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DOLOR DE HOMBRO EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Publicación en saludpublica.com:Marzo 25, 2002


Ciudad de la investigación: Reino Unido.
Fuente Informativa: Postragraduate Medical Journal 77
Institución investigadora: Colchester General Hospital, Reino Unido.
Autores: Walsh K.
Título original: [Management of Shoulder Pain in Patients with Stroke]
Título original en castellano: Tratamiento del Dolor de Hombro en Pacientes que Han Sufrido un
Accidente Cerebrovascular
Cantidad de páginas: Artículo editado entre las páginas 645 y 649 de la fuente citada.
Selección y supervisión:
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Redacción conceptual en castellano:
SNC

Informe conceptual

DOLOR DE HOMBRO EN EL PACIENTE CON ACCIDENTE


CEREBROVASCULAR
El dolor de hombro, una complicación frecuente en el paciente con
accidente cerebrovascular (ACV), presenta una etiología considerada de
carácter multifactorial; se reseñan diferentes aspectos de su
tratamiento.

Desarrollo:
Introducción
El dolor de hombro es una complicación bastante frecuente de los
pacientes que han padecido un ACV.

Entre un 16% y 72% de estos enfermos desarrollan dolor en el hombro


hemipléjico, lo que suele provocar un intenso malestar, reducir la
actividad y dificultar marcadamente las posibilidades de rehabilitación.
Se trata de una situación que se asocia con permanencia prolongada en el
hospital y escasa recuperación de la funcionalidad en los primeros 12
meses posteriores al ACV, y cuya etiología sería de carácter
multifactorial.

Prevención

Manejo y ubicación de la extremidad afectada


El mal manejo y ubicación de la extremidad superior afectada en pacientes
con ACV contribuye a la aparición de este cuadro.

Wanklyn y colaboradores observaron que los pacientes que necesitan


dispositivos para su traslado presentan mayor probabilidad de desarrollar
esta patología. Asimismo, aquéllos con una marcada declinación de los
movimientos voluntarios posterior a un ACV, con frecuencia experimentan
un desplazamiento en la articulación o subluxación en el período de
restablecimiento.

Se cree que la ubicación y el manejo cuidadoso de la extremidad podría


prevenir el cuadro, pero hay una amplia gama de opiniones acerca del modo
de lograr la mejor posición del miembro afectado.

Braus y colaboradores investigaron la eficacia de un programa de


información y educación en la prevención del dolor en el hombro
hemipléjico, que arrojó una reducción en la frecuencia del cuadro de un
27% a 8%. Fitzgerald-Finch y colaboradores son partidarios del uso de un
dispositivo a través del cual el peso del paciente recae sobre los
hombros de quien lo carga y el hombro afectado queda protegido.

Faja/vendaje o yeso adhesivo


La subluxación de la articulación glenohumeral podría ser un factor de
dolor en el hombro en este grupo de pacientes. Si bien se ha diseñado una
gran variedad de cabestrillos para corregir la subluxación y el dolor, no
todos estos dispositivos resultaron satisfactorios.

Los fisioterapeutas han empleado diversos tipos de soportes, pero


desafortunadamente la eficacia de estos métodos aún no ha sido
comprobada. En un estudio piloto, Ancliffe demuestra que al inmovilizar
el hombro hemipléjico se retrasa la aparición del dolor. En pacientes con
subluxación y dolor de hombro, el uso de una prótesis de Varney ha
demostrado ser satisfactoria. El soporte externo puede eliminarse cuando
el tono muscular alrededor de la articulación glenohumeral es suficiente
para evitar la subluxación. Además, el uso de un cabestrillo siempre
debería estar acompañado de un programa de ejercicios. No obstante,
algunos autores refieren que estos dispositivos podrían sostener la
extremidad en una posición que ocasionaría la posibilidad de contractura
en los tejidos blandos y efectos negativos sobre la simetría, el
equilibrio y la imagen corporal.

Fisioterapia
Se ha señalado que la abducción pasiva del brazo hemipléjico puede llevar
a la lesión del músculo rotatorio, lo que a su vez podría provocar dolor
en el hombro. Sin embargo, el rango terapéutico de los ejercicios de
movimiento hechos por el paciente pueden involucrar la abducción pasiva
del brazo, cuya amplitud debería mantenerse dentro del rango libre de
dolor.

Wanklyn y colaboradores han señalado un incremento en la prevalencia de


dolor en el hombro en las primeras semanas, cuando el paciente recibe el
alta y no continúa con los ejercicios de manera adecuada.

Tratamiento

Fisioterapia
Dentro de los tratamientos locales utilizados han sido incluidos la
terapia con calor y frío, y el uso de cabestrillos y soportes para el
hombro; la posición también es importante para algunos autores. Otros
enfoques fisioterapéuticos son el de Bobath, Brunnstrom y la facilitación
neuromuscular propioceptiva. Hasta hace poco tiempo era escasa la
evidencia acerca de la eficacia de estos métodos. Partridge examinó el
Bobath -un método holístico con basamento neurológico utilizado en el
Reino Unido- y la crioterapia -aplicación de hielo sobre el hombro-. Sus
conclusiones no refirieron diferencias significativas entre ambos
tratamientos en términos de gravedad del dolor de reposo, movimiento o
malestar, aunque la proporción de pacientes que informaron ausencia de
dolor después del tratamiento fue mayor con el método de Bobath.
Tratamiento Farmacológico
Tanto los analgésicos como los antiinflamatorios y antiespásticos han
sido utilizados para tratar el dolor del hombro hemipléjico.

El tratamiento que debe implementarse en primer término consiste en


analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroides (AINEs).

La medicación antiespasmódica podría ser beneficiosa en la espasticidad


de origen cerebral y para suplementar las técnicas de relajación. Estos
agentes tienen efecto modesto sobre la hipertonicidad posterior al ACV,
pero los efectos colaterales a nivel cognitivo podrían limitar su
utilización. Por su parte, los corticosteroides orales a bajas dosis
podrían ser de utilidad.

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea


Leandri y colaboradores establecieron que la estimulación nerviosa
transcutánea de alta intensidad proporciona una significativa mejoría en
el rango de movimientos pasivos para la flexión, extensión, abducción y
rotación externa del hombro y un importante alivio del dolor.

Estimulación eléctrica funcional


El estudio de Faghri y colaboradores sobre un programa de tratamiento de
estas características, diseñado para evitar la extensión de la
articulación glenohumeral y la subsecuente subluxación y dolor en el
hombro en pacientes con ACV, demostró un efecto beneficioso, con pocas
posibilidades de subluxación y mejoría sobre otros parámetros, como
alivio del dolor, mayor rango de movimiento y mejoría funcional.

Algunos estudios que han investigado la aplicación de estimulación


eléctrica sobre los músculos supraespinoso y deltoides posterior
observaron efectos beneficiosos, aunque los pacientes sufrieron un
importante deterioro una vez suspendido el tratamiento.

Toxina botulínica
Bhakta y col. evaluaron el impacto de la administración de toxina
botulínica en las limitaciones a la motilidad del hombro en pacientes que
han sufrido un ACV. Los autores demostraron un mejoramiento en el dolor
articular en 6 de 9 pacientes tratados, con resolución completa de la
sintomatología en 2 de ellos.

Cirugía
La cirugía puede ser útil si los métodos más conservadores han fracasado
y si el hombro se ha tornado doloroso y presenta una rigidez extrema. Sin
embargo, el reciente perfeccionamiento en las técnicas de rehabilitación
ha reducido la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Las indicaciones
de cirugía incluyen limitación en el rango de movimiento con deterioro
funcional y dolor de gran intensidad que interfiere con la higiene o
evita la participación en la rehabilitación. Por lo general, la
intervención se retrasa hasta por lo menos 6 meses después de haberse
producido el ACV para permitir la aparición de la mayor cantidad de
movimientos espontáneos posibles.
Depósito Legal MA-525-99
Vol. 5 Núm. 1 Año 2003
ISSN 1575-3166

HOMBRO DOLOROSO HEMIPLÉJICO. PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS CON LA


SECUELA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Autor: Pereira RDC1, Vieira de Merlo FR1, Ruiz Villaverde G2, Villaverde Gutiérrez C2, Oliveira Guerra R1 .
1
Departamento de Fisioterapia
Universidade Federal Rio Grande do Norte / Brasil
2
Departamento de Enfermería y Fisioterapia
Universidad de Granada / España

Correspondencia:
Carmen Villaverde Gutiérrez
C/ Dr.López Font nº10, 5º A4
18004 Granada - ESPAÑA.
e-mail: carmenvg@ugr.es

RESUMEN
La alteración motora típica del accidente cerebrovascular es la hemiplejia, donde la funcionalidad del
miembro superior puede estar alterada en distintos grados de complejidad, dependiendo de la
extensión y localización de la lesión vascular cerebral, lo que dificulta varios aspectos de la vida
diaria y profesional del paciente. Entre los problemas más comunes que afectan el miembro superior
en pacientes hemipléjicos, se encuentra el hombro doloroso, siendo este uno de los factores que
interfieren en la recuperación motora y una importante limitación para todo programa de
rehabilitación. El principal objetivo de este estudio ha sido la verificación en pacientes con secuelas
de ACV, de la prevalencia de dolor en el hombro hemipléjico y de los posibles factores asociados. La
muestra estuvo constituida por 67 pacientes de un servicio público de fisioterapia, atendidos durante
el periodo comprendido entre enero de 1995 y junio de 2001. Los resultados muestran un elevado
porcentaje de hombro doloroso (58,2%) sin causa especifica, con predominio del dolor en la
afectación del lado derecho. No se encontraron asociaciones significativas con factores de origen
personal o clínico, como posibles determinantes de la presencia del hombro doloroso. Sin embargo,
encontramos fuertes indicios de que la presentación del dolor puede estar asociada a la falta de
tratamiento rehabilitador especializado, durante la fase fláccida del ACV (P<0,004). Nuestros
resultados ponen de manifiesto la importancia de una abordaje multiprofesional en la fase aguda de
la secuela del ACV, donde la fisioterapia juega un papel primordial en la prevención de la
instauración del hombro doloroso hemipléjico.

