CAPÍTULO 8 - Neurotransmisión Somatosensorial - Tacto, Dolor y Temperatura

Universidad
Mariano Galvez de Guatemala
Access Provided by:
Ganong Fisiología médica, 26a
CAPÍTULO 8: Neurotransmisión somatosensorial: tacto, dolor y temperatura
OBJETIVOS
OBJETIVOS
Después de revisar este capítulo, será capaz de:
Describir la ubicación, el tipo y la función de los receptores que median en las sensaciones de tacto, temperatura y dolor.
Describir los pasos involucrados en la transducción sensorial y la generación del potencial de acción en los mecanorreceptores y nociceptores
cutáneos.
Explicar los elementos básicos de la codificación sensorial como la modalidad, la ubicación, la intensidad y la duración y cómo estas
propiedades se relacionan con la especificidad del receptor, campo receptivo, sensibilidad y adaptación del receptor.
Explicar las diferencias entre dolor y nocicepción, primer y segundo dolor, dolor agudo y crónico, e hiperalgesia y alodinia.
Describir y explicar lo más relevante del dolor visceral y el referido.
Comparar la vía que media en la entrada sensorial desde el sentido del tacto, el propioceptivo y el vibratorio de las que median la información
de los nociceptores y termorreceptores.
Describir los déficits causados por las lesiones de vías sensoriales ascendentes que median en el tacto, el dolor y la temperatura.
Describir los procesos involucrados en la modulación de la transmisión en las vías del dolor.
Identificar los medicamentos utilizados en el alivio del dolor y justificar su uso y su eficacia clínica.
INTRODUCCIÓN
En el cuadro 8–1 se proporciona una lista de las principales modalidades sensoriales. Los receptores sensoriales convierten formas específicas de
energía en potenciales de acción dentro de las neuronas sensoriales. Los mecanorreceptores cutáneos median las respuestas al tacto y la presión.
Los propioceptores transmiten información sobre la longitud y la tensión de los músculos, tendones y articulaciones. Los termorreceptores
detectan las sensaciones de calor y frío. Los nociceptores responden a estímulos potencialmente dañinos como el dolor, el calor y el frío extremo.
Los quimiorreceptores son estimulados por un cambio en la composición química del ambiente local. Estos son receptores del gusto y el olfato, así
como receptores viscerales que son sensibles a los cambios en el nivel plasmático de O2, pH y la osmolalidad. Los fotorreceptores responden a la luz
en los bastones y conos de la retina.
CUADRO 8–1
Principales modalidades sensoriales
Sistema
Modalidad Estímulo Clase de receptor Tipo de célula receptora
sensorial
Somatosensorial Tacto Tacto suave, vibraciones Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Meissner

Downloaded 2022111 12:16 P Your IP is 45.229.40.166
entre 5–40 Hz
CAPÍTULO 8: Neurotransmisión somatosensorial: tacto, dolor y temperatura, Page 1 / 22
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Somatosensorial Tacto Movimiento Mecanorreceptor cutáneo Receptor del folículo piloso
detectan las sensaciones de calor y frío. Los nociceptores responden a estímulos potencialmente dañinos como el dolor, el calor y el frío extremo.
Universidad Mariano Galvez de Guatemala
Los quimiorreceptores son estimulados por un cambio en la composición química del ambiente local. Estos son receptores del gusto y el olfato, así
Access Provided by:
como receptores viscerales que son sensibles a los cambios en el nivel plasmático de O2, pH y la osmolalidad. Los fotorreceptores responden a la luz
en los bastones y conos de la retina.
CUADRO 8–1
Principales modalidades sensoriales
Sistema
Modalidad Estímulo Clase de receptor Tipo de célula receptora
sensorial
Somatosensorial Tacto Tacto suave, vibraciones Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Meissner

entre 5–40 Hz
Somatosensorial Tacto Movimiento Mecanorreceptor cutáneo Receptor del folículo piloso
Somatosensorial Tacto Vibración entre 60–500 Hz; Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Pacini

presión profunda
Somatosensorial Tacto Toque, presión sostenida Mecanorreceptor cutáneo Célula de Merkel
Somatosensorial Tacto Estiramiento de la piel, Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Ruffini

vibración
Somatosensorial Propiocepción Estiramiento Mecanorreceptor Huso muscular
Somatosensorial Propiocepción Tensión Mecanorreceptor Órgano tendinoso de Golgi
Somatosensorial Temperatura Temperatura Termorreceptor Receptores de frío y calor
Somatosensorial Dolor Químico, térmico y Quimiorreceptor, termorreceptor Receptores polimodales o nociceptores

