1 Proyecto de Gerencia Del Cuidado: Clínica Materno Infantil San Luis (CMISL)

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Proyecto de Gerencia del Cuidado: Clínica Materno Infantil San Luis (CMISL)
Liseth Amorocho Arismendi, (ID 752043)
Leidy M. Caro Caro, (ID 759376)
Laura S. Castro Ramírez, (ID 691213)
Ana M. Lizarazo Ruiz, (ID 693315)
Zully D. Marín Hernández, (ID 760068)
Greshy M. Márquez García, (ID 753028)
Leidy D. Neira Díaz, (ID 755783)
Dayanna P. Prieto Rojas, (ID 694150)
Lizeth T. Pabón Dueñas, (ID 498704)
María F. Toloza Ardila, (ID 744542)
Docente: Mg. Xiomara Becerra Moreno
Universidad Cooperativa de Colombia (UCC) Introducción.........................................................5
Objetivos.........................................................................................................................................6
Objetivo general..........................................................................................................................6
Objetivos específicos..................................................................................................................6
Reconocimiento institucional.........................................................................................................7
2
Reseña histórica..........................................................................................................................7
Ubicación de la organización en el marco legal del SGSSS.......................................................8
Misión.........................................................................................................................................9
Visión..........................................................................................................................................9
Valores corporativos...................................................................................................................9
Principios....................................................................................................................................9
Políticas institucionales.............................................................................................................10
Organigrama institucional.........................................................................................................13
Cobertura poblacional...............................................................................................................14
Plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares (PGIRH)..................................14
Matriz DOFA institucional...........................................................................................................15
Situaciones desfavorables para el cuidado de la salud.................................................................20
Matriz de identificación de los problemas de la atención en salud..............................................22
Matriz de priorización de los problemas en la atención en salud.................................................25
Ficha técnica del problema # 1.....................................................................................................27
Ilustración 1..............................................................................................................................31
Planeación de acciones de mejoramiento.................................................................................32
Cronograma de acciones de mejoramiento...............................................................................35
Ilustración 2..............................................................................................................................40
3
Ilustración 3..............................................................................................................................49
Ilustración 4..............................................................................................................................58
Referencias Bibliográficas............................................................................................................64
Facultad de Enfermería
Bucaramanga
2023
Tabla de contenido
Lista de tablas
Tabla 1 Matriz DOFA institucional ......................................................................................... 15
Tabla 2 Matriz de identificación de los problemas de la atención en salud ............................... 22
Tabla 3 Matriz de priorización de los problemas en la atención en salud .................................. 25
Tabla 4 Ficha técnica del problema # 1 .................................................................................... 27
Tabla 5 Planeación de acciones de mejoramiento problema 1 .................................................. 32

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Tabla 6 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 1 ................................................ 35
Tabla 7 Ficha técnica del problema # 2 .................................................................................... 37
Tabla 8 Planeación de acciones de mejoramiento problema 2 .................................................. 41
Tabla 9 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 2 ................................................ 44
Tabla 10 Ficha técnica del problema # 3 .................................................................................. 46
Tabla 11 Planeación de acciones de mejoramiento problema 3 ................................................ 50
Tabla 12 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 3 .............................................. 53
Tabla 13 Ficha técnica del problema # 4 .................................................................................. 55
Tabla 14 Planeación de acciones de mejoramiento problema 4 ................................................ 59
Tabla 15 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 4 .............................................. 62
Lista de ilustraciones
Ilustración 1 Diagrama de Ishikawa problema 1 ...................................................................... 31
Introducción
La Clínica Materno Infantil San Luis (CMISL) es una organización de referente nacional
certificada en la atención integral del binomio madre e hijo; cuenta con diversas áreas de
conocimiento como la ciencia, la ética y la entrega a sus pacientes, posicionándola con un estatus
de ser comprometida con el cuidado, ya que cuenta con personal altamente calificado. La entidad
ofrece una atención de alta calidad a los usuarios manteniendo la seguridad, la confianza y un
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servicio humanizado, donde se busca preservar la vida y cuidar la salud de la comunidad.
Además, brinda convenios docencia-servicio con distintas entidades de educación tanto técnico
como profesional, fomentando ambientes de práctica clínica para la experiencia de la vida
profesional en salud.
El presente trabajo es elaborado por las estudiantes de último semestre de enfermería
denominadas PGC de la Universidad Cooperativa de Colombia (UCC), donde aplicamos un plan
de mejoramiento en la institución, basándonos sobre las necesidades halladas a través del análisis
de estadísticas y observación en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátricas,
hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstetricia (4to sur), UCI pediátrica y
HOPE. Este proyecto de gestión de cuidado se realizó mediante la matriz DOFA y de acuerdo a
sus resultados se intervino por medio de actividades didácticas creadas, con el objetivo de
fortalecer la adherencia a protocolos como lavado e higienización de manos, venopunción,
administración de medicamentos, manual de bioseguridad, aislamiento y caídas en el primer
semestre del 2023.
Objetivos
Objetivo general
Diseñar un plan de gestión del cuidado mediante la identificación de las necesidades de
los diferentes servicios de la Clínica Materno Infantil San Luis (CMISL), con el fin de establecer
estrategias que propicien el mayor cumplimiento de los protocolos brindando seguridad en la
atención y contribuyendo a la mejora de la institución.

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Objetivos específicos
 Identificar las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de los diferentes servicios
de la clínica.
 Implementar estrategias que permitan la adherencia del personal de enfermería a los
protocolos de práctica clínica, con el fin de prevenir eventos adversos derivados de la
atención en salud y potencializar el cuidado de la salud laboral.
 Crear impacto en el personal de enfermería con el proyecto de desconexión laboral,
aumentando la salud mental, fisica y emocional, con el fin de construir una cultura de
bienestar.
 Evaluar la adherencia a los protocolos institucionales durante el proceso de gestión del
cuidado en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátricas, hospitalización
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE.
Reconocimiento institucional
Figura 1
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Clínica Materno Infantil San Luis S. A
Nota. Adaptado de Clínica Materno Infantil San Luis [Fotografía], por Clúster Santander, 2022,
https://clustersantander.com/noticias-y-novedades/noticias-generales/preservar-la-vida-de-la-mujer-y-
elnino-es-nuestro-objetivo-clinica-san-luis/.
Reseña histórica
Tres reconocidos pediatras de la ciudad de Bucaramanga, hacia el año de 1981 frente a las
dificultades que se tenían para centralizar y hospitalizar a los pacientes pediátricos, decidieron
emprender la construcción de un centro de salud que se enfocara en la satisfacción de las
necesidades de la sociedad santandereana. Es así como Fidel Rey Rey (fallecido), Reynaldo Rey
Rueda y Álvaro Africano Zafra, unieron esfuerzos para liderar lo que hoy es una de las
instituciones médicas más sólidas de la región (CMISL, 2023).
El 1 de noviembre de 1983, la Clínica San Luis con tres pisos de construcción y un total
de 72 camas abre sus puertas para atender únicamente pacientes pediátricos para luego
convertirla en el centro de atención Materno-Infantil más reconocido del nororiente colombiano.

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Hacia 1997 se construyó la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, sin duda, una de las más
importantes del país que cuenta con 30 camas repartidas entre Cuidados Intensivos, Intermedios
y Básicos, prestando un eficiente e invaluable servicio a los recién nacidos que la requieran
(CMISL, 2023).
En la Clínica San Luis, contamos con la Unidad de Medicina Materno Fetal a cargo de los
mejores Perinatólogos quienes cuentan con altas calificaciones para atender partos simples y sin
complicaciones y embarazos de gran complejidad. Finalizando el 2008, la infraestructura tuvo
cambios que han representado un gran avance en nuestra historia, con la construcción del edificio
nuevo, constituido por ocho pisos que han contribuido al desarrollo de nuestra organización,
permitiendo el progreso de sus procesos y la ampliación del portafolio de servicios (CMISL,
2023).
Ubicación de la organización en el marco legal del SGSSS
 Nombre de la IPS: Clínica Materno Infantil San Luis S.A. -CMISL-.
 Naturaleza jurídica: Privada de naturaleza comercial.
 Tipo de prestador: Privado
 Carácter territorial: Municipal
 Nivel de atención en salud: Segundo nivel de complejidad
Misión
Somos una organización que preserva la vida de la mujer y el niño, a través de la
prestación de servicios de salud humanizados, de alta calidad y confiabilidad.