Palabras claves: Hombro doloroso, hemiplejia, ACV, fisioterapia, rehabilitación.

SUMMARY
The typical motor sequelae of the stroke is the hemiplegia, where the function of the upper limb can
be deteriorated in different complexity degrees, depending on the extension and the site where the
vascular lesion was produced. These items can make more difficult several aspects of the profesional
and daily life of the patient. One of the most common problems in the upper limb of hemiplegic
patients, is the syndrome called Post stroke sholuder pain, that interfere in the motor recovery of the
limb and can be a limitant factor for the development of the rehabilitation program. In this study the
main objetive is to verify in hemiplegic patients the prevalence of shoulder pain and risk factors
associated. The sample were constituted by 67 patients of our Department, attended between
January 1995- June 2001. Results show a high percentage of shoulder pain (58,2%) without any
specific etiology, with predominance on the right side. We did not found significant associations with
clinical or individual factors as the responsible of the etiology of the shoulder pain. Nevertheless there
are strong signs that relates the presence of sholuder pain with the absence of specialized
rehabilitator treatment during the acute phase of the stroke (p< 0,004). Our results conclude the
importance of a multidisciplinary approach in the acute phase of the stroke where the phisiotherapy
plays an important role in order to prevent the post-stroke shoulder pain.

key words: Shoulder pain, stroke, phisiotherapy, rehabilitation, hemiplegia

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INDICE

- Introducción.

- Material y métodos.

- Discusion

- Referencias Bibliográficas

INTRODUCCIÓN

Según datos del Ministerio de la Salud de Brasil (1), las enfermedades cardiovasculares han sido
responsables del 34% de las muertes, siendo las enfermedades cerebrovasculares la principal causa
de los ingresos hospitalarios en Brasil (2).

La alteración motora típica del acidente cebrerovascular es la hemiplejía, donde la funcionalidad del
miembro superior puede estar alterada en distintos grados de complejidad, dependiendo de la
extensión y localización de la lesión vascular cerebral, lo que dificulta variados aspectos de la vida
diaria y profesional del paciente.

La prevalencia del hombro doloroso varia ampliamente, afectando del 16 al 72% de los pacientes
acometidos de ACV (3), siendo su etiología probablemente de carácter multifactorial.

Los problemas más comunes en el hombro de paciente hemipléjicos son el hombro doloroso, la
subluxación del hombro y el síndrome hombro-mano4. El dolor es una complicación que interfiere en
la conducta de todos los miembros de un equipo multiprofesional de salud, siendo en muchos
hospitales y centros de rehabilitación de todo el mundo, un serio problema limitador del proceso de
recuperación funcional. Teniendo en cuenta este contexto, y la necesidad de profundizar en el
conocimiento de la etiología, y las formas eficaces de prevención e intervención de este problema en
el área de la fisioterapia y rehabilitación, consideramos como principal objetivo de estudio: la
estimación de la prevalencia y la identificación de los posibles factores asociados al hombro doloroso
en el paciente con secuelas de ACV, en un centro público de fisioterapia y rehabilitación en Brasil.

MATERIAL Y MÉTODOS
De un total de 101 pacientes
hemipléjicos por ACV atendidos en
el período estudiado, 33,6% de los
sujetos no han sido seleccionados,
bien por no atender a los criterios
de inclusión o por no tener completa
la información en los registros
hospitalarios. Con una muestra final
de 67 pacientes, 36 hombres y 31
mujeres (53,7 y 46,3%
respectivamente), con edad media
de 57,8 años (?15,8; IC.95% = 54,2
- 61,5), no encontramos diferencias significativas entre las medias de edad de hombres y mujeres
(57,8 y 56,8 respectivamente). En la tabla 1 se muestra la distribución de los sujetos del estudio
según las variables sexo y edad.

La tabla 2 presenta la distribución de frecuencias de las principales características clínicas de los


sujetos estudiados. Como puede observarse, en la mayor parte de los sujetos, el lado afectado fue el
derecho (56,7%). El promedio del tiempo de secuela neurológica fue de 12 meses (?18,1; IC95% =
7,7 - 16,5). Para la realización del análisis bivariado, la variable tiempo de secuela ha sido codificada
en una variable dicotómica con dos categorías, tiempo mayor de 6 meses y menor de 6 meses,
siendo esta última la de mayor porcentaje de sujetos (58,2%).

Con relación a la disfunción motora, 79,2% de los sujetos presentaron indicios o presencia de
motricidad voluntaria en el hemicuerpo afectado, siendo un 73,1% en el miembro superior, mientras
que 20,8% presentaron hemiplejía completa. Aun con relación a la disfunción motora, la mayoría
(53,7%) presentaba hipertonía de tipo espástico en el lado afectado. En lo que se refiere al tipo de
ACV, 77,6% de los sujetos eran de tipo isquémico y 22,4% de tipo hemorrágico.

Respeto de la variable principal del estudio, observamos que el 58% de los sujetos presentaban dolor
en el hombro hemipléjico. Porcentajes semejantes fueron observados tanto en hombres (58,3%)
como en mujeres (58,1%). La mayor parte de los sujetos (56,7%) no había realizado tratamiento
fisioterápico anteriormente, sólo 9 sujetos había recibido tratamiento fisioterápico en la fase aguda
(flácida) del ACV y 3 hacia uso de órtesis en el lado afectado, mientras que 6 sujetos había sufrido
intervención quirúrgica en el hombro afectado.

Variables Frecuencia Absoluta (N) Frecuencia Relativa (%)


LADO AFECTADO DEL CUERPO
Derecho 38 56,7
Izquierdo 29 43,3
TIEMPO DE SECUELA
Menos de 6 meses 39 58,2
Mas de 6 meses 28 41,8
DISFUNCIÓN MOTORA
Hemiparesia 53 79,2
Hemiplejia 14 20,8
TIPO DE ACV
Isquémico 52 77,6
Hemorrágic 15 22,4
PREDOMÍNIO DE LA LESIÓN MOTORA
Braquial 16 23,9
Crural 7 10,4
Proporcional 44 65,7
MOTRICIDAD VOLUNTARIA MIEMBRO
AFECTADO
No 18 26,9
Sí 49 73,1
TONO MUSCULAR
Sin espasticidad 31 46,3
Presencia de espasticidad 36 53,7
DOLOR HOMBRO HEMIPLÉJICO
No 28 41,8
Sí 39 58,2
TRAT. FISIOTERAPÉUTICO FASE AGUDA
No 58 86,6
Sí 9 13,4
USO DE ÓRTESIS
No 64 95,5
Sí 3 4,5
CIRUGÍA HOMBRO AFECTADO
No 61 91
Sí 6 9
Tabla 2: Distribución de las características clínicas de la muestra estudiada.

Los resultados del análisis bivariado, se presentan en la tabla 3, donde se puede observar que, solo
hemos encontrado significación estadística con la presencia del hombro doloroso en los sujetos que
no realizaron tratamiento especializado de rehabilitación durante la fase aguda del ACV (p<0,004).