mecánico y mecanorreceptor químicos, térmicos y mecánicos
Somatosensorial Prurito Químico Quimiorreceptor Nociceptor químico
Visual Visión Luz Fotorreceptor Bastones, conos
Auditivo Audición Sonido Mecanorreceptor Células pilosas (cóclea)
Vestibular Equilibrio Aceleración angular Mecanorreceptor Células pilosas (canales semicirculares)
Vestibular Equilibrio Aceleración lineal, gravedad Mecanorreceptor Células pilosas (órgano de los otolitos)
Olfativo Olfato Químico Quimiorreceptor Neurona sensorial olfativa
Gustativo Gusto Químico Quimiorreceptor Papilas gustativas
En este capítulo se describen principalmente las características de los receptores cutáneos que median en las modalidades sensoriales del tacto, el
dolor y la temperatura; la forma en que generan los impulsos en las neuronas aferentes; y las vías centrales que median o modulan la información de
estos receptores. Dado que el dolor es una de las razones principales por las que una persona busca ayuda médica, este tema recibe una atención
considerable en este capítulo. Los receptores involucrados en la modalidad somatosensorial de propiocepción son descritos en el capítulo 12, debido
a que desempeñan funciones clave en el control del equilibrio, la postura y el movimiento de las extremidades.
RECEPTORES SENSORIALES
MECANORRECEPTORES CUTÁNEOS
Cuatro tipos de mecanorreceptores detectan el tacto y la presión (figura 8–1). Los corpúsculos de Meissner son dendritas encapsuladas en el
tejido conectivo debajo de la epidermis de la piel glabra (sin vello), y responden a la vibración lenta. Las células de Merkel son terminaciones
dendríticas expandidas en la epidermis de la piel glabra que responden a la presión sostenida y al tacto. Los corpúsculos de Ruffini son
considerable en este capítulo. Los receptores involucrados en la modalidad somatosensorial de propiocepción son descritos en el capítulo 12, debido
a que desempeñan funciones clave en el control del equilibrio, la postura y el movimiento de las extremidades.
Access Provided by:
RECEPTORES SENSORIALES
MECANORRECEPTORES CUTÁNEOS
Cuatro tipos de mecanorreceptores detectan el tacto y la presión (figura 8–1). Los corpúsculos de Meissner son dendritas encapsuladas en el
tejido conectivo debajo de la epidermis de la piel glabra (sin vello), y responden a la vibración lenta. Las células de Merkel son terminaciones
dendríticas expandidas en la epidermis de la piel glabra que responden a la presión sostenida y al tacto. Los corpúsculos de Ruffini son
terminaciones dendríticas agrandadas con cápsulas alargadas en la dermis de la piel glabra y la pilosa; responden al estiramiento y a las vibraciones
leves. Los corpúsculos de Pacini son los mecanorreceptores cutáneos más grandes, hasta 2 mm de largo y aproximadamente 1 mm de diámetro, en
la dermis de la piel glabra y la pilosa. Se componen de una terminación nerviosa encapsulada por capas concéntricas de tejido conectivo que le
otorgan una apariencia similar a una cebolla. Estos receptores responden a vibraciones rápidas y a presión profunda. Los nervios sensoriales de los
mecanorreceptores cutáneos son fibras mielinizadas Aα y Aβ, cuyas velocidades de conducción varían de ∼70–120 hasta ∼40–75 m/s, respectivamente.
FIGURA 8–1
Los sistemas sensoriales codifican cuatro atributos elementales de los estímulos: modalidad, ubicación, intensidad y duración. A)
La mano humana tiene cuatro tipos de mecanorreceptores; su activación combinada produce la sensación de contacto con un objeto. La activación
selectiva de las células de Merkel y las terminaciones de Ruffini causa sensación de presión constante; la activación selectiva de los corpúsculos de
Meissner y Pacini produce sensación de hormigueo y vibración. B ) La ubicación de un estímulo está codificada por la distribución espacial de la
población de receptores activados. Un receptor se activa solo cuando se toca la piel cerca de sus terminaciones sensoriales. Los campos receptivos de
los mecanorreceptores (mostrados como áreas rojas en las yemas de los dedos) difieren en tamaño y respuesta al tacto. Las células de Merkel y los
corpúsculos de Meissner proporcionan la localización más precisa, debido a que tienen los campos receptivos más pequeños y son más sensibles a la
presión aplicada por una pequeña sonda. C ) La intensidad del estímulo se señala por las velocidades de disparo de los receptores individuales; la
duración del estímulo se señala por el curso de tiempo de disparo. Los trenes de espigas indican potenciales de acción provocados por la presión de
una pequeña sonda en el centro de cada campo receptivo. Los corpúsculos de Meissner y Pacini se adaptan con rapidez, los otros se adaptan
lentamente. (Reproducido con permiso de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM [editores]. Principles of Neural Science. 4th ed. New York, NY: McGraw
Hill; 2000).
NOCICEPTORES
Las sensaciones de dolor y temperatura surgen de los receptores ubicados en las dendritas no mielinizadas de las neuronas sensoriales, ubicadas en
toda la piel glabra y la pilosa, así como en el tejido profundo. Los nociceptores mecánicos responden a una presión fuerte (por ejemplo de un
objeto afilado). Los nociceptores térmicos se activan en la piel por temperaturas por encima de 45 °C o por frío intenso (<20 °C) Los nociceptores
químicamente sensibles responden a sustancias químicas como la bradicinina, la histamina, la acidez elevada y los irritantes ambientales. Los
nociceptores polimodales responden a combinaciones de estos estímulos.
Los impulsos de los nociceptores se transmiten a través de fibras Aδ finamente mielinizadas (2–5 µm de diámetro) que conducen a velocidades de
NOCICEPTORES
Access Provided by:
Las sensaciones de dolor y temperatura surgen de los receptores ubicados en las dendritas no mielinizadas de las neuronas sensoriales, ubicadas en
toda la piel glabra y la pilosa, así como en el tejido profundo. Los nociceptores mecánicos responden a una presión fuerte (por ejemplo de un
objeto afilado). Los nociceptores térmicos se activan en la piel por temperaturas por encima de 45 °C o por frío intenso (<20 °C) Los nociceptores
químicamente sensibles responden a sustancias químicas como la bradicinina, la histamina, la acidez elevada y los irritantes ambientales. Los
nociceptores polimodales responden a combinaciones de estos estímulos.
Los impulsos de los nociceptores se transmiten a través de fibras Aδ finamente mielinizadas (2–5 µm de diámetro) que conducen a velocidades de
∼25–35 m/s y fibras C no mielinizadas (0.4–1.2 µm de diámetro) que conducen a velocidades bajas de ∼0.5–2 m/s. La activación de las fibras Aδ, que
liberan glutamato, es responsable del primer dolor (también llamado dolor rápido), el cual es una respuesta rápida, que media el aspecto
discriminativo del dolor o la capacidad de localizar el sitio y la intensidad del estímulo nocivo. La activación de las fibras C, que liberan una
combinación de glutamato y sustancia P, es responsable del segundo dolor (también llamado dolor lento), que es una sensación desagradable,
mantenida, intensa, difusa y asociada con un estímulo nocivo. El prurito también se relaciona con la sensación de dolor (véase recuadro clínico 8–
1).
RECUADRO CLÍNICO 8–1
Prurito
La picazón (prurito) no le resulta tan problemática a las personas sanas, pero el prurito intenso que es difícil de tratar aparece en afecciones como
la enfermedad renal crónica, algunas formas de enfermedad hepática, dermatitis atópica e infección por VIH. Es posible que haya una vía sensorial
específica del prurito, ya que se han mapeado los puntos de este en la piel y las fibras específicas al prurito se han identificado en el tracto
espinotalámico ventrolateral. Se puede producir prurito no solo por la estimulación mecánica local repetida de la piel, sino también por una
variedad de agentes químicos como las histaminas, y las cininas como la bradicinina, las cuales se liberan en la piel en respuesta al daño tisular.
Las cininas ejercen sus efectos por la activación de dos tipos de receptores acoplados a la proteína G, B1 y B2. La activación de los receptores B2 de
bradicinina produce un evento corriente abajo en la activación del receptor2 activado por proteasa (PAR2, proteaseactivated receptor2), el
cual induce una respuesta tanto nociceptiva como pruriginosa.
CLAVES TERAPÉUTICAS
El simple rascado alivia la picazón porque activa las grandes vías aferentes de conducción rápida, las cuales, a su vez, regulan la transmisión en el
asta dorsal, de manera análoga a la inhibición del dolor por estimulación de aferentes similares. Los antihistamínicos son principalmente
eficaces en la reducción del prurito asociado con una reacción alérgica. En un modelo de ratón que exhibe comportamiento de rascado en
respuesta a la activación de PAR2, el tratamiento con un antagonista del receptor B2 redujo el comportamiento del rascado. Los antagonistas del
receptor B2 pueden ser una terapia útil en el tratamiento de enfermedades que provocan prurito.
Una variedad de receptores en las terminaciones de los nervios sensoriales nociceptivos responde a estímulos térmicos, mecánicos o químicos
nocivos (figura 8–2). Muchos de estos son parte de una familia de canales de cationes no selectivos denominados receptores de potencial
transitorio (TRP, transient receptor potential). Esto incluye los receptores TRPV1 (la V se refiere a un grupo de químicos llamados vaniloides) que
se activan por el calor intenso, ácidos y químicos como la capsaicina (el ingrediente activo de los pimientos picantes y un ejemplo de un vaniloide).
Los receptores TRPV1 también pueden activarse de forma indirecta mediante la activación inicial de los receptores TRPV3 en los queratinocitos de la
piel. Los estímulos mecánicos, químicos y el frío nocivos pueden activar los receptores TRPA1 (A, por la anquirina) en las terminaciones nerviosas
sensoriales. Las terminaciones nerviosas sensoriales también tienen canales iónicos sensibles al ácido (ASIC, acidsensing ion channel) que se
activan por cambios de pH dentro de un rango fisiológico, y pueden ser los receptores dominantes que median el dolor inducido por el ácido. Además
de la activación directa de los receptores en las terminaciones nerviosas, algunos estímulos nociceptivos liberan moléculas intermedias que luego
activan los receptores en la terminación nerviosa. Por ejemplo, los estímulos mecánicos nociceptivos causan la liberación del adenosín trifosfato (ATP,
adenosine triphosphate), el cual actúa sobre los receptores purinérgicos (p. ej., P2X, un receptor inotrópico, y P 2 Y, un receptor acoplado a la
proteína G). El receptor de tirosina quinasa A (T r k A, tyrosine receptor kinase A) se activa por el factor de crecimiento nervioso (NGF, nerve
growth factor) que se libera debido al daño tisular.
FIGURA 8–2
Receptores en las terminaciones nerviosas nociceptivas no mielinizadas en la piel. Los estímulos nociceptivos (p. ej., el calor) pueden
activar algunos receptores de forma directa debido a la transducción de la energía del estímulo por los receptores (p. ej., el canal TRPV1 de receptor de
potencial transitorio (TRP) o de forma indirecta por la activación de los canales de TRP en los queratinocitos (p. ej., TRPV3). Los nociceptores (p. ej., los
activan los receptores en la terminación nerviosa. Por ejemplo, los estímulos mecánicos nociceptivos causan la liberación del adenosín trifosfato (ATP,
adenosine triphosphate), el cual actúa sobre los receptores purinérgicos (p. ej., P2X, un receptor inotrópico, y P 2 Y, un receptor acoplado a la
Access Provided by:
proteína G). El receptor de tirosina quinasa A (T r k A, tyrosine receptor kinase A) se activa por el factor de crecimiento nervioso (NGF, nerve
growth factor) que se libera debido al daño tisular.
FIGURA 8–2
Receptores en las terminaciones nerviosas nociceptivas no mielinizadas en la piel. Los estímulos nociceptivos (p. ej., el calor) pueden
activar algunos receptores de forma directa debido a la transducción de la energía del estímulo por los receptores (p. ej., el canal TRPV1 de receptor de
potencial transitorio (TRP) o de forma indirecta por la activación de los canales de TRP en los queratinocitos (p. ej., TRPV3). Los nociceptores (p. ej., los
mecanorreceptores) también pueden activarse mediante la liberación de moléculas intermedias (p. ej., ATP). ASIC, canal iónico sensible al ácido; P2X,
receptor purinérgico inotrópico; P2Y, receptor purinérgico acoplado a la proteína G.
Las terminaciones nerviosas también tienen una variedad de receptores que responden a los mediadores inmunes, que se liberan en respuesta a una
lesión tisular y median el dolor inflamatorio (véase capítulo 3). Estos son los receptores B1 y B2 (la bradicinina), los receptores prostanoides (las
prostaglandinas) y los receptores de citocinas (las interleucinas).
TERMORRECEPTORES
Los receptores del frío inocuos están en las terminaciones dendríticas de las fibras Aδ y C; los receptores de calor inocuos están en las fibras C.
Los experimentos de mapeo muestran que la piel tiene puntos discretos sensibles al calor y al frío. Existen de 4 a 10 veces más puntos sensibles al frío
que al calor.
Los receptores TRPM8 se activan por el frío moderado; la M se refiere al mentol, el ingrediente de la menta que le da su sabor “fresco”. Los
receptores del frío están inactivos a temperaturas de 40 °C, pero luego aumentan constantemente su velocidad de disparo a medida que la
temperatura de la piel desciende a unos 24 °C. A medida que la temperatura de la piel disminuye aún más, la velocidad de disparo de los receptores de
frío disminuye hasta que la temperatura alcanza 10 °C. Por debajo de esa temperatura, están inactivos y fríos, lo que se convierte en un eficaz
anestésico local.
Los receptores TRPV3 y TRPV4 en las terminaciones nerviosas sensoriales son activados cuando las temperaturas de la piel alcanzan 33–39 °C y 25–34
°C, respectivamente. La velocidad de disparo de los receptores de calor puede aumentar aún más a medida que la temperatura de la piel alcanza,
aproximadamente, 45 °C; se vuelven silenciosos si la temperatura de la piel incrementa aún más y hasta provocar así una sensación de dolor.
GENERACIÓN DE IMPULSOS EN LOS RECEPTORES CUTÁNEOS
temperatura de la piel desciende a unos 24 °C. A medida que la temperatura de la piel disminuye aún más, la velocidad de disparo de los receptores de
frío disminuye hasta que la temperatura alcanza 10 °C. Por debajo de esa temperatura, están inactivos y fríos, lo que se convierte en un eficaz
Access Provided by:
anestésico local.
Los receptores TRPV3 y TRPV4 en las terminaciones nerviosas sensoriales son activados cuando las temperaturas de la piel alcanzan 33–39 °C y 25–34
°C, respectivamente. La velocidad de disparo de los receptores de calor puede aumentar aún más a medida que la temperatura de la piel alcanza,
aproximadamente, 45 °C; se vuelven silenciosos si la temperatura de la piel incrementa aún más y hasta provocar así una sensación de dolor.
GENERACIÓN DE IMPULSOS EN LOS RECEPTORES CUTÁNEOS
La forma en que la activación de los receptores sensoriales conduce a un potencial de acción en el nervio que los inerva, varía según la complejidad del
receptor sensorial. En la figura 8–3 se muestra cómo ocurre esto en el corpúsculo de Pacini. Una porción mielinizada del nervio sensorial junto con el
primer nodo de Ranvier del nervio sensorial está dentro del receptor; el segundo nodo de Ranvier está usualmente cerca del punto en el cual la fibra
nerviosa abandona el corpúsculo.
FIGURA 8–3
