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Enfermería del Adulto III 2022/2023
TEMA 1: SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA

La semiología es el estudio de los signos y síntomas.
¿CUÁNDO ACUDIR A LA CONSULTA GINECOLÓGICA?
Podríamos preguntarnos cuando debemos acudir a la consulta ginecológica por primera vez. La respuesta a esta pregunta,
sería que, si no existen problemas, no tendríamos que ir hasta los 25 años.
Estos problemas podrían ser pérdidas vaginales, dolor en la pelvis, dismenorrea grave o sangrado menstrual excesivo.
La primera citología, por tanto, deberíamos hacerla también a los 25 años y a partir de ahí, realizarnos una cada 3 años, hasta
los 35. En ese momento, si existe presencia de VPH, nos realizaríamos una anualmente, sin embargo, si no hay presencia de
VPH, nos la realizaríamos cada 5 años.
VALORACIÓN: HISTORIA CLÍNICA
ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA CONSULTA
- Existe un abordaje a la intimidad.

- Es necesario asegurar privacidad durante la consulta: paciente más relajada y más cómoda.
- Siéntase al inicio de la entrevista, nunca de pie.
- Mire a los ojos a la paciente.
- No muestre prisas en esta etapa de la valoración.
- No utilice tecnicismos, pero tampoco caigamos en lo soez.
- Ayúdese de material visual, especialmente es útil si hay existencia de una barrera idiomática.
- Plantee preguntas abiertas.
¿QUÉ PREGUNTAR EN LA PRIMERA VISITA?
- Alergias y tratamiento farmacológico actual.

- Número de embarazos, partos, número de nacidos muertos, número de abortos.
- Antecedentes maternos de cáncer o fibromas y tratamientos farmacológicos.
- Edad de la menarquia.
- Ciclo menstrual (frecuencia, cantidad, dolor)  Fórmula menstrual F/D.
- Uso de anticonceptivos.
- Actividad sexual.
ABORDAJE DE LA CONSULTA
Afecta de manera especial a la intimidad de la mujer, por lo que exige respeto exquisito a la intimidad.
- Solicitar permiso para las exploraciones.

- Respeto escrupuloso de la confidencialidad.
- Debemos respetar si la mujer desea tener la consulta acompañada.
Se aconseja una conducta “defensiva” por parte del profesional que explora.
- Conviene que la exploración se efectúe con la presencia de un tercero.

- Preservando la intimidad, pero sin bloquear las salidas.
En algunas culturas, además, las mujeres pueden preferir que las atienda un profesional femenino. La mujer también puede
ocultar datos que pertenecen a su vida privada o que considera normales, sin ser consciente ni siquiera de que los está
ocultando.
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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SINTOMATOLOGÍA
SINTOMATOLOGÍA FRECUENTE
DOLOR.
- Mamario.
- Pélvico.
o Congestión pélvica (varices o dilataciones venosas).

o Dispareunia o coitalgia.
o Dolor pélvico crónico. Es continuo y no cíclico, de más de 6 meses de duración, localizado en la pelvis (pared
abdominal, infraumbilical, lumbosacro, nalgas) y condiciona las ABVD  Sospecha de endometriosis.
ALTERACIONES DEL CICLO  Relacionados con ovarios poliquísticos.
LEUCORREAS.
Flujo vaginal, dependerá del momento del ciclo menstrual.
- Fisiológica. Asintomática, blanquecina, inodora, escasa y más abundante en la mitad del ciclo.
ALTERACIONES DE LA VIDA SEXUAL  Dolor, falta de libido…
ALTERACIONES DEL FLUJO VAGINAL
Normalmente, aparecen acompañado de otros síntomas:
- Prurito vulvar.
- Dolor urente (quemazón).
- Irritación.
- Dispareunia.
- Disuria.
- Mal olor.
DEBEMOS VALORAR
- Fase del ciclo menstrual (flujo clara de huevo).

- Actividad sexual.
- Método anticonceptivo usado.
- Cuerpos extraños.
- Gestación.
- Higiene en exceso o defecto, la cual puede llevar a un cambio en el pH.
- Tratamientos (farmacológicos, ginecológicos…).
DIAGNÓSTICOS FRECUENTES
- Candidiasis. Es la más frecuente. No se considera ITS. Coloración blanquecina, cremoso,

grumoso y adherente.
- Vaginosis. Es considerada ITS. Coloración grisácea, acuoso, homogéneo y con olor a pescado.
Exacerbado tras el coito y con la menstruación.
- Tricomoniasis. Coloración gris amarillenta, líquida, homogénea, espumosa y con mal olor.
SANGRADO
Cuando se ve afectada la cantidad del sangrado. No tiene especial interés clínico a no ser que el cambio se produzca en una
misma mujer.
- Hipomenorrea.
- Hipermenorrea.
Cuando se ve afectada la duración del sangrado:
- Oligomenorrea. 1 – 2 días.
- Polimenorrea. + 7 días.
Cuando se ve afectada la frecuencia del sangrado (duración del ciclo):
- Opsomenorrea. Ciclo + 35 días.

- Proiomenorrea. Ciclo – 21 días.
También existen:
- Metrorragia. Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual.

- Sinusorragia. Sangrado durante o tras el coito.
SINTOMATOLOGÍA MAMARIA
- Mastalgia. Dolor mamario general (no depende del ciclo).

- Mastodinia. Dolor cíclico (depende del ciclo).
- Secreción por el pezón. Si no estamos lactando, no debe aparecer ninguna secreción, por lo que siempre será motivo
de consulta.
- Congestión mamaria. Distensión de la glándula mamaria por la falta de extracción de leche materna.
DISMENORREA
Dolor, de preferencia supra – púbico, asociado a la menstruación.
El dolor es de tipo cólico, pudiendo irradiar a ambas fosas iliacas y al dorso o cara interna de los muslos.
- Dismenorrea primaria. Dolor asociado a la menstruación, en ausencia de patología orgánica demostrable.

- Dismenorrea secundaria. Dolor asociado a la menstruación en presencia de procesos patológicos como
endometriosis, EPI (cronificación de una ITS), tumoraciones, malformaciones uterinas, DIU.
SÍNDROME DISMÓRFICO PREMENSTRUAL
Conjunto de síntomas físicos y/o psíquicos durante la fase lútea del ciclo menstrual.
Retención de líquidos Depresión

Mareos Irritabilidad
Vértigos Ansiedad
Náuseas Cansancio
Cefaleas Dificultad en la concentración
Dolor mamario Labilidad emocional
Malestar abdominal Cambios en el comportamiento
Mialgias generalizadas Alteraciones de la libido
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
EXAMEN VAGINAL
- Material. Bata, guantes, espéculo, lubricante hidrosoluble, sábana, material para recogida de muestras.
- Posición de litotomía. Colocar a la paciente en la camilla, tumbada en decúbito supino, con los genitales al borde de
la camilla (con los glúteos rebasando ligeramente el extremo de la camilla) y las piernas colocadas de manera correcta
en los estribos. Asegúrese de visualizar el rostro de la paciente, ya que así podremos detectar algún signo de dolor
(trataremos de colocar a la paciente en una posición cercana al semi – fowler).
Los guantes estériles, los usaremos durante la recogida de muestras o si la bolsa está rota. Además, durante la toma de
muestras NO usaremos lubricante.
GENITALES EXTERNOS
Deberemos estar atentos a los siguientes elementos:
- Coloración y aspecto general (el trofismo es una

valoración tejido).
- Pediculosis (ladillas).
- Quistes (Bartolino).
- Varices.
- Úlceras.
- Lesiones vesiculosas.
- Otras: inflamaciones, deformidades, lesiones,
leucorrea…
EXAMEN DE ÓRGANOS GENITALES EXTE RNOS
- Vello púbico. Si es abundante, tumor ovárico secretor de andrógenos. Si es escaso, déficit hormonal.
- Labios mayores o perineo. Búsqueda de masas, úlceras, laceraciones y exudado anormal.
- Vestíbulo. Enrojecimiento, color anormal, nódulos, laceraciones, exudado anormal, supuración, dolor, clítoris
atrofiado.
- Uretra. Enrojecimiento, supuración o ulceraciones.
- Himen. Perforado, intacto o desgarrado.
- Glándulas de Bartholino. Normalmente no se ven, pero si pueden palparse. Se encuentran a ambos lados del introito.
En ocasiones se pueden inflamar.
- Área perianal. Hemorroides o tejido protuberante rosado.
Los CONDILOMAS son una ITS que se corren muy rápidamente. Son verrugas que se deben quemar, quedando la piel en carne
viva.
EXPLORACIÓN DE ÓRGANOS INTERNOS
EXPLORACIÓN VAGINAL
Vagina y cuello cervical.
- Vagino – abdominal.
- Recto – vaginal. Especialmente en casos de vírgenes o para la búsqueda de masas.
- Vagina.
o Paredes vaginales y estructura (tabicaciones, deformidades…).

o Flujo vaginal.
o Lesiones.
o Toma de muestras.
- Cérvix.
o Aspecto.
o Consistencia.
o Movilidad.
o Sangrado.
- Fondo de saco de Douglas.
Inspección de la glándula de Bartholino Exploración
Se separan los labios, se introducen los dedos índice y corazón. Por último, se rota la mano.
CÉRVIX
Se explora con un espéculo.
El cuello cambia en los abortos durante las primeras semanas si es IVE o legrado. Si es tardío, también cambiará ya que ha
tenido que realizarse una dilatación. En el caso de una cesárea, dependerá de los siguientes casos:
- Si es una cesárea programada, no existirán cambios en el cuello del útero.