Presencia de hombro doloroso


Variables Valor de P
hemipléjico
No Sí
SEXO
Masculino 15 (41,7%) 21 (58,3%)
Femenino 13 (41,9%) 18 (58,1%) 0,982
EDAD
Menor de 60 años 15 (41,7%) 21 (58,3%)
Mayor de 60 años 13 (41,9%) 18 (58,1%) 0,982
LADO AFECTADO DEL CUERPO
Izquierdo 14 (48,3%) 15 (51,7%)
Derecho 14 (36,8%) 24 (63,2% 0,347
TIEMPO DE SEQUELA
Menos de 6 meses 15 (38,5%) 24 (61,5%)
Mas de 6 meses 13 (46,4%) 15 (53,6%) 0,51
TIPO DE ACV
Hemorrágico 6 (40%) 9 (60%)
Isquémico 22 (42,3%) 30 (57,7%) 0,873
MOTRICIDAD VOLUNTARIA
MIEMBRO AFECTADO
No 8 (44,4%) 10 (55,6%)
Sí 20 (40,8%) 29 (59,2%) 0,790
TONO MUSCULAR
Sin espasticidad 14 (45,2%) 17 (54,8%)
Presencia de espasticidad 14 (38,9% 22 (61,1%) 0,604
TRAT. FISIOTERAPÉUTICO
FASE AGUDA
No 28 (48,2%) 30 (51,8%)
Sí -- 9 (100%) 0,004*
USO DE ÓRTESIS
No 26 (40,6%) 38 (59,4%)
Sí 2 (66,7%) 1 (33,3%) 0,371
INTERVENCION QUIRÚRGICA
HOMBRO AFECTADO
No 25 (41%) 36 (59%)
Sí 3 (50%) 3 (50% 0,669
Tabla 3. Resultados del análisis bivariado entre las variables personales y clínicas y la presencia de
hombro doloroso hemipléjico. (* Fischer)

DISCUSIÓN

Todos los pacientes observados en el estudio presentaron alguna secuela motora, lo que implicó un
cambio en el estilo de vida que tenían antes de sufrir el ACV, y consecuentemente, perdida de la
capacitación profesional. La repercusión del accidente vascular cerebral medido en términos de
perdida de productividad y costos para el sistema sanitario es de gran importancia, por lo que la
detección y el tratamiento de los factores de riesgo del ACV deben ser considerados objetivos
fundamentales en el ámbito de la salud pública, tanto por su impacto en la calidad de vida de las
personas afectadas, como por el elevado costo sanitario y económico que sus consecuencias
acarrean.

Para BODEN-ALBALA y SACCO (5), algunos factores de riesgo no son modificables, incluyendo
edad, grupo étnico, sexo y herencia, sin embargo son importantes en la identificación y la
investigación del riesgo individual. Entre algunos de los importantes factores de riesgo modificables,
se pueden incluir, la hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardíacas, consumo
de tabaco, consumo abusivo de alcohol, sedentarismo, y dieta.

Según CHANTRAINE et al (6), existen diversos factores que pueden contribuir a la presentación del
hombro doloroso en el paciente hemipléjico. Algunos de estos factores estarían relacionados con la
propia lesión neurológica, sin embargo la etiopatogenia no está completamente elucidada. Entre las
posibles causas del hombro doloroso tras ACV, estarían: la subluxación glenohumeral (7), la
contractura de las estructuras capsulares (8), el tono muscular alterado y el síndrome hombro-mano
(9, 10). El tratamiento de este síntoma es un problema constante, que despierta el interés de muchos
profesionales de la salud. El dolor de hombro interfiere en la rehabilitación, produce insomnio,
requiere terapia medicamentosa y disminuye la calidad de vida de estos pacientes, provocando
serias repercusiones en el estado psicológico del paciente (11).

La alta prevalencia de hombro doloroso en afectados por hemiplejía observada en nuestro estudio
(58,2%), coincide con los trabajos de FAGHRI et al (1) y CHANTRAINE et al (6), que refieren cifras
de 60 a 80%. El dolor de hombro es muy frecuente (12) y constituye un síntoma debilitante, lo que
según GAMBLE (13), suele comenzar en la 2a-semana tras el ACV. Este dato nos lleva a creer que
la intervención especializada centrada en la rehabilitación debe iniciarse lo más precozmente posible
en la fase aguda tras el ACV (14).

LIERPERT (15) observó que la mejoría clínica de los pacientes con secuelas de ACV, estaba
relacionada con el incremento de la actividad cortical proporcionada por las técnicas de
rehabilitación. Este autor especula que el mecanismo más probable sea a través de la reducción de
las neuronas inhibitorias, lo que posibilitaría la estimulación de las conexiones neuronales
excitatorias preexistentes. Parece que, la rehabilitación física favorece un reclutamiento de un gran
número de neuronas en el área de inervación motora de la extremidad afectada por el ACV.

Un porcentaje significativo de sujetos de nuestra muestra no realizaron tratamiento fisioterápico en el


periodo agudo tras el ACV, y consecuentemente, no recibieron ninguna orientación para el manejo
adecuado del miembro superior hemipléjico. Este es un dato importante, dado que, para ninguno de
los otros factores estudiados encontramos asociación significativa con la presencia del hombro
doloroso en el hemipléjico. La falta de tratamiento fisioterápico anterior, principalmente en la fase
aguda, parece ser entonces, un fuerte determinante de la presentación de este tipo de dolor (16).
Este hallazgo se evidencia en la fuerte asociación, estadísticamente significativa de esta variable con
el dolor, encontrado en nuestro estudio. Nuestros resultados nos hacen suponer también, que el
dolor en el hombro estaría relacionado con la falta de orientación en cuanto al posicionamiento y
movilización del miembro afectado en los estadios iniciales de secuela tras ACV (14). Un
entrenamiento de los cuidadores y de la familia de estos pacientes debe ser realizado durante el
periodo inicial de la secuela del ACV (3). Esta orientación servirá para que el personal responsable
del cuidado del paciente, adquiera el conocimiento de como evitar las complicaciones tras un ACV,
entre ellas, el dolor del hombro hemipléjico. Ante la importancia del tema, se necesitan estudios más
detallados sobre la magnitud de los factores determinantes de dolor en el hombro hemipléjico, así
como, estudios con el objetivo de evaluar la efectividad de los programas de rehabilitación centrados
en la prevención y tratamiento de esta enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

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12. PINEDO, S.; VILLA, F. M. Complications in the hemiplegic patient in the first year after the stroke.
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13. GAMBLE, G.E. et al. Post stroke shoulder pain: more common than previously realized. Eur J/
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14. HANGER, H.C.; WHITEWOOD, P.; BROWN, G.; BALL, M.C.; HARPER, J. COX, R.;
SAINSBURY, R. A randomized controlled trial of strapping to prenvent post-stroke shoulder pain.
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15. LIERPERT, J. Terapia de reabilitação induz à reorganização cortical após AVC. The june issue of
stroke do Journal of the american Heart Association. V. 31, 2000.

16.KUMAR, R. et al. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise. Am J. Phys med Rehab
TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL EN EL ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR

OCCUPATIONAL THERAPY’S TREATMENT IN CEREBROVASCULAR DAMAGES

Ana Mª Domingo García


Terapeuta Ocupacional. Hospital de Guadarrama. agarcia_26@ hotmail.com;

RESUMEN
Entre los muchos pacientes que necesitan tratamiento rehabilitador en Terapia
Ocupacional están los que en la edad adulta han sufrido un accidente
cerebrovascular.

Uno de los factores de riesgo asociados con más frecuencia a las alteraciones del
sistema nervioso central es el progresivo envejecimiento de la población, debido
a esto orientaré el siguiente artículo hacia la intervención sobre la población
geriátrica.
La Terapia Ocupacional ofrece un tratamiento global que abarca las áreas
funcional, motriz, sensorial, perceptivo y cognitiva. No debemos olvidar el
asesoramiento realizado al paciente, a la familia y/ o cuidadores sobre el manejo
de la persona que ha sufrido un ictus, la adaptación del entorno y la prescripción,
uso y manejo de ayudas técnicas cuando sea necesario.

Las propuestas terapéuticas que expondré a continuación, no son recetas únicas


que se puedan emplear del mismo modo en todos las personas que hayan
sufrido un ictus. Con cada paciente será necesario una evaluación individualizada
de su situación y una adaptación de la terapia según sus déficit específicos.

La meta final de la Terapia Ocupacional es la integración óptima del paciente


dentro de su entorno familiar y social, con el mayor grado de autonomía posible.

Palabras clave: Accidente cerebrovascular. Rehabilitación. Terapia ocupacional.


Autonomía. Actividades de la vida diaria. Familia.

ABSTRACT

Among the patients who need Occupational Therapy’s rehabilitation treatment,


there are those who have suffered a cerebrovascular damage when elderly.
People’s gradual ageing is one of the risk factors in the nervous central system’s
alterations and this is why I am going to write about intervention on geriatric
population.

The Occupational Therapy’s rehabilitation treatment works on the functional,


motor, sensorial, perceptive and cognitive areas. Moreover, we should not forget
to advise the patient and his/her family or caregivers about the way of treating
,the environment’s adaptation, the prescription and use of technical aids when
needed.
The following therapeutic proposals can not be considered as the only solution
for all the patients who have suffered a stroke. It will definitely be necessary an
individualized evaluation which might take into account his/her situation and
adaptation to the therapy according to specific deficit.
The main purpose of the Occupational Therapy is getting a good integration of
the patient into his/her family and social environment, trying to reach the best
independence stage.

Key words: Cerebrovascular Accident; Rehabilitation; Occupational Therapy;


Independence;Activities of daily living; Family.

INTRODUCCIÓN

UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA


Mi labor como Terapeuta Ocupacional se desarrolla en la Unidad de
Rehabilitación de Media Estancia del Hospital de Guadarrama de Madrid.
Los pacientes acuden al hospital para tratamiento rehabilitador en la fase
subaguda de evolución de la enfermedad la mayor parte de los mismos han
sufrido un accidente cerebrovascular .