Demostración de que el potencial generador en un corpúsculo de Pacini se origina en la terminación nerviosa no mielinizada. Se
muestran las respuestas eléctricas a presiones (flecha negra) de 1x, 2x, 3x y 4x. El estímulo más fuerte produjo un potencial de acción en el nervio
sensorial, originándose en el centro del corpúsculo. (Reproducido con permiso de Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 26th ed. New York, NY:
McGrawHill; 2010).
Cuando se aplica una pequeña cantidad de presión a un corpúsculo de Pacini, se induce un potencial despolarizante no propagado que se asemeja a
un potencial postsináptico excitador (figura 8–3). El receptor convierte la energía mecánica en una respuesta eléctrica, cuya magnitud es proporcional
a la intensidad del estímulo (potencial de receptor graduado). Cuando la magnitud del potencial generador alcanza aproximadamente 10 mV, se
produce un potencial de acción en el primer nodo de Ranvier. El nervio entonces se repolariza. Si el potencial generador es lo suficientemente grande,
la neurona se dispara nuevamente tan pronto como se repolariza, y continúa disparándose si el potencial generador es lo suficientemente grande que
permita llevar el potencial de membrana del nodo al nivel de disparo. Así, el nodo convierte la respuesta graduada del receptor en potenciales de
acción, cuya frecuencia es proporcional a la magnitud del estímulo aplicado.
CODIFICACIÓN SENSORIAL
La conversión de un estímulo receptor en una sensación reconocible se denomina codificación sensorial. Todos los sistemas sensoriales codifican
cuatro atributos elementales de un estímulo: modalidad, ubicación, intensidad y duración. La modalidad es el tipo de energía transmitida por el
estímulo. La ubicación es el lugar o espacio en el cuerpo en el que se origina el estímulo. La intensidad se señaliza por la amplitud de la respuesta o
frecuencia de generación del potencial de acción. La duración se refiere al tiempo desde el inicio hasta el final de una respuesta en el receptor. Estos
atributos de la codificación sensorial de la modalidad del tacto se muestran en la figura 8–1.
MODALIDAD
Un receptor sensorial está especializado en responder a estímulos mecánicos, químicos, térmicos o electromagnéticos (especificidad del
receptor). La forma de energía a la que un receptor es más sensible se llama estímulo adecuado. El estímulo adecuado para los bastones y los
conos en el ojo, por ejemplo, es la luz. Los receptores sensoriales pueden responder a formas de energía distintas a sus estímulos adecuados, pero el
umbral de estas respuestas no específicas es mucho más alto. Por ejemplo, la presión sobre el globo ocular estimula los bastones y los conos, pero el
umbral de estos receptores a la presión es mucho mayor que el umbral de los receptores de presión en la piel.
atributos de la codificación sensorial de la modalidad del tacto se muestran en la figura 8–1.
Access Provided by:
MODALIDAD
Un receptor sensorial está especializado en responder a estímulos mecánicos, químicos, térmicos o electromagnéticos (especificidad del
receptor). La forma de energía a la que un receptor es más sensible se llama estímulo adecuado. El estímulo adecuado para los bastones y los
conos en el ojo, por ejemplo, es la luz. Los receptores sensoriales pueden responder a formas de energía distintas a sus estímulos adecuados, pero el
umbral de estas respuestas no específicas es mucho más alto. Por ejemplo, la presión sobre el globo ocular estimula los bastones y los conos, pero el
umbral de estos receptores a la presión es mucho mayor que el umbral de los receptores de presión en la piel.
UBICACIÓN
Una unidad sensorial es un solo axón sensorial y todas sus ramas periféricas. El campo receptivo de una unidad sensorial es la distribución
espacial a partir de la cual un estímulo produce una respuesta en la unidad (figura 8–1). La representación de los sentidos en la piel es puntual. Si la
piel se mapea de forma cuidadosa, milímetro por milímetro, con un cabello fino, se evoca una sensación de tacto de puntos sobre los receptores
táctiles. Ninguna se manifiesta desde las áreas intermedias. De manera similar, las sensaciones térmicas y de dolor se generan mediante la
estimulación de la piel, solo sobre los puntos donde se encuentran los receptores de estas modalidades.
Uno de los mecanismos más importantes que permiten la localización del sitio de estímulo es la inhibición lateral. La información de las neuronas
sensoriales, cuyos receptores se encuentran en el borde periférico del estímulo se inhibe en comparación con la información de las neuronas
sensoriales en el centro del estímulo. Por tanto, la inhibición lateral aumenta el contraste entre el centro y la periferia de un área estimulada, e
incrementa la capacidad del cerebro para localizar una entrada sensorial. La inhibición lateral explica la discriminación de dos puntos (véase
recuadro clínico 8–2).
Examen neurológico
La prueba de umbral de dos puntos se usa para medir el tamaño de los campos receptivos respecto al tacto fino. En este procedimiento, los dos
puntos de un calibrador se colocan de manera simultánea en la piel, y uno determina la distancia mínima entre los dos puntos del calibrador que
pueden percibirse como puntos separados de estimulación (umbral de discriminación de dos puntos). Si la distancia es muy pequeña, cada
punto del calibrador está tocando el campo receptivo de una sola neurona sensorial. Si la distancia entre los puntos de estimulación es menor que
este umbral, solo se puede sentir un punto de estimulación. Por tanto, el umbral de discriminación de dos puntos es una medida de agudeza
táctil. La magnitud del umbral de discriminación de dos puntos varía de un lugar a otro en el cuerpo, y son más pequeñas donde los receptores
táctiles son más abundantes. Los puntos de estímulo en la espalda, por ejemplo, deben estar separados por al menos 65 mm antes de poder
distinguirlos como separados, mientras que en la yema de los dedos se reconocen dos estímulos si están separados por tan poco como 2 mm. Las
personas ciegas se benefician de la agudeza táctil de las yemas de los dedos para facilitar la capacidad de leer Braille, los puntos que forman los
símbolos de Braille están separados por 2.5 mm. La discriminación de dos puntos se utiliza para probar la integridad del sistema de las
columnas dorsales (lemnisco medial), la vía central para el tacto y la propiocepción.
La sensibilidad vibratoria se prueba aplicando un diapasón vibrador (128Hz) a la piel de la punta de los dedos, la punta del dedo del pie o las
prominencias óseas de los dedos. La respuesta normal es una sensación de “zumbido” que es más notable sobre los huesos. La palestesia es la
capacidad de sentir vibraciones mecánicas. Los receptores involucrados son aquellos especializados en el tacto, especialmente los corpúsculos
de Pacini, pero también el factor del tiempo es necesario. Un patrón de estímulos de presión rítmica es interpretado como vibración. Los impulsos
responsables de la sensación de vibración se transportan en las columnas dorsales. La degeneración de esta parte de la médula espinal se produce
en la diabetes mal controlada, la anemia perniciosa, la deficiencia de vitamina B12 o la tabes dorsales precoz. Un umbral aumentado por los
estímulos vibratorios es un síntoma temprano de esta degeneración. La sensación vibratoria y la propiocepción están estrechamente relacionadas;
cuando uno disminuye, también lo hace la otra.
La estereognosia es la percepción de la forma y la naturaleza de un objeto sin mirarlo. Las personas sanas pueden identificar fácilmente objetos
como llaves y monedas de diferentes denominaciones. Esta habilidad depende de que el tacto y la sensación de presión se encuentren indemnes, y
se compromete si las columnas dorsales están dañadas. La agnosia táctil es la incapacidad de identificar un objeto a través del tacto. El deterioro
de la estereognosia puede ser un signo temprano de daño en la corteza cerebral, y algunas veces ocurre en ausencia de cualquier defecto
detectable en el tacto y la sensación de presión cuando existe una lesión en la corteza sensorial primaria. La estereognosia también puede
expresarse por la falla para identificar un objeto por la vista (agnosia visual), la incapacidad de identificar sonidos o palabras (agnosia auditiva)
o color (agnosia al color), o la incapacidad de identificar la posición de una extremidad (agnosia de posición).
INTENSIDAD
La intensidad de la sensación está determinada por la amplitud del estímulo aplicado al receptor (figura 8–4). En la medida que se aplica una mayor
sensoriales, cuyos receptores se encuentran en el borde periférico del estímulo se inhibe en comparación con la información de las neuronas
sensoriales en el centro del estímulo. Por tanto, la inhibición lateral aumenta el contraste entre el centro y la periferia de un área estimulada, e
Access Provided by:
incrementa la capacidad del cerebro para localizar una entrada sensorial. La inhibición lateral explica la discriminación de dos puntos (véase
recuadro clínico 8–2).
Examen neurológico
La prueba de umbral de dos puntos se usa para medir el tamaño de los campos receptivos respecto al tacto fino. En este procedimiento, los dos
puntos de un calibrador se colocan de manera simultánea en la piel, y uno determina la distancia mínima entre los dos puntos del calibrador que
pueden percibirse como puntos separados de estimulación (umbral de discriminación de dos puntos). Si la distancia es muy pequeña, cada
punto del calibrador está tocando el campo receptivo de una sola neurona sensorial. Si la distancia entre los puntos de estimulación es menor que
este umbral, solo se puede sentir un punto de estimulación. Por tanto, el umbral de discriminación de dos puntos es una medida de agudeza
táctil. La magnitud del umbral de discriminación de dos puntos varía de un lugar a otro en el cuerpo, y son más pequeñas donde los receptores
táctiles son más abundantes. Los puntos de estímulo en la espalda, por ejemplo, deben estar separados por al menos 65 mm antes de poder
distinguirlos como separados, mientras que en la yema de los dedos se reconocen dos estímulos si están separados por tan poco como 2 mm. Las
personas ciegas se benefician de la agudeza táctil de las yemas de los dedos para facilitar la capacidad de leer Braille, los puntos que forman los
símbolos de Braille están separados por 2.5 mm. La discriminación de dos puntos se utiliza para probar la integridad del sistema de las
columnas dorsales (lemnisco medial), la vía central para el tacto y la propiocepción.
La sensibilidad vibratoria se prueba aplicando un diapasón vibrador (128Hz) a la piel de la punta de los dedos, la punta del dedo del pie o las
prominencias óseas de los dedos. La respuesta normal es una sensación de “zumbido” que es más notable sobre los huesos. La palestesia es la
capacidad de sentir vibraciones mecánicas. Los receptores involucrados son aquellos especializados en el tacto, especialmente los corpúsculos
de Pacini, pero también el factor del tiempo es necesario. Un patrón de estímulos de presión rítmica es interpretado como vibración. Los impulsos
responsables de la sensación de vibración se transportan en las columnas dorsales. La degeneración de esta parte de la médula espinal se produce
en la diabetes mal controlada, la anemia perniciosa, la deficiencia de vitamina B12 o la tabes dorsales precoz. Un umbral aumentado por los
estímulos vibratorios es un síntoma temprano de esta degeneración. La sensación vibratoria y la propiocepción están estrechamente relacionadas;
cuando uno disminuye, también lo hace la otra.
La estereognosia es la percepción de la forma y la naturaleza de un objeto sin mirarlo. Las personas sanas pueden identificar fácilmente objetos
como llaves y monedas de diferentes denominaciones. Esta habilidad depende de que el tacto y la sensación de presión se encuentren indemnes, y
se compromete si las columnas dorsales están dañadas. La agnosia táctil es la incapacidad de identificar un objeto a través del tacto. El deterioro
de la estereognosia puede ser un signo temprano de daño en la corteza cerebral, y algunas veces ocurre en ausencia de cualquier defecto
detectable en el tacto y la sensación de presión cuando existe una lesión en la corteza sensorial primaria. La estereognosia también puede
expresarse por la falla para identificar un objeto por la vista (agnosia visual), la incapacidad de identificar sonidos o palabras (agnosia auditiva)
o color (agnosia al color), o la incapacidad de identificar la posición de una extremidad (agnosia de posición).
INTENSIDAD
La intensidad de la sensación está determinada por la amplitud del estímulo aplicado al receptor (figura 8–4). En la medida que se aplica una mayor
presión a la piel, aumenta el potencial del receptor en el mecanorreceptor (no se muestra) y la frecuencia de los potenciales de acción en un solo axón
que transmite información al CNS. Los estímulos débiles activan los receptores con los umbrales más bajos, y los estímulos más fuertes activan
aquellos con umbrales más altos (sensibilidad del receptor). En la medida que la fuerza del estímulo se incrementa, también se extiende sobre un
área grande para “reclutar” fibras en el área circundante. Algunos de los receptores activados son parte de la misma unidad sensorial y, por tanto,
aumenta la frecuencia de impulso en la unidad. Debido a la superposición y la interdigitación de una unidad con otra, también se estimulan los
receptores de otras unidades y se activan más fibras sensoriales. De esta manera, se activan más vías aferentes, que se interpretan en el cerebro como
un aumento de la intensidad de la sensación.
FIGURA 8–4
Relación entre estímulo y la frecuencia de impulsos en una fibra aferente. La frecuencia de los potenciales de acción en una fibra aferente
de un mecanorreceptor de una sola unidad sensorial aumentan en la medida que las ramas de la neurona aferente son estimuladas por una presión
de magnitud creciente. (Reproducido con permiso de Widmaier EP, Raff H, Strang KT. Vanders Human Physiology. 11th ed. New York, NY: McGrawHill;
2008).
FIGURA 8–4
Relación entre estímulo y la frecuencia de impulsos en una fibra aferente. La frecuencia de los potenciales de acción en una fibra aferente
Access Provided by:
de un mecanorreceptor de una sola unidad sensorial aumentan en la medida que las ramas de la neurona aferente son estimuladas por una presión
de magnitud creciente. (Reproducido con permiso de Widmaier EP, Raff H, Strang KT. Vanders Human Physiology. 11th ed. New York, NY: McGrawHill;
2008).
DURACIÓN
Si se mantiene un estímulo de fuerza constante en un receptor sensorial, la frecuencia de los potenciales de acción en su nervio sensorial disminuye
con el tiempo. Este fenómeno se conoce como adaptación del receptor. El grado en que se produce la adaptación varía de una sensación a otra.
Los receptores pueden ser clasificados como: receptores de adaptación rápida (fásicos) o receptores de adaptación lenta (tónicos). Esto
se ilustra en los cuatro tipos de receptores táctiles en la figura 8–1; los corpúsculos de Meissner y Pacini son receptores de adaptación rápida, y las
células de Merkel y las terminaciones de Ruffini son receptores de adaptación lenta. Los husos musculares y los nociceptores también son receptores
de adaptación lenta. Los diferentes tipos de adaptación sensorial tienen cierto valor para el individuo. El tacto ligero sería molesto si fuera persistente;
y, por el contrario, se necesita una adaptación lenta de entrada del huso para mantener la postura. Del mismo modo, la entrada desde los