- Si se realiza trabajo de parto, y se dilata completamente, pero finalmente se debe realizar cesárea, el cérvix sufrirá
modificaciones.
VAGINO – ABDOMINAL COMBINADO
Se usa la mano dominante en la vagina y mano NO dominante en abdomen.
DELIMITACIÓN DEL ÚTERO
- Movilidad.
- Tamaño y consistencia.
- Posición.
- Istmo uterino (cuerpo y cuello uterino) → Signo de Hegar: blando en el embarazo.
ESTÁTICA UTERINA
La posición normal uterina es la ANTEVERSOFLEXIÓN. En una mujer no embarazada, el cuello uterino forma un ángulo de
100º con el eje vaginal.
- Anteflexión uterina. Posición anormal del útero en la que el cuerpo uterino está inclinado hacia delante sobre sí
mismo en la unión del istmo del cuello uterino con el segmento uterino inferior.
- Retroflexión. El cuerpo uterino está inclinado hacia atrás sobre sí mismo en la unión del istmo del cuello uterino con
el segmento uterino inferior. Puede tener mayor incidencia de amenaza de aborto.
- Posición indiferente. Cuando se produce una alineación de cuello, istmo y cuerpo uterino con respecto a la posición
de la vagina.
Anteflexión Retroflexión Posición indiferente
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
CULDOCENTESIS
Procedimiento para verificar la existencia de líquido anormal en el espacio justo detrás de la vagina,
en el fondo del saco de Douglas. Se usa muy poco. El líquido se envía a Anatomía patológica para
analizarlo.
COLPOSCOPIA
Examen visual del conducto vaginal y del cuello del útero mediante aparato óptico que
amplifica las imágenes. Identifica posibles lesiones precursoras de un cáncer o lesiones
cancerosas. Realiza biopsias.
ECOGRAFÍA GINECOLÓGI CA
Sirve tanto para la exploración del útero, ovarios y trompas, así como para la
exploración de mamas. Es muy común que cuando una mamografía sale alterada, se realice una ecografía mamaria.
DOPPLER
Variante de la tradicional que utiliza ultrasonidos para visualizar la velocidad del flujo que atraviesa ciertas estructuras,
principalmente para ver vasos sanguíneos. Transvaginal y transabdominal. Es muy útil en obstetricia, ya que con ella podemos
asegurarnos de que la sangre llega correctamente al feto, y con ello se está nutriendo de forma adecuada.
HISTEROSALPINGOGRAFÍ A
Radiografía de útero y trompas. Se emplea contraste. Se emplea para descartar una

obstrucción en las trompas. Es una de las primeras pruebas a realizar en caso de
infertilidad femenina.
HISTEROSCOPIA
Tubo delgado con luz. Visualiza el cuello uterino, el interior del útero y las aberturas
de las trompas.
TEMA 2: CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL GRUPO

MATERNAL
ANTROPOLOGÍA DE LA MATERNIDAD
Al hablar de maternidad hemos de tener en cuenta que:
- Pertenece al ámbito de la interacción sexo – género.

- Es un concepto político que condiciona y determina no solo roles, sino derechos, deberes y obligaciones.
- Es un tipo de relación social que reproduce la relación tradicional de dominación hombre – mujer.
- Es un concepto histórico construido tanto por las ciencias naturales como sociales.
Existe una estimación cultural asimétrica entre sexos. Siendo las mujeres siempre determinadas más cíclicas por el tema de
la menstruación, sin embargo, todos somos cíclicos.
Sin embargo, todas las culturas tienen unas normas sobre cómo tiene que comportarse una madre. Según Badinter, la
maternidad acaba cuando la madre logra que su hijo sea adulto, sin embargo, la maternidad no acaba nunca.
La maternidad abarca los fenómenos de embarazo, parto y lactancia, pero también crianza y educación. Además, remite a
aspectos biológicos, cuestiones económicas, sociales, políticas y religiosas.
BASES DE LA CONSTRUCCIÓN SOCIO -CULTURAL DE LA MATERNIDAD
- Dicotomía naturaleza / cultura.

- Dicotomía doméstico / público.
- Dicotomía producción / reproducción.
MATERNIDAD EN EL NUEVO MILLENIUM
- Matrimonio.
- Homosexualidad.
- Incorporación al mundo laboral remunerado: delegación, tanto a otras personas como a instituciones.
- Nuevo orden socio – cultural.
- Concepto de cuidado.
FACTORES SOCIOCULTUR ALES QUE INFLUYEN E N LA MATERNIDAD/PATE RNIDAD
Estas no tienen por qué aparecer a la vez:
- Madre genética.
- Madre gestante.
- Madre cuidadora.
MATERNIDAD SUBROGRADA
La gestación subrogada o gestación por sustitución es una forma de reproducción asistida en la que, además de los futuros
padres, participa una mujer que gesta el embrión. Hay dos tipos:
- Tradicional. La madre gestacional aporta también su óvulo, pero el espermatozoide proviene del padre que solicita
la subrogación o de un donante. El bebé es concebido por medio de inseminación artificial o fecundación in vitro.
- Gestacional. Cuando el óvulo y espermatozoide son aportados por la pareja que solicita la subrogación. En estos
casos, la mujer embarazada no tiene ninguna relación genética con el bebé, y se le conoce como madre portadora o
madre gestacional. Este embarazo se alcanza mediante fecundación in vitro.
Se realiza mediante un acuerdo o contrato, una mujer, con plena capacidad de obrar, consiente libremente en llevar a cabo
la gestación, con el compromiso irrevocable de entregar el nacido a los otros intervinientes que, a todos los efectos, serán
los progenitores o padres.
ILEGAL: El artículo 10 de la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida establece que el
contrato por el que se convenga la gestación, con o sin precio, a cargo de una mujer que renuncia a la filiación materna a favor
del contratante o tercero es nulo de pleno derecho.
Se contempla la inscripción en el Registro Civil de niños fruto de esta técnica siempre que:
- El procedimiento se haya llevado a cabo en un país en el que dicha técnica esté regulada.
- Uno de los progenitores sea español, y que exista una resolución judicial que garantice, entre otros aspectos, los
derechos de la mujer gestante. En la anotación que se haga en nuestros registros no figurará el nombre de esta mujer.
La gestación subrogada es legal en Estados Unidos, Rusia, Ucrania, Grecia, Georgia, Grecia, Australia, Reino Unido y Canadá.
En todos ellos esta modalidad reproductiva está permitida para extranjeros. Las parejas homosexuales y los hombres solos es
legal en Canadá y algunos estados estadounidenses.
FACTORES SOCIOCULTURALES QUE INFLUYEN EN LA MATERNIDAD/PATERNIDAD
El proceso de deconstrucción de la maternidad tradicional ayuda a construir la nueva dimensión de la paternidad.
- Síndrome de la Couvade. El padre siente los síntomas del embarazo como propios.
OBSTÁCULOS AL CAMBIO
- Teorías psicológicas que apelan a las dinámicas personales.

- Reacción social ante una visión feminizada del rol paternal.
- Exclusión del hombre por parte de las mujeres.
- La propia ley.
- Subjetividad de la construcción y representación personal.
MATERNIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL
- El permiso de maternidad en España es de 16 semanas (múltiples +2 sucesivamente).

- El permiso de paternidad es de 16 semanas desde 2021.
Para ambos, el salario es el 100% de la “base reguladora” (sin impuestos y exentos de IRPF).
Es posible la reducción de la jornada laboral si se alega un cuidado directo de algún menor de hasta 12 años de edad. La
reducción puede ser desde un octavo hasta la mitad, con la disminución proporcional del salario.
La autorización de lactancia materna es vigente hasta los 9 meses del hijo como mínimo y podrá ser ejercido indistintamente
tanto por la madre como por el padre.
- Una hora de ausencia del trabajo.

- Media hora de reducción de jornada.
- Alargar la baja maternal en unos 15 días (NO es un derecho directo).
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TEMA 3: DESARROLLO PRENATAL HUMANO

El desarrollo prenatal o antenatal es el proceso en el que un embrión, o foto, humano es gestado durante el embarazo,
desde la fecundación hasta el nacimiento.
El desarrollo embrionario se divide en tres etapas:
- Periodo pre-embrionario. Desde la concepción hasta el final de la 2º semana.

- Periodo embrionario. Desde la 3º semana hasta el final de la 8º semana.
- Periodo fetal. Desde la 9º semana hasta el nacimiento.
PERIODO PRE - EMBRIONARIO
FECUNDACIÓN
Es la unión del óvulo y el espermatozoide, normalmente se produce en el tercio externo de la trompa. Se define como
conjugación, cuando el espermatozoide penetra en el óvulo.
El tiempo que tiene un óvulo para ser fecundado oscila entre 20 – 30 horas, sin embargo, los espermatozoides viven durante
72 horas en la mujer.
El huevo fecundado circula por la trompa durante 3 – 4 días hacia la cavidad uterina, donde se produce la nidación.
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CONJUGACIÓN
Es la penetración completa del espermatozoo. Pérdida de la cola y formación de pronúcleos.
Se produce la primera división celular y el comienzo del desarrollo embrionario.
NIDACIÓN O IMPLANTACIÓN
Es la penetración del huevo en la mucosa uterina.
El huevo fecundado recorre la trompa hasta que ocurre la anidación en el endometrio, tejido del que se puede nutrir el
embrión. A partir de este momento, se produce el desarrollo embrionario y fetal.
Puede producirse de manera patológica, fuera del útero (embarazo ectópico). En este caso, la gestación no es viable y
constituye una urgencia ginecológica. Existe también lo denominado como embarazo heterotópico, embarazo gemelar en el
que uno de los huevos se anida en el endometrio y otro se anida en la trompa (embarazo ectópico).
DÍAS CLAVE
- 1º día. Fecundación.
- 2º día. División en 2 del cigoto.
- 3º días. Mórula (32 células).
- 4º día. Blástula o blastocito temprano.
- 5º día. Blastocito tardío.
- 6º día. Comienza la implantación.
- 9º día. Membrana ovular.
- 10º día. Blastocito implantado.
- 11º día. Circulación placentaria.
- 17º día. Embrión trilaminar (ectodermo,
mesodermo y endodermo).
- 22º día. El corazón empieza a latir.
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PERIODO EMBRIONARIO
SEMANA 8: 3 – 4 CM
- Se han formado los dedos de las manos y de los pies.