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Visión
Ser referente nacional en la atención integral y humanizada de la mujer y el niño al año
2019.
Valores corporativos
1. Responsabilidad social: Al realizar nuestras actividades, nos preocupamos por cumplir a
cabalidad con las políticas y normas, con el fin, de lograr el bienestar y la salud de nuestros
usuarios; siempre con la firme promesa de proteger el medio ambiente y aportar a la sociedad
(CMISL, 2023).
2. Actitud de servicio: Nuestra vocación es servir a nuestros clientes. Nos caracterizamos por
estar siempre disponibles para ofrecer un trato cálido, amable y cordial (CMISL, 2023).
3. Integridad: Nos identificamos por comportamientos éticos, fundamentos en la honestidad, la
lealtad, el compromiso y el respeto hacia nuestros usuarios (CMISL, 2023).
4. Cooperación: Contamos con la disposición de colaborar y cooperar en equipo para alcanzar
los objetivos y metas propuestas en la institución (CMISL, 2023).
Principios
Para la Clínica San Luis es indispensable el desarrollo de sus empleados y las relaciones
respetuosas entre todas sus partes para así impulsar la supervivencia de la organización a largo
plazo, se consideran como principios filosóficos organizacionales cimentados en el respeto los
siguientes principios, definiéndolos así:

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1. Respeto: Se basa en desarrollar una conducta que considere en su justo valor los derechos
fundamentales de nuestros semejantes y de nosotros mismos. Así mismo, aceptar y cumplir
las leyes y las normas sociales. Se sustenta en el reconocimiento del valor de una persona, ya
sea inherente o también relacionado con los siguientes comportamientos:
 Respeto a la dignidad humana
 Respeto a la igualdad
 Respeto al principio de vida
 Respeto a la diversidad
Igualmente, en la Clínica San Luis se han asumido como principios corporativos para regular
los siguientes aspectos importantes que considera deben ser compartidos por todos. Y son
norma de vida corporativa y el soporte de la cultura organizacional (CMISL, 2023).
2. Compromiso de Servicio: Destacarse por el elevado nivel de los servicios que se ofrecen en
la empresa.
3. Cultura de Calidad: Perfeccionar nuestros procesos, a través de una mejora continua, para
lograr eficacia, eficiencia y productividad buscando alcanzar la excelencia, en beneficio y
satisfacción de nuestro personal y clientes (CMISL, 2023).
Políticas institucionales
1. Política de Calidad y Seguridad y Salud en el Trabajo
Quienes servimos en la Clínica San Luis, estamos comprometidos en satisfacer las
necesidades en salud de la mujer y el niño, requiere un ambiente de trabajo sano y seguro para el
desarrollo del mejor talento humano, oportunidad en la atención y el mejoramiento continuo de

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nuestros sistemas de gestión. Nos apoyamos en el conocimiento científico, la tecnología y el
cumplimiento de la normatividad vigente, para ofrecer una atención de alta calidad a nuestros
clientes manteniendo la seguridad, la confianza y un servicio humanizado (CMISL, 2023).
2. Política Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IAMII)
La Clínica San Luis se compromete a brindar servicios de salud humanizados, con
calidad, calidez, integralidad y libre de discriminaciones, implementando los criterios globales
para el cumplimiento de la Estrategia Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia. Nuestros
programas están dirigidos a fomentar, proteger y apoyar la salud y la nutrición materna e infantil,
la lactancia materna, el desarrollo infantil y la prevención de enfermedades, favoreciendo la
integración del padre y la familia en las actividades relacionadas con la maternidad y la crianza
(CMISL, 2023).
3. Política de Seguridad del Paciente
Para la Clínica San Luis, la seguridad de sus pacientes es un compromiso que se ha
plasmado en el sistema de gestión de calidad y sus procesos de atención, por ello promueve la
cultura de seguridad en sus colaboradores, pacientes y familias, desarrolla acciones de
identificación, prevención y gestión de los riesgos relacionados con el proceso de atención
médico-asistencial, buscando minimizarlos. Lo anterior, basado en la Resolución 2003 de 2014
en el estándar Procesos Prioritarios Asistenciales (CMISL, 2023).
4. Política de humanización
Quienes trabajamos en la Clínica San Luis estamos comprometidos a promover una
cultura de humanización y trato digno con cada uno de nuestros servicios y especialidad. Por esta
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razón, basamos nuestra atención en el respeto y la tolerancia hacia todos nuestros usuarios,
pacientes y colaboradores sin discriminación ni estigmatización. Estamos conscientes de que el
buen trato, la calidez y la calidad en la prestación de los servicios nos ayudan a generar un
sistema de salud de prevención, cuidado y respeto al usuario (CMISL, 2023).
5. Política de Control Interno
La Clínica San Luis cuenta con un sistema de control interno integrado por los principios
y políticas institucionales, normas, procedimientos y mecanismos para el control, verificación y
evaluación que en conjunto tienen como objeto crear un ambiente de transparencia y seguridad
razonable, permitiendo el cumplimiento de los objetivos estratégicos de la institución y los de
control interno. El sistema de control interno involucra a todas las personas e instancias de la
Clínica San Luis quienes, mediante la aplicación de sus principios: autocontrol, autorregulación,
autogestión y una eficiente gestión de riesgos logra el mejoramiento continuo (CMISL, 2023).
Los elementos (componentes) del sistema de control interno de la Clínica San Luis
constituyen la estructura necesaria para alcanzar sus objetivos. Adicionalmente a los
componentes establecidos en el modelo COSO se implementa al interior de la Clínica para el
control y gestión del riesgo el modelo de las tres líneas de defensa, con una cuarta línea de
defensa (auditoría externa). Este modelo ayuda a comprender que todos los colaboradores tienen
responsabilidad en el control interno y la gestión de riesgos, establece las funciones y
responsabilidades para cada uno al interior de la Clínica bajo la supervisión de la alta dirección
(CMISL, 2023).
Organigrama institucional
13
Figura 2
Organigrama institucional CMISL
Nota. Adaptado de Clínica Materno Infantil San Luis [Fotografía], 2023.
https://www.clinicasanluis.com.co/index.php/nuestra-clinica/editorial
Cobertura poblacional
La Clínica Materno Infantil San Luis S.A. -CMISL- tiene principalmente cobertura a
mujeres en gestación, jóvenes, niños y adolescentes (CMISL, 2023).

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Plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares (PGIRH)
El manejo y clasificación de los residuos generados en la Clínica Materno Infantil San
Luis S.A. -CMISL-, esta estandarizado con un código de colores para su identificación y
posterior segregación (CMISL, 2023).
Gris: residuos reciclables con bolsas de

suero y su empaque.
Verde: residuos orgánicos.
Rojo: residuos peligrosos biológicos y

químicos incluidos fármacos.
Blanco: residuos aprovechables como

plástico, vidrio, metales, papel y cartón,
pasta, chatarra, capuchones de agujas,
jeringas no contaminadas.
Negro: residuos no
peligrosos no aprovechables.
Matriz DOFA institucional
Tabla 1 Matriz DOFA institucional
Nombre de la institución Clínica Materno Infantil San Luis Fecha de 21/02/2023

S.A. -CMISL- elaboración
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Responsables de la  Leidy Dayana Neira Díaz

elaboración  Dayana Paola Prieto Rojas
 Ana María Lizarazo Ruiz
 Lizeth Tatiana Pabón Dueñas
 María Fernanda Toloza Ardila
 Zully Danerys Marín Hernández
 Liseth Amorocho Arismendi
 Leidy Marcela Caro Caro
 Laura Sofia Castro Ramírez
 Greshy Moriana Marquéz García
DOFA Debilidades (D) Fortalezas (F)
1. Incumplimiento en la adherencia 1. Educación al egreso

en un 33% en superior al hospitalario.
protocolo de prevención de 2. Personal altamente calificado
caídas. para la atención integral de la
2. Incumplimiento en la adherencia mujer y el infante.
en un 87% en bajo al protocolo 3. Distribución organizada del
de identificación de pacientes. personal de enfermería en los
3. Baja adherencia del 67% de diferentes servicios.
acciones positivas en los 5 4. Capacitaciones periódicas.
momentos del lavado de manos. 5. Atención a planes
4. Incumplimiento en la adherencia complementarios y medicina
en un 22% superior al manual de prepagada.
bioseguridad. 6. Sistema de vigilancia
5. Incumplimiento en la adherencia y seguridad las 24 horas.
en un 43% en superior al 7. Manejo de residuos biológicos y
protocolo de aislamiento. contaminados.
6. Incumplimiento en la adherencia 8. Amplio portafolio de servicios
del 73% en superior en el en las diferentes especialidades.
protocolo de administración de
16
medicamentos evidenciado por 9. Dispositivos biomédicos e

eventos adversos relacionados imagenología de alta calidad.
con utilización de medicamentos. 10. Central de mezclas
7. Adherencia del 26% superior al farmacológicas.
protocolo de conciliación de 11. Accesibilidad a la información y
medicamentos. portafolio de servicios de la
8. Adherencia media del 76% al institución por medio de la
consentimiento informado en el página Web.
servicio de ginecología. 12. Cuenta con un comité de
9. Baja adherencia del 46% superior infecciones que crea acciones de
al protocolo de venopunción. prevención y control.
10. Baja adherencia del 57% superior 13. Adherencia del 100% en la
al protocolo de cateterismo gestión segura de
vesical. hemoderivados.
11. Incumplimiento del manual de 14. Tarjetas de medicamentos
políticas y normas. individualizadas.
12. Baja disponibilidad de camas de 15. Buena adherencia al protocolo
aislamiento. de código gris en urgencias.
13. Alta rotación del personal.
14. Poca comunicación asertiva entre
el personal asistencial.
15. Inadecuado registro y
transcripción de notas de
enfermería.
16. Incumplimiento de la medición
de adherencia al protocolo de
UPP del segundo semestre del
2022.
17. Falta de programa educativo
unificado para capacitaciones del
personal asistencial.
18. Incumplimiento en la toma de
muestra de cultivo en herida
quirúrgica en los servicios de
ginecología y urgencias
pediátricas.
19. Falla en la aplicación de la guía
de accidente rábico en urgencias
pediátricas y ginecología.
20. Desconocimiento del protocolo
de muerte encefálica.
17
21. Baja adherencia a la notificación

de accidentes de trabajo.
22. Falta de liderazgo.
23. Falta de trato humanizado por
parte del personal asistencial.
24. Limitado conocimiento sobre
cuidados paliativos.
Oportunidades (O) Estrategias (DO) Estrategias (FO)
1. Tercerización de D9-O13 Aprovechamiento de las F5, F8-O3 Informar sobre el