nociceptores proporciona una advertencia que se perdería, si el receptor se adaptara rápidamente.
EXAMEN NEUROLÓGICO
El componente sensorial de un examen neurológico incluye una evaluación de las modalidades sensoriales como el tacto, la propiocepción, la
sensibilidad vibratoria y el dolor. La función sensorial cortical se puede probar colocando objetos familiares en las manos de un paciente y pidiéndole
que los identifique con los ojos cerrados. En el recuadro clínico 8–2 se describen algunas de las evaluaciones comunes realizadas en un examen
neurológico.
DOLOR
Una de las razones más comunes por las que una persona consulta un médico es debido al dolor. Por lo general, los estímulos dolorosos inician
respuestas potentes de abstinencia y evitación. El dolor difiere de otras sensaciones en que advierte que algo está mal, se adelanta a otras señales y se
relaciona con un estado afectivo desagradable. El dolor es complejo porque cuando el tejido está dañado, las vías nociceptivas centrales se
sensibilizan y se reorganizan, lo cual produce dolor crónico o persistente (véase recuadro clínico 8–3).
Dolor crónico
Un informe de 2009 en Scientific American indicó que entre 10 y 20% de las poblaciones estadounidenses y europeas experimenta dolor crónico;
de estas personas 59% son mujeres. Basado en una encuesta a médicos de cuidados primarios, solo 15% de estos indicó que se sentían cómodos al
tratar a pacientes con dolor crónico; y 41% de ellos reconoció que esperaron hasta que los pacientes le solicitaran específicamente analgésicos
opioides antes de que los prescribieran. Casi 20% de los adultos con dolor crónico indicó que han visitado a un terapeuta de medicina alternativa.
Los factores de riesgo para el dolor crónico de cuello y espalda abarcan el envejecimiento, ser mujer, la ansiedad, el trabajo repetitivo, la obesidad,
la depresión, el levantamiento de objetos pesados y el uso de nicotina. Un ejemplo de dolor crónico es el dolor neuropático que se produce
cuando se lesionan las fibras nerviosas. El daño a los nervios puede causar una respuesta inflamatoria debido a la activación de la microglía en la
médula espinal. El dolor neuropático es insoportable y una condición difícil de tratar. El dolor resultante dura mucho más tiempo que la propia
lesión. Por ejemplo, en la causalgia, aparece un dolor quemante espontáneo mucho después de lesiones aparentemente insignificantes. El dolor
suele ir acompañado de hiperalgesia y alodinia. La distrofia simpática refleja también suele estar presente. En esta condición, la piel en el
área afectada es delgada y brillante, y se produce un aumento del crecimiento del vello. Esto se debe las ramificaciones axonales y al crecimiento
excesivo de las fibras nerviosas simpáticas en los ganglios de la raíz dorsal de los nervios sensoriales del área lesionada. La descarga simpática
Una de las razones más comunes por las que una persona consulta un médico es debido al dolor. Por lo general, los estímulos dolorosos inician
respuestas potentes de abstinencia y evitación. El dolor difiere de otras sensaciones en que advierte que algo está mal, se adelanta a otras señales y se
Access Provided by:
relaciona con un estado afectivo desagradable. El dolor es complejo porque cuando el tejido está dañado, las vías nociceptivas centrales se
sensibilizan y se reorganizan, lo cual produce dolor crónico o persistente (véase recuadro clínico 8–3).
Dolor crónico
Un informe de 2009 en Scientific American indicó que entre 10 y 20% de las poblaciones estadounidenses y europeas experimenta dolor crónico;
de estas personas 59% son mujeres. Basado en una encuesta a médicos de cuidados primarios, solo 15% de estos indicó que se sentían cómodos al
tratar a pacientes con dolor crónico; y 41% de ellos reconoció que esperaron hasta que los pacientes le solicitaran específicamente analgésicos
opioides antes de que los prescribieran. Casi 20% de los adultos con dolor crónico indicó que han visitado a un terapeuta de medicina alternativa.
Los factores de riesgo para el dolor crónico de cuello y espalda abarcan el envejecimiento, ser mujer, la ansiedad, el trabajo repetitivo, la obesidad,
la depresión, el levantamiento de objetos pesados y el uso de nicotina. Un ejemplo de dolor crónico es el dolor neuropático que se produce
cuando se lesionan las fibras nerviosas. El daño a los nervios puede causar una respuesta inflamatoria debido a la activación de la microglía en la
médula espinal. El dolor neuropático es insoportable y una condición difícil de tratar. El dolor resultante dura mucho más tiempo que la propia
lesión. Por ejemplo, en la causalgia, aparece un dolor quemante espontáneo mucho después de lesiones aparentemente insignificantes. El dolor
suele ir acompañado de hiperalgesia y alodinia. La distrofia simpática refleja también suele estar presente. En esta condición, la piel en el
área afectada es delgada y brillante, y se produce un aumento del crecimiento del vello. Esto se debe las ramificaciones axonales y al crecimiento
excesivo de las fibras nerviosas simpáticas en los ganglios de la raíz dorsal de los nervios sensoriales del área lesionada. La descarga simpática
entonces provoca dolor. Por tanto, parece que en la periferia ha ocurrido un cortocircuito, y que las fiibras relevantes alteradas son estimuladas
por la norepinefrina a nivel del ganglio de la raíz dorsal.
El dolor crónico a menudo no responde a la mayoría de los tratamientos convencionales como los antiinflamatorios no esteroideos y los
opioides. En los nuevos esfuerzos para tratar el dolor crónico, algunos tratamientos se centran en la transmisión sináptica en las vías nociceptivas
centrales y en mecanismos de transducción sensorial periférica. TRPV1, un receptor de capsaicina, se activa por estímulos nocivos como el calor,
los protones y los productos de la inflamación. Las cremas o parches transdérmicos de capsaicina reducen el dolor al agotar el suministro de
sustancia P en los nervios. Nav1.8 (un canal de sodio activado por voltaje y resistente a las tetrodotoxinas) está asociado de forma única con las
neuronas nociceptivas en los ganglios de la raíz dorsal. La lidocaína y la mexiletina son útiles en algunos casos de dolor crónico y pueden actuar
bloqueando este canal. La ziconotida, un bloqueador de los canales de Ca2+ de tipo N activado por voltaje, ha sido aprobada para la analgesia
intratecal en pacientes con dolor crónico refractario. La gabapentina es un fármaco anticonvulsivo análogo de GABA que ha demostrado ser eficaz
en el tratamiento del dolor inflamatorio y neuropático al actuar sobre los canales de Ca2+ activados por voltaje. Otros dos medicamentos
anticonvulsivos, el topiramato y el valproato (el ácido valproico), bloquean los canales de Na+ activados por voltaje y se usan para tratar las
cefaleas migrañosas. Los antagonistas del receptor NmetilDaspartato (NMDA, NmethylDaspartate) se pueden administrar junto con un
opioide para reducir la tolerancia a este último. Los cannabinoides endógenos tienen acciones analgésicas además de sus efectos eufóricos.
Están en desarrollo agonistas del receptor acoplado a proteína G (CB2) que carecen de efectos eufóricos para el tratamiento del dolor inflamatorio y
neuropático están en desarrollo.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
En su uso científico y clínico, el dolor está definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the
Study of Pain) como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o que se describe en términos de
dicho daño”. Esto debe distinguirse del concepto nocicepción que la IASP define como la actividad inconsciente inducida por un estímulo dañino
aplicado a los receptores sensitivos.
El dolor con frecuencia se clasifica como dolor agudo o fisiológico y como dolor crónico o patológico. El dolor agudo por lo general tiene un
inicio súbito y desaparece durante el proceso de curación; puede considerarse un “dolor bueno”, debido a que funciona como un mecanismo de
protección importante. El reflejo de retirada (capítulo 12) es un ejemplo de la expresión de esta función protectora del dolor. El dolor crónico se puede
considerar “dolor malo” porque persiste mucho después de que una lesión se cure, y con frecuencia es refractario a los agentes analgésicos comunes
como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) y los opioides. El dolor crónico
puede ser el resultado de la inflamación (dolor inflamatorio) o por lesión del nervio (dolor neuropático) y abarca la neuropatía diabética, el daño
nervioso inducido por toxinas, y la isquemia (véase recuadro clínico 8–3).
HIPERALGESIA Y ALODINIA
El dolor con frecuencia se clasifica como dolor agudo o fisiológico y como dolor crónico o patológico. El dolor agudo por lo general tiene un
inicio súbito y desaparece durante el proceso de curación; puede considerarse un “dolor bueno”, debido a que funciona como un mecanismo de
Access Provided by:
protección importante. El reflejo de retirada (capítulo 12) es un ejemplo de la expresión de esta función protectora del dolor. El dolor crónico se puede
considerar “dolor malo” porque persiste mucho después de que una lesión se cure, y con frecuencia es refractario a los agentes analgésicos comunes
como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) y los opioides. El dolor crónico
puede ser el resultado de la inflamación (dolor inflamatorio) o por lesión del nervio (dolor neuropático) y abarca la neuropatía diabética, el daño
nervioso inducido por toxinas, y la isquemia (véase recuadro clínico 8–3).
HIPERALGESIA Y ALODINIA
El dolor suele ir acompañado de hiperalgesia y alodinia. La hiperalgesia es una respuesta exagerada a un estímulo nocivo, y la alodinia es una
sensación de dolor en respuesta a un estímulo inocuo. Un ejemplo de esto último es la sensación dolorosa de una ducha caliente cuando la piel se
daña por una quemadura solar.
La hiperalgesia y la alodinia aumentan mucho la sensibilidad de las fibras aferentes nociceptivas. En la figura 8–5 se muestra cómo las sustancias
liberadas en el sitio de lesión pueden activar aún más los receptores en la terminación nerviosa que causan dolor inflamatorio. Los tejidos lesionados
también liberan sustancias químicas como K+ que despolarizan directamente las terminaciones nerviosas, lo cual provoca que los nociceptores sean
más sensibles (sensibilización). También liberan bradicinina y la sustancia P con el propósito de sensibilizar más las terminaciones nociceptivas. La
histamina se libera de los mastocitos, la serotonina (5HT) de las plaquetas y las prostaglandinas de las membranas celulares, todas contribuyen al
proceso inflamatorio y activan o sensibilizan a los nociceptores. Algunas sustancias liberadas actúan mediante la liberación de otras (p. ej., la
bradicinina activa tanto las terminaciones nerviosas Aδ y C y aumenta la síntesis y liberación de las prostaglandinas). La prostaglandina E2 (un
metabolito de la ciclooxigenasa del ácido araquidónico) se libera de las células dañadas, y produce la hiperalgesia. Esto explica por qué la aspirina y
otros NSAID (inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa) alivian el dolor.
FIGURA 8–5
Los mediadores químicos se liberan en respuesta al daño tisular y pueden sensibilizar o activar directamente a los nociceptores.
Estos factores contribuyen a la hiperalgesia y la alodinia. La lesión tisular libera bradicinina y prostaglandinas que sensibilizan o activan los
nociceptores, que a su vez liberan la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin generelated peptide). La
sustancia P actúa sobre los mastocitos para provocar su degranulación y la liberación de histamina, que activa los nociceptores. La sustancia P causa
extravasación de plasma y CGRP dilata los vasos sanguíneos; el edema resultante causa una liberación adicional de bradicinina. La serotonina (5HT)
se libera desde las plaquetas y activa los nociceptores. (Reproducido con permiso de Lembeck F. CIBA Foundation Symposium. Summit, NJ: Pitman
Medical; 1981).
Además de la sensibilización de las terminaciones nerviosas por mediadores químicos, varios cambios ocurren en la periferia y el CNS que
contribuyen al dolor crónico. Ese NGF liberado por el daño tisular se capta y transporta por las terminaciones nerviosas de manera retrógrada hacia
los cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal, donde puede alterar la expresión de genes. El transporte puede ser facilitado por la activación
de los receptores TrkA en las terminaciones nerviosas. En los ganglios de la raíz dorsal, NGF aumenta la producción de la sustancia P y convierte las
neuronas no nociceptivas en neuronas nociceptivas (un cambio fenotípico). Dicho NGF también influye en la expresión de un canal de sodio activado
por voltaje resistente a la tetrodotoxina (Nav1.8) en las células de los ganglios de la raíz dorsal, lo que aumenta aún más la actividad.
Las fibras nerviosas dañadas experimentan regeneración; las fibras de los receptores táctiles hacen sinapsis con las neuronas del asta dorsal espinal
que normalmente solo reciben información nociceptiva (véase a continuación). Esto puede explicar por qué los estímulos inocuos pueden inducir
dolor después de una lesión. La liberación combinada de la sustancia P y el glutamato desde los aferentes nociceptivos en la médula espinal provoca
la activación excesiva de los receptores NMDA en las neuronas de la médula, un fenómeno llamado “sensibilización” que conduce a una mayor
contribuyen al dolor crónico. Ese NGF liberado por el daño tisular se capta y transporta por las terminaciones nerviosas de manera retrógrada hacia
los cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal, donde puede alterar la expresión de genes. El transporte puede ser facilitado por la activación
de los receptores TrkA en las terminaciones nerviosas. En los ganglios de la raíz dorsal, NGF aumenta la producción de la sustancia P y convierte las
Access Provided by:
neuronas no nociceptivas en neuronas nociceptivas (un cambio fenotípico). Dicho NGF también influye en la expresión de un canal de sodio activado
por voltaje resistente a la tetrodotoxina (Nav1.8) en las células de los ganglios de la raíz dorsal, lo que aumenta aún más la actividad.
Las fibras nerviosas dañadas experimentan regeneración; las fibras de los receptores táctiles hacen sinapsis con las neuronas del asta dorsal espinal
que normalmente solo reciben información nociceptiva (véase a continuación). Esto puede explicar por qué los estímulos inocuos pueden inducir
dolor después de una lesión. La liberación combinada de la sustancia P y el glutamato desde los aferentes nociceptivos en la médula espinal provoca
la activación excesiva de los receptores NMDA en las neuronas de la médula, un fenómeno llamado “sensibilización” que conduce a una mayor
actividad de las vías de transmisión del dolor. Otro cambio en la médula espinal se debe a la activación de la microglía cerca de las terminaciones
nerviosas aferentes en la médula espinal por la liberación de transmisores desde los aferentes sensoriales. Esto, a su vez, conduce a la liberación de
citocinas y quimiocinas proinflamatorias que modulan el procesamiento del dolor al afectar la liberación presináptica de neurotransmisores y
excitabilidad postsináptica. En la microglía se encuentran los receptores P2X, los antagonistas de estos receptores, que pueden resultar útiles en el
tratamiento del dolor crónico.
DOLOR PROFUNDO Y VISCERAL