- El desarrollo del corazón es completo y la sangre circula por todo su cuerpo.
- Las estructuras de la cabeza están bien diferenciadas: ojos, nariz, boca y cejas.
PERIODO FETAL
SEMANA 12 – 13: 8 CM, APROX. 15 GR
- Sistema óseo y muscular bastante desarrollado, permite al feto moverse.

- El latido de su corazón, es audible por medio de ultrasonidos. Si no oímos latido, algo pasa.
- Puede determinarse el sexo.
SEMANA 16: 15 CM, 150 GR
- Rápido crecimiento fetal.

- Las manos pueden presionar.
- Los riñones están funcionando.
- Aparecen los primeros cabellos.
SEMANA 20: 25 CM, 300 GR
- Efectúa succión y bebe el líquido amniótico.

- Cierra y abre los párpados.
- Se desarrollan pestañas y cejas.
- La madre nota los movimientos de brazos y piernas. Las madres multigestas pueden comenzar a notar los
movimientos del bebé antes, puesto que el útero no está tan tenso.
SEMANA 24: 30 CM, 1 KG
- El cerebro adquiere su estructura madura.

- Oye los ruidos del exterior y los latidos de su madre.
SEMANA 28: 38 CM, 2 KG
- Tiene capacidad para respirar y deglutir.

- Se mueve en respuesta a estímulos externos.
SEMANA 32: 40 CM, ALGO MÁS DE 2 KG
Se desarrollan los depósitos de grasa por debajo de la piel para aislar al recién nacido después del parto.
La grasa parda es aquella que se deposita debajo de la piel del recién nacido. Posee función termorreguladora, puesto que
tienen riesgo de hipotermia, debido a que su sistema termorregulador no funciona correctamente.
SEMANA 36: 45 CM, 2’5 KG
Los pulmones están totalmente maduros y puede respirar sin problemas si naciese. Por tanto, hasta la semana 35 no tienen
suficiente surfactante pulmonar, por lo que, si existiese riesgo de parto prematuro, se deben inyectar corticoides, para inducir
la maduración pulmonar. El mayor tamaño le dificulta moverse mucho.
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SEMANA 38: 50 CM, 3’5 KG
Todos los órganos y sistemas están maduros. El bebé está preparado para nacer.
Por lo tanto:
- Parto prematuro  antes de la semana 37.
- Parto normal  semana 34 – 42.
- Parto postérmino o hiperdatia gestacional  después de 42 semanas.
Un bebé con un peso superior a 4 kg se considera macropeso, mientras que un bebé con un peso inferior a 2 kg se considera
bajo de peso.
CIRCULACIÓN FETAL
Es diferente a la circulación extrauterina. Los pulmones fetales no realizan el intercambio gaseoso, por lo que este se realiza
a través de la placenta. En el torrente circulatorio hay mezcla de sangre oxigenada con sangre desoxigenada.
Presenta tres estructuras propias que desaparecen tras el nacimiento:
1. Conducto venoso de Arancio. Comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.
2. Foramen oval (agujero de Botal). Comunica la aurícula derecha con la aurícula izquierda.
3. Conducto arterioso. Comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta.
Normalmente, hay 1 vena y 2 arterias umbilicales.
La sangre oxigenada llega desde la placenta hasta el hígado por la vena umbilical. Primero llega al hígado, pero solo le va a
entrar un pequeño porcentaje de sangre para irrigar el tejido. Para no colapsar el hígado, la sangre se deriva por el conducto
venoso de Arancio hacia la vena cava inferior.
De la vena cava inferior llega a la aurícula derecha. Parte de la sangre va a pasar directamente al ventrículo izquierdo a través
del foramen oval.
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Otra parte va a pasar al ventrículo derecho y se va a dirigir a los pulmones por la arteria pulmonar. Sin embargo, los pulmones
no tienen función todavía, así que solo nos interesa llevar un pequeño porcentaje de sangre para irrigar el tejido y no colapsar
los pulmones. Por ello, el conducto arterioso comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta.
CAMBIOS QUE SE PRODUCEN EN LA CIRCULACIÓN EXTRAUTERINA
- Cierre del foramen oval. A los 6 meses como mucho. Si no se cierra en este tiempo, se escucha un soplo en la
auscultación.
- Cierre del ductus arterioso. A las 24-72 horas del nacimiento.
- Cierre del conducto venoso de Arancio y de los vasos umbilicales. Tras el clampaje del cordón umbilical.
LA PLACENTA
Se origina por proliferación del trofoblasto y se completa completamente después del primer trimestre. Permite el
intercambio de sangre entre madre e hijo, ya que conectan por el cordón umbilical. Está implantada en el endometrio.
Pesa 500 – 700 gramos, mide unos 15 – 25 cm de diámetro y 3 cm de grueso, y posee gran relación con el tamaño del feto.
Produce la hormona gonadotropina (HCG), que mantiene en el embarazo. La placenta tiene dos caras:
- La cara materna comunica con el útero y en ella se encuentran los cotiledones.
o Los cotiledones son unidades funcionales. Cada cotiledón realiza intercambio gaseoso. Existen entre 15 y 28.
Es MUY IMPORTANTE COMPROBAR QUE LA PLACENTA HA SALIDO COMPLETA, si un cotiledón se queda
dentro de la madre puede producirse infección, sangrado… sería muy grave.
- La cara fetal contiene la cavidad amniótica y las membranas ovulares (corión y amnios).
CORDÓN UMBILICAL
Se desarrolla durante todo el embarazo. Mide 50 – 60 cm de longitud y tiene entre 1,5 – 2,5 cm de grosor. Los vasos son más
largos que el cordón, puesto que tienen forma helicoidal. Normalmente, suele tener dos arterias y una vena. Al clampar el
cordón, debemos revisarlo (regla nemotécnica, AVA).
El tejido de sostén es la gelatina de Warton.
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MEMBRANAS OVULARES
Se desarrollan en el 8º o 9º día tras la fecundación.
- Corión. Es la membrana exterior. Contiene al amnios y parte de la placenta.

- Amnios. Es la membrana interna. Contiene el líquido amniótico y al feto en su interior.
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Contiene entre 1.000 – 1.200 mL de agua, proteínas, calcio, vitaminas, orina fetal, lanugo y vérnix. El feto lo bebe y orina.
Protege y mantiene temperatura y presión constante.
- Lanugo. Vello fetal, los prematuros nacen con más lanugo.

- Vérnix. Grasa blanca que recubre al feto. Posee función termorreguladora y bactericida.
Menos de 1.200 mL de líquido amniótico se denomina oligoamnios, y más de 1200 mL se denomina polihidramnios o
hidramnios (diabetes). Esto tiene gran valor para los ginecólogos, pues puede indicar alteraciones.
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Ocurre en 1 de cada 100 partos. Los factores relacionados podrían ser la raza negra y la edad de la madre (a mayor edad,
mayor probabilidad de embarazo múltiple).
- Univitelinos (monocigóticos). Un óvulo que ha sido fecundado por un espermatozoide y se divide. Ocurre en el 30%
de embarazos múltiples. Se conocen como gemelos, y comparten el 100% de la información genética. El tiempo que
tarden en dividirse va a determinar el número de estructuras que van a compartir. Podría ser peligroso si tarda mucho.
o Bicoriales – biamnióticos. Antes de las 72 horas de vida. Cada bebé va a tener su propio corion, amnios y
placenta, aunque éstas van a estar unidas.
o Monocoriales – biamnióticos. Tardan entre 4 y 8 días. Van a compartir la placenta y el corion, pero van a
estar en diferentes sacos amnióticos.
o Monocoriales – monoamnióticos. Tardan entre 9 y 13 días. Pueden resultar siameses. Lo comparten todo.
- Polivitelinos (policigóticos). Se fecundan dos o más óvulos a la vez por dos o más espermatozoides. Ocurre e n el 70%
de embarazos múltiples. Se conocen como mellizos o gemelos dicigóticos. Van a ser Bicoriales y biamnióticos, cada
bebé va a tener sus propias estructuras.
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El síndrome de transfusión feto – fetal (STFF) se da cuando uno de los gemelos se nutre más que el otro, lo que provoca que
uno crezca de más y otro de menos. Sin embargo, el problema será del que posee la sobrecarga, ya que su corazón se
sobreexforzará.
DIAGNÓSTICO
En las primeras semanas es casi imposible. Podríamos intuirlo por:
- Antecedentes.
- Exploración ginecológica.
- Nivel alto de hormona gonadotropina.
Durante el primer trimestre se determina definitivamente por la ecografía. Después, van a aparecer más señales:
- Exploración clínica.
- Aumento del volumen abdominal.
- Edema suprapúbico.
- Auscultación clara de dos ritmos cardiacos.
- Palpación de varios polos fetales.
SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES
MATERNOS
Náuseas, vómitos, estreñimiento, varices, anemia, edemas, preeclampsia, dolores de espalda, dificultad de movimientos…
OBSTÉTRICAS
Abortos, rotura prematura de membranas (RPM), partos prematuros, hemorragias, hidramnios, malformaciones, crecimiento
intrauterino retardado (CIR), dificultad de movimientos, posible desprendimiento de placenta por el peso…
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TEMA 4: EMBARAZO NORMAL

DEFINICIÓN DE EMBARAZO
Parte del proceso (de la reproducción humana), que comienza con la implantación del “conceptus” en el seno de una mujer,
y que termina con el nacimiento de un bebé o con un aborto.
Se considera que comienza con la implantación en el conceptus, para evitar las implicaciones morales y éticas que pueda tener
la anticoncepción de emergencia y no lo consideren un aborto.
TERMINOLOGIA OBSTÉTRICA
- Aborto. Menos de 22 semanas o menos de 500 gr.