El equipo multidisciplinar está compuesto por, médico rehabilitador, geriatra,


terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas, trabajadores sociales,
personal de enfermería y auxiliares de enfermería. Cuando el paciente ingresa es
evaluado por el médico rehabilitador, geriatra o especialista de medicina Interna,
elaborando la historia clínica y derivando a los pacientes a los servicios de los
que son susceptibles, entre ellos y en la gran mayoría de los casos Terapia
Ocupacional.

En Terapia Ocupacional el tratamiento se estructura mediante sesiones


individuales de 30 min., no sólo en el espacio físico del departamento sino
también el la planta hospitalaria.

CONCEPTO DE ICTUS
El Accidente cerebrovascular o Ictus se caracteriza por un déficit neurológico
ocasionado por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma
anormalmente brusca. Con la presencia de:

• Trastornos motores.

Debilitamiento (hemiparesia) o paralización (hemiplejia) del hemicuerpo


contralateral a la lesión. Alteraciones del tono muscular (espasticidad/ flacidez).
Problemas motores como la pérdida de simetría, presencia de movimientos
anormales y en bloque, pérdida de las reacciones automáticas y de la
coordinación entre ambas manos y otras deficiencias motrices secundarias
(subluxación de hombro, contracturas, edemas, ...)

• Trastornos de la percepción.

Heminegligencia, agnosia, apraxias, problemas con el esquema corporal, déficit


visuales (hemianopsia homónima contralateral,...), etc..

• Trastornos Sensitivos como la alteración de sensibilidad


superficial y profunda.
• Trastornos de la comunicación : afasias, disartrias
• Trastornos emocionales, psicológicos y de la conducta: ansiedad,
sentimientos de frustración, cambios bruscos del estado de ánimo,
depresión, etc..

VALORACIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

Como terapeuta ocupacional llevo a cabo la evaluación de aquellos aspectos más


relevantes para el tratamiento. De igual manera realizo revisiones periódicas y al
alta del servicio.

Los puntos más importantes de esta valoración son los siguientes:

• Valoración de las ABVD (Actividades básicas de vida diaria)


• Valoración motora.
• Valoración sensibilidad táctil y propioceptiva.
• Valoración de déficit perceptúales.
• Valoración cognitiva.
• Valoración entorno/ domicilio.

VALORACIÓN DE LAS ABVD (Actividades básicas


de la vida diaria)
Para una correcta valoración de las ABVD se debe observar directamente la
ejecución de las actividades cotidianas por parte del paciente. Además de tener
en cuenta la información facilitada por la familia y cuidadores.

Los items que valoro dentro de las actividades básicas, son similares a los del
índice de Barthel, pero lo desgloso más en detalle. A tener en cuenta son:

• Alimentación.
• Lavado y aseo personal.
• Baño.
• Vestido (superior/inferior/ropa interior y calzado).
• Continencia( uso y colocación correcta de dispositivos)
• Uso del w.c
• Movilidad en cama.
• Transferencias.
• Marcha y escaleras.

Dada las características de nuestros pacientes (edad avanzada, pluripatología,...)


hay que hacer especial hincapié en el reentreno de las actividades básicas, aún
así en los casos con buena evolución también se valora e interviene sobre las
instrumentales (manejo del dinero, cocina, cuidado del hogar, etc.).

VALORACIÓN MOTORA
Exploro los miembros afectados y también los sanos , valorando la flexión de
hombro (presencia de dolor), rotaciones externa e interna, flexión/extensión de
codo, flexión palmar/dorsal de muñeca y la capacidad de presión. En el miembro
inferior analizaremos la dorsiflexión de tobillo, extensión de rodilla y flexión de
cadera. No hay que perder de vista la existencia de contracturas y deformidades
yla limitación articular debida a retracción tendinosa. Así mismo, la presencia de
hipotonía (flacidez) o hipertonía (espasticidad), y la presencia o no de sinergias
(flexoras /extensoras) al demandar al paciente movimiento voluntario.
Aquí también se introduce la valoración del equilibrio y control postural, es decir,
la capacidad que tiene el paciente para soportar el cuerpo contra la gravedad y
otras fuerzas externas, de mantener el centro de la masa corporal alineado y
equilibrado sobre la base de sustentación y que pueda estabilizar partes del
cuerpo mientrasmueve otros segmentos corporales

VALORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD TÁCTIL Y


PROPIOCEPTIVA
Dirigida a detectar las dificultades de interpretación e integración de todos los
mensajes sensoriales procedentes de los medios externo e interno.
En la exploración táctil o de sensibilidad superficial de los miembros afectados,
tengo en cuenta:

• Sensibilidad a la presión.
• Sensibilidad de tacto fino, mediante el roce con un algodón.
• Sensibilidad de dolor , utilizando la uña o un alfiler(punta roma)
• Discriminación de temperatura.
• Discriminación de dos puntos.

En la exploración propioceptiva o de sensibilidad profunda, se determina la


conciencia que tiene el sujeto de las diferentes posiciones del miembro afectado.

VALORACIÓN DE DÉFICIT PERCEPTUALES


Señalo en este punto los déficit más significativos y comunes en la práctica
aunque hay gran variedad de ellos en función de las áreas cerebrales lesionadas:

• Imagen corporal: Se valora la capacidad para percibir la


localización y la relación de las partes del cuerpo .Las alteraciones del
esquema corporal afectarán a la ejecución del movimiento voluntario y a
la calidad del desempeño de la tarea.
• Déficit espaciales: Los pacientes con este tipo de alteración son
incapaces de manejar conceptos espaciales como arriba, abajo, detrás...
• Apraxia: Es la incapacidad de efectuar movimientos complejos o
con propósito, a pesar de que la movilidad, la sensación y la coordinación
se encuentren intactas. Hay diferentes tipos:
o Apraxia ideomotora (el paciente puede ser capaz de
ejecutar el movimiento de manera automática, aunque no al
ordenárselo)
o Apraxia ideacional (defecto para manejar y usar objetos)
o Apraxia constructiva (alteración de la capacidad del
paciente para copiar diseños en dos o tres dimensiones )
o Apraxia del vestido. Incapacidad del paciente para
vestirse de manera adecuada. Puede haber problemas en
orientar la ropa en el espacio, y con respecto al cuerpo, en
diferenciar el derecho del revés, la izquierda de la derecha, en
seguir la secuencia de pasos para vestirse, en la selección de la
ropa adecuada, etc..

• Síndrome de negligencia: Se trata de un fallo a la hora de


informarse, responder u orientarse hacia un estímulo en el espacio
contralateral al lado de la lesión cerebral (ignoran de manera selectiva
todo lo que acontece sobre el lado afectado), por lo general se acompaña
de lesión del hemisferio cerebral derecho. Las maneras de valorarlo son
muy sencillas como los test de cancelación (tachar determinados
símbolos-letras-números escritos en toda una hoja), dibujar un hombre,
copiar una flor o una casa, leer en voz alta, etc..
• Agnosia:Incapacidad para reconocer objetos familiares.
• Alteraciones o déficit visuales: Una de las alteraciones más
comunes es la hemianopsia, el paciente es incapaz de ver parte de su
campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante .

Existen pruebas estandarizadas que cubren la mayoría de las áreas de


percepción y cognición, muy útiles para detectar este tipo de déficit , entre ellas:

• COTNAB (Chessington Occupational Therapy Neurological


Assessment Batery)
• LOTCA (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive
Assessment)
• RPAB (Rivermead Perceptual Assement Batery)
• MEANS (Middlesex Elderly Assessment of Mental State)

VALORACIÓN COGNITIVA.
Puede darse una alteración global de las capacidades mentales y organizativas
referidas al razonamiento abstracto. En algunos casos la capacidad de
aprendizaje también puede estar alterada.

No hay que obviar el enorme impacto psicológico que sufren estos pacientes,
que puede venir acompañado de un estado depresivo que interferirá en nuestro
tratamiento.

También son muy comunes los trastornos del habla y del lenguaje especialmente
la afasia (está alterado el empleo simbólico de la palabra hablada o escrita) y la
disartria (habla tartajosa debida a la parálisis o incoordinación de la musculatura
del habla).

VALORACIÓN ENTORNO/DOMICILIO
Sobre este punto actuo cuando está próxima el alta hospitalaria y conozco de
forma aproximada la capacidad funcional lograda con el tratamiento y los déficit
o limitaciones que persistirán.Lo ideal es acudir al domicilio del paciente para
realizar una valoración insitu de las barreras arquitectónicas existentes indicando
las modificaciones ambientales a realizar y asesorando sobre las ayudas técnicas
que puede que necesiten para lograr un mayor grado de autonomía (asientos de
ducha, camas articuladas, sillas de ruedas, cojines antiescaras, etc..). En la
mayoría de los casos y debido a la dinámica hospitalaria es prácticamente
imposible ausentarse del centro para realizar estas visitas, así que me entrevisto
con el paciente y la familia y les indico estas recomendaciones gráficamente (Ej.
plano del baño con sus elementos y disposición)

TRATAMIENTO DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

Una vez realizada la valoración se establece un plan de tratamiento orientado a


mejorar la áreas afectadas, personalmente lo desglosaré por áreas de valoración
para que resulte más claro al lector.

ACTIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIARIA


El terapeuta debe reentrenar con el paciente y la familia aquellas actividades en
la que presente dificultad, así mismo enseñarles el uso de ayudas técnicas que
precise. Gradualmente incido sobre:

• Volteos y movilidad en la cama. Ejercicios a realizar diariamente


en la misma.
o Despegar la pelvis de la cama.
o Abrir y cerrar las rodillas.
o Girar las rodillas junta hacia derecha e izquierda sin
mover los hombros.
o Trasladarse hacia arriba/abajo y dereha/izquierda en la
cama.
• Paso decúbito supino a sedestación, equilibrio y control de tronco
al borde de la cama. Sedestación primero al borde de la cama y con
asistencia, hasta conseguirla independientemente contra resistencia al
empuje. Hay que insistir en la correcta alineación de todos los
segmentos.
• Alimentación: Indicándoles la postura correcta para comer
(sentados con los dos pies apoyados en el suelo, espalda recta apoyada
sobre el respaldo de la silla, brazo pléjico/parético sobre la mesa y
comiendo plato por plato no con la bandeja entera).
• Transferencia a la silla de ruedas, a la cama, al w.c, a la
ducha/bañera,etc...
• Aseo personal delante del lavabo: lavarse la cara y las manos,
lavarse los dientes, peinarse, afeitarse, etc..
• Vestido: primero la parte superior después la inferior y al final
incluyendo prendas más complejas (ropa interior). Hay que tener en
cuenta el lugar dónde coloquemos la ropa y la posición de la misma para
que no haya riesgo de caídas. Hay que secuenciar las tareas y
proporcionar al paciente las estrategias necesarias para que pueda
hacerlo de una manera óptima .
• Baño, incluyendo la transferencia a la bañera o plato de ducha.
Siempre se realizará esta actividad en sedestación
• Deambulación por la habitación con o sin ayudas técnicas en
diferentes posiciones y direcciones. También por la planta y el hospital
fomentando la interacción con otros pacientes. En aquellos que no sea
posible la marcha les enseñaremos a autopropulsar su silla de ruedas
para que se muevan de forma autónoma.
• Subir y bajar escaleras, con o sin ayudas técnicas .

TRATAMIENTO MOTOR
Personalmente oriento el tratamiento de las deficiencias motoras basándome en
principios de abordaje del control motor (Bobath) , aunque utilizo igualmente y
en función de las características de cada paciente, técnicas de estimulación
sensorial (Rood) y de facilitación neuromuscular propiceptiva (Kabat).

La intervención motriz debe seguir una serie de fases:


En primer lugar el tratamiento del tronco, a continuación cintura pélvica y
miembro inferior y posteriormente la cintura escapular y miembro
superior. El trabajo se realiza de forma global (Ej. cuando estemos trabajando la
cintura pélvica no nos olvidaremos del miembro superior, pero bien es cierto que
no podemos incidir eficazmente sobre éste si el control postural es precario).

Incido enla reeducación de la simetría y el equilibrio asesorando tanto a familia


como cuidadores en medidas higiénico posturales para facilitar posiciones
correctas (decúbito supino, decúbito lateral, sedestación, durante las ABVD,...)
que disminuyan tono muscular y eviten futuras complicaciones.

Cuando el paciente esté en sedestación (camilla, silla, silla de ruedas, etc.)hay


que corregir su postura, resulta de gran utilidad colocar un espejo frente a ellos,
para que tengan una referencia visual y puedan posicionarse correctamente.
Deben tener el tronco lo más erguido posible únicamente con las curvas
fisiológicas, no potenciando posturas anómalas (curvatura lateral exagerada,
cresta iliaca elevada, mayor tono del Psoas, Cuadarado Lumbar y Dorsal Ancho,
rotación de tronco hacia el lado contrario, etc.). La cintura pélvica y la escapular
correctamente alineadas, de esta manera la carga de peso sobre ambas caderas
es homogénea. Actividades muy útiles en este aspecto serán aquellas que
refuercen anteversión y retroversión pélvica y la alternancia de carga entre una
cadera y otra. El paciente debe mantener sentado los pies correctamente
apoyados sobre el suelo, ligeramente separados. Si el pie afecto no tiene un
buen apoyo, tendremos mejorarlo, realineando los segmentos anatómicos del
miembro inferior (cadera, pierna, rodilla y pie) e inhibiendo la actividad muscular
que lleva al pie a dorsiflexión e inversion. Son de gran utilidad movimientos de
flexo-extensión de tobillo, alargar el tibial posterior (una mano sostiene el talón y
la otra va subiendo a lo largo del tibial posterior), elongar la fascia plantar, abrir
los dedos, dar forma al arco anterior con el talón apoyado en el suelo,etc...
Cuando el control de tronco está conseguido se trabaja el equilibrio y reacciones
de enderezamiento en bipedestación. Algunas propuestas son:

• Actividades muy variadas sobre una mesa colocada frente al


paciente
• Trabajo sobre pared (tableros con fichas para ensartar, telares
sencillos y adaptados)
• Ejercicios con pelota Bobath sobre la mesa posicionando a la vez
los miembros superiores, etc..

Conseguidos los pasos anteriores y junto con el departamento de Fisioterapia se


entrena al paciente en el correcto patrón de marcha . Es importante practicar
tanto la deambulación tanto en exteriores (jardín, calle, ...) como en interiores
(planta, hospital,...)
TRATAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR.

El patrón típico que presenta el miembro superior espástico de los pacientes que
han sufrido un Ictus es el siguiente: aducción y rotación interna de hombro,
flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos.

El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado un buen control


de tronco, si trabajamos el brazo antes que el tronco se puede provocar un
hombro doloroso.

Antes de iniciar la actividad con el miembro superior afecto hay queinhibir el


tono si se presenta en exceso . Esto se consigue mediante un correcto
posicionamiento, colocando al paciente en posturas inhibitorias y relajando la
musculatura flexora . A continuación estimularemosaquellos grupos musculares
más debilitados mediante técnicas que proporcionen una estimulación sensorial
controlada, algunas de ellas son:

• Estimulación táctil: cepillado táctil, toque ligero, percusión...


• Estimulación propioceptiva. Estiramientos, golpeteo ,presión,
compresión ligera...
• Facilitación con frío.

El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal, por lo tanto las


actividades en un principio implicarán patrones de movimientos amplios (Ej.
lanzamiento y movilización de pelota en diferentes planos, tejido de telar de
pared, juego de damas sobre pared) . Las actividades que propongamos deben
ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento, simétricas para
aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la habilidad y destreza
en el miembro sano, y simples para evitar la frustración. Es conveniente realizar
las actividades con los dedos de las manos entrecruzados ya que los éstos están
en abducción, inhibiendo así los reflejos y además el miembro sano facilita el
movimiento existente o no del parético/pléjico. Una vez que se han conseguido
los movimientos amplios y un control más adecuado del hombro y codo,
propongo actividades de fortalecimiento. Conforme aparece el control voluntario
se debe progresar hacia actividades más complejas con el fin de mejorar el
movimiento coordinado de prensión y liberación.
Las actividades propuestas deben seguir el orden de la recuperación motora del
miembro superior, es decir:

• Flexión de hombro.
• Flexión de codo combinada con flexión de hombro.
• Flexión de muñeca y dedos.
• Extensión de hombro y codo.
• Supinación de antebrazo.
• Flexión selectiva de hombro y codo.
• Extensión selectiva de hombro y codo.
• Flexión y extensión de todos los dedos.

Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se inician los


ejercicios activos para que el paciente empiece a adquirir conciencia del
esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de movimiento,
basándonos en la repetición. Antes de oponer grandes resistencias, trataré que
los movimientos sean funcionales, coordinados y bien controlados por el sujeto.
También hay que intervenir desde Terapia Ocupacional sobre las deficiencias
motoras secundarias al ACVA como son:

• Subluxación de hombro: resultan útiles los dispositivos de


posicionamiento para el brazo para proporcionar una fuerza positiva
hacia arriba al hombro hemipléjico y las tablas para el brazo a la silla de
ruedas del paciente, que apoya el brazo aproximadamente 45º de
abducción y la muñeca y los dedos en una posición funcional.
• Prevención de contracturas, se desarrollan cuando los miembros
permanecen en una sola posición. Se evitan mediante movimientos
pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la
posición opuesta al patrón existente (escápula hacia delante, el codo, la
muñeca y los dedos extendidos, y los dedos y el pulgar en abducción).
Aquí toma una enorme importancia las medidas higiénico-posturales que
se enseñan al paciente y a la familia.
• Síndrome hombro-mano: caracterizado por dolor en el hombro y
mano, así como edema no depresible en ésta. El tratamiento consiste en
disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.

En el caso de que tratemos un paciente flácido hay que posicionar el miembro


superior correctamente, estimulándolo sensitivamente sin perder de vista los
cambios que se produzcan en el mismo al trabajar con el brazo sano.