servicios con Idime, capacitaciones diseñadas por los amplio portafolio de servicios de
Cruz verde y Unidosis. estudiantes en práctica formativa, las diferentes especialidades y
2. Ubicación geográfica para aumentar la adherencia al planes complementarios de
estratégica y de fácil protocolo de cateterismo vesical. medicina prepagada, aprovechando
acceso en transporte la cobertura de usuarios
público y privado. D3-O14 Motivar la adherencia al contributivo, subsidiado y
3. Amplia cobertura de protocolo de lavado de manos en los particular.
usuarios contributivos, 5 momentos e higienización por
subsidiados y medio de las TICS. F2-O11 Aprovechar el personal
particulares. altamente calificado para la
4. Sistema no presencial D8-O13 Diseñar programa educativo atención integral de la mujer y el
para la autorización de para fortalecer la adherencia al infante, que contribuye a la
los servicios de salud. protocolo de venopunción por medio habilitación de unidades de
5. Realización continua de las TICS. atención en cáncer infantil.
de auditorías externas
que permiten la D18-O14, O15 Implementación de F1-O14 Incentivar la educación al
evaluación y plataforma educativa por módulos egreso hospitalario implementando
mejoramiento de los con el fin de capacitar al personal de las TICS.
servicios de salud salud en el tiempo libre.
brindados por la F4-O10 Capacitaciones periódicas
institución. D5, D10, D11-O5 Aumentar la por medio de la plataforma
6. Implementación de la adherencia en el protocolo de ALMERA, posicionando a la
Ley 2244 del 2022 con aislamiento y manual de políticas y institución como referente local y a
referencia al parto normas, por medio de las continuas un futuro reconocimiento nacional.
digno y humanizado. auditorías internas que permitan la
7. Aliados estratégicos: evaluación y mejoramiento de los
América Cell Bank, servicios.
Fundación San Luis
por la vida, Idime,
18
Findeter, Financiera del

Desarrollo y Unidosis.
8. Capacitaciones
periódicas por parte de
los laboratorios
químicos y
farmacéuticos y
biomedicina.
9. Única institución
materno-infantil en el
área metropolitana.
10. Referente nacional en
la atención integral y
humanizada de la
mujer y el niño.
11. Habilitaciones de
unidades de atención
en cáncer infantil.
12. Implementación de la
Resolución 1477 de
2016 que rige la
habilitación de
Unidades de Atención
de Cáncer Infantil
(UACAI).
13. Convenio docencia-
servicio con
universidades del área
metropolitana.
14. Uso de las TICS.
15. Ley 2191 de 2022
sobre desconexión
laboral.
Amenazas (A) Estrategias (DA) Estrategias (FA)
1. Contaminación D4, D5, D10-A10, A11 Socialización F1-A11 Brindar educación al

auditiva por tráfico del manual de políticas y normas y el paciente en el ingreso, estancia y
concurrido en la zona. protocolo de bioseguridad egreso con el fin de disminuir el
2. Inseguridad en el para disminuir las incremento de eventos en salud
19
sector por falta de enfermedades infecciosas y pública.

iluminación y eventos de interés en salud pública.
vigilancia.
3. Cancelación de F10-A12 Mantener un
convenios entre las D24-A14 Crear estrategias para la abastecimiento necesario en
EPS y la clínica. divulgación de la Ley 1805 de 2016 farmacia para la realización de
4. Invasión del espacio en el personal asistencial en el procedimientos y administración de
público por vendedores servicio de urgencias pediátricas y medicamentos.
ambulantes. UCI.
5. Inflación F12-A10 Promover a través del
6. Demora en la D6-A12 Proponer listados de comité de infecciones la
autorización de segundas opciones para manejo y concientización sobre la
procedimientos y/o administración de medicamentos. contaminación ambiental para
medicamentos por evitar la adquisición de
parte de las EPS. D25-A8 Promover la importancia del enfermedades infecciosas en la
7. Reforma normativa de curso de trato humanizado entre el población.
salud del gobierno personal asistencial y administrativo,
actual. obteniendo reconocimiento F10-A12 Aprovechamiento de la
8. Competencia con otras institucional ante las demás IPS. central de mezclas para el
IPS. abastecimiento de medicamentos.
9. Institución no
acreditada.
10. Aumento de
enfermedades
infecciosas en la
población.
11. Incremento de eventos
en salud pública.
12. Desabastecimiento de
insumos y/o
medicamentos a nivel
nacional.
13. Incumplimiento con la
Resolución 3100 de
2019 por
infraestructura.
14. Incumplimiento de la
Ley 1805 de 2016
sobre obligatoriedad en
donación de organos.
20
Fuente. Autoría propia

Situaciones desfavorables para el cuidado de la salud
1. Baja adherencia al programa de capacitaciones por parte del personal de enfermería debido a
fragmentación de estrategias que aseguran la desconexión laboral en los servicios de
urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de 2023.
2. Baja adherencia al protocolo de lavado de manos y los 5 momentos de higienización por
parte del personal de enfermería en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica,
hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y
HOPE en el primer semestre de 2023.
3. Baja adherencia al protocolo de venopunción por parte del personal de enfermería en los
servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de 2023.
4. Alto riesgo de accidente y enfermedades laborales por inadecuada adherencia al manual de
bioseguridad y políticas y normas en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica,
hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y
5. Baja adherencia del protocolo de administración de medicamentos por parte del personal de
enfermería evidenciado por eventos adversos relacionados con utilización de medicamentos
en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur

21
y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de
2023.
6. Inadecuada aplicación del protocolo de aislamiento evidenciado en el servicio de urgencias
pediatricas, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), en el
primer semestre del 2023.
7. Débil trabajo en equipo debido al bajo liderazgo del personal profesional en los servicios de
hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), urgencias
pediátricas y ginecobtetricia y UCI pediatrica en el primer semestre de 2023.
8. Baja adherencia al protocolo de cateterismo vesical en los servicios de urgencias pediátricas
y ginecobstétrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur),
y UCI en el primer semestre del 2023.
9. Ineficiente adherencia de la notificación de accidentes de trabajo en los servicios de
urgencias pediátricas y ginecobstétrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y
ginecobstétrica (4to sur), UCI y HOPE en el primer semestre del 2023.
10. Escaso conocimiento del protocolo de muerte encefálica por parte del personal asistencial de
los servicios de urgencias pediátricas, UCI, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y
ginecobstétrica (4to sur), en cuanto a su objetivo y ámbito de aplicación en el primer
semestre del 2023.

22
Matriz de identificación de los problemas de la atención en salud
Tabla 2 Matriz de identificación de los problemas de la atención en salud
Urgencias ginecobstétricas y
Nombre de la pediátrica, hospitalización pediátrica
institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A. -CMISL- Servicios asignados (3ro sur y 3ro norte) y
ginecobstétrica (4to sur), UCI
pediátrica y HOPE.
 Leidy Dayana Neira Díaz
 Dayana Paola Prieto Rojas
28/02/2023
Responsables de  Lizeth Tatiana Pabón Dueñas Fecha de elaboración
la elaboración  María Fernanda Toloza Ardila
Institución: Clínica Materno Infantil San Luis S.A. -CMISL- Fecha: 28/02/2023
Servicio: Urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica Cargo: Estudiantes PGC UCC
(3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE.
Riesgo Costo Volumen Total
Identificación de situaciones dificultosas, problema en Bajo (1 o 2) Bajo (1 o 2) Bajo (1 o 2) RxCxV
la atención en salud u oportunidad de mejoramiento en Medio (3) Medio (3) Medio (3)
la calidad de la atención. Alto (4 0 5) Alto (4 0 5) Alto (4 0 5)
23
1. Escaso conocimiento del protocolo de muerte encefálica

por parte del personal asistencial de los servicios de 3 4 3 3x4x3=36
urgencias pediátricas, UCI, hospitalización pediátrica
(3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), en
cuanto a su objetivo y ámbito de aplicación en el primer
semestre del 2023.
2. Baja adherencia al programa de capacitaciones por parte
del personal de enfermería debido a fragmentación de 4 4 5 4x4x5=80
estrategias que aseguran la desconexión laboral en los
servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica,
hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el
primer semestre de 2023.
3. Ineficiente adherencia de la notificación de accidentes de
trabajo en los servicios de urgencias pediátricas y 3 3 3 3x3x3=27
ginecobstétrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI y HOPE en el
primer semestre del 2023.
4. Baja adherencia al protocolo de lavado de manos y los 5
momentos de higienización por parte del personal de 5 4 4 5x4x4=80
enfermería en los servicios de urgencias
ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica
(3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI
pediátrica y
24
5. Baja adherencia al protocolo de cateterismo vesical en

los servicios de urgencias pediátricas y ginecobstétrica, 4 3 3 4x3x3=36
ginecobstétrica (4to sur), y UCI en el primer semestre
del 2023.
6. Baja adherencia al protocolo de venopunción por parte
del personal de enfermería en los servicios de urgencias 5 4 5 5x4x5=100
pediátrica y HOPE en el primer semestre de 2023.
7. Débil trabajo en equipo debido al bajo liderazgo del
personal profesional en los servicios de hospitalización 4 3 3 4x3x3=36
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to
sur), urgencias pediátricas, UCI y HOPE en el primer
semestre de 2023.
8. Alto riesgo de accidente y enfermedades laborales por
inadecuada adherencia al manual de bioseguridad y 4 4 4 4x4x4=64
políticas y normas en los servicios de urgencias
9. Inadecuada aplicación del protocolo de aislamiento
evidenciado en el servicio urgencias pediatricas, 4 4 4 4x4x4=64
ginecobstétrica (4to sur), en el primer semestre del
2023.
25
10. Baja adherencia del protocolo de administración de

medicamentos por parte del personal de enfermería 5 5 4 5x5x4=100
evidenciado por eventos adversos relacionados con
utilización de medicamentos en los servicios de
urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización
sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de
2023.
Fuente. Autoría propia Matriz de priorización de los problemas en la atención en salud
Tabla 3 Matriz de priorización de los problemas en la atención en salud
Urgencias ginecobstétricas y
Nombre de la pediátrica, hospitalización pediátrica
institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A. -CMISL- Servicios asignados y ginecobstétrica, UCI pediátrica y
HOPE.