- Parto a término. Entre las 37 y 42 semanas.
- Parto pretérmino. Menos de 37 semanas.
o Gran prematuro. Menos de 32 semanas.

o Prematuro extremo. Menos de 28 semanas.
- Parto postérmino. Más de 42 semanas.
GRAVIDEZ
Se trata del número de embarazos, incluyendo el embarazo actual aunque este sea de pocas semanas.
- Primigrávida o primigesta.
- Multigrávida o multigesta.
- Nuligrávida o nuligesta.
PARIDAD
Se trata del número de partos por vía vaginal, de cualquier feto de más de 22 semanas. Por tanto, no se consideran las
cesáreas.
- Nulípara.
- Primípara (único, gemelar, vivo o no).
- Multípara.
FÓRMULA OBSTÉTRICA
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DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
SIGNOS DE PRESUNCIÓN
Son cambios que se producen a nivel general.
- Amenorrea.
- Náuseas y vómitos. Durante las primeras 12 semanas por el aumento de la hormona gonadotropina coriónica
producida en el trofoblasto.
- Alteraciones de las mamas.
- Polaquiuria. Aumento del número de micciones por aumento de la hormona relaxina, que relaja los esfínteres. Con
el avance del embarazo, el bebé presiona la vejiga y aumenta las ganas de miccionar.
- Distensión abdominal y trastornos digestivos.
- Fatiga, cansancio.
- Alteraciones psicoemotivas.
- Movimientos.
SIGNOS DE PROBABILIDAD
Son signos que aparecen a nivel local y que podemos percibir mediante la exploración vaginal. Sin embargo, pueden deberse
a otras causas, por lo que es necesario establecer un diagnóstico diferencial.
- Crecimiento uterino. Palpable por encima de la sínfisis púbica (semana 12).

- Contracciones de Braxton Hicks. No son dolorosas, debido a la hiperexcitabilidad de las fibras del miometrio. La
barriga se pone dura y la madre puede palparlas (semana 20).
- Peloteo o signo de Pinard. Movimiento pasivo del feto al tocar mediante tacto vaginal el cuello (semana 16).
- Contorno fetal. Se pueden palpar las partes fetales (semana 20).
- Pulso de Osiander. Percepción de latido en los fondos de saco vaginales mediante tacto bimanual (semana 4 a 6).
- Signo de Goodell. Reblandecimiento del cuello uterino (semana 6 a 8).
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- Signo de Chadwick. Coloración azulada, o púrpura del cérvix, vagina y vulva, por el aumento de la cantidad de sangre
(semana 8).
- Signo de Hegar. Reblandecimiento del istmo, percibido mediante tacto bimanual (semana 6 a 8).
- Signo de Noble Budin. Útero redondeado y turgente con percepción de ocupación de los fondos de saco (semana 6 a
8).
SIGNOS DE CERTEZA
Son los únicos signos diagnósticos. Se tratan de datos clínicos que ponen de manifiesto la presencia del feto o de sus
manifestaciones vitales.
- Auscultación del latido cardiaco fetal. Con estetoscopio de Pinard a las 17 – 20 semanas, con aparato de efecto
Doppler tipo “Sonicaid” en torno a las 12 semanas.
- Visualización fetal mediante ultrasonido. Se puede visualizar el saco hacia la semana 4 – 5 y la actividad cardíaca a
partir de la semana 6. Es el método de elección para el diagnóstico del embarazo.
- Movimientos fetales percibidos por el examinador. A partir de la semana 20.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Durante el embarazo, el trofoblasto va a secretar la hormona gonadotropina coriónica (HCG). La subunidad β (βHCG) de esta
hormona es específica del embarazo y permite diagnosticarlo porque es la que se eleva.
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Aparece en sangre tras la implantación y puede detectarse a los 9-10 días de la ovulación. Se excreta por orina, donde puede
detectarse a los 4-5 días del retraso menstrual. No se considera un signo de certeza porque la HCG puede estar elevada por
otros motivos.
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
Son técnicas de inmunoanálisis (ELISA) y anticuerpos monoclonales.
Sin embargo, algunos diuréticos, la prometazina (antihistamínico) y la orina muy diluida pueden dar falsos negativos, debido
a la baja concentración de HCG en la orina.
También pueden existir falsos positivos debido al consumo de antiepilépticos, anti parkinsonianos, hipnóticos, presencia de
proteínas o sangre en orina, niveles altos de LH y tumores productores de gonadotropinas.
Es necesario confirmar mediante la determinación de βHCG en suero, lo cual es mucho más específico y precoz.
DURACIÓN DEL EMBARAZ O
Desde la fecundación  266 días.
Sin embargo, será más fiable, si contamos desde el primer día de la FUR, es decir, el primer día de la última regla.
- 40 semanas.
- 280 días.
- 10 meses lunares.
Sin embargo, un intervalo de - 21 días (semana 37) y + 14 días (semana 42), es totalmente normal.
CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO
Es importante para evitar conductas precipitadas o gestaciones

prolongadas en el tiempo. Para datar un embarazo, se dispone de:
- Cálculo a partir de la FUR.

- Diagnóstico inmunológico.
- Diagnóstico ecográfico.
Sólo un 3% de los niños nacen en su FPP.
A PARTIR DE LA ÚLTIMA REGLA
REGLA DE NAEGELE: FUR + 1 año – 3 meses + 1 semana.
Es decir, se suman 9 meses y una semana.
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO
No es la más recomendada para datar un bebé. Se basa en la detección de la βHCG en orina o en sangre. El nivel máximo se
da en la semana 10, quedándose en meseta a partir de la semana 17.
- Los niveles muy elevados, pueden estar provocados por un embarazo múltiple, problemas cromosómicos, un tumor…
- Los niveles bajos pueden acabar en un embarazo de pobre pronóstico o aborto.
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DIAGNÓSTICO ECOGRÁFI CO
DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO (PRIMER TRIMESTRE)
- Ecografía transvaginal.
- Semana 4 – 6. Se ve el saco gestacional.
- Semana 6. Se visualiza el embrión y FCF.
- Para datar la edad gestacional, se miden unas estructuras específicas del bebé con una escala estándar:
o Diámetro del saco en la semana 4 – 6.

o Medida cráneo – caudal del embrión entre las semanas 7 y 12.
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE
- Semana 13 – 15. Diámetro biparietal. Como mucho se suele datar la edad gestacional hasta este punto.
- Semana 26 en adelante. Longitud del fémur.
- A partir de la semana 34. Circunferencia abdominal.
PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Conjunto de actuaciones realizadas por el equipo multidisciplinar, dirigidas a la atención integral de la mujer con diagnóstico
positivo de embarazo.
- ¿Cuándo comienza?  Mujer con test de embarazo positivo.

- ¿Cuándo termina?
o Con la finalización del puerperio inmediato.

o Con el diagnóstico de: aborto espontáneo, interrupción voluntaria del embarazo (IVE), anomalías congénitas
y parto prematuro.
Los límites marginales aparecen cuando los límites del proceso no son suficientes y hay que hacer algo más (cuidados
adicionales).
- Embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica.

- Atención a gestantes con enfermedad o alto riesgo de desarrollar complicaciones y patología obstétrica previa.
- Atención a la cesárea y al parto instrumental.
Se van a realizar una serie de VISITAS PROGRAMADAS a lo largo de las cuales se va a llevar a cabo un control completo y
exhaustivo del embarazo.
- Visita mensual durante las primeras 36 semanas.

- Visita cada 15 días hasta la semana 40.
- Visita 1 – 3 veces por semana desde la semana 40 a la 42.
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Estas visitas programadas incluyen:
- Cribado factores de riesgo de cromosomopatías  Síndrome de Down o de Ewing en el bebe.