Suelen ser muy frecuentes las reacciones asociadas(reacciones musculares


reflejas desprovistas de control voluntario) y los movimientos en bloque. Las
primeras aumentan el patrón patológico desencadenándose cuando el paciente
realiza actividades con el miembro sano, al bostezar, toser, al realizar
actividades homólogas (Ej.: cuando flexiona cadera eleva el hombro y flexiona el
codo). Se inhiben relajación del miembro afecto seguida de autocontrol por parte
del paciente. Los movimientos en bloque aparecen con patrones de flexión o
extensión donde el paciente es incapaz de combinarlos o disociarlos para
conseguir movimientos selectivos. Hay que lograr un equilibrio entre
agonistas/antagonistas (Ej.: coger tacos en flexión de codo con apertura y cierre
de dedos y depositarlos en una caja con el codo en extensión mientras le lleva
con el antebrazo en pronación) muy útil para corregir estos movimientos y para
el tratamiento del miembro superior en general, es el Ejercicio Terapéutico
Cognoscitivo o Método Perfetti.

TRATAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA Y SUPERFICIAL


En el tratamiento de la sensibilidad profunda o propiocepción el objetivo principal
es que el paciente sepa distinguir posiciones y dirección del movimiento. Las
actividades utilizadas son muy variadas entre ellas:

• Imitación por parte del paciente de las posiciones en las que


coloca el terapeuta los miembros inferiores y superiores, primero frente a
él, luego frente al espejo.
• Hacer apoyos con la muñeca en extensión sobre una mesa.
• Coger objetos de diferentes tamaños.
• Ejercicios contra resistencia (lijar sobre una mesa,..)
• Botar una pelota, etc..

La sensibilidad superficial se trabajará estimulando con distintos tejidos,


presiones, temperaturas.

TRATAMIENTO DE DÉFICIT PERCEPTIVOS/COGNITIVOS


El tratamiento de los déficit perceptivos , variará en función de los problemas
específicos que presente cada paciente, a continuación expongo unas
recomendaciones generales:

Síndrome de negligencia:

Paso previo al tratamiento es explicar al paciente y a su familia la naturaleza del


problema, intentando disminuir la confusión que ello provoca. Al dirigirnos al
paciente debemos hacerlo por el lado afecto para estimular y ayudar a que tome
conciencia de ese lado Si la negligencia persiste pueden ser necesarias
modificaciones ambientales en su domicilio como cambiar la orientación de la
cama o de los muebles, para facilitar el contacto con el entorno.Las técnicas de
mayor eficacia utilizadas desde la Terapia Ocupacional son las de compensación.
Su objetivo es mejorar la orientación del paciente hacia su lado con negligencia y
aplicar estrategias que mejoren la búsqueda visual en el espacio. Este trabajo
debe generalizarse al reentreno de las actividades cotidianas.
Quiero incidir en este punto sobre el tratamiento de los problemas de
planificación motora y en las apraxias. La intervención se dirigirá a que los
pacientes vuelvan a automatizar los pasos a seguir al realizar las tareas, en el
caso de las ABVD, se empieza por actividades sencillas, como peinarse, lavarse
la cara, alimentación etc.. La actividad se desglosa paso a paso, reforzándolos
mediante repetición, para que el paciente los vaya de nuevo integrando. Resulta
una tarea sumamente costosa que requiere la implicación de la familia y
cuidadores para que estas actividades se generalicen a lo largo de todo el día, no
sólo durante la sesión de tratamiento de Terapia Ocupacional. Cuando el
paciente tenga apraxia del vestido, requerimientos previos a vestirse serán
enseñar al paciente, nociones espaciales (arriba/abajo, derecha/izquierda,
derecho/revés, orientar la ropa correctamente,...) para luego incidir como en el
punto anterior paso por paso en la tarea.

Si existen problemas cognitivos (memoria, lenguaje, cálculo, orientación, etc.) se


llevan programas de entrenamiento en estos déficit, aún así la presencia de
trastornos cognitivos se considera un factor de mal pronóstico de recuperación
en los pacientes con Ictus. Lapérdida de memoria puede estar relacionada con
déficit subyacentes preceptúales o atencionales, desde terapia ocupacional la
adaptación del entorno para evitar distracciones y para elaborar estrategias que
aumenten el nivel de alerta es muy importante. A la hora de proponer
actividades o tareas a pacientescon problemas de memoria tenemos que reducir
la información a recordar, presentar el material de forma lógica y estructurada,
crear rutinas diarias que engloben las principales actividades del día , favorecer
el empleo de ayudas externas (agendas, alarmas),etc..
Otro aspecto a reseñar en este apartado es la falta de conciencia de las
limitaciones que presentan algunos pacientes. No se dan cuanta de fallos en su
funcionamiento (intelectual, motriz, social,..) y pretender volver a retomar su
vida anterior sin tomar las medidas necesarias para garantizar que lo hagan de
formaseguray eficaz. Desde Terapia Ocupacional hay que intentar que el
paciente vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por
las que para él son más evidentes, enseñándole los problemas que presenta en
relación con las actividades que realiza sin que se sienta ofendido.
En el área social el principal objetivo es que el individuo retorne a su vida previa,
para ello hay que aprovisionarle de las adaptaciones y ayudas técnicas
necesarias para que vuelva a retomar intereses de ocio y sus relaciones
sociales .En el caso de que desempeñen actividad laboral intento reorientarles
en este aspecto, aunque la mayoría después del ingreso en el Hospital son
derivados a centros especializados de reorientación laboral.

CONCLUSIONES
El objetivo que se plantea la Terapia Ocupacional es la rehabilitación o
mantenimiento de las capacidades del individuo desde el punto de vista de la
globalidad, es decir, trabajando aspectos físicos, cognitivos y sociales, con el fin
de conseguir la máxima independencia posible, promover la salud y mejorar la
calidad de vida del paciente. La intervención del Terapeuta Ocupacional incluye
la evaluación mediante la observación clínica estructurada, así como a través de
la administración de pruebas estandarizadas o no estandarizadas.

La problemática que presenta el paciente hemipléjico es muy compleja, por este


motivo, el terapeuta ocupacional, debe planificar un programa terapéutico que
permita subsanar las necesidades individuales del paciente, ayudándole a
conseguir la máxima capacidad funcional.

Cuando intervenimos ,debemos de hacerlo de forma global sobre todas las áreas
del mismo, es decir, no nos centraremos solamente sobre los problemas motores
olvidando el reentreno de actividades de vida diaria o dejando para posteriori los
problemas perceptivos. Al contrario avanzaremos de forma conjunta sobre todos
los aspectos. No debemos olvidar aquí ,los intereses y expectativas que tengan
los pacientes y sus familiares para adecuar nuestro tratamiento en la medida de
lo posible a los mismos.

La pérdida prolongada o irreversible de la autonomía, como consecuencia de los


déficit neurológicos residuales tras un ictus, pone en marcha un proceso de
adaptación en el paciente y en su familia. Todos los miembros de la familia, y
sobre todo el cuidador principal, deben reajustar sus vidas para proporcionar la
atención y los cuidados que el paciente precisa lo que provoca una alteración en
la integridad familiar y en la calidad de vida del cuidador. Debemos por tanto
ayudar a los familiares en este proceso, aminorando la carga que ello
representa, el terapeuta deberá enseñarles técnicas para manejo su familiar
cuando éste no consiga un alto nivel de autonomía (levantarle de la cama,
llevarles al baño, etc.) además de asesorarles sobre las modificaciones que
tengan que realizar en su hogar si el paciente vuelve a casa y del uso y
mantenimiento de las ayudas técnicas que vayan a precisar estos pacientes.

Cada individuo es único y por lo tanto la evaluación y tratamiento que llevemos a


cabo sobre ellos será diferente dependiendo de sus capacidades y déficit. No
existen recetas ni técnicas únicas, los terapeutas debemos saber conjugar todos
los conocimientos de forma coherente y eficaz para poder atender las
necesidades específicas de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

M.Lynchand, V. Grisogono. Strokes and head injuries. A guide for patients,


families and carers.John Murray, 1999.
I. Sánchez Blanco. Monográfico sobre rehabilitación de pacientes tras accidente
cerebrovascular. Revista Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física.
200, Vol,.34. Pags 393-518.

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físicamente”. P.M.M.,1990.
• June Grieve. “Neuropsicología para Terapeutas Ocupacionales”.
Editorial médica Panamerican, 2ª Edición,2000.
• Laver.A.J.& Huchison.S.(1994):The performance and experience
of normal elderly people on the Chessington Occupactional Therapy
Neurological Assessment Battery (COTNAB). British Journal of
Occupational Therapy 57(4).137-42.
• Carr J. & Shepherd R. “Rehabilitación de pacientes en el Ictus”.
Elsevier,2004.
• Bobath B. “Adult hemiplegia:e evaluation and treatment.
Heinemann Medical, London, 1978.