La principal diferencia entre el dolor superficial (cutáneo) y el profundo o visceral es la naturaleza del dolor evocado por los estímulos nocivos. Esto
puede deberse a una deficiencia relativa de las fibras nerviosas Aδ en las estructuras profundas, por lo que hay poco dolor rápido y agudo. Además, el
dolor profundo y el dolor visceral no están bien localizados, provoca náuseas, y con frecuencia se acompaña de sudoración y cambios en la presión
sanguínea. Los espasmos musculares pueden resultar de lesiones en los huesos, tendones y articulaciones. Los músculos que se contraen
constantemente se vuelven isquémicos, y la isquemia estimula los receptores del dolor en los músculos. El dolor a su vez inicia más espasmos,
configurando un círculo vicioso.
Los nociceptores están presentes en los órganos viscerales, pero están más dispersos que en las estructuras somáticas. Las fibras aferentes de las
estructuras viscerales alcanzan a CNS a través de los nervios simpáticos y parasimpáticos. Sus cuerpos celulares están en los ganglios de la raíz dorsal
y en los ganglios de los nervios craneales. En concreto, existen aferentes sensoriales en los nervios facial, glosofaríngeo y vago y en las raíces dorsales
torácica, lumbar alta y sacra.
El dolor visceral puede ser intenso. Los receptores en las paredes de las vísceras son especialmente sensibles a la distensión de estos órganos. El
cólico intestinal es un dolor que aumenta y disminuye debido a los espasmos musculares que se producen después de una obstrucción intestinal.
Cuando un órgano visceral está inflamado o hiperémico, los estímulos relativamente menores causan dolor intenso, una forma de hiperalgesia.
DOLOR REFERIDO
Con frecuencia el dolor visceral se irradia o es referido a otras áreas. La irritación de un órgano visceral, a menudo produce dolor que no se percibe en
el mismo sitio, sino en alguna estructura somática que puede estar a una distancia considerable (dolor referido). El conocimiento de los sitios
comunes de dolor referido de cada uno de los órganos viscerales es importante para el médico. Uno de los ejemplos más conocidos es la referencia
del dolor cardiaco a la cara interna del brazo izquierdo. Otros ejemplos son dolor en la punta del hombro causado por irritación de la porción central
del diafragma, y el dolor en el testículo debido a la distensión del uréter. Los sitios de referencia no son estereotipados, y con frecuencia existen
lugares de referencia inusuales. El dolor cardiaco isquémico, por ejemplo, puede referirse al brazo derecho, la región abdominal o incluso la espalda,
el cuello o la mandíbula.
Cuando el dolor es referido, generalmente se trata de una estructura que se desarrolló a partir del mismo segmento embrionario o dermatoma que la
estructura en la que se origina el dolor. Por ejemplo, el corazón y el brazo tienen el mismo segmento de origen, y el testículo migró con su inervación
desde la cresta urogenital primitiva de la cual se desarrollaron el riñón y el uréter.
La base del dolor referido puede ser la convergencia de las fibras somáticas y viscerales de dolor en las mismas neuronas de segundo orden en el asta
dorsal, que se proyectan hacia el tálamo y luego a la corteza somatosensorial (figura 8–6). Esto se conoce como teoría de convergencia
proyección. Las neuronas somáticas y viscerales convergen en el asta dorsal ipsilateral. Cuando el estímulo visceral se prolonga, se produce la
facilitación de la actividad de las terminaciones de las fibras somáticas. En ese caso, aquellas estimulan las neuronas de segundo orden y por supuesto
que el cerebro no puede determinar si el estímulo proviene de la víscera o del área de referencia.
FIGURA 8–6
Ilustración con un esquema de la teoría de convergenciaproyección para el dolor referido y las vías descendentes involucradas en
el control del dolor. La base para el dolor referido puede ser la convergencia de las fibras de dolor somático y visceral en las mismas neuronas de
segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal, que proyectan regiones cerebrales más altas. La sustancia gris periacueductal es parte de una
vía descendente que incluye las neuronas serotoninérgicas en el núcleo magno del rafe y las neuronas catecolaminérgicas en la médula ventromedial
rostral con el propósito de modular la transmisión del dolor mediante la inhibición de la transmisión aferente primaria en el asta dorsal.
que el cerebro no puede determinar si el estímulo proviene de la víscera o del área de referencia.
Access Provided by:
FIGURA 8–6
Ilustración con un esquema de la teoría de convergenciaproyección para el dolor referido y las vías descendentes involucradas en
el control del dolor. La base para el dolor referido puede ser la convergencia de las fibras de dolor somático y visceral en las mismas neuronas de
segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal, que proyectan regiones cerebrales más altas. La sustancia gris periacueductal es parte de una
vía descendente que incluye las neuronas serotoninérgicas en el núcleo magno del rafe y las neuronas catecolaminérgicas en la médula ventromedial
rostral con el propósito de modular la transmisión del dolor mediante la inhibición de la transmisión aferente primaria en el asta dorsal.
VÍAS SOMATOSENSORIALES
La sensación provocada por los impulsos generados en un receptor sensorial depende en parte del sitio específico del cerebro que finalmente activan.
A continuación, se muestra una comparación de la vía sensorial ascendente que media el tacto, la sensación vibratoria, y la propiocepción (vía de las
columnas dorsales o del lemnisco medio) y la que media en el dolor y la temperatura (la vía espinotalámica ventrolateral).
VÍA DE LAS COLUMNAS DORSALES
Las principales vías hacia la corteza cerebral para el tacto, la sensación vibratoria, y la propiocepción se muestran en la figura 8–7. Las fibras que
median estas sensaciones ascienden de forma ipsilateral en las columnas dorsales de la médula espinal a la médula oblongada o bulbo raquídeo,
donde hacen sinapsis en los núcleos grácil y cuneiforme. A partir de estos núcleos, las neuronas de segundo orden cruzan la línea media y
ascienden en el lemnisco medio y terminan en el núcleo ventral posterior lateral (VPL, ventral posterior lateral) contralateral. Este sistema
ascendente se denomina de las columnas dorsales o sistema del lemnisco medial. Las fibras dentro de la vía columnar dorsal se unen en el tronco
cerebral con fibras que median la sensibilidad de la cabeza. El tacto y la propiocepción de la cabeza se transmiten principalmente a través de los
principales núcleos sensitivos y mesencefálicos del nervio trigémino.
FIGURA 8–7
Tractos ascendentes que llevan información sensorial desde receptores periféricos hacia la corteza cerebral. A) La vía de las columnas
dorsales transmite el tacto, la sensibilidad vibratoria y la propiocepción. Las fibras sensoriales ascienden de forma ipsilateral a través de las columnas
dorsales espinales hacia los núcleos grácil y cuneiforme de la médula oblongada o bulbo raquídeo, y, desde allí, las fibras cruzan la línea media y
ascienden en el lemnisco medial hasta el núcleo ventral posterior lateral talámico (VPL) contralateral y luego a la corteza somatosensorial primaria. B )
ascendente se denomina de las columnas dorsales o sistema del lemnisco medial. Las fibras dentro de la vía columnar dorsal se unen en el tronco
cerebral con fibras que median la sensibilidad de la cabeza. El tacto y la propiocepción de la cabeza se transmiten principalmente a través de los
Access Provided by:
principales núcleos sensitivos y mesencefálicos del nervio trigémino.
FIGURA 8–7
Tractos ascendentes que llevan información sensorial desde receptores periféricos hacia la corteza cerebral. A) La vía de las columnas
dorsales transmite el tacto, la sensibilidad vibratoria y la propiocepción. Las fibras sensoriales ascienden de forma ipsilateral a través de las columnas
dorsales espinales hacia los núcleos grácil y cuneiforme de la médula oblongada o bulbo raquídeo, y, desde allí, las fibras cruzan la línea media y
ascienden en el lemnisco medial hasta el núcleo ventral posterior lateral talámico (VPL) contralateral y luego a la corteza somatosensorial primaria. B )
El tracto espinotalámico ventrolateral conduce el dolor y la temperatura. Estas fibras sensoriales terminan en el asta dorsal y las proyecciones desde
allí cruzan la línea media y ascienden en el cuadrante ventrolateral de la médula espinal hasta VPL y luego a la corteza somatosensorial primaria.
Organización somatotópica
Dentro de la columna dorsal, las fibras provenientes de distintos niveles de la médula son una organización somatotópica (figura 8–7). En específico,
las fibras de la médula sacra se sitúan más medial y las de la médula cervical están más lateral. Esta disposición continúa en el bulbo raquídeo con la
representación de la parte inferior del cuerpo (p. ej., el pie), en el núcleo de grácil y la representación de la parte superior del cuerpo (p. ej., el dedo) en
el núcleo cuneiforme. El lemnisco medial se organiza de dorsal a ventral, lo cual representa desde el cuello hasta el pie.
La organización somatotópica continúa a través del tálamo y la corteza. Las neuronas talámicas del VPL que transportan la información sensorial, se
proyectan de manera muy específica en la corteza somatosensorial primaria en el giro poscentral del lóbulo parietal (figura 8–8). La
disposición de las proyecciones en esta región se manifiesta de modo que las partes del cuerpo están representadas en orden a lo largo del giro
poscentral, con las piernas en la parte superior y la cabeza en la parte baja del giro. No solo existe una ubicación detallada de las fibras provenientes
de varias partes del cuerpo en el giro poscentral, sino también el tamaño del área cortical que recibe los impulsos de una parte específica del cuerpo
es proporcional al uso de esa porción. Los tamaños relativos de las áreas receptoras corticales se muestran de manera notable en la figura 8–9, en la
cual las proporciones del homúnculo se han distorsionado a fin de lograr la correspondencia al tamaño de las áreas receptoras corticales con cada
una. Nótese que las áreas corticales centradas en la sensación del tronco y la espalda son pequeñas, mientras que las áreas muy grandes están
relacionadas con los impulsos de la mano y las partes de la boca relacionadas con el habla.
FIGURA 8–8
CAPÍTULO 8: Neurotransmisión somatosensorial: tacto, dolor y temperatura,
Una vista lateral del hemisferio izquierdo que muestra algunas áreas corticales principales y sus relaciones funcionales en el Page 14 / 22
cerebro humano. El área somatosensorial primaria se encuentra en el giro poscentral del lóbulo parietal, y la corteza motora primaria se localiza en
el giro precentral. (Reproducido con permiso de Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 26th ed. New York, NY: McGrawHill; 2010).
cual las proporciones del homúnculo se han distorsionado a fin de lograr la correspondencia al tamaño de las áreas receptoras corticales con cada
una. Nótese que las áreas corticales centradas en la sensación del tronco y la espalda son pequeñas, mientras que las áreas muy grandes están
Access Provided by:
relacionadas con los impulsos de la mano y las partes de la boca relacionadas con el habla.
FIGURA 8–8
Una vista lateral del hemisferio izquierdo que muestra algunas áreas corticales principales y sus relaciones funcionales en el
cerebro humano. El área somatosensorial primaria se encuentra en el giro poscentral del lóbulo parietal, y la corteza motora primaria se localiza en
el giro precentral. (Reproducido con permiso de Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 26th ed. New York, NY: McGrawHill; 2010).
FIGURA 8–9
Homúnculo sensitivo, dibujado sobre una sección coronal a través del giro poscentral. Las partes del cuerpo se representan en orden a lo
largo del giro poscentral, con las piernas en el extremo superior y la cabeza al pie del giro. El tamaño del área de recepción cortical para los impulsos
de una parte particular del cuerpo es proporcional al uso de la parte.
Además de la corteza somatosensorial primaria, existen otras dos regiones corticales que contribuyen a la integración de la información sensorial. El
área de asociación sensorial se encuentra en la corteza parietal, y la corteza somatosensorial secundaria se localiza en la pared de la cisura
lateral (también llamada cisura de Silvio) que separa al temporal de los lóbulos frontal y parietal. Estas regiones reciben información de la corteza
FIGURA 8–9
Homúnculo sensitivo, dibujado sobre una sección coronal a través del giro poscentral. Las partes del cuerpo se representan en orden a lo
Access Provided by:
largo del giro poscentral, con las piernas en el extremo superior y la cabeza al pie del giro. El tamaño del área de recepción cortical para los impulsos
de una parte particular del cuerpo es proporcional al uso de la parte.
Además de la corteza somatosensorial primaria, existen otras dos regiones corticales que contribuyen a la integración de la información sensorial. El
área de asociación sensorial se encuentra en la corteza parietal, y la corteza somatosensorial secundaria se localiza en la pared de la cisura
lateral (también llamada cisura de Silvio) que separa al temporal de los lóbulos frontal y parietal. Estas regiones reciben información de la corteza
somatosensorial primaria.
El conocimiento consciente de las posiciones de las diversas partes del cuerpo en el espacio depende en gran medida de los impulsos de los
receptores sensoriales en y alrededor de las articulaciones. Los impulsos desde estos receptores, los receptores del tacto en la piel y otros tejidos, y
desde los husos musculares se sintetizan en la corteza en una imagen consciente de la posición del cuerpo en el espacio (propiocepción).
TRACTO ESPINOTALÁMICO VENTROLATERAL
Las fibras de los nociceptores y los termorreceptores establecen sinapsis en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal. Los axones de estas
neuronas del asta dorsal atraviesan la línea media y ascienden en el cuadrante ventrolateral de la médula espinal, donde forman la vía espinotalámica
ventrolateral (figura 8–7). Las fibras dentro de este tracto establecen sinapsis en VPL. Algunas neuronas del asta dorsal que reciben información
nociceptiva constituyen sinapsis en la formación reticular del tronco encefálico (vía espinorreticular) y, a continuación, se proyectan al núcleo
centrolateral del tálamo.
Los estudios efectuados en pacientes sanos con tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) y resonancia magnética
funcional (fMRI, functional magnetic resonance imaging), indican que el dolor activa las cortezas somatosensoriales primaria y secundaria, y el giro
cingulado en el lado contrario al estímulo. Además, se activan la amígdala, el lóbulo frontal y la corteza insular. Estos implementos tecnológicos fueron
importantes en la distinción de dos componentes de las vías del dolor. La vía de la corteza somatosensorial primaria es responsable del aspecto
discriminativo del dolor (localización del dolor). En contraste, la vía que incluye la sinapsis en la formación reticular del tronco encefálico, y el núcleo
talámico centrolateral se proyecta al lóbulo frontal, al sistema límbico, y a la corteza insular. Esta vía media el componente motivacionalafectivo del
dolor.
La sensación visceral se desplaza a lo largo de las mismas vías centrales como la sensación somática en los tractos espinotalámicos y las radiaciones
talámicas, y las regiones corticales receptoras de la sensibilidad visceral se entremezclan con las áreas receptoras somáticas.