- Cribado de diabetes gestacional.
- Cribado de incompatibilidad Rh.
- Detección de estreptococo beta hemolítico (S. Agalactie).
- Estática fetal.
- Control de bienestar fetal.
Visitas en Málaga
Se va alterando entre centro de salud y hospital (en un embarazo sin riesgo ni patologías asociadas de ningún tipo). En las
visitas del centro de salud, se pesa a la madre, se le mide la circunferencia abdominal y se escucha al bebé. Además, se le
suelen pedir analíticas de orina porque son muy propensas a tener infecciones de orina asintomáticas.
CONSULTA PRECONCEPCI ONAL
Se realiza una anamnesis para conocer los antecedentes personales y familiares de la madre.
- Prevención de los defectos del tubo neural: ingesta de ÁCIDO FÓLICO. Se debería empezar a tomar antes de quedarse
embarazadas, pero muy pocas madres lo hacen. Es necesario hasta la semana 12 porque es hasta cuando pueden
evitar los defectos del tubo neural, pero suele tomarse durante todo el embarazo junto con yodo.
o En todas las mujeres que deseen quedarse embarazadas  0,4 mg (400 mcgr)/día desde 1 mes antes hasta
la semana 12.
o A aquellas mujeres con antecedentes de un embarazo previo afectado por un defecto del tubo neural se les
aumenta la dosis a 4 mg/día desde 1 – 3 meses antes.
o En los embarazos gemelares también se aumenta la dosis a 1 gr/día.
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- Riesgos a exposiciones laborales.

- Riesgos teratógenos (medicación no compatible con el embarazo, radiación, etc…).
- Infecciones.
- Vacunación. La madre debe ser inmune a la rubeola, ya que esta enfermedad puede causar alteraciones en el bebé y
no se puede poner durante el embarazo.
- Hábitos tóxicos.
- Patología crónica.
Casi ninguna mujer acude a la consulta preconcepcional.
CONSULTA PRENATAL: VALORACIÓN DE LA EMBARAZADA
En esta consulta también se debe valorar el grado de aceptación del embarazo e informar sobre IVE si procede.
Se debe recoger en la HC datos personales, condiciones sociodemográficas, antecedentes personales y familiares, estilo de
vida y hábitos tóxicos… Datos sobre el embarazo actual.
También se hace una exploración general y obstétrica  Peso, talla ,TA, temperatura, exploración mamaria y de los genitales
externos e internos, e incluso citología si no hay ninguna reciente. Si bien la citología durante el embarazo no está
contraindicada, al poder provocar algún sangrado, se evita, ya que puede causar miedos a la madre.
Se debe proporcionar información específica sobre calendario de seguimiento, cuidados del embarazo y diagnóstico prenatal,
así como reforzar quimioprofilaxis de ácido fólico e iniciar iodoprofilaxis.
Intervención antitabaco si procede.
Abrir y cumplimentar la cartilla maternal. Es importante concienciar a la mujer de llevar la cartilla maternal siempre consigo.
Se va rellenando en todas las visitas y es muy útil ante una urgencia.
ANALITICA Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS
- En cada trimestre: hemograma, bioquímica, orina y urocultivo, si procede.
- En primer trimestre: grupo sanguíneo y Rh, y test de coombs directo (se repetirá en cada trimestre si es negativo).
- En tercer trimestre: coagulación. Para la epidural se necesita una coagulación, y algunos hospitales aceptan la del 3T.
- Serologías: sífilis, rubeola, toxoplasmosis, VHB, VIH. Se realizan en el primer y tercer trimestre, sobre todo si hay
conductas de riesgo para adquirir una ETS.
Pruebas complementarias diferenciadas por trimestres
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CRIBADO DE FACTORES DE RIESGO DE CROMOSOMOPATÍAS
Debemos tener en cuenta 3 marcadores:
MARCADORES PERSONALES
La edad, peso, ser fumadora, tener DM o un embarazo gemelar aumenta el riesgo, así como algunas razas.
MARCADORES BIOQUÍMICOS
- Cribado bioquímico del primer trimestre (antes de las 13 semanas). Se analiza la βHCG y la proteína plasmática A
(PAPP - A), asociada al embarazo.
o La trisomía 21 o síndrome de Down se asocia a un aumento de la βHCG y una disminución de la PAPP – A.
- Cribado bioquímico del segundo trimestre (entre la semana 14 y 20). Se analiza la βHCG, la alfa-fetoproteína, el estriol
(E), y la inhibina A.
o Los defectos del tubo neuronal se asocia a un aumento de la alfa-fetoproteína.

o La trisomía 21 o síndrome de Down se asocia a una disminución de la alfa-fetoproteína y a un aumento de la
βHCG.
MARCADORES ECOGRÁFICOS
Se mide la translucencia nucal (entre la semana 10 y 13). Si es mayor de 3 mm, se aconseja realizar una prueba invasiva.
Todos estos marcadores se juntan y se insertan en un programa, que nos devuelve el riesgo de tener cromosomopatías. Si el
riesgo es menor a 250, se considera elevado y se aconseja a la familia realizar una prueba invasiva que requiere consentimiento.
PRUEBAS INVASIVAS
BIOPSIA CORIAL
Se trata de la obtención de una muestra de las vellosidades coriales (transabdominal o transcervical). No se debe realizar
antes de la semana 10. Existe riesgo de pérdida de la gestación, pero no suele ser la prueba de elección.
Método transcervical Método transabdominal
AMNIOCENTESIS
Se trata de la obtención de una muestra de líquido amniótico para

analizar las células fetales. No se debe realizar antes de la semana 15.
Requiere una punción abdominal y puede resultar en pérdida fetal,
hemática o de líquido amniótico, e infección.
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CORDOCENTESIS O FUNI CULOCENTESIS
Se trata de la obtención de una muestra del cordón umbilical mediante punción (vena). No se debe realizar antes de la semana
18. Puede producir hemorragia transplacentaria, bradicardia, pérdida fetal, rotura prematura de membranas e infección.
CRIBADO DE DIABETES GESTACIONAL
TEST DE O’SULLIVAN
Consiste en la ingesta oral de 50 gr de glucosa con determinación de glucemia 1h después. Para esta prueba no es necesario
que la madre esté en ayunas.
Se consideran positivos los valores superiores a 140 mg/dl. En ese caso, se debe realizar SOG para el diagnóstico definitivo.
Este screening se realiza entre la semana 24 y 28. Sin embargo, en aquellas gestantes con uno o más factores de riesgo el test
se hace en el primer trimestre:
- IMC ≥ 30 kg/m2.
- Antecedentes de hijos macrosómicos.
- Antecedentes de diabetes gestacional.
- Glucemia basal alterada/tolerancia alterada a la glucosa.
- Antecedentes familiares de primer grado de diabetes (padres, hermanos, hijo).
TEST DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA
Para esta prueba sí es necesario que la madre esté en ayunas durante 12 horas. Además, durante los 3 días previos a la prueba,
se realizará una dieta sin restricciones de hidratos de carbono (+150 gr HC) para evitar falsos negativos.
Se ingieren 100 gr de glucosa oral con determinación de glucemia en 4 momentos: basal (antes de la SOG), a la 1h, a las 2h y
a las 3h (4 extracciones de sangre en total).
Se consideran normales los siguientes valores  basal: < 105 mg/dl, 1h: < 190 mg/dl, 2h: < 165 mg/dl, 3h: <145 mg/dl.
Si solo hay un valor alterado, se repite el test a las tres semanas. Si hay dos o más valores alterados, la paciente tiene DM
gestacional.
Sin embargo, muchas mujeres no toleran esta prueba por las náuseas que le producen. En estos casos, se puede optar por
tomas de glucemias antes de desayunar, comer y cenar, y 1h tras cada comida.
CRIBADO DE INCOMPATIBILIDAD RH
Se le realizará a todas las gestantes una determinación del grupo sanguíneo y Rh, y el test de coombs indirecto.
- Test de coombs indirecto. Se realiza en sangre materna. Debe salir negativo y se realiza cada trimestre.
- El test de coombs directo se realiza en sangre fetal.
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Si la madre es Rh - y el test de Coombs negativo, se le administrará profilaxis con 300 µg de gammaglobulina AntiD:
- En la semana 28 para evitar que el sistema inmune materno fabrique anticuerpos.

- En el caso de una prueba invasiva, por riesgo de que la sangre materna y fetal entren en contacto.
- Tras el parto si al comprobar el grupo sanguíneo del bebé es Rh +. En este caso, es a modo preventivo para que el
sistema inmune materno fabrique anticuerpos ante un próximo embarazo.
CRIBADO DE ESTREPTOC OCO BETA HEMOLÍTICO
Varios estudios afirman que cuando el estreptococo entra en contacto con el bebé durante el parto, aumenta el riesgo de
sepsis y neumonía neonatal.
Para evitarlo, se realiza un cultivo vagino – rectal durante las semanas 35 a 37, es decir, se introduce el escobillón en la vagina,
se arrastra por el periné y se recoge muestra en el recto.
Si este cultivo resulta positivo, se administra antibioterapia intraparto. Principalmente, PENICILINA o AMPICILINA. Si existe
alergia, ERITROMICINA o CLINDAMICINA.
¿CÓMO SE VA A ADMINISTRAR LA PENICILINA?
La primera dosis va a ser un vial entero en un SF de 100.
Posteriormente, se diluirá una dosis de 2,5 mg (medio vial) en una jeringa de SF de 10 ml: 5 ml de la dilución irán a un SF de
100 y los otros 5 ml a otro SF de 100. Tras la primera dosis, se irán poniendo estos SF de 100 con 5 ml de dilución de penicilina
cada 4 horas.
Se considera que el bebé está bien tratado cuando se han administrado al menos 2 dosis.
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Proceso asistencial integrado durante el COVID
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TEMA 5: MODIFICACIONES EN EL EMBARAZO

El cuerpo de la madre comienza a cambiar desde la ovulación, ya que comienza a prepararse para una posible gestación. Ante
una fecundación, se van a producir una serie de cambios fisiológicos para garantizar la suplencia de las necesidades
metabólicas del bebé. Es importante conocer la normalidad, para diagnosticar de forma precoz aquellas patologías que se
produzcan durante el embarazo.
Principalmente, estos cambios van a ser:
- Hormonales. Cambia completamente el centro de producción de las hormonas.