Artículo recibido el día 24 Octubre 2005


Artículo aceptado para su publicación* 25 Febrero 2006
*Previamente fueron enviados a los diferentes comités para su revisión

FASE DE ESTADO ¿Qué es y


El tratamiento es el mismo que en la fase anterior pero añadimos: cómo se
produce?
Reeducación de la marcha: al principio necesitará bastones.
¿Qué
Tonificación muscular. síntomas
Subir y bajar escaleras. presenta?
¿Cómo
Mantener la amplitud articular conseguida.
prevenir ?
Luchar contra la psicosis de la caída.
¿Cómo se
Es indispensable el estímulo psíquico en esta enfermedad. trata?
Programa de entretenimiento personal diario. Las sesiones se realizarán a razón de tres veces por Más
semana inicialmente, pero podrán reducirse al final a una sesión semanal. información

CUIDADOS DE LA POSTURA EN EL HEMIPLÉJICO


Es esencial para su recuperación que el enfermo mantenga una posición correcta. Una buena colocación, y el
manejo del enfermo constituyen en sí gran parte del tratamiento. En una hemiplejía hay tendencia a doblar el codo, la
muñeca y los dedos del lado paralizado, por ello las posturas más favorables son las que mantienen el brazo y la
mano en extensión. Durante el tiempo que permanezca encamado y hasta que recupere su movilidad, se le deberá
cambiar de postura periódicamente, al menos cada dos o tres horas. Nunca debemos tirar del brazo o la pierna
paralizada para cambiarlo de postura, porque podemos producirle daño en alguna articulación. Se puede seguir un
orden o secuencia de posturas y es la siguiente: tumbado sobre el lado afectado, tumbado sobre el lado sano y
tumbado boca arriba, y así sucesivamente. Nuestro objetivo es facilitar el movimiento normal y evitar las
complicaciones secundarias, como son las úlceras por decúbito y las afecciones respiratorias. Veamos cuáles son
las posturas adecuadas:
Boca arriba:
Situaremos la cabeza sobre dos almohadas situadas en aspa. La almohada que queda por arriba se colocará debajo
del hombro afectada para evitar que éste caiga. La cadera quedará alineada con el tronco, las rodillas extendidas y
con una pequeña almohada situada entre ellas para que no choquen entre sí. En la planta de los pies pondremos
otra almohada y evitaremos que queden caídos. Si queremos que el pie forme 90º con la pierna, la ropa de la cama
(sábanas y mantas) no podrá caer sobre los pies, una solución es instalar medio aro o una semicircunferencia
anclado en la cama (lo podemos comprar en una tienda de ortopedia).
Tumbado sobre el lado afectado:
La cabeza apoyada sobre una almohada, el brazo afectado colocado con el hombro hacia delante para que no tenga
que soportar peso, el codo estirado y la palma de la mano hacia arriba. La pierna afectada quedará alineada con el
tronco, es decir, extendida, mientras que la sana, que queda por encima, estará en flexión de cadera y rodilla sobre
una almohada. Entre las dos piernas pondremos una almohada.
Tumbado sobre el lado sano:
La cabeza siempre apoyada sobre una almohada, hombro y brazo afectados dirigidos hacia delante y en extensión
apoyados sobre una almohada. La pierna afectada sobre otra almohada y en semiflexión.
Sentado
: En la parte posterior del hombro (entre el hombro y la silla) habrá una almohada, la mano paralítica estará abierta y
descansará sobre el muslo sano. El asiento le permitirá mantener la espalda recta. El brazo paralizado debe quedar
siempre elevado y con la palma de la mano hacia abajo y para ello lo más cómodo es ponerle delante una mesita
sobre la que se colocará una almohada.
Pasos a seguir para levantarse de la cama:
1. Siempre se levantará sobre el lado afectado. Partiendo de la posición de tumbado boca arriba, doblar las rodillas y
apoyar la planta de los pies sobre la cama.
2. Ladear las rodillas hacia el lado sobre el que se va a levantar.
3. Girar la cabeza y los brazos, apoyándose con las manos, sacando las piernas de la cama hasta conseguir
sentarse.
Pasos a seguir para acostarse en la cama:
Los mismos que para levantarse pero a la inversa.
1. Sentarse en el borde de la cama de espaldas a ella y cerca de la almohada. No debe dejar caer el cuerpo de golpe
sino inclinar el tronco hacia delante e ir controlando lentamente el peso del cuerpo.
2. Inclinar el cuerpo apoyando la cabeza en la almohada.
3. Levantar las piernas sobre la cama.
Levantarse de una silla:
Una vez sentado tan atrás como sea posible en la silla o en la cama, tiene que tener los pies en el suelo.
Es aconsejable entrelazar las manos y dirigirlas hacia delante con los brazos extendidos, en esa posición doblamos
el tronco y desde ahí es muchísimo menos costoso levantarse que si lo hiciese directamente desde la posición de
sentado. Quien lo ayude a levantarse pondrá sus pies por fuera de los del enfermo, flexionará las rodillas y lo
abrazará por la espalda, lo más abajo posible. Para levantarlo de la silla, tiramos de él utilizando su cuerpo de
contrapeso. Mantener de pie al enfermo sin que sus rodillas se doblen.

COMPLICACIONES DE LA HEMIPLEJÍA
Si se siguen los planes de tratamiento descritos pueden evitarse en gran medida muchas complicaciones y fracasos.

HOMBRO DOLOROSO
Se caracteriza por el dolor en esta articulación cuando es elevado o separado del tronco. Nunca debe usarse un
cabestrillo.
Prevención:
Buena posición del hombro.
Manipularlo cuidadosamente por parte del personal sanitario.
Movilización suave y no dolorosa.
Electroterapia antiálgica.

SUBLUXACIÓN DE HOMBRO
Tiene una alta frecuencia debido a la extrema movilidad de esta articulación. Si el hombro no es manipulado
correctamente en todo momento puede producir dolor. La fisioterapia pretende corregir la postura de esta articulación
y estimular la musculatura cercana al hombro. La subluxación se corrige con:
Electroterapia
Estiramientos del músculo Pectoral Mayor.

EDEMA DE MANO
Se trata de la aparición de dolor e hinchazón en una de las manos repentinamente. Si no es tratada, quedará
contraída permanentemente y nunca volverá a tener un movimiento normal.
Se utiliza:
Movilización precoz.
Drenaje linfático.
Entablillado de yeso firmemente sujeto con una tela hasta que ceda la inflamación. Aplicar hielo varias veces al día.

RIGIDEZ DE CADERA, RODILLA O PIE


Generalmente es provocada por iniciar tarde el tratamiento.
La solución es quirúrgica.

DEPRESIÓN NERVIOSA
Es muy frecuente y ocurre ante la negativa de la persona a aceptar su nueva condición.

¿CÓMO REALIZAR LAS ACTIVIDADES DE LA VISA DIARIA?


El enfermo debe participar en los actos que cualquier persona realiza en su vida diaria como son el aseo, la comida...
para sentirse útil e independiente y para ver su progresión en el tratamiento. Nosotros (familiares y fisioterapeutas) le
facilitaremos la tarea pero él será el responsable de sus actos.
En el baño:
El baño es un sitio peligroso que tiene que estar acondicionado y ser lo más seguro posible. Es la habitación que
más inaccesible resulta para el hemipléjico. El mejor modelo es el que sitúe todo el mobiliario a los lados de la
habitación y que en el centro quede un espacio libre.
Se aconseja instalar unos pasamanos ala lado de la taza del water y de la bañera para que sea más fácil levantarse
y sentarse.
Puede instalarse una banqueta dentro de la bañera que le permita sentarse y así facilitar el baño. La bañera debe
tener una superficie antideslizante. Para meterse en la bañera primero introducirá la pierna sana y después la
afectada.
El bidé debería estar, a ser posible, cerca del retrete para mayor comodidad en la higiene personal.
Se evitarán las alfombras en el suelo del baño.
Para el afeitado, es mejor que utilice una maquinilla eléctrica.
Si tiene dificultad en agarrar el cepillo de dientes se puede recubrir el mango de goma- espuma.
La piel se inspeccionará todos los días para comprobar que no hay ninguna zona enrojecida, especialmente nalgas,
codos y talones.
Vestirse y desvestirse
: Procurar estar cómodo, si no se está bien de pie, es mejor que se siente en la cama y tener un soporte firme para
cuando tenga que ponerse de pie. La ropa tiene que estar en un cierto orden y al alcance de la persona. La ropa será
amplia, para que se la pueda poner fácilmente. Es mejor comprar una talla superior a la que utiliza, jerseys de cuello
abierto y sin botones (los sustituimos por un velcro), faldas abiertas o con cintura elástica.
Una buena idea es utilizar tirantes, en pantalones o faldas.
Para vestirse es mejor estar sentado, con una ligera inclinación hacia delante. En primer lugar se pondrá la ropa del
lado afectado y posteriormente la del sano y para desvestirse lo hará igual. Para colocarse calcetines o zapatos,
cruzará la pierna afectada sobre la otra. Finalmente se incorporará para acabar de vestirse.
Alimentación:
Son muy útiles los vasos que no se rompen aunque reciban algún golpe y con un diseño que permita sostenerlos
firmemente. Los cubiertos pesarán poco y en su mango pueden llevar goma-espuma con la finalidad de permitir un
mejor agarre. La alimentación estará adaptada a cada enfermo en particular y, en cualquier caso, se evitará el
aumento de peso.
En la casa:
La organización de la casa no debe suponer ningún peligro: los suelos no serán pulidos, no habrá alfombras ni
cables eléctricos que cuelguen, los muebles estarán ordenados de manera que no se pueda tropezar con ellos.
La habitación debe tener la mesilla cerca del lado afectado del enfermo, así como todos los objetos que vaya a
utilizar como la televisión, el teléfono...
Para pasar con facilidad de la silla de ruedas a la cama, la altura de ésta debe ser más o menos la misma que la del
asiento de la silla, o sea, 0,45 - 0,50 metros. Si la cama no tiene la suficiente altura como para poder hacer las
transferencias con facilidad, se puede elevar poniendo tacos de madera bajo las patas de la cama. Si, por el
contrario, la cama es demasiado alta, se pueden serrar las patas