 Ana María Lizarazo Ruiz 28/02/2023
Responsables de Servicios asignados
la elaboración  Lizeth Tatiana Pabón Dueñas
 Greshy Moriana Márquez García
26
Riesgo Costo Volumen Total

Situación dificultosa, problema u oportunidad de Bajo (1 o 2) Bajo (1 o 2) Bajo (1 o 2) RxCxV
mejora. Medio (3) Medio (3) Medio (3)
Alto (4 0 5) Alto (4 0 5) Alto (4 0 5)
1. Baja adherencia al programa de capacitaciones
por parte del personal de enfermería debido a 4 4 5 4x4x5=80
fragmentación de estrategias que aseguran la
desconexión laboral en los servicios de
urgencias ginecobstétricas y pediátrica,
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y
2. Baja adherencia al protocolo de lavado de manos
y los 5 momentos de higienización por parte del 5 4 4 5x4x4=80
personal de enfermería en los servicios de
3. Baja adherencia al protocolo de venopunción por
parte del personal de enfermería en los servicios 5 4 5 5x4x5=100
de urgencias ginecobstétricas y pediátrica,
27
4. Falla en la adherencia del protocolo de

administración de medicamentos por parte del 5 5 4 5x5x4=100
personal de enfermería evidenciado por eventos
adversos relacionados con utilización de
medicamentos en los servicios de urgencias
ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica
(4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer
semestre de 2023.

28
Ficha técnica del problema # 1
Tabla 4 Ficha técnica del problema # 1
Nombre de la Clínica Materno Infantil San Luis Fecha de

institución S.A. -CMISL- elaboración 05/03/2023

Responsables de  Ana María Lizarazo Ruiz
elaboración  Lizeth Tatiana Pabón Dueñas
NOMBRE DEL PROBLEMA CALIFICACIÓN
Baja adherencia al programa de capacitaciones por Matriz de 80

parte del personal de enfermería debido a jerarquización
fragmentación de estrategias que aseguran la
desconexión laboral en los servicios de urgencias 80
Matriz de
ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica priorización
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA
Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT), define la capacitación como una capacidad
efectiva para llevar a cabo exitosamente una actividad laboral plenamente identificada, se evidencia que
vivimos en un mundo cambiante, en donde constantemente hay que formarse y capacitarse para ser
competentes. Por lo tanto, las empresas deben concentrarse en aquellas competencias claves donde pueden
distinguirse de las demás; tales competencias son un modelo que permite alinear los conocimientos del
talento humano (ParraPenagos, 2016).
El talento humano es una de las partes más importantes de la organización debido a que es la pieza clave
que nos permite alcanzar objetivos mediante el impacto positivo que se tiene sobre los trabajadores, ya que
las capacitaciones inciden directamente en el empleado, desarrollando habilidades, volviéndolos más
calificados y comprometidos con su trabajo. El mantener informado y capacitado al talento humano es de
29
suma importancia ya que esto les permitirá realizar su trabajo con mayor efectividad, optimizando
recursos y brindando cuidados de alta calidad siempre con el fin de aumentar la productividad de la
organización a la que brindan sus servicios (Obando, 2020).
En Chile, la capacitación del personal de salud se encuentra legalizada en el artículo 40, inciso primero,
del Decreto 1889 de Salud; este reglamento va directamente dirigido al perfeccionamiento del personal, no
solo para el desarrollo personal sino para el mejoramiento de la calidad de la atención de los usuarios
(Castillo, 2015). En Colombia, el Decreto 376 de 2022 establece los lineamientos encaminados a la puesta
en marcha del Sistema de Formación Continua para el Talento Humano en Salud, todo esto, con el
objetivo de mejorar el desempeño e idoneidad del talento humano en salud y promover su desarrollo
personal y ocupacional y así optimizar la calidad de los servicios de salud recibidos por los usuarios del
sistema (MinSalud, 2022).
A pesar de que hay decretos que exigen la formación continua del personal de salud, actualmente, la
batería de riesgo psicosocial de la Clínica Materno Infantil San Luis, indica que el ítem de capacitación
laboral es limitado y no se ésta cumpliendo, esto es debido a las altas demandas de jornadas de trabajo y la
influencia del trabajo sobre el entorno extralaboral, lo que no les permite asistir a las capacitaciones.
Algunos servicios que tienen un riesgo psicosocial alto y requieren de una corrección inmediata son:
cirugía, cuarto sur, cuarto VIP, HOPE, quinto VIP, segundo piso, UCI adultos, UCI neonatal y pediátrica,
Unidad Materno Fetal, urgencias ginecológicas y pediátricas. Los servicios como tercero norte y tercero
sur, tienen un riesgo psicosocial muy alto y se asocian a respuestas altas de estrés y exigen corrección
inmediata durante el primer semestre del 2023.
Según Mejía y colaboradores, han identificado algunos problemas al realizar las capacitaciones laborales,
entre las que se encuentran la baja participación del personal, el cansancio del trabajador, la falta de
recursos económicos o educativos, la falta de motivación para realizarlo, el pobre acceso a las diferentes
actividades, y la aplicación de técnicas y procedimientos pedagógicos para capacitar a personas con
experiencia y conocimientos en el área, lo que dificulta el lograr los objetivos planteados (Mejía et al.,
2020).
La falta de capacitación laboral en el personal de salud puede impactar de manera negativa, ya que
disminuye el desempeño individual, la motivación y la práctica laboral; además, aumenta la insatisfacción
laboral, hay deficiencia en la calidad de vida y en los procedimientos, disminuye la seguridad y el trato
digno para los pacientes, se imposibilita el desarrollo a largo plazo de la empresa de salud y conlleva a
sanciones legales por parte de entes de control (Mejía et al., 2020).
En las capacitaciones es necesario analizar las necesidades del trabajador para que de este modo se pueda
prolongar el funcionamiento de la empresa, ya que al estar consiente que la fuerza laboral permite el
desarrollo de esta, se hace todo lo posible para que aquellos que conforman el talento humano reciban los
instrumentos y conocimientos necesarios para desenvolverse adecuadamente en su área laboral, para esto
es necesario tener conocimientos del sistema de organización de la empresa ya que de esta manera el
30
cumplimiento de los objetivos y metas que han sido propuestas serán mucho más sencillas de alcanzar
(Castillo, 2015).
ATRIBUTO DE LA CALIDAD COMPROMETIDO
 Oportunidad: No hay un programa de capacitación laboral de manera continua y didáctica, que

asegure la desconexión laboral del personal de salud.
 Seguridad: La falta de capacitación laboral y la alta rotación de personal disminuye la seguridad del
paciente ya que esta propenso a más eventos adversos en el proceso de atención.
 Continuidad: La institución realiza capacitaciones fuera de la jornada laboral o descansos con el
personal asistencial, por lo tanto hay una baja adherencia de esos programas implementados.
CENTRO DE COSTOS/CÓMITE/PROGRAMA/POBLACIÓN AFECTADA
Esta problemática se evidencia en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización

pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE.
JUSTIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
La delgada línea que separa la vida laboral de la vida personal se ha ido esfumando con el tiempo como
resultado de la adopción de nuevas tecnologías en el trabajo y la apertura de nuevas oportunidades para
trabajar fuera de la institución. El tiempo personal, el descanso, el ocio y el crecimiento de la familia del
trabajador han ido disminuyendo, por lo tanto, se debe de prevenir posibles riesgos psicosociales, riesgos
para la salud laboral, riesgos de síndrome de burnout, fatiga y estrés que pueden derivarse de un exceso de
jornada laboral, por esto es crucial concienciar colectivamente sobre la necesidad de respetar y cumplir las
normas laborales y límites de tiempo personales (Muñoz & Sánchez, 2022).
El campo laboral ha sufrido variaciones en el personal puesto a la falta de desconexión laboral, lo que
provoca cambios psicológicos en los trabajadores y afecta la calidad del servicio, lo que a su vez afecta la
confiabilidad de las empresas por el aumento de la carga laboral. “La satisfacción de los individuos en su
trabajo es una de las variables más importantes relacionadas con el comportamiento organizacional y la
calidad de vida”, según la investigación, se ha puesto en práctica con la ayuda de las Tecnologías de la
Información y las Comunicaciones (TICs) (Donawa, 2018).
En la actualidad, motivar correctamente a través de plataformas donde existen diversas falencias en el

servicio de salud se ha convertido en una actividad que hará que los colaboradores creen sentido de
pertenencia y la actividad que realiza cada uno de ellos arroje resultados positivos para poder contribuir
con éxito a la institución; con esfuerzo y dedicación, mejorar la desconexión laboral, donde el trabajador
tenga una libre decisión de invertir su tiempo en los programas regidos por la institución (Peña & Villón,
2018).
31
Guerra (2019) destaca la importancia de desarrollar esta modalidad educativa ya que puede ser utilizado
como herramienta para fortalecer estrategias en los campos de las tecnologías de la información,
herramientas comunicativas y sistemas formativos y pedagógicos que permitan el desarrollo de
habilidades
metacognitivas que favorezcan la capacidad de gestión y organización del tiempo y el desarrollo del
pensamiento independiente. La implementación de estos recursos, materiales y objetos de aprendizaje
como las TICs, cumplen una función importante en las estrategias de aprendizaje en los entornos virtuales,
ya que permite la diversificación de medios para la adquisición de habilidades, conocimientos y
capacidades en los aprendientes y también en los empleados (Chong-Baque & Marcillo-García, 2020).
El uso de las TICs permite la reducción de los riegos psicosociales en el trabajo, atrayendo al personal de
salud, cubriendo sus necesidades básicas, sus aspiraciones y obteniendo un sentido de identidad con la
institución; además, se verá beneficiada la institución porque se optimizarán recursos y aumentará la
adherencia a las capacitaciones laborales (Zúñiga & Marín, 2020).