- Metabólicos. El metabolismo cambia para adaptarse a las demandas del bebé.
- Mecánicos. El útero aumenta de tamaño y altera la posición y tamaño de los órganos circundantes.
Las modificaciones se producen a nivel local del órgano reproductor (genitales y mamas), pero también a nivel sistémico:
- Sistema cardiovascular.
- Sistema hematológico.
- Sistema urinario.
- Sistema respiratorio.
- Sistema digestivo.
- Sistema endocrino.
- Cutáneas.
Además, van a aparecer cambios psicoemocionales por causas hormonales, pero también por el gran cambio que supone el
embarazo en la vida de la mujer.
CAMBIOS A NIVEL GENITAL Y MODIFICACIONES GENERALES
MODIFICACIONES EN LO S ÓRGANOS GENITALES
GENITALES EXTERNOS
- Aumento de la vascularización de la vulva y zona perineal, lo que

produce que los tejidos se encuentren edematosos y cianóticos.
- Consistencia blanda y elástica.
- Edemas y varices debido al compromiso del retorno venoso. El
útero aumentado comprime la VC inferior y algunas venas
localizadas a nivel genital.
VAGINA
Se produce un aumento de la vascularización (hiperemia) de la mucosa, produciéndose un color violáceo. Además, se produce
un aumento de la longitud de las paredes y un aumento de elasticidad y secreciones (blancas y ligeramente espesas, para
facilitar el paso del bebé durante el parto).
También se produce una disminución del pH. Así, aumenta la acidez de la vagina y se evitarán las infecciones bacterianas. No
obstante, puede provocar picores e irritación, y provocar un aumento de la tendencia a la proliferación de candidiasis.
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Los valores del pH vaginal, varían a lo largo de la vida:
- Antes de la menstruación: 7.
- Época fértil: 4,5 – 5.
- Durante la menstruación: 6,8 – 7,2.
- Embarazo: 3,5 – 4,5.
- Menopausia: 7.
ÚTERO
Durante la gestación, el útero es la estructura que más cambia. Pasa de una forma de pera a una forma ovoidal. También
aumenta de tamaño.
- Aumenta su longitud 5 veces (de 7 a 35 cm).

- Aumenta su peso 20 veces (de 50 a 1000 g).
- Aumenta su capacidad 1000 veces.
Se produce una hipertrofia de fibras musculares y un aumento de la excitabilidad, elasticidad y capacidad de contractibilidad.
Por ello, aparecen las contracciones de Braxton Hicks (a partir de la semana 24). ¡Estas contracciones no duelen, no van a
modificar el cuello del útero ni van a desencadenar el parto!
Además, aumenta mucho la vascularización. En el 3T, el útero puede llegar a albergar una sexta parte
de la volemia materna.
También aumenta la secreción de las glándulas cervicales, produciéndose lo que se conoce como
tapón mucoso o limos, que actúa como barrera mecánica ante posibles patógenos. Las mismas
contracciones de Braxton Hicks harán que se expulse el tapón mucoso.
OVARIOS
- Cese de ovulación y maduración folicular.

- Cuerpo lúteo agrandado. Es el encargado de producir estrógenos y progesterona para mantener el embarazo hasta
la semana 10 – 12. Tras el 1T vuelve a su tamaño normal.
- Placenta. Sustituye al cuerpo lúteo y se encarga de la producción hormonal durante el resto del embarazo.
TROMPAS DE FALOPIO
Se produce una hipertrofia y una oclusión del istmo por el tapón mucoso.
MODIFICACIONES DE LAS MAMAS
Los cambios se deben al aumento de estrógenos, progesterona y prolactina.
Se produce un aumento de la sensibilidad, sobre todo en los pezones, y aparece una mayor vascularización, pudiendo
observarse al red venosa de Haller. Aumentan de tamaño por la vascularización, la grasa y la acumulación de leche, y pueden
ganar hasta 400 gr de peso. Los pezones serán prominentes, hipersensibles y eréctiles, y se producirá una hiperpigmentación
y aumento de la areola. Este aumento se denomina areola de Dubois.
A su vez, se producirá una hipertrofia de los Tubérculos de Montgomery o de Morgani, los cuales lubrican la areola. A partir
de la semana 20, se produce una dilatación de los alveolos.
Precalostro a partir de las 10 SG.
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MODIFICACIONES EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Se producirán modificaciones muy importantes con el objetivo de asegurar la circulación placentaria.
Se da un aumento de la volemia en un 30 – 50%, por lo que también aumenta el gasto cardíaco hasta un 50% en el 3T
(hipertrofia de las células miometriales). Además, el crecimiento uterino produce una elevación diafragmática, provocando un
desplazamiento del corazón hacia la izquierda, hacia delante y se horizontalizará.
Aparece un soplo sistólico funcional, y durante el 3T aumenta la FC en reposo (10 – 15 lpm). Además, se produce un aumento
de la TA (baja en el 1T pero sube en el 2T y 3T), la cual es muy importante controlar.
Debido a la presión de la vena femoral, el retorno venoso se ve comprometido, dando lugar a edemas, varices, hemorroides…
La compresión de la vena cava inferior al estar tumbadas provoca un síndrome supino hipotensivo (síndrome vasovagal), el
cual puede provocar mareos… y que, además, puede ser peligroso para el feto. Por eso, se deberá evitar el decúbito supino
durante el embarazo.
MODIFICACIONES EN EL SISTEMA HEMATOLÓGICO
- Aumenta el volumen sanguíneo pero no aumentan las células sanguíneas, por lo que aparece una hemodilución.
- Anemia fisiológica del embarazo. La hemodilución va a hacer que descienda el hematocrito (35%) y la hemoglobina
(normalmente 11 gr/dL en el 1T y 3T, y 10,5 gr/dL en el 2T). Solo debemos tratarlo con hierro si es menor a 10,5 gr/dL.
- Aumento de los leucocitos e hipercoagulabilidad. Para favorecer la rápida coagulación tras el desprendimiento de la
placenta. Por lo tanto, existe mayor riesgo de trombosis venosa. Se recomienda a las embarazadas llevar una vida
activa para evitar estos trombos.
MODIFICACIONES EN EL SISTEMA RESPIRATORIO
Al crecer, el útero comprime y eleva el diafragma. La circunferencia torácica también se expande 5 – 7 cm, por lo que la
capacidad vital pulmonar no se modifica. La respiración deja de ser abdominal y pasa a ser torácica al avanzar la gestación, y
aparece disnea por la dificultad del diafragma para descender. La progesterona reduce la resistencia de las vías respiratorias y
aparece una hiperventilación (¡no confundir la FR, que NO cambia!). La capacidad inspiratoria esta aumentada y disminuye
el volumen espiratorio de reserva.
Al aumentar la capacidad inspiratoria, el volumen corriente aumenta un 30 – 40%. Por ello, aumenta el consumo de O2 y la
producción consecuente de CO2. Como disminuye el volumen espiratorio de reserva, disminuye la PaCO2 (28 – 32 mm Hg).
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Al aumentar el consumo de O2, aumenta la PaO2 por lo que se estimula la producción de CO2, que se expulsa por la respiración
y disminuye la PaCO2 en el cuerpo. Esto produce una alcalosis respiratoria en el 3T, que es totalmente normal, asociada a un
aumento de la excreción renal de bicarbonato.
Además, se aumenta la vascularización capilar de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea, por lo que es muy típica la
congestión nasal, la rinitis y la epistaxis.
MODIFICACIONES EN EL SISTEMA URINARIO
- Nicturia. Por alteración en los ligamentos de la uretra, en la musculatura estriada uretral y los cambios hormonales.
- Polaquiuria. Disminución de la capacidad de la vejiga. Durante el 1T, el útero sigue siendo un órgano pélvico y
comprime la vejiga. Este síntoma remite en el 2T cuando pasa a ser un órgano abdominal, pero reaparece en el 3T
cuando la cabeza del bebé desciende a la pelvis y vuelve a comprimir la vejiga.
Durante el embarazo, aumenta el FG hasta un 50% sin producirse ningún cambio anatómico en los riñones (hidronefrosis del
embarazo). El aumento de FG impide la correcta filtración de glucosa y proteínas, dando lugar a glucosuria y proteinuria
fisiológica (fisiológica si es < de 300 gr/24h). A nivel sérico, disminuye la urea, creatinina y ácido úrico por aumento de FG.
El SRAA, encargado de retener sodio y agua en el organismo, se estimula y contribuye al aumento de edemas.
Son propensas las infecciones urinarias porque la progesterona relaja la pared vesical y las valvas vesicoureterales, que
impedían el retorno de la orina, se vuelven incompetentes. Esto va a producir estasis de la orina (reflujo). Son infecciones muy
típicas y asintomáticas, por eso se piden tantos urocultivos y analíticas de orina de rutina en las visitas de control. Las
infecciones de orina dan contracciones, así que se deben controlar. Una infección urinaria durante el embarazo se trata en el
hospital con antibioterapia IV.
MODIFICACIONES EN EL SISTEMA DIGESTIVO
Al aumentar la HGC suelen aparecer náuseas, vómitos y cansancio. A partir de la semana 12, esta hormona disminuye y los
síntomas normalmente desaparecen. Suelen aparecer alteraciones del gusto y olfato.
EN CUANTO A CAVIDAD ORAL
Los cambios hormonales producen un exceso de salivación (ptialismo o sialorrea). El pH de la