CONSEJOS PARA LA VIDA LABORAL Y DE RELACIÓN


Acéptese y adáptese a sus limitaciones, no existe relación entre el grado de actividad física y la felicidad.
Hay personas que han sufrido una hemiplejía y se encuentran sumidos en una depresión permanente, mientras que
otros derrochan simpatía y amabilidad con las personas que lo rodean.
El hecho de aceptarse a uno mismo es cuestión de tiempo. El truco está en mantenerse activo y ocupado, no hay
que abandonarse y dejar de lado las habilidades que hemos tenido toda la vida. Si usted tenía aficiones, vuelva a
ellas y no demore en hacerlo ya que cuanto más tiempo permanezca ocioso menos posibilidades de caer en una
depresión tendrá. Tenga en cuenta que para realizar una actividad al aire libre no es necesario ser un campeón.
Diviértase, trate de rodearse de gente alegre, platéeles actividades lúdicas a diario. Para convivir y luchar contra la
enfermedad es preferible una visión relajada de la misma y verá como a largo plazo obtendrá resultados muy
apetecibles.

CONSEJOS PARA LA FAMILIA


Deje que el enfermo haga todo lo que pueda por su cuenta, sólo ayúdelo si es necesario.
Paciencia si se mueve o habla despacio, dele tiempo para expresarse y anímelo a hacerlo.
Aprenda las posturas correctas que debe tener y su manejo. Sujételo, tóquelo y háblelo siempre por el lado
afectado.
Asegúrese de que no fume y se mantenga bien hidratado.
Tómese un tiempo para usted, ya que el cuidado de este tipo de enfermos es agotador tanto física como
psicológicamente.

HEMIPLEJÍA
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-Parálisis a un solo lado del cuerpo de un brazo,
una pierna, el tronco y a veces la cara. Puede
afectar simultáneamente a mas de una parte
del cuerpo. Cuando los músculos afectados
quedan rígidos, recibe el nombre de hemiplejia
espástica; si quedan fláccidos y debilitados, el
de hemiplejia fláccida.
CAUSAS Y SÍNTOMAS
-Una causa frecuente de hemiplejia son los
accidentes vasculares cerebrales (asociados a
la hipertensión o la diabetes melitus). Otras
causas son los traumatismos craneales, los
tumores cerebrales, la encefalitis, la esclerosis
múltiple, las complicaciones de la meningitis o
un trastorno de conversión (forma de trastorno
psicológico).

DEFINICIÓN
-La hemiplejía suele definirse como la parálisis
de una mitad del cuerpo, pero en realidad el
trastorno corresponde a una perturbación
funcional de la actividad de los músculos del
lado opuesto al hemisferio cerebral afectado, ya
que no toda la musculatura se afecta por igual,
sino que predomina el fallo de unos músculos
sobre otros.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
-El tratamiento se orienta a la causa subyacente
y se complementa con fisioterapia, con el fin de
ejercitar los músculo inactivos. El pronostico del
paciente dependerá de las posibilidades de
tratamiento de la causa subyacente y de su
motivación para recuperarse.

CARACTERÍSTICAS Y EVOLUCIÓN
-Al producirse un accidente-vascular, resulta
afectada en mayor o menor grado la corteza
cerebral motora y, en especial, las fibras del
haz piramidal que transmiten los impulsos
nerviosos motores a la musculatura. Dado que
tales fibras se entrecruzan a nivel del tronco
encefálico, la musculatura afectada será
contralateral al hemisferio cerebral lesionado.
Generalmente, se acompaña de parálisis facial
homolateral y afectación de otras vías nerviosas
y pares craneales (alteraciones de la
sensibilidad, hemianopsia, trastornos de la
deglución, afasia, apraxia, etc.).
-La alteración corresponde no solo a las lesiones
directas del tejido encefálico por isquemia o
hemorragia, sino también al edema vecino al
foco lesional, que remite poco a poco.
-En una primera etapa, los músculos afectados
se encuentran fláccidos (hemiplejía fláccida).
Así, el brazo y la pierna del lado enfermo pierde
su tono, a la par que la boca se desvía hacia el
lado sano bajo la acción de los músculos
indemnes. En este periodo, los reflejos pueden
ser normales, aunque suelen estar disminuidos
(incluye el reflejo plantar, con signo de Babinski
positivo).
-En una etapa posterior, pasados algunos días o
unas semanas, la deficiencia muscular
evoluciona y la parálisis es cada vez mas mas
concreta y se centra solo en los grupos
musculares afectados. A la par, los músculos se
ponen tensos (hemiplejía espástica), siendo
mas acentuada la parálisis del miembro
superior que la del inferior. En el brazo, los
extensores de la mano y los oponentes del
pulgar; por ello, el enfermo puede girar el brazo
hacia adentro y también cerrar la mano. En el
miembro inferior, resultan afectados
principalmente los extensores de la rodilla y los
rotadores externos, mientras que el cuadriceps
se mantiene funcional. En esta etapa, los
reflejos tendinosos están muy exaltados, y el
reflejo plantar se encuentra alterado (signo de
Banbisnki positivo).
-Si no se toman las medidas preventivas
adecuadas, el fallo funcional de algunos
musculos permite la predominancia de los
músculos sanos y se originan contracturas que
determinan un postura característica: el
miembro superior se mantiene pegado al
cuerpo, el antebrazo rígido en flexión y
pronacion, los dedos de la mano contracturados
en flexión y el miembro en extensión.
-El fallo funcional muscular suele remitir
progresivamente y se reducen de manera
significativa al cabo de 4 a 6 meses. Las
alteraciones residuales dependerán en cada
caso de la extensión del foco lesional y del
grado de destrucción neuronal.
TERAPIA DE REHABILITACIÓN

-La recuperación del paciente hemipléjico se


basa en la rehabilitación, por lo que se deben
adoptar una serie de medidas destinadas a
evitar complicaciones derivadas de la
inmovilización prolongada y favorecer la
movilidad articular mientras se recupera la
funcionalidad muscular.

POSTURAS DE REPOSO
-Conviene efectuar cambios posturales con
frecuencia (cada dos horas cuando el paciente
se encuentre incapacitado) y mantener las
distintas articulaciones del lado afectado en la
posición más favorable para evitar
complicaciones (contracturas musculares,
rigidez o anquilosis articulares, úlceras de
decúbito).
-Decúbito supino
-Cabeza: sobre una almohada, inclinada hacia el
lado sano pero sin permanecer en rotación.
-Miembro superior: Con un cojín bajo el hombro
afectado y una almohada bajo el brazo, que
debe permanecer separado del cuerpo, con el
codo en extensión y la palma de la mano hacia
arriba.
-Cadera: Evitar la rotación coxofemoral externa,
mediante la colocación de un cojín bajo la
cadera del lado afectado, de modo que la zona
permanezca perfectamente alineada.
-Miembro inferior: En semiflexión, si la
extremidad afectada permanece en extensión,
con un cojín bajo la rodilla, para que se
mantenga ligeramente flexionada.
-Pie: puede dejarse libre, pero si tiende a la
extensión debe mantenerse con un ángulo de
90º, mediante la ayuda de una almohada o un
aparato adecuado. Además, deben emplearse
férulas que impidan el contacto de las sabanas
y prevengan la deformidad denominada pie
péndulo.
-Decúbito lateral sobre el lado sano
-Cabeza: Sobre una almohada.
-Miembro superior: En extensión, perpendicular
al cuerpo, con la mano apoyada sobre un cojín.
-Miembro inferior: La extremidad sana se
mantiene extendida; la cadera y la rodilla del
lado enfermo en flexión.
FISIOTERAPIA
-La movilización del enfermo, con ejercicios
pasivos y activos, es de la máxima importancia
para mantener el tono muscular y evitar
atrofias. Debe comenzar precozmente
indicando al paciente que ejecute ejercicios
activos con las extremidades del lado sano y
llevando a cabo una movilización pasiva del
lado enfermo.
-Cuando el paciente se encuentre en condiciones
de realizarlo, se adaptarán posturas
terapéuticas que permitan al propio enfermo
movilizar las extremidades afectadas.

EJEMPLOS de ejercicios activos:


- En decúbito supino: el paciente toma con su
mano sana la enferma y, con los codos
extendidos, eleva los brazos por encima de la
cabeza.
-En decúbito lateral: El paciente toma con su
mano sana la enferma y, con los codos
extendidos, moviliza el brazo alternativamente
en dirección a la cabeza y en dirección a los
pies.
Reflejo de Babinski negativo