32
33
Ilustración 1
Diagrama de Ishikawa problema 1

34
Planeación de acciones de mejoramiento
Tabla 5 Planeación de acciones de mejoramiento problema 1
Urgencias ginecobstétricas y pediátrica,

Nombre de la institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A. Servicio hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
CMISL- norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI
pediátrica y HOPE.
Responsables de la  Leidy Dayana Neira Díaz Fecha de elaboración

 Dayana Paola Prieto Rojas 13/03/2023
elaboración
Fecha de inicio del plan 14/03/2023 Fecha final del plan 14/04/2023
SITUACIÓN DIFICULTOSA, PROBLEMA U OPORTUNIDAD DE MEJORA:

Baja adherencia al programa de capacitaciones por parte del personal de enfermería debido a fragmentación de estrategias que aseguran la
desconexión laboral en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica
(4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de 2023.
OBJETIVO:
35
Diseñar estrategias para capacitar al personal de enfermería sobre conocimientos deficientes de los protocolos por medio de la creación de una
plataforma con actividades educativas con el fin de divulgar conocimientos y de esta forma prevenir eventos adversos, facilitando la desconexión
laboral.
NOMBRE DE LA ESTRATEGIA:
“Aula Virtual Clínica San Luis”
N° Actividad Meta Indicador Volumen de Recursos por Tiempo horas

actividades actividad por actividad
1 Crear la plataforma educativa Crear 6 módulos % creación 6 módulos Computador 480 min por cada
en Classroom. educativos al educativos Internet módulo / 60 min
100%. # módulos creados / total de = 8 horas por
módulos planeados X 100 cada módulo X 6
módulos = 48
horas.
Crear un video educativo Diseñar al 100% el % creación 1 Computador 120 min x 60 min
2 didáctico sobre el lavado de video de lavado de Internet = 2 horas
manos y los 5 momentos manos y 5 # videos creados / # total de Video
higienización. momentos de videos planeados X 100
higienización.
3
Crear un video educativo Diseñar al 100% el 1 Computador 120 min x 60 min
didáctico sobre venopunción. video de técnica de Internet Video = 2 horas
venopunción.
4 Crear un video educativo Diseñar al 100% el 1 Computador 120 min x 60 min

didáctico sobre medicamentos. video de Internet = 2 horas
medicamentos. Video
36

didáctico sobre manual de video sobre manual Internet = 2 horas
bioseguridad y aislamiento. de bioseguridad y Video
aislamiento.

didáctico sobre prevención de video sobre Internet = 2 horas
caídas. prevención de Video
caídas.

Cronograma de acciones de mejoramiento
Tabla 6 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 1

hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
Nombre de la institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A. norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI
Servicio
CMISL- pediátrica y HOPE.

Responsables de  Ana María Lizarazo Ruiz Fecha de 16/03/2023
elaboración  Lizeth Tatiana Pabón Dueñas elaboración
37

14/04/2023
Fecha inicio del plan 14/03/2023 Fecha final del plan
Nombre de la estrategia “Aula Virtual Clínica San Luis”

Mes Marzo Abril Mayo Junio
Nº Actividades
Semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
1 Crear la plataforma educativa en Classroom.
2 Crear un video educativo didáctico sobre el lavado de

manos y los 5 momentos higienización.
3
Crear un video educativo didáctico sobre venopunción.
4 Crear un video educativo didáctico sobre medicamentos.
5 Crear un video educativo didáctico sobre manual de

bioseguridad y aislamiento.
6 Crear un video educativo didáctico sobre prevención de

caídas.

38
39
Nombre de la Clínica Materno Infantil San Luis Fecha de 05/03/2023

institución S.A. -CMISL- elaboración

Baja adherencia al protocolo de lavado de manos y los Matriz de 80

5 momentos de higienización por parte del personal de jerarquización
enfermería en los servicios de urgencias
ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica Matriz de 80
priorización
(3ro sur y 3ro norte) y ginecobstetricia (4to sur), UCI
La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene definido una guía específica sobre lavado de manos, el
cual es un proceso fundamental para prevenir las infecciones asociadas a la atención en salud; el no
cumplimiento de estas directrices tiene un impacto negativo en la salud tanto de los pacientes como el
personal de salud. En las instituciones de salud existe una baja adherencia a los 5 momentos del lavado de
manos e higienización durante todo el proceso de atención por falta de conocimientos de los profesionales,
la baja motivación o la poca accesibilidad a los productos, percepción del bajo riesgo que pueda existir al
no realizar esta técnica, poca cultura sobre el lavado de manos, entre otras (Castiblanco Caro et al., 2021).
Según la OMS la incidencia de infecciones relacionadas a la atención en salud en países desarrollados se

presenta el 7,6 de infecciones por cada 100 pacientes y en los países en desarrollo 15,15 por cada 100
pacientes, a nivel nacional se registra una baja adherencia con 18,9% (Bornacelly et al., 2016); A nivel
local en la Clínica Materno Infantil San Luis se presenta una adherencia de tan solo el 67% en el segundo
semestre del 2022 en los servicios de urgencias ginecobstétrica y pediátrica, hospitalización
ginecobstétrica y
40
pediátrica, UCI pediátrica y HOPE, así mismo, la adherencia negativa dentro de los 5 momentos del
lavado de manos: antes del contacto con el paciente (39%), antes de una tarea aséptica (2%), después del
contacto con el paciente (33%), después del entorno con el paciente (50%) y después del contacto con
fluidos corporales (30%).
Siendo esta una medida costo efectiva, al no implementarse de manera adecuada por el personal de
enfermería, conlleva al aumento de costos en la atención, riesgo de transmisión de enfermedades, nuevas
lesiones, estancia hospitalaria prolongada e incluso la muerte (Herrera, 2020).
 Eficiencia: Al no haber una adherencia al protocolo de lavado de manos puede conllevar a infecciones
o complicaciones que prolonguen la estancia hospitalaria provocando un aumento en los costos e
insumos a la institución.
 Competencia: Se puede evidenciar en el desconocimiento del profesional de salud sobre los 5

momentos del lavado e higienización de manos y la técnica correcta.
 Seguridad: Al no existir una adherencia al protocolo de lavado de manos se aumenta el riesgo de las
Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS).
 Eficacia clínica: No se lleva a cabalidad la adherencia esperada al protocolo de lavado de manos.
 Satisfacción de usuario: Prolongación de la estancia hospitalaria.

 Área: Seguridad del paciente y comité de infecciones.
 Unidad funcional: Clínica Materno Infantil San Luis.
 Servicio: Urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE.
 Población afectada: Pacientes que se encuentran en la Clínica Materno Infantil San Luis (Mujeres y
niños).
Debido al aumento de las infecciones intrahospitalarias es fundamental que el personal de salud reconozca
los factores que actúan en la adecuada implementación del lavado de manos como primordial medida de
seguridad con el objetivo de prevenir la aparición de infecciones o enfermedades nosocomiales, las cuales
pueden influir en el proceso de recuperación y estancia hospitalaria y podría incrementar costos (Flores
Barrios, 2016). Estudios han demostrado que para lograr una mayor adhesión al lavado de manos en sus 5
momentos se debe poner en marcha intervenciones educativas que concienticen a los trabajadores de la
salud, aumenten su conocimientos, actitudes y comportamientos sobre la eficacia de esta técnica al
41
aplicarla como medida preventiva y un adecuado control de las infecciones intrahospitalarias,

fortaleciendo los servicios y el cumplimiento de dichos protocolos estandarizados dentro de las
instituciones (Reyes & Zaquinaula, 2017).
El no realizar esta intervención podría representar un riesgo o amenaza en la salud del personal y sobre
todo de los pacientes, ya que los tratamientos se vuelven ineficaces, inciden la transmisión de
enfermedades, aumenta la resistencia de los organismos a los antimicrobianos. Dentro de la literatura se
evidencia que en países desarrollados entre el 5% y 10% de pacientes que se encuentran hospitalizados
adquieren infecciones que no tenían cuando ingresaron, así mismo, se ha concluido que un adecuado
lavado de manos disminuye la tasa de enfermedades gastrointestinales en un 31% y enfermedades
respiratorias en un 21% (Forte Polo, 2016).
Desde la práctica de enfermería se debe intervenir o abordar este problema enfocado no solo al
procedimiento, sino en la prevención de transmisión de infecciones a los pacientes, familiares y todo el
personal involucrado en el proceso de atención. Cabe resaltar la importancia de insistir en la realización de
talleres prácticos sobre la higiene y lavado de manos para la evaluación de la destreza clínica e incluso los
5 momentos establecidos por la OMS (Acosta, et al., 2019).

