumen que oscila entre 0,5 ml y 1 ml de lidocaína,
según el patrón de difusión del contraste; los estudios Tratamiento de radiofrecuencia
demuestran que volúmenes más bajos y una posición más pulsada percutánea lumbar
lateral de la aguja mejoran la especificidad.58
El punto de inserción para el tratamiento de PRF se determina de la
misma manera que para el bloque de diagnóstico, excepto que el
ángulo de proyección se mantiene comomediolo más posible para
alcanzar una posición suficientemente proximal al ganglio espinal
(ganglio de la raíz dorsal, DRG). La cánula se inserta coaxialmente en
la dirección del haz de radiación de modo que la punta de la aguja
quede superpuesta sobre el cubo de la aguja en una vista coaxial o
de túnel. A continuación, se hace avanzar la cánula con cuidado hasta
que la punta de la aguja esté situada en el centro del agujero
intervertebral en una vista lateral.
El estilete se retira y se cambia por una sonda de termopar de
radiofrecuencia. Se comprueba la impedancia y posteriormente
se realiza estimulación sensorial a 50 Hz. Idealmente, el paciente
debería sentir un hormigueo en la distribución del dolor a un
voltaje de <0,5 V para garantizar que la punta de la aguja esté lo
suficientemente cerca del GRD para ser capturada por el campo
eléctrico.
Una vez que se cumplen estos criterios, se registra la posición de
la cánula en dos planos. Algunos médicos optan por inyectar
previamente un anestésico local (p. ej., lidocaína) para prevenir
pulsaciones, reducir las impedancias altas y posiblemente mejorar el
tamaño del campo eléctrico creado. A partir de entonces, se aplica
FIGURA 5Bloqueo diagnóstico de la raíz del nervio espinal: vista lateral con una corriente pulsada (rutinariamente 20 ms con corriente y 480 ms
punta de aguja en el cuadrante dorsocraneal del neuroforamen. sin corriente) durante 2 a 6 minutos a una salida de
|545
PEENEet al.
45V.133,135Durante el procedimiento, la temperatura en la DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERES Los autores

punta del electrodo no debe exceder los 42°C. declaran no tener conflictos de intereses.
DECLARACIÓN DE LABILIDAD DE DATOS AVA I

Adesiolisis y epiduroscopia. Esta revisión narrativa se basa en la literatura existente; por lo tanto,
los datos sobre las publicaciones utilizadas están disponibles a través
Para la descripción de la técnica nos referimos al Dolor de PubMed y bibliotecas.
Intervencionista. Una guía paso a paso para el examen FIPP,
capítulo 21, páginas 155–162.248 ORCID
Laurens Peene https://orcid.org/0000-0002-7881-9791
Jan Willem Kallewaard https://orcid.
Estimulación de la médula espinal org/0000-0002-7681-1796
Chris Gilligan https://orcid.org/0000-0003-4769-9907
La técnica de SCS se describe en el capítulo Síndrome de Jan van Zundert https://orcid.
dolor espinal persistente. org/0000-0002-5389-2036
Koen Van Boxem https://orcid.
org/0000-0001-7355-9524
CONCLUSIONES
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