PLASTICIDAD CORTICAL
Las extensas conexiones neuronales descritas anteriormente no son innatas e inmutables, sino que la experiencia puede cambiarlas relativamente
importantes en la distinción de dos componentes de las vías del dolor. La vía de la corteza somatosensorial primaria es responsable del aspecto
discriminativo del dolor (localización del dolor). En contraste, la vía que incluye la sinapsis en la formación reticular del tronco encefálico, y el núcleo
Access Provided by:
talámico centrolateral se proyecta al lóbulo frontal, al sistema límbico, y a la corteza insular. Esta vía media el componente motivacionalafectivo del
dolor.
La sensación visceral se desplaza a lo largo de las mismas vías centrales como la sensación somática en los tractos espinotalámicos y las radiaciones
talámicas, y las regiones corticales receptoras de la sensibilidad visceral se entremezclan con las áreas receptoras somáticas.
PLASTICIDAD CORTICAL
Las extensas conexiones neuronales descritas anteriormente no son innatas e inmutables, sino que la experiencia puede cambiarlas relativamente
rápido para reflejar el uso del área representada. En el recuadro clínico 8–4 se describen los cambios notables en la organización cortical y del
tálamo que se producen en respuesta a la amputación de una extremidad, lo cual genera el fenómeno del dolor de miembro fantasma.
Dolor de miembro fantasma
En 1551, Ambroise Paré, un cirujano militar, escribió: “... los pacientes, mucho después de que les se realiza la amputación, dicen que aún sienten
dolor en la zona amputada. De esto se quejan notablemente, una cosa digna de admiración y casi increíble para las personas que no han
experimentado esta situación.” Esta es quizás la descripción más antigua del dolor de miembro fantasma. Entre 50% y 80% de los amputados
experimentan sensaciones fantasma, generalmente dolor, en la región de su extremidad amputada. Las sensaciones fantasmas, también pueden
ocurrir después de la extirpación de partes del cuerpo distintas de las extremidades, por ejemplo, después de la amputación de la mama, la
extracción dental (dolor dental fantasma), o la extirpación de un ojo (síndrome del ojo fantasma). Se han propuesto numerosas teorías para
explicar este fenómeno. La teoría actual se basa en la evidencia de que el cerebro puede reorganizarse, si se elimina la información sensitiva. El
núcleo ventral posterior del tálamo es un ejemplo de donde puede suceder este cambio. En los pacientes, a quienes se les ha amputado la
pierna, los registros de neuronas individuales muestran que la región talámica que una vez recibió información de la pierna y el pie, ahora
responde a la estimulación del muñón (muslo). Otros han demostrado la reasignación de la corteza somatosensorial. Por ejemplo, en algunas
personas, a quienes se les ha amputado un brazo, que les acaricien diferentes partes de la cara puede provocarles la sensación de ser tocados en el
área de la extremidad ausente.
El uso de la anestesia epidural durante la cirugía de amputación puede prevenir el dolor agudo asociado con la cirugía, reduciendo así la
necesidad de tratamiento con opioides en el periodo postoperatorio inmediato. Este procedimiento anestésico resultó en una reducida incidencia
del dolor fantasma. Se ha demostrado que la estimulación de la médula espinal es un tratamiento eficaz para el dolor fantasma. La corriente
eléctrica pasa por un electrodo que se coloca próximo a la médula espinal, para estimular las vías espinales. Esto interfiere con los impulsos que
ascienden al cerebro y disminuye el dolor que se siente en la extremidad fantasma. En cambio, los amputados perciben una sensación de
hormigueo en la extremidad fantasma.
Las estructuras corticales son capaces de una reorganización dramática (plasticidad) después de la pérdida de una parte del cuerpo como un dedo;
la representación cortical de los dedos vecinos se propaga hacia la región cortical que ocupaba antes la representación del miembro amputado. Las
conexiones corticales de las unidades sensitivas con la corteza poseen abundantes convergencias y divergencias, con las conexiones que pueden
volverse débiles con el desuso y fuertes con el uso.
La exploración con PET en los seres humanos también documenta los cambios plásticos, a veces de una modalidad sensitiva a otra. Así, por ejemplo,
los estímulos táctiles y auditivos aumentan la actividad metabólica en la corteza visual en los individuos ciegos. Por el contrario, los individuos sordos
responden más rápido, y con más precisión que los individuos normales a los estímulos en movimiento en la periferia visual. La plasticidad también se
produce en la corteza motora.
EFECTOS DE LAS LESIONES DE CNS
En el recuadro clínico 8–2 se describen algunos de los déficits observados después del daño en las vías somatosensoriales. En el recuadro clínico 8–
5 se presentan los cambios característicos en funciones sensoriales y motoras que se producen en respuesta a la hemisección de la médula espinal.
CAPÍTULO 8: Neurotransmisión somatosensorial: tacto, dolor y temperatura,
Page 17 / 22
Síndrome de BrownSéquard
produce en la corteza motora.
EFECTOS DE LAS LESIONES DE CNS
Access Provided by:
En el recuadro clínico 8–2 se describen algunos de los déficits observados después del daño en las vías somatosensoriales. En el recuadro clínico 8–
5 se presentan los cambios característicos en funciones sensoriales y motoras que se producen en respuesta a la hemisección de la médula espinal.
Síndrome de BrownSéquard
Una hemisección funcional de la médula espinal causa un cuadro clínico característico y fácil de distinguir, que refleja un daño en las vías sensitivas
ascendentes (vía de las columnas dorsales, tracto espinotalámico ventrolateral) y las vías motoras descendentes (tracto corticoespinal), el cual se
denomina síndrome de BrownSéquard. La lesión del fascículo grácil o del cuneiforme conduce a una pérdida ipsilateral del tacto
discriminador, la vibración y la propiocepción distal por debajo del nivel de la lesión. La merma del tracto espinotalámico provoca pérdida
contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura que se origina en uno o dos segmentos debajo de la lesión. El daño del tracto
corticoespinal produce debilidad y espasticidad en ciertos grupos musculares del mismo lado del cuerpo. Aunque la hemisección espinal precisa es
inusual, el síndrome es común debido a que es causado por un tumor medular, traumatismo, enfermedad degenerativa del disco e isquemia.
Se necesita estabilización vertebral o espinal cuando se demuestra un trauma espinal. Los tratamientos farmacológicos del síndrome de Brown
Séquard se basan en la etiología y el tiempo desde su inicio. Las altas dosis de corticosteroides han demostrado ser de gran valor, principalmente
si se administran poco después de la aparición de una lesión en la médula espinal. Los corticosteroides disminuyen la inflamación al suprimir los
leucocitos polimorfonucleares y revertir el aumento de la permeabilidad capilar. Los medicamentos pueden ser necesarios en el tratamiento de la
espasticidad, el dolor, u otras posibles complicaciones de la lesión espinal. La fisioterapia es importante en el mantenimiento de la fuerza y la
movilidad articular, y mejorar la función respiratoria.
El daño a las columnas dorsales conduce a una pérdida ipsilateral de la capacidad de detectar el tacto ligero, la vibración y la propiocepción de las
estructuras corporales representadas al nivel de la lesión. El daño a la vía espinotalámica ventrolateral produce una pérdida contralateral de la
sensibilidad al dolor y a la sensación térmica por debajo del nivel de la lesión. Este daño espinal podría ocurrir con una herida penetrante o un tumor.
El daño a la corteza somatosensorial primaria no elimina la sensación somática. La irritación de esta región causa la parestesia o una sensación
anormal de adormecimiento y hormigueo en el lado contralateral del cuerpo. Las lesiones destructivas afectan la capacidad de localizar estímulos
nocivos en el tiempo, el espacio y la intensidad. El daño a la corteza del cíngulo deteriora el reconocimiento de la naturaleza aversiva de un estímulo
nocivo.
Un infarto en el tálamo puede provocar una pérdida de sensibilidad. El síndrome de dolor talámico puede ocurrir durante la recuperación de un
infarto talámico. El síndrome se caracteriza por dolor crónico en el lado del cuerpo contralateral a la enfermedad cerebrovascular.
MODULACIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL DOLOR
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN EN EL ASTA DORSAL
La transmisión en las vías nociceptivas puede interrumpirse por acciones dentro del asta dorsal de la médula espinal, en el sitio de la terminación
aferente sensitiva. Muchas personas han aprendido por la experiencia práctica que al frotar o sacudir un área lesionada disminuye el dolor debido a la
lesión. El alivio puede deberse a la activación simultánea de mecanorreceptores cutáneos inocuos, cuyos aferentes emiten colaterales que terminan
en el asta dorsal. La actividad de estos mecanorreceptores cutáneos aferentes puede reducir la capacidad de respuesta de las neuronas del asta
dorsal a su entrada desde terminaciones aferentes nociceptivas. Esto se denomina el mecanismo de la compuerta de la modulación del dolor, y
funciona como el fundamento de la utilización de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electrical nerve
stimulation) dirigida a aliviar el dolor. Este método se emplea con electrodos que activan las fibras Aα y Aβ próximas a la lesión.
Los opioides son analgésicos comúnmente utilizado, el cual puede ejercer sus efectos en varios lugares en CNS, así como en la médula espinal y en
los ganglios de la raíz dorsal. En la figura 8–10 se muestran algunos de los diversos modos de acción de los opioides en disminuir la transmisión
nociceptiva. Existen interneuronas en las regiones superficiales del asta dorsal que contienen péptidos opioides endógenos (la encefalina y la
dinorfina). Estas interneuronas terminan en la región del asta dorsal, donde culminan los aferentes nociceptivos. Los receptores de opioides se
encuentran en las terminaciones de las fibras nociceptivas y en las dendritas de las neuronas del asta dorsal, permitiendo que haya sitios de acción
presinápticos y postsinápticos para los opioides. La activación de los receptores de opioides postsinápticos hiperpolariza a las interneuronas del asta
dorsal, a causa de un incremento de la conductancia de K+. La activación de los receptores opioides presinápticos conduce a un descenso de la
2+
stimulation) dirigida a aliviar el dolor. Este método se emplea con electrodos que activan las fibras Aα y Aβ próximas a la lesión.
Access Provided by:
Los opioides son analgésicos comúnmente utilizado, el cual puede ejercer sus efectos en varios lugares en CNS, así como en la médula espinal y en
los ganglios de la raíz dorsal. En la figura 8–10 se muestran algunos de los diversos modos de acción de los opioides en disminuir la transmisión
nociceptiva. Existen interneuronas en las regiones superficiales del asta dorsal que contienen péptidos opioides endógenos (la encefalina y la
dinorfina). Estas interneuronas terminan en la región del asta dorsal, donde culminan los aferentes nociceptivos. Los receptores de opioides se
encuentran en las terminaciones de las fibras nociceptivas y en las dendritas de las neuronas del asta dorsal, permitiendo que haya sitios de acción
presinápticos y postsinápticos para los opioides. La activación de los receptores de opioides postsinápticos hiperpolariza a las interneuronas del asta
dorsal, a causa de un incremento de la conductancia de K+. La activación de los receptores opioides presinápticos conduce a un descenso de la
afluencia de Ca2+, lo cual resulta en una disminución de la liberación de glutamato y sustancia P. Estas acciones juntas reducen la duración de EPSP en
la neurona del asta dorsal. La activación de los receptores opioides en los cuerpos celulares de los ganglios de la raíz dorsal también contribuye a
reducir la transmisión de los aferentes nociceptivos.
FIGURA 8–10
Acciones de los opioides dirigidas a reducir la transmisión sensorial en las vías del dolor a nivel del ganglio de la raíz dorsal (DRG,
dorsal root ganglion) y la región del asta dorsal de la médula espinal. A) La activación de un nociceptor conduce a la liberación de glutamato y
neuropéptidos de sus terminaciones nerviosas que hacen sinapsis en las neuronas de proyección del tracto espinotalámico. Esto produce la
despolarización (activación) de las neuronas de proyección del tracto espinotalámico. Las interneuronas que contienen encefalina (ENK) median sus
efectos a través de receptores opioides en las terminaciones de las fibras aferentes nociceptivas y en las dendritas de las neuronas del asta dorsal, con
el propósito de ejercer a la vez la inhibición presináptica y la postsináptica. B ) La acción de un opioide (p. ej., la morfina) dentro de DRG es disminuir la
afluencia de Ca2+, lo cual desencadena una disminución en la duración del potencial de acción provocada por la neurona nociceptiva y una reducción
en la liberación del transmisor desde la neurona nociceptiva hacia una neurona en el asta dorsal. Los opioides también hiperpolarizan la membrana
de la neurona del asta dorsal mediante la activación de una conductancia de K+; además, los opioides disminuyen la amplitud del potencial
postsináptico excitador (EPSP, excitatory postsynaptic potential) producido por la estimulación de los nociceptores.
Los pacientes que reciben el tratamiento del dolor a largo plazo con morfina, pueden llegar a ser resistentes al fármaco, lo cual requiere de altas dosis
progresivas dirigidas al alivio del dolor. Esta tolerancia adquirida es diferente de la adicción, la cual se refiere a un ansia psicológica. La adicción
psicológica rara vez ocurre cuando se usa la morfina en el tratamiento del dolor crónico, siempre que el paciente no tiene un historial de abuso de
fármacos. En el recuadro clínico 8–6 se describen los mecanismos involucrados en la motivación y la adicción.
Motivación y adicción
Las neuronas del cerebro anterior del área del tegmento ventral y el núcleo accumbens, participan en comportamientos motivados como son
la recompensa, la risa, el placer, la adicción y el miedo. Estas áreas se conocen como centro de recompensa o centro de placer del cerebro. Las
neuronas dopaminérgicas mesocorticales que se proyectan desde el mesencéfalo al núcleo accumbens y la corteza frontal también están
involucradas. La adicción, definida como el uso compulsivo repetido de una sustancia a pesar de las consecuencias adversas a la salud, puede ser
producida por diversos medicamentos. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud más de 76 millones de personas en todo el mundo
sufren de abuso de alcohol, y más de 15 millones abusan de las drogas. No es sorprendente que la adicción al alcohol y a los fármacos se asocie con
el sistema de recompensa. Los fármacos adictivos mejor estudiados son los opioides (p. ej., la morfina y la heroína); así como la cocaína, la
anfetamina, el alcohol, los cannabinoides y la nicotina. Estas drogas afectan al cerebro de diferentes maneras, pero todos presentan como factor
común: el incremento de la cantidad de dopamina disponible para actuar sobre los receptores D3 en el núcleo accumbens. De esta forma
Los pacientes que reciben el tratamiento del dolor a largo plazo con morfina, pueden llegar a ser resistentes al fármaco, lo cual requiere de altas dosis