42
Ilustración 2

43

Servicio hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
Nombre de la institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A.
pediátrica y HOPE.

Responsables de la Fecha de elaboración
elaboración  Ana María Lizarazo Ruiz

Baja adherencia al protocolo de lavado de manos y los 5 momentos de higienización por parte del personal de enfermería en los servicios de
urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el
primer semestre de 2023.
OBJETIVO:
44
Fortalecer la implementación del protocolo de lavado de manos y los 5 momentos de higienización por parte del personal de enfermería a través
de actividades educativas con el fin de reducir la incidencia de infecciones intrahospitalarias.
“Si salvar vidas quieres, lavar e higienizar tus manos debes”

1 Realizar sensibilización al Sensibilizar al 90% % personal sensibilizado 108 Pre-test 10 min x 108 =
personal de enfermería de los (108) del personal Plataforma virtual 1080 minutos
servicios de urgencias de enfermería de # personal convocado que 18 horas
ginecobstétricas y pediátrica, los servicios de realiza la autoevaluación
hospitalización pediátrica (3ro urgencias acerca del lavado de
sur y 3ro norte) y ginecobstétricas y manos e higienización / #
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica, total del personal de
pediátrica y HOPE, mediante un hospitalización enfermería de los servicios
pre-test sobre la percepción que pediátrica (3ro sur y de urgencias
tienen acerca del lavado de 3ro norte) y ginecobstétricas y
manos e higienización y ginecobstétrica (4to pediátrica, hospitalización
situaciones que se presentan sur), UCI pediátrica pediátrica (3ro sur y 3ro
debido a la no adherencia al y HOPE. norte) y ginecobstétrica
protocolo de lavado de manos. (4to sur), UCI pediátrica y
HOPE X 100
Socialización del protocolo de Capacitar al 90% % personal capacitado 108 Video en 10 min x 180 =
2 lavado de manos al personal de (108) del personal plataforma virtual 1800 minutos
enfermería de los servicios de de enfermería de # personas capacitadas / # 18 horas
urgencias ginecobstétricas y los servicios de total del personal de
pediátrica, hospitalización urgencias enfermería de los
45
servicios
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) ginecobstétricas y de urgencias
y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica, ginecobstétricas y
pediátrica y HOPE. hospitalización pediátrica, hospitalización
pediátrica (3ro sur y pediátrica (3ro sur y 3ro
3ro norte) y norte) y ginecobstétrica
ginecobstétrica (4to (4to sur), UCI pediátrica y
sur), UCI pediátrica y HOPE X 100
HOPE, sobre el
protocolo de lavado
de manos e
higienización a
través de un video
educativo.
3
Evaluar la adherencia a los 5 Evaluar la % de personal evaluado 108 Listas de chequeo 15 min x 108 =
momentos de lavado de manos adherencia al 90% 1620 minutos
en el personal de enfermería de (108) del personal de # listas de chequeo 27 horas
los servicios de urgencias enfermería de los aplicadas al personal de
ginecobstétricas y pediátrica, servicios de enfermería de los
hospitalización pediátrica (3ro urgencias diferentes servicios / #
sur y 3ro norte) y ginecobstétricas y total del personal de los
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica, servicios de urgencias
pediátrica y HOPE. hospitalización ginecobstétricas y
pediátrica (3ro sur y pediátrica, hospitalización
3ro norte) y pediátrica (3ro sur y 3ro
ginecobstétrica (4to norte) y ginecobstétrica
sur), UCI pediátrica y (4to sur), UCI pediátrica y
HOPE. HOPE X 100.
46

Nombre de la institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A. hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
Servicio norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI
CMISL-
pediátrica y HOPE.
Responsables de  Lizeth Tatiana Pabón Dueñas Fecha de 16/03/2023
elaboración  María Fernanda Toloza Ardila elaboración
21/04/2023
Nombre de la estrategia “Si salvar vidas quieres, lavar e higienizar tus manos debes”
N° Actividades
Semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
Realizar sensibilización al personal de enfermería de

1 los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica,
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE,
47
mediante un pre-test sobre la percepción que tienen

acerca del lavado de manos e higienización y
situaciones que se presentan debido a la no adherencia
al protocolo de lavado de manos.
Socialización del protocolo de lavado de manos al
2 personal de enfermería de los servicios de urgencias
sur), UCI pediátrica y HOPE.
Evaluar la adherencia a los 5 momentos de lavado de
3 manos en el personal de enfermería de los servicios de
ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE.

48


Baja adherencia al protocolo de venopunción por parte Matriz de 100

del personal de enfermería en los servicios de jerarquización
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétricas (4to Matriz de 100
priorización
sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de
2023.
Según menciona 2019 la Organización Mundial de la Salud (OMS), la seguridad del paciente parte de
prevención y reducción de los riesgos, errores y daños que puedan sufrir los pacientes durante la atención
en salud. Dentro de estos eventos que pueden ocasionar peligro para la salud de los pacientes encontramos
los eventos adversos por venopunción, los cuales son prevenibles y condicionados por el actuar del
personal de salud, cuyas consecuencias más comunes de un incorrecto actuar previo y durante la ejecución
de la colocación de un acceso venoso periférico conllevan a presentar en su mayoría flebitis,
extravasación, infiltración y oclusión; además es importante reconocer los factores de riesgo más comunes
que pueden conducir a presentar dicho evento, entre los cuáles se encuentra la preparación del sitio de
inserción, el calibre de la bránula seleccionada, el tipo de infusión, la técnica y sitio de inserción, la
duración del catéter, la realización y modo ejecutar su curación (Gómez, et al., 2020).
49
En revisiones bibliográficas en Brasil establecen como factores de riesgo más comunes durante la
colocación de un acceso venoso periférico en pacientes pediátricos que pueden ocasionar multipunciones
y mayor tiempo en el proceso de punción, los menores de tres años, niños con bajo peso u obesidad, la
agitación psicomotora, enfermedades vasculares, deshidratación o shock de variada etiología que
conllevan a provocar mayor fragilidad vascular, interferencia en la visualización y palpación del vaso. En
cuanto a las alteraciones encontradas por medio de imagenología fueron el estrechamiento de la luz (47
%), engrosamiento de la pared (33 %), presencia de trombo (20 %) y ausencia de flujo sanguíneo
alrededor de la punta del catéter (40%). Se debe destacar que no en todas las valoraciones físicas se
evidenciaron dichas alteraciones, es decir, no presentaban signos de flebitis, lo que dificulta la evaluación
de la permeabilidad del acceso venoso. Según los estándares de la Infusión Nurses Society, la tasa
permitida de flebitis es menor o igual al 5% (Nascimiento et al., 2022).
Según Perdomo et al (2019), a nivel nacional se ha establecido en varias revisiones bibliográficas como
mayor complicación la presencia de flebitis dentro de las primeras cinco causas de infección hospitalaria
asociada a la atención en salud. Basándose en las estadísticas del comité de seguridad del paciente de la
Clínica Materno Infantil San Luis (CMISL) en Bucaramanga, se encontró durante el primer semestre de
2023 la adherencia al protocolo de venopunción como superior en un 46% del personal evaluado (23),
estableciéndose de igual manera como una cifra baja para la meta del 85% que busca la institución ,
además de determinar en cuanto a las causas adyacentes de su incumplimiento, la no aplicación de la
valoración de la escala de riesgo de multipunción para identificar vía venosa difícil (28), no se ejecuta el
baño en pies o manos en niños mayores de un mes (4), no se realiza lavado de manos (4), no se colocan
guantes limpios (9), no se utiliza el visualizador de venas desde la primera punción en los pacientes con
puntuación alta de la escala de valoración del riesgo (25) y no mantienen técnica aséptica durante todo el
procedimiento (2).
Finamente es importante mencionar que los servicios de urgencias ginecobstétricas es donde existe la más
baja adherencia al protocolo comparado con los demás servicios de la institución y la población más
afectada son los pediátricos, debido a la multipunción, a causa de cambios de bránula o la presencia de
vía venosa difícil de canalizar.
 Continuidad: Aplicación en secuencia lógica de las acciones que correspondan a cada una de las
etapas del proceso.
 Seguridad: Pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención.
El área identificada en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica

(3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE.
50
La venopunción es parte importante en los cuidados del profesional de enfermería, el éxito del
procedimiento reside en individualizar las necesidades del paciente, considerar la edad del paciente, la
duración del tratamiento, la localización de la inserción, y todo esto se engloba en la adecuada técnica, es
por esto que es necesario orientar al personal de enfermería a la mejora continua de los cuidados dirigidos
a los pacientes con venopunción. En este procedimiento encontramos complicaciones como:
desplazamiento del catéter, flebitis por infusión e infección local del sitio de inserción, bacteremia
relacionada al catéter, flebitis por infusión e infección local del sitio de inserción, e infiltración (Cabrejos,
2018).
Los pacientes con catéteres intravenosos deben ser evaluados diariamente en el sitio inserción, por medio
de la inspección y/o de la palpación para verificar si se halla sensibilidad local u otro signo, tales como:
calor, dolor, eritema y cordón venoso palpable, extravasación); infección o mal funcionamiento del catéter,
es responsabilidad del personal de enfermería prever este tipo de flebitis, y lo hacen por medio del
seguimiento de los protocolos ejercidos por las instituciones; según Cabrejos explica que una incorrecta
venopunción o extracción de sangre puede provocar efectos adversos en los pacientes los cuales van desde
dolor, hasta un nervio lesionado, un hematoma o un desmayo. Explica que esto se intensifica en pacientes
con enfermedades asociadas con el acceso venoso difícil, o enfermedades como el cáncer, diabetes,
trastornos de la sangre y anemias (Cabrejos, 2018).
Según Pérez, se estima que el 56 % de las tomas de muestra de sangre son de este tipo de pacientes, de ahí
la importancia de realizar técnicas o acciones específicas en el cuidado de la venoclisis, en este sentido el
profesional de enfermería debe poseer conocimientos científicos, técnicos y humanísticos, esto implica la
actualización constante de sus conocimientos, es decir, a medida que avanza la ciencia y tecnología, la
enfermera se enfrenta a un proceso cada vez más complejo y con mayores requerimientos para ejecutar en
forma idónea su labor. Bajo esta perspectiva, llama la atención evaluar el cuidado de enfermería en la
venoclisis desde su inserción, mantenimiento y retiro (Pérez, 2022).
Según León, establece que el incumplimiento al protocolo de venopunción es un gran riesgo para las
entidades de salud ya que se encuentran en riesgo a sufrir contaminación los pacientes también
denominados usuarios externo, incrementando el riesgo factores como: Estancia hospitalaria prolongada,
Edad, Gestación e Inmunodepresión; de igual forma se encuentra expuesto el personal de salud; se
considera como personal de salud a todos los trabajadores en el área: médicos enfermeras, laboratoristas,
imagenólogos, camilleros, personal en entrenamiento (estudiantes) que están expuestos a riesgos de
contacto con sangre y otros líquidos corporales, o con materiales y equipos potencialmente nocivos, dentro
de un establecimiento de salud o en actividades, como atención en el lugar de un accidente, ambulancias,
morgues, atención domiciliaria, servicios funerarios y otros (León, 2020).

51
52
Ilustración 3

53

Nombre de la institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A. Servicio hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
pediátrica y HOPE.
Responsables de la  Leidy Dayana Neira Díaz Fecha de

elaboración elaboración

Baja adherencia al protocolo de venopunción por parte del personal de enfermería en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica,
hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de 2023.
OBJETIVO:
Mejorar adherencia del personal de enfermería de los servicios intervenidos al protocolo de venopunción, por medio de actividades educativas,
54
con el fin de disminuir los riesgos de eventos adversos relacionados con este procedimiento.
“Reformando en enfermería el actuar para poder cuidar”

1 Resocialización al personal de Capacitar al 90% % personal capacitado 90% Video educativo 10 min x 108
enfermería el protocolo de (108) de personal en la plataforma = 1080 min
venopunción. de enfermería sobre # personal capacitado / # de de educación. 18 horas
el cumplimiento al personal total de enfermería
protocolo de de los servicios de urgencias Infografía
venopunción. ginecobstétricas y
pediátrica, hospitalización
pediátrica y ginecobstétrica,
UCI pediátrica y HOPE x
100
2 Aplicar post test de Evaluar % personal evaluado post 90% Test virtual 10 min x 108
conocimiento al personal conocimientos en test = 1080 min
de enfermería. el 90% (108) del 18 horas
personal de # personas que realizaron el
enfermería de los pre test / # total del personal
servicios de de enfermería de los
urgencias servicios de urgencias
ginecobstétricas y ginecobstétricas y
pediátrica, pediátrica, hospitalización
hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
55
pediátrica (3ro sur y norte) y ginecobstétrica (4to

3ro norte) y sur), UCI pediátrica y
ginecobstétrica (4to HOPE X 100
sur), UCI
pediátrica y HOPE.
3
Aplicar juego interactivo virtual Participación del % de participación 1 Link al juego 10 min x 108
sobre las buenas prácticas al 90% (108) del interactivo = 1080 min
venopuncionar. personal de # personal que participaron 18 horas
enfermería. en el juego interactivo / #
total de personal de
enfermería de los servicios
de urgencias
ginecobstétricas y
pediátrica (3ro sur y 3ro
norte) y ginecobstétrica (4to
sur), UCI pediátrica y
HOPE X 100
4 Diseñar infografía basada en Diseñar al 100% Infografía 1 Infografía 1 hora x 1 =

puntos donde se ha establecido infografía de realizada en 60 minutos
menor adherencia al protocolo. venopunción. Canva.

56

Servicio norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI
CMISL-
pediátrica y HOPE.

Responsables de  Ana María Lizarazo Ruiz Fecha de 16/03/2023
elaboración  Lizeth Tatiana Pabón Dueñas elaboración
12/05/2023
Nombre de la estrategia “Reforzando en enfermería el actuar para poder cuidar”

N° Actividades
Semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
57
Resocialización al personal de enfermería el protocolo

1 de venopunción.
Aplicar post test de conocimiento al personal de
2 enfermería.
Aplicar juego interactivo virtual sobre las buenas
3 prácticas al venopuncionar.
Diseñar infografía basada en puntos donde se ha
4 establecido menor adherencia al protocolo.

58



Falla en la adherencia del protocolo de administración
de medicamentos por parte del personal de enfermería Matriz de 80
evidenciado por eventos adversos relacionados con jerarquización
utilización de medicamentos en los servicios de
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to Matriz de 80
sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de priorización
2023.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la seguridad del paciente es definida como la
reducción, a un mínimo aceptable, de riesgo de daños innecesarios durante la atención a la salud. En esa
concepción, la administración incorrecta de medicamentos constituye un grave problema en los servicios
de salud, siendo considerado uno de los principales efectos adversos sufridos por pacientes hospitalizados.
Se resalta que esos errores tienen repercusiones desfavorables para pacientes y familiares, llegando a
ocasionar incapacidad, prolongar el tiempo de internamiento y restablecimiento, pudiendo evolucionar a la
muerte. Por lo tanto, su prevención debe involucrar a todo el equipo de salud, destacándose el de
enfermería, por ser el principal responsable en las etapas de preparación y administración de
medicamentos (OMS, 2019).
59
Los errores de medicación representan una de las necesidades de seguridad del paciente, debido a esto,
desde el año 2017, la OMS declaró a la medicación segura como el tercer reto global. Una de las áreas
estratégicas para prevenir los errores de medicación son las buenas prácticas en la administración de
medicamentos de alto riesgo. Para lograrlo, es crucial el involucramiento del personal de enfermería, dado
que representa un recurso humano valioso para el sistema de salud y procurar la seguridad del paciente
(Romero, et al., 2020).
De acuerdo con la OMS en el año 2017, solo en Estados Unidos de América, los EM provocan al menos
una muerte diaria y daños en aproximadamente 1,3 millones de personas al año, se estima que no hay
diferencia en la incidencia de EM entre los países de bajos, medianos y altos ingresos, sin embargo, en
países de ingresos bajos el número de años perdidos de vida saludable a causa de este problema es
aproximadamente el doble; en España la estimación aproximada de errores de medicación anuales
declarados es de 50-100. La mayoría declara que los efectos graves se notifican en un 25-50% y mayoría
de los errores detectados son leves (66,3%). En relación con los grupos de fármacos frecuentemente
implicados en errores de medicación son se encuentran: sedo analgesia (39,1%), antiinfecciosos (28,3%) y
antibióticos (33,7%). Los vasoactivos/inotrópicos, los antiarrítmicos, potasio, anestésicos, relajantes
musculares y la insulina son los que se relacionan con una mayor gravedad en caso de existir un error de
medicación (Delgado et al., 2022).
Actualmente a nivel nacional cada una de las etapas de la preparación de medicamentos está asociada a
diferentes errores frecuentes los cuales son: dispensación (11%), transcripción (12%), administración
(38%) y finalmente la prescripción (39%); siendo estas dos últimas las más susceptibles a la presentación
de errores (López et al., 2019).
A nivel local, esta problemática afecta a la Clínica Materno Infantil San Luis y a los usuarios que se
encuentran en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y
3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica y HOPE, encontrando una adherencia de 73% en el
primer semestre de 2023, observándose en los indicadores de calidad una disminución a comparación del
segundo semestre del 2022 donde había una adherencia del 97%. Debido al incumplimiento de los 15
correctos en la administración de medicamentos se pueden presentar eventos adversos derivados de la
atención lo que prolonga la estancia hospitalaria, daño al paciente ya sea temporal o permanente e inclusive
la muerte. Se evidencian fallas del personal en la prescripción, trascripción, dispensación y administración
del medicamento lo que conlleva a un problema en la institución y a la generación de eventos adversos.
 Seguridad: Al no cumplir con los 15 correctos para la administracion segura de medicamentos se ve

comprometido el atributo de seguridad ya que con este incumplimiento se presentan los eventos
adversos y no se brindan los servicios adecuados a cada usuario.
60
Esta problemática se evidencia en los servicios de:

 Urgencias pediátricas
 Urgencias ginecobstétricas
 UCI pediátrica
 Hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to sur).
 HOPE
Frente a esa problemática, se evidencia la necesidad de revisión de un proceso de alto riesgo para
pacientes pediátricos y de importancia en utilizar la observación de la técnica que las enfermeras realizan
durante el proceso de preparación y administración de medicamentos para identificar los puntos frágiles
involucrados en este proceso, condición que puede contribuir para la implementación de medidas de
prevención y control. (Sandoval et al; 2022). De esta forma, para el enfermero, actuante en el cuidado
directo al usuario y última barrera para la efectividad del error de medicación, se torna imprescindible una
observación más cuidadosa sobre el tema, de forma a desarrollar estrategias que propicien mayor
seguridad a los usuarios, principalmente en la población pediátrica que posee características
farmacodinámicas diferentes de los adultos, y al propio equipo de Enfermería.
Se pretende incrementar las prácticas seguras basadas en el fortalecimiento de conocimientos con aportes
conceptuales justificado en diferentes estudios, evidencias de alta calidad científica, logrando mayor
efectividad del proceso y mayor adherencia del protocolo, todo esto con un personal de enfermería
capacitado para realizar las funciones básicas y complejas con el conocimiento requerido para brindar un
cuidado seguro al momento en que se administra un medicamento el profesional de enfermería reafirme su
compromiso, responsabilidad y educación hacia prevenir un daño a la madre o al niño.
La capacitación tanto en conocimientos y prácticas en el personal de enfermería mejora sus prácticas y

disminuye errores y por ende posibles efectos adversos.