boca se vuelve más ácido (pirosis) y aumenta el riesgo de caries. También se debilita la encía
y puede producir gingivitis y gingivorragia, y puede aparecer la épulis. Por ello, es importante
la buena higiene bucal en el embarazo.
EN CUANTO A ESTOMAGO, ESOFAGO Y SISTEMA INTESTINAL
La progesterona relaja la musculatura lisa, por lo que el vaciamiento gástrico y el peristaltismo se ven enlentecidos, pudiendo
producir estreñimiento. También se relaja el cardias y aparece el reflujo. Lo mismo ocurre con la vesícula biliar: al relajar la
musculatura, se dificulta su vaciamiento y aumenta el riesgo de cálculos y colestasis intrahepática.
MODIFICACIONES EN EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Debido al peso del útero, se produce la típica hiperlordosis a nivel lumbosacro. Además, la hormona relaxina , encargada de la
laxitud de las articulaciones, también aumenta, por lo que aparece una hiperlaxitud, que también contribuye a la hiperlordosis.
La hiperlaxitud de las articulaciones permite relajar la pelvis y encajar la cabeza del bebe, o las nalgas, y prepararse para el
parto.
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En los MII y en la planta de los pies suelen aparecer calambres por la relaxina y la hiperlaxitud de las articulaciones. Es
importante recomendar a las mujeres que utilicen calzado adecuado, con un pequeño tacón, y que estiren antes de andar. La
diástasis abdominal se da por el crecimiento del útero.
MODIFICACIONES CUTÁNEAS
Suele producirse una alteración de la pigmentación:
- Cloasma gravídico, una hiperpigmentación que suele aparecer en la cara y desaparece tras el embarazo.
- En el pezón y areola.
- Línea negra o línea de alba en el abdomen.
Por la hiperdistensión pueden aparecer estrías en las mamas y abdomen. Los cambios hormonales pueden inducir una
hipersecreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas. Los estrógenos aumentan el riesgo de aparición de arañas vasculares
(hipervascularización de los capilares).
MODIFICACIONES EN EL SISTEMA ENDOCRINO
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El funcionamiento del sistema endocrino se modifica totalmente.
El trofoblasto (que forma parte del blastocisto, que a su vez es el resultado de severas divisiones celulares de la mórula) va a
ser el encargado de producir la HGC. Esta hormona va a indicar al cuerpo lúteo que debe producir estrógenos y progesterona,
y lo va a hacer hasta la semana 10 – 12. En la semana 12, la placenta será la encargada de producir los estrógenos y
progesterona. Los ovarios no van a tener ovulación. La hipófisis deja de producir FSH y LH por la retroalimentación negativa,
pero sí produce prolactina y oxitocina.
Respecto al sincitiotrofoblasto (también forma parte del blastocisto) produce el lactógeno placentario, que es el que va a
cambiar el metabolismo habitual del cuerpo. Normalmente, obtenemos energía de los HC, pero el lactógeno placentario
obtiene energía a partir de la división de los ácidos grasos, por lo que son las grasas las que van a dar energía durante el
embarazo.
Por eso se dice que el lactógeno placentario es un antagonista de la insulina. El lactógeno placentario, el cortisol y la
progesterona son las que ocasionan una resistencia a la insulina durante el embarazo. Por ello, se facilita la aparición de la DM
gestacional.
MODIFICACIONES EN EL METABOLISMO
Se va a producir una ganancia ponderal. El metabolismo de líquidos y electrolitos, hidratos de carbono, lípidos, proteínas,
vitaminas y minerales va a cambiar totalmente. Aumenta la retención de líquidos por la estimulación del SRAA. Para suplir las
necesidades metabólicas fetales, el metabolismo basal aumenta un 20%.
- La primera mitad del embarazo va a ser una fase constructiva, anabólica. Es normal que se tienda a la hipoglucemia.
En el 1T, por ejemplo, es complicado que se produzca una diabetes gestacional.
- La segunda mitad del embarazo es una fase destructiva, catabólica. Se le dan todas las reservas al bebe para que
aumente de tamaño. Es una fase hiperglucemiante durante la cual aumenta el riesgo de DM gestacional. Por ello, el
test de O'Sullivan se hace en el 2T si no hay factores de riesgo.
GANANCIA PONDERAL
La mujer embarazada suele coger entre 9 – 12 kg. Hay que tener en cuenta el IMC, según el cual será conveniente que coja
más o menos peso. En el 1T no hay que coger mucho peso (1 – 2 kg), la mayor parte se coge al final del 3T que es cuando el
bebé aumenta de peso.
GANANCIA TOTAL
- Depósitos de grasa (3 – 4kg).

- Aumento del volumen de sangre circulante, la volemia (1 – 2 kg).
- Retención de líquidos.
- Feto y anejos fetales (5 kg).
- Mamas (1 kg).
- Útero (1 kg).
ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA DE LA MUJER Y LA FAMILIA AL EMBARAZO
- Nuevo ROL (identidad maternal).

- Ambivalencia afectiva hasta la aceptación.
- Introversión y labilidad emocional.
- Evidencia real del embarazo: seguridad.
- Preocupación por el estado del bebé.
- Cambios en el estilo de vida: adaptación.
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- Cambios en la imagen corporal.

- Dudas sobre capacidad.
- Temores por el parto y miedo al dolor.
FACTORES QUE INFLUYE N EN UNA DETERMINADA RESPUESTA DE LA MUJER ANTE EL EMBARAZO
- Gestación planificada o no.

- Grado de madurez personal.
- Respuesta de la pareja.
- Entorno familiar y social.
- Situación socio – económica.
- Cultura y nivel cultural.
- Utilización del embarazo con fines secundarios.
- Experiencias previas o cercanas.
- Multiparidad.
- Situación laboral.
- Situaciones estresantes.
- Dificultades previas al embarazo.
- Embarazo de Alto Riesgo Obstétrico (ARO).
- Actitud de los profesionales.
ALTERACIONES EMOCIONALES
- Negativa al embarazo. Rechazo a la gestación, mujeres jóvenes o sin apoyo social o familiar.
- Falso embarazo. Puede ser una simulación consciente o inconsciente.
o El síndrome de pseudociesis es el embarazo psicológico.
- Trastorno de ansiedad o trastornos obsesivos. Los trastornos mentales, así como la forma de ser, van a afectar al
embarazo.
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TEMA 6: CUIDADOS PRENATALES

Los cuidados prenatales tienen como objetivo:
- Alcanzar niveles óptimos de salud tanto para la madre como para el hijo.
- Detectar precozmente la presencia de cualquier anomalía.
- Tratamiento precoz si hubiera alguna patología y así evitar complicaciones.
Ante una sospecha o certeza de embarazo, la mujer acude a la primera visita prenatal. En ella, se confirma el embarazo y se
da información acerca de los hábitos de vida y autocuidados. No obstante, antes de proporcionar educación sanitaria, debemos
conocer todos los aspectos de sus AVD y modificar las conducta erróneas. Además, se programan las sucesivas visitas.
Se hará una evaluación del asesoramiento a lo largo de todo el embarazo. Se ofrecen orientaciones básicas sobre:
- Alimentación.
- Higiene.
- Uso de fármacos.
- Actividad/reposo.
- Vida sexual.
ALIMENTACIÓN
- Cubrir las necesidades nutricionales de la embarazada.

- Satisfacer las exigencias nutritivas del bebé.
- Preparar el organismo de la madre para el parto mediante una alimentación saludable.
- Asegurar la reserva energética (grasa) para la lactancia.
Los cambios fisiológicos van a aumentar el gasto energético. Además:
- Aumenta la absorción y disminuye la excreción para una mayor utilización de nutrientes.
o Aumentan las reservas de energía, proteína y calcio.