progresivas dirigidas al alivio del dolor. Esta tolerancia adquirida es diferente de la adicción, la cual se refiere a un ansia psicológica. La adicción
Access Provided by:
psicológica rara vez ocurre cuando se usa la morfina en el tratamiento del dolor crónico, siempre que el paciente no tiene un historial de abuso de
fármacos. En el recuadro clínico 8–6 se describen los mecanismos involucrados en la motivación y la adicción.
Motivación y adicción
Las neuronas del cerebro anterior del área del tegmento ventral y el núcleo accumbens, participan en comportamientos motivados como son
la recompensa, la risa, el placer, la adicción y el miedo. Estas áreas se conocen como centro de recompensa o centro de placer del cerebro. Las
neuronas dopaminérgicas mesocorticales que se proyectan desde el mesencéfalo al núcleo accumbens y la corteza frontal también están
involucradas. La adicción, definida como el uso compulsivo repetido de una sustancia a pesar de las consecuencias adversas a la salud, puede ser
producida por diversos medicamentos. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud más de 76 millones de personas en todo el mundo
sufren de abuso de alcohol, y más de 15 millones abusan de las drogas. No es sorprendente que la adicción al alcohol y a los fármacos se asocie con
el sistema de recompensa. Los fármacos adictivos mejor estudiados son los opioides (p. ej., la morfina y la heroína); así como la cocaína, la
anfetamina, el alcohol, los cannabinoides y la nicotina. Estas drogas afectan al cerebro de diferentes maneras, pero todos presentan como factor
común: el incremento de la cantidad de dopamina disponible para actuar sobre los receptores D3 en el núcleo accumbens. De esta forma
estimulan de manera aguda el sistema de recompensa del cerebro. La adicción a largo plazo implica el desarrollo de la tolerancia, que es la
necesidad de aumentar las cantidades de un medicamento para producir un “vuele”. Además, la abstinencia desencadena síntomas psicológicos
y físicos. Una de las características de la adicción es la tendencia de los adictos a la recaída después del tratamiento. En el caso de los adictos a los
opioides, la tasa de recaída en el primer año es de aproximadamente 80%. La recaída a menudo se produce en la exposición a imágenes, sonidos, y
situaciones que fueron previamente asociados con el uso de drogas. Incluso una sola dosis en un adicto, facilita la liberación de neurotransmisores
excitadores en áreas del cerebro relacionadas con la memoria. La corteza frontal medial, el hipocampo y la amígdala se ocupan de la memoria, y se
proyectan a través de vías glutamatérgicas excitadoras hacia el núcleo accumbens. Se conoce relativamente poco acerca de los mecanismos
cerebrales específicos que causan la tolerancia y la dependencia. Sin embargo, se sabe que los dos pueden estar separados. La ausencia de β
arrestina2 bloquea la tolerancia, pero no tiene efecto en la dependencia. La βarrestina2 es un miembro de una familia de proteínas que inhiben
las proteínas G heterotriméricas al fosforilarlas.
Los síntomas de abstinencia y ansias asociados con la adicción a los opioides pueden ser revertidos mediante tratamiento con fármacos tales como
la metadona y la buprenorfina, los cuales actúan sobre los mismos receptores de CNS que la morfina y la heroína. La Administración Federal de
Medicamentos de Estados Unidos ha aprobado el uso de tres fármacos empleados en el tratamiento del abuso del alcohol: la naltrexona, el
acamprosato y el disulfiram. La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides que bloquea el sistema de recompensa y el deseo por el
alcohol. El acamprosato puede reducir los efectos de abstinencia asociados con el abuso del alcohol. El disulfiram provoca una acumulación del
acetaldehído, al prevenir la degradación total del alcohol. Esto conduce a una reacción desagradable a la ingesta de alcohol (p. ej., rubor, náuseas y
palpitaciones). El topiramato, un bloqueador del canal de Na+, se erige de forma prometedora en ensayos clínicos de adicción al alcohol. Este es el
mismo medicamento que es eficaz en el tratamiento de las cefaleas migrañosas.
FUNCIONES DE LA SUSTANCIA GRIS PERIACUEDUCTAL Y El TRONCO CEREBRAl
Otro sitio de acción de la morfina y los péptidos opioides endógenos es la sustancia gris periacueductal (PAG, periaqueductal gray) del
mesencéfalo. Una inyección de opioides en PAG induce la analgesia. PAG es parte de una vía descendente que modula la transmisión del dolor al
inhibir la transmisión aferente primaria en el asta dorsal (figura 8–6). Estas neuronas PAG proyectan directamente y activan a dos grupos de neuronas
en el tronco encefálico: las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafe magno y las neuronas catecolaminérgicas en la médula rostral
ventromedial. Las neuronas en estas regiones se proyectan al asta dorsal de la médula espinal, donde liberan serotonina y norepinefrina,
respectivamente, con el fin de inhibir la actividad de las neuronas del asta dorsal que reciben información de las fibras aferentes nociceptivas (figura
8–6). Esta inhibición se produce, al menos en parte, debido a la activación de las interneuronas que contienen encefalina en el asta dorsal. Un grupo
de interneuronas catecolaminérgicas en el núcleo del locus cerúleo son también elementos de esta vía descendente de modulación del dolor. Estas
neuronas también ejercen su efecto analgésico por la liberación de norepinefrina dentro del asta dorsal.
El efecto analgésico de la electroacupuntura puede implicar la liberación de opioides endógenos y la activación de esta vía descendente
moduladora del dolor. La electroacupuntura activa vías sensoriales ascendentes que emiten colaterales dentro de PAG y en el tronco encefálico, y
regiones serotoninérgicas y catecolaminérgicas. El efecto analgésico de la electroacupuntura se evita mediante la administración de la naloxona, un
antagonista de los receptores opioides.
respectivamente, con el fin de inhibir la actividad de las neuronas del asta dorsal que reciben información de las fibras aferentes nociceptivas (figura
8–6). Esta inhibición se produce, al menos en parte, debido a la activación de las interneuronas que contienen encefalina en el asta dorsal. Un grupo
Access Provided by:
de interneuronas catecolaminérgicas en el núcleo del locus cerúleo son también elementos de esta vía descendente de modulación del dolor. Estas
neuronas también ejercen su efecto analgésico por la liberación de norepinefrina dentro del asta dorsal.
El efecto analgésico de la electroacupuntura puede implicar la liberación de opioides endógenos y la activación de esta vía descendente
moduladora del dolor. La electroacupuntura activa vías sensoriales ascendentes que emiten colaterales dentro de PAG y en el tronco encefálico, y
regiones serotoninérgicas y catecolaminérgicas. El efecto analgésico de la electroacupuntura se evita mediante la administración de la naloxona, un
antagonista de los receptores opioides.
ANALGESIA INDUCIDA POR ESTRÉS
Se conoce que los soldados heridos en el calor de la batalla a menudo no sienten dolor hasta que el combate termina. Este es un caso típico de la
analgesia inducida por el estrés, que también puede ejemplificarse con una sensibilidad reducida al dolor cuando se es atacado por un
depredador u otros eventos estresantes. La liberación de la norepinefrina, quizás de las neuronas catecolaminérgicas del tronco encefálico, en la
amígdala puede contribuir a este fenómeno. Como se señaló anteriormente, la amígdala es una parte del sistema límbico involucrada en la mediación
de las respuestas motivacionalesafectivas al dolor.
La liberación de cannabinoides endógenos como 2araquidonil glicerol (2AG, 2arachidonoylglycerol) y la anandamida puede contribuir a la
analgesia inducida por el estrés. Estos productos químicos pueden actuar sobre dos tipos de receptores acoplados a proteína G (CB1 y CB2). Los
receptores CB1 se encuentran en muchas regiones del cerebro, y la activación de estos receptores se manifiesta por las acciones de euforia de los
cannabinoides. Los receptores CB2 se expresan en la microglía activada bajo patologías que se asocian con el dolor neuropático crónico (véase
recuadro clínico 8–3). La unión de un agonista a los receptores CB2 en la microglía reduce la respuesta inflamatoria y tiene un efecto analgésico. Se
está trabajando en el desarrollo de agonistas CB2 selectivos en el tratamiento terapéutico del dolor neuropático.
RESUMEN DEL CAPÍTULO
El tacto y la presión son detectados por cuatro tipos de mecanorreceptores que están inervados por los aferentes sensoriales Aα y Aβ
mielinizados. Son de adaptación rápida los corpúsculos de Meissner (responden al contacto ligero y las vibraciones lentas), y los corpúsculos de
Pacini (responden de manera rápida a la vibración y la presión profunda); de adaptación lenta son las células de Merkel (responden a la presión
sostenida y al tacto), al igual que los corpúsculos de Ruffini (responden al estiramiento y a la vibración de la piel).
Los nociceptores y los termorreceptores se localizan en las terminaciones nerviosas libres de las fibras C no mielinizadas o de las fibras Aδ
ligeramente mielinizadas en la piel pilosa y glabra y en los tejidos profundos. Estas terminaciones nerviosas tienen varios tipos de receptores que
se activan por estímulos químicos nocivos (p. ej., TRPV1 y ASIC), mecánicos (p. ej., P2X, P2Y y TRPA1) y térmicos (p. ej., TRPV1). Además, los
mediadores químicos son liberados en respuesta a una lesión tisular y activan o sensibilizan de forma directa a los nociceptores (p. ej., la
bradicinina, la prostaglandina, la serotonina y la histamina).
El potencial del receptor es el potencial de despolarización no propagado registrado en un receptor sensorial después de la aplicación de un
estímulo adecuado. En la medida que aumenta la intensidad del estímulo, se incrementa el tamaño del potencial del receptor. Cuando alcanza un
umbral crítico, se genera un potencial de acción en el nervio sensorial.
La conversión de un estímulo receptor a una sensación reconocible se denomina “codificación sensorial”. Todos los sistemas sensoriales
codifican cuatro atributos elementales de un estímulo: modalidad (selectividad del receptor), ubicación (campo receptivo), intensidad
(sensibilidad del receptor) y duración (adaptación del receptor).
El dolor es una experiencia desagradable sensorial y emocionalmente que está asociada con el daño tisular real o potencial, o bien se describe en
términos de dicho daño; mientras que la nocicepción es la actividad inconsciente inducida por un estímulo dañino aplicado a los receptores
sensoriales. El primer dolor está mediado por las fibras Aδ y causa una sensación aguda y localizada. El segundo dolor está mediado por las fibras
C, y produce una sensación opaca, intensa, difusa y desagradable. El dolor agudo tiene un inicio repentino, se retira durante el proceso de
curación y sirve como un importante mecanismo de protección. El dolor crónico es persistente y es provocado por daño a los nervios o
inflamación prolongada; a menudo se asocia con la hiperalgesia (una respuesta exagerada a un estímulo nocivo) y la alodinia (una sensación de
dolor en respuesta a un estímulo inocuo).
El dolor visceral está mal localizado, es desagradable y se asocia con náuseas y síntomas autonómicos. A menudo irradia (o se refiere) a otras
estructuras somáticas, esto sucede tal vez debido a la convergencia de fibras aferentes nociceptivas, somáticas y viscerales en las mismas
neuronas de segundo orden en el asta dorsal, que se proyectan al tálamo y luego a la corteza somatosensorial primaria.
El tacto discriminatorio, la propiocepción y las sensaciones vibratorias se transmiten a través de la vía de las columnas dorsales (lemnisco medial)
hacia VPL en el tálamo, y luego a la corteza somatosensorial primaria. Las sensaciones de dolor y temperatura son mediadas a través del tracto
espinotalámico ventrolateral, el cual se proyecta a VPL y luego a la corteza. El aspecto discriminativo del dolor es el resultado de la activación de la
curación y sirve como un importante mecanismo de protección. El dolor crónico es persistente y es provocado por daño a los nervios o
inflamación prolongada; a menudo se asocia con la hiperalgesia (una respuesta exagerada a un estímulo nocivo) y la alodinia (una sensación de
Access Provided by:
dolor en respuesta a un estímulo inocuo).
El dolor visceral está mal localizado, es desagradable y se asocia con náuseas y síntomas autonómicos. A menudo irradia (o se refiere) a otras
estructuras somáticas, esto sucede tal vez debido a la convergencia de fibras aferentes nociceptivas, somáticas y viscerales en las mismas
neuronas de segundo orden en el asta dorsal, que se proyectan al tálamo y luego a la corteza somatosensorial primaria.
El tacto discriminatorio, la propiocepción y las sensaciones vibratorias se transmiten a través de la vía de las columnas dorsales (lemnisco medial)
hacia VPL en el tálamo, y luego a la corteza somatosensorial primaria. Las sensaciones de dolor y temperatura son mediadas a través del tracto
espinotalámico ventrolateral, el cual se proyecta a VPL y luego a la corteza. El aspecto discriminativo del dolor es el resultado de la activación de la
corteza somatosensorial primaria; el componente motivacionalafectivo del dolor proviene de la activación del lóbulo frontal, el sistema límbico y
la corteza insular.
El daño a las columnas dorsales conduce a la pérdida ipsilateral de la capacidad de detectar el tacto ligero, la vibración y la propiocepción de las
estructuras corporales representadas en el caudal al nivel de daño. La lesión de la vía espinotalámica ventrolateral conduce a una pérdida
contralateral de la sensación al dolor y a la temperatura por debajo del nivel de la lesión. La afectación a la corteza somatosensorial primaria
perjudica la capacidad de localizar estímulos nocivos en el tiempo, el espacio y la intensidad. El daño a la corteza cingulada afecta el
reconocimiento de la naturaleza aversiva de un estímulo nocivo.
La transmisión en las vías del dolor está modulada por los opioides endógenos que pueden actuar en PAG, el tronco encefálico, la médula espinal
y los ganglios de la raíz dorsal. Las vías de modulación del dolor descendente son las neuronas en PAG, el núcleo rafe magnus, la médula
ventromedial rostral y el locus cerúleo.
Los nuevos tratamientos contra el dolor se centran en la transmisión sináptica, en la nocicepción y la transducción sensorial periférica. Los
parches o cremas transdérmicos de capsaicina reducen el dolor al agotar el suministro de sustancia P en los nervios y al actuar sobre los
receptores TRPV1 en la piel. La lidocaína y la mexiletina son útiles en algunos casos de dolor crónico y actúan bloqueando Nav1.8, el cual está
asociado de manera única con las neuronas nociceptivas en los ganglios de la raíz dorsal. La ziconotida, un bloqueador del canal de Ca2+ de tipo N
activado por voltaje, se usa en la analgesia intratecal en pacientes con dolor crónico refractario. La gabapentina, un fármaco anticonvulsivo, es
eficaz en el tratamiento del dolor neuropático e inflamatorio al actuar sobre los canales de Ca2+ activados por voltaje. El topiramato, un
bloqueador de activación del canal de Na+, es otro fármaco anticonvulsivo que se puede emplear en el tratamiento de migrañas. Los antagonistas
del receptor de NMDA pueden coadministrarse con un opioide y así reducir la tolerancia hacia este último.