61
Ilustración 4
Falla en la adherencia del

protocolo de administración
de medicamentos
evidenciado por eventos
adversos relacionados con
utilización de medicamentos
en los servicios de urgencias
pediátricas y
ginecobstétricas, UCI
en el primer semestre de
2023.

62

Servicio hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro
Nombre de la institución Clínica Materno Infantil San Luis S.A.
pediátrica y HOPE.
Responsables de la  Leidy Dayana Neira Díaz Fecha de elaboración

elaboración

Falla en la adherencia del protocolo de administración de medicamentos evidenciado por eventos adversos relacionados con utilización de
medicamentos en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátrica, hospitalización pediátrica (3ro sur y 3ro norte) y ginecobstétrica (4to
sur), UCI pediátrica y HOPE en el primer semestre de 2023.
OBJETIVO:
63
Diseñar una estrategia para capacitar al personal de enfermería sobre administración segura de medicamentos por medio de actividades educativas
con el fin de divulgar conocimiento y de esta forma prevenir eventos adversos asociados a la atención.
“Medicación segura y oportuna”

1 Socializar protocolo de Socializar protocolo % personal capacitado 58 Video educativo 10 min x 108 =
medicamentos en el personal de de administración de en Canva 1080 minutos
enfermería de los servicios de medicamentos al # personal de enfermería 18 horas
urgencias ginecobstétricas y 90% (108) del capacitado / # total del Internet
pediátrica, hospitalización personal de personal de enfermería de
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) enfermería de los los servicios de urgencias Computador
y ginecobstétrica (4to sur), UCI servicios de ginecobstétricas y
pediátrica y HOPE. urgencias pediátrica, hospitalización
ginecobstétricas y pediátrica (3ro sur y 3ro
pediátrica, norte) y ginecobstétrica
hospitalización (4to sur), UCI pediátrica y
pediátrica (3ro sur y HOPE X 100
3ro norte) y
ginecobstétrica (4to
sur), UCI pediátrica
y HOPE.
Evaluar conocimientos Evaluar al 90% (58) % personal evaluado 58 Plataforma virtual 10 min x 180 =
2 adquiridos en la socialización del personal de 1080 minutos
del protocolo de medicamentos. enfermería acerca de # personas evaluadas / # Link del juego 18 horas
la administración total del personal de interactivo
64
enfermería de los
servicios
segura de de urgencias
medicamentos en los ginecobstétricas y
servicios de pediátrica, hospitalización
urgencias pediátrica (3ro sur y 3ro
ginecobstétricas y norte) y ginecobstétrica
pediátrica, (4to sur), UCI pediátrica y
hospitalización HOPE X 100
pediátrica (3ro sur y
3ro norte) y
HOPE.
3
Evaluar la adherencia de Evaluar la % de personal evaluado 58 Listas de chequeo 10 min x 108 =
enfermería al protocolo de adherencia al 90% 1080 minutos
administración de (58) del personal de # listas de chequeo 18 horas
medicamentos en los servicios enfermería de los aplicadas al personal de
de urgencias ginecobstétricas y servicios de enfermería / # total del
pediátrica, hospitalización urgencias personal de los servicios de
pediátrica (3ro sur y 3ro norte) ginecobstétricas y urgencias
y ginecobstétrica (4to sur), UCI pediátrica, ginecobstétricas y
pediátrica y HOPE. hospitalización pediátrica, hospitalización
pediátrica (3ro sur y pediátrica (3ro sur y 3ro
3ro norte) y
norte) y ginecobstétrica
(4to sur), UCI pediátrica y
HOPE X 100.
HOPE.
65


Servicio
pediátrica y HOPE.
Responsables de  Lizeth Tatiana Pabón Dueñas Fecha de 16/03/2023
elaboración  María Fernanda Toloza Ardila elaboración
26/05/2023
Nombre de la estrategia “Medicación segura y oportuna”

N° Actividades
Semana 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
Socializar protocolo de medicamentos en el personal

1 de enfermería de los servicios de urgencias
66
pediátrica
pediátrica y HOPE.
Evaluar conocimientos adquiridos en la socialización
2 del protocolo de medicamentos.
Evaluar la adherencia de enfermería al protocolo de
3 administración de medicamentos en los servicios de
sur), UCI pediátrica y HOPE.

67
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CC%83igaHernandez_OscarEduardoMarinRodriguez_2020MBA%20FINAL.pdf?sequen
ce=2&isAllowed=y

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1

Liseth Amorocho Arismendi, (ID 752043)

Leidy M. Caro Caro, (ID 759376)

Laura S. Castro Ramírez, (ID 691213)

Ana M. Lizarazo Ruiz, (ID 693315)

Zully D. Marín Hernández, (ID 760068)

Greshy M. Márquez García, (ID 753028)

Leidy D. Neira Díaz, (ID 755783)

Dayanna P. Prieto Rojas, (ID 694150)

Lizeth T. Pabón Dueñas, (ID 498704)

María F. Toloza Ardila, (ID 744542)

Docente: Mg. Xiomara Becerra Moreno

Universidad Cooperativa de Colombia (UCC) Introducción.........................................................5

Ubicación de la organización en el marco legal del SGSSS.......................................................8

Plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares (PGIRH)..................................14

Matriz DOFA institucional...........................................................................................................15

Situaciones desfavorables para el cuidado de la salud.................................................................20

Matriz de identificación de los problemas de la atención en salud..............................................22

Matriz de priorización de los problemas en la atención en salud.................................................25

Ficha técnica del problema # 1.....................................................................................................27

Planeación de acciones de mejoramiento.................................................................................32

Cronograma de acciones de mejoramiento...............................................................................35

Ficha técnica del problema # 2.....................................................................................................37

Planeación de acciones de mejoramiento.................................................................................41

Cronograma de acciones de mejoramiento...............................................................................44

Ficha técnica del problema # 3.....................................................................................................46

Planeación de acciones de mejoramiento.................................................................................50

Cronograma de acciones de mejoramiento...............................................................................53

Ficha técnica del problema # 4.....................................................................................................55

Planeación de acciones de mejoramiento.................................................................................59

Cronograma de acciones de mejoramiento...............................................................................62

Tabla 2 Matriz de identificación de los problemas de la atención en salud ............................... 22

Tabla 3 Matriz de priorización de los problemas en la atención en salud .................................. 25

Tabla 4 Ficha técnica del problema # 1 .................................................................................... 27

Tabla 5 Planeación de acciones de mejoramiento problema 1 .................................................. 32

Tabla 6 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 1 ................................................ 35

Tabla 7 Ficha técnica del problema # 2 .................................................................................... 37

Tabla 8 Planeación de acciones de mejoramiento problema 2 .................................................. 41

Tabla 9 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 2 ................................................ 44

Tabla 10 Ficha técnica del problema # 3 .................................................................................. 46

Tabla 11 Planeación de acciones de mejoramiento problema 3 ................................................ 50

Tabla 12 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 3 .............................................. 53

Tabla 13 Ficha técnica del problema # 4 .................................................................................. 55

Tabla 14 Planeación de acciones de mejoramiento problema 4 ................................................ 59

Tabla 15 Cronograma de acciones de mejoramiento problema 4 .............................................. 62

Ilustración 1 Diagrama de Ishikawa problema 1 ...................................................................... 31

Ilustración 2 Diagrama de Ishikawa problema 2 ...................................................................... 40

Ilustración 3 Diagrama de Ishikawa problema 3 ...................................................................... 49

Ilustración 4 Diagrama de Ishikawa problema 4 ...................................................................... 58

servicio humanizado, donde se busca preservar la vida y cuidar la salud de la comunidad.

como profesional, fomentando ambientes de práctica clínica para la experiencia de la vida

El presente trabajo es elaborado por las estudiantes de último semestre de enfermería

denominadas PGC de la Universidad Cooperativa de Colombia (UCC), donde aplicamos un plan

de estadísticas y observación en los servicios de urgencias ginecobstétricas y pediátricas,

fortalecer la adherencia a protocolos como lavado e higienización de manos, venopunción,

administración de medicamentos, manual de bioseguridad, aislamiento y caídas en el primer

semestre del 2023.

Diseñar un plan de gestión del cuidado mediante la identificación de las necesidades de

estrategias que propicien el mayor cumplimiento de los protocolos brindando seguridad en la

atención y contribuyendo a la mejora de la institución.

 Identificar las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de los diferentes servicios

 Implementar estrategias que permitan la adherencia del personal de enfermería a los

protocolos de práctica clínica, con el fin de prevenir eventos adversos derivados de la