o Se producen cambios en el metabolismo de los HC.
- Disminuye la motilidad intestinal para mejorar la absorción de nutrientes.
Hay algunas situaciones especiales, como el caso de mujeres vegetarianas, obesas, adolescentes... La mujeres vegetarianas
suelen tener déficit de B12 pero normalmente tomaban suplementos regularmente. Las mujeres obesas no deben tener una
dieta restrictiva, sino llevar una dieta equilibrada. Según su IMC, será recomendable coger más o menos peso durante el
embarazo.
Va a aparecer un aumento de peso progresivo y justificado (11 – 14 kg). Como mínimo se van a coger 7 kg. En el primer
trimestre se coge poco peso o incluso nada por los vómitos y las náuseas. La mayoría del peso debe cogerse al final del
embarazo.
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La necesidades calóricas rondan las 2.300 kcal diarias si embaraza normal de actividad ligera o sobrepeso.
- 1T  no hace falta consumir calorías adicionales, pero sí se debe vigilar el orden de tomas y de nutrientes para
asegurar reservas y prevenir complicaciones.
- 2T  aumentar 300 kcal diarias y aumentar también la ingesta de HC de absorción lenta.
- 3T  aumentar 500 kcal diarias (también durante la lactancia) y la ingesta de proteínas.
Debemos explicarles que nutrientes contienen los alimentos y recomendar una dieta.
HIDRATOS DE CARBONO (175 GR)
Se deben evitar los azúcares y utilizar, como fuente principal, los HC de absorción lenta: cereales integrales y derivados,
legumbres, fruta y verdura. Las mujeres deben aumentar el consumo de HC de absorción lenta en el 2T. Las tomas deben ser
pequeñas y repartidas a lo largo del día.
La verdura y la fruta contienen mucho potasio, que facilita la expulsión de líquido (contrarresta la retención de líquidos del
embarazo).
LÁCTEOS
Se deben evitar los quesos curados y no abusar de los semicurados por su contenido en grasa. Como fuente principal, la leche
desnatada y los yogures naturales por su contenido en calcio, vitamina A, D, B1, B2 y B12, y ácido fólico. Para las mujeres
vegetarianas, otras opciones para cubrir estos nutrientes son frijoles de soja, kale, brócoli, hojas de nabo y berza…
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PROTEÍNAS
Un bebe puede gastar entre 1 – 1,5 kg de proteínas al día, por lo que son INDISPENSABLES y se deben aumentar en el 2T y 3T.
Permiten el crecimiento y la formación de tejidos, y colaboran en la producción de hormonas y anticuerpos. Recomendaremos
huevos, carnes blancas, pescado azul, quesos, legumbres y frutos secos.
Se deben evitar embutidos, el cerdo y cordero por la grasa, el marisco y el calamar, por ejemplo, por su contenido en colesterol.
GRASAS
Constituyen la reserva de energía de la embarazada para el parto. A parte del pescado azul y los frutos secos, la principal fuente
de grasa debe ser el aceite de oliva. Las grasas insaturadas contienen omega-3.
- DAH: salmón, la caballa, las sardinas, el atún, el aceite de soja y alimentos funcionales adicionados con ácidos grasos
con la leche y los huevos.
- Veganas: nueces, aceite de linaza y aceita de colza.
SUPLEMENTOS
- Ácido fólico. Previene los defectos en el tubo neural. Se encuentra en las verduras de hoja verde, espárragos verdes,
brócoli, legumbres, frutas, frutos secos y cereales integrales.
- Hierro. Su déficit puede producir bajo peso al nacer, prematuridad y aumento de la mortalidad perinatal, pudiendo
afectar también al desarrollo cognitivo y físico de los RN. Aparecen anemias fisiológicas en el embarazo y se considera
oportuno administrar hierro si < 11 g/dl en 1T y 3T, o < 10,5 g/dl en 2T. Si > 13,5 mg/dl, se asocia a una disminución
de la perfusión placentaria, preeclamsia, eclampsia y crecimiento intrauterino retardado.
o Carnes: vísceras (hígado), conejo, liebre, ternera, buey.

o Mariscos: almejas, berberechos y mejillones.
o Espinacas, legumbres, pipas de calabaza, quinoa, brócoli y tofu.
o Como suplemento, se toma en ayunas y puede acompañarse de un zumo de naranja por la vitamina C. Tener
en cuenta si no sienta bien y buscar otras opciones aunque no sean financiadas.
- Yodo. Su déficit provoca bocio, abortos de repetición, retraso en el crecimiento en niños y adolescentes, retraso
mental y cretinismo. La consecuencia más grave es la alteración en el desarrollo cerebral y neurológico del feto, que
ya es irreversible al nacimiento. Se encuentra en la sal, pescado, moluscos y algas.
- Calcio. Su déficit disminuye la densidad ósea materna y fetal, puede producir hipertensión y bajo peso fetal.
- Zinc y cobre. No hay evidencia para recomendar suplementación.
o El déficit de Zinc puede ocasionar malformaciones congénitas, como defectos del paladar, cardíacos,
urológicos, esqueléticos y cerebrales.
o El déficit de cobre ocasiona rotura prematura de membranas y parto pretérmino.
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VITAMINAS
- Vitamina D. Pescado azules y lácteos.

- Vitamina B6. Participa en el desarrollo del sistema nervioso y el crecimiento del feto. Se encuentra en carnes
(codorniz-perdiz), pescados azules, frutos secos y legumbres.
- Vitamina B12. Para evitar espina bífida. Se encuentra en huevos, carnes y pescados.
- Vitamina C. Participa en el crecimiento y reparación de tejidos del feto. Abunda en cítricos y frutos rojos, pimiento y
coles de Bruselas.
RECOMENDACIONES
- Realizar 5 comidas diarias de pequeña cantidad. Las náuseas aumentan con el estómago vacío, por lo que es bueno
que hagan recena y tomen almendras, por ejemplo, antes de levantarse de la cama.
- Cocinar al vapor, a la plancha o al horno. Aligera la digestión y es más saludable.
- La embarazada y el feto metabolizan la cafeína de forma más lenta. Lo ideal es que no exceda de 1 taza diaria.
- Cocinar el pescado, la carne y los huevos. Todo alimento no cocinado, como el embutido, si se congela a -20ºC durante
24h, elimina el toxoplasma. Precaución con la listeriosis.
- Lavar frutas, verduras y hortalizas para evitar el contacto con patógenos e insecticidas.
- Evitar pescados con alto contenido en mercurio: atún rojo, cazón, pez espada, pintarroja, pez emperador. El atún en
lata se podría tomar pero no abusar (2 latas a la semana).
- Evitar comidas pesadas e hipercondimentadas, picantes…
- Evitar productos de herbolario. Son productos no testados en embarazadas.
TOXOPLASMOSIS
Es una infección parasitaria por Toxoplasma gondii que se transmite por el contacto con heces de gato o ingesta de agua y
vegetales contaminados y carne cruda. No suele presentar sintomatología y tampoco hay tratamiento paliativo, se utiliza la
ESPIRAMICINA.
El riesgo de transmisión aumenta a medida que avanza la gestación, pero el grado de afectación fetal disminuye.
- Evitar la carne o embutidos crudos: jamón serrano, chorizo o salami.

- Congelar la carne antes de cocinarla a -20ºC durante 24h y aumentar el tiempo de cocción a +66ºC.
- Lavar y pelar frutas y verduras.
- Higiene de manos.
POSIBLES ALTERACIONE S
Se debe individualizar la alimentación si hay enfermedades asociadas.
DIABETES GESTACIONAL: Reducir la ingesta HC y tomar alimentos de bajo índice glucémico (integrales, legumbres, frutas y
verduras) distribuidos en varias tomas.
PRECLAMPSIA: Evitar el exceso de socio (pero tampoco llevar una dieta hiposódica, sería suficiente con sustituir la sal por
especias), aumentar el consumo de agua a 2L y asegurar las 5 raciones de frutas y verduras.
ESTREÑIMIENTO: Se debe asegurar el consumo de fibra, grasa, agua y probióticos. La mujer debe habituarse a ir al baño a
ciertas horas, como al levantarse o después de las comidas, y es muy importante el ejercicio físico.
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HIGIENE
- La secreción vaginal está aumentada y hay una mayor actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas, por lo que se
debe cuidar el aseo diario.
- Evitar temperaturas extremas y las inmersiones muy prolongadas.
- El baño está desaconsejado cuando hay metrorragias, cuello uterino permeable o rotura de membranas ovulares.
- Utilizar un gel neutro e hidratar la piel después, especialmente mamas, abdomen y muslos.
- Colocar esterillas o adhesivos antideslizantes.
- Utilizar champú suave para el cabello y evitar los tintes permanentes o decoloraciones (por los tóxicos).
- Cuidado muy riguroso de la higiene dental. Consulta al dentista en el inicio del embarazo.
- El Citomegalovirus es muy frecuente en las guarderías. Puede producir malformaciones en el feto (sordera), por lo
que se debe evitar compartir cubiertos y vasos con otros hijos.
FARMACOS Y AGENTES NOCIVOS
- Preembrionario  aborto.
- Embrionario  mayor riesgo teratógeno y malformaciones.
- Fetal  acción tóxica (no teratógena).
TU FARMACO DE CONFIANZA: PARACETAMOL
TABACO
¡Su consumo debe ser 0! Se puede comenzar por una deshabituación progresiva hasta alcanzar la abstinencia completa.
- El tabaco puede incrementar el riesgo de aborto, placenta previa, neonatos de bajo peso, parto pretérmino y
desprendimiento de placenta.
- No existe evidencia científica de que el tabaco provoque malformaciones fetales.
- El consumo de más de 10 cigarrillos/día se asocia con crecimiento intrauterino retardado en el feto, pudiendo aparecer
también en fumadoras pasivas.
- El efecto vasoconstrictor del tabaco puede originar reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario y de la cantidad
de oxígeno, ocasionando una hipoxia fetal transitoria que puede ser la causa de retraso mental.
- Diversos estudios asocian el consumo del tabaco con la muerte fetal intraútero y muerte súbita del lactante.
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ALCOHOL Y DROGASP
¡Su consumo debe ser 0! Puede producir malformaciones cerebrales, dando lugar al síndrome alcohólico fetal.
- Marihuana y hachís. Depresión cardíaca en el niño.

- Heroína y morfina. Malformaciones, depresiones respiratorias, síndrome de abstinencia.
- Cocaína. Genera contracciones y vasoconstricción placentaria (desprendimiento de placenta).
ACTIVIDAD – REPOSO
La actividad física y mantenerse activa es igual de importante que llevar una buena alimentación.
- Evita el estrés y mejora el estado de ánimo y sueño.

- Previene el sobrepeso.
- Favorece la circulación y disminuye la tensión arterial.
- Previene o trata