CAPÍTULO 8 - Neurotransmisión Somatosensorial - Tacto, Dolor y Temperatura

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CAPÍTULO 8 - Neurotransmisión Somatosensorial - Tacto, Dolor y Temperatura

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Universidad

Somatosensorial Tacto Tacto suave, vibraciones Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Meissner

Somatosensorial Tacto Tacto suave, vibraciones Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Meissner

Somatosensorial Tacto Movimiento Mecanorreceptor cutáneo Receptor del folículo piloso

Somatosensorial Tacto Vibración entre 60–500 Hz; Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Pacini

Somatosensorial Tacto Toque, presión sostenida Mecanorreceptor cutáneo Célula de Merkel

Somatosensorial Tacto Estiramiento de la piel, Mecanorreceptor cutáneo Corpúsculo de Ruffini

Somatosensorial Propiocepción Estiramiento Mecanorreceptor Huso muscular

Somatosensorial Propiocepción Tensión Mecanorreceptor Órgano tendinoso de Golgi

Somatosensorial Temperatura Temperatura Termorreceptor Receptores de frío y calor

Somatosensorial Dolor Químico, térmico y Quimiorreceptor, termorreceptor Receptores polimodales o nociceptores

Somatosensorial Prurito Químico Quimiorreceptor Nociceptor químico

Visual Visión Luz Fotorreceptor Bastones, conos

Auditivo Audición Sonido Mecanorreceptor Células pilosas (cóclea)

Vestibular Equilibrio Aceleración angular Mecanorreceptor Células pilosas (canales semicirculares)

Vestibular Equilibrio Aceleración lineal, gravedad Mecanorreceptor Células pilosas (órgano de los otolitos)

Olfativo Olfato Químico Quimiorreceptor Neurona sensorial olfativa

Gustativo Gusto Químico Quimiorreceptor Papilas gustativas

También podría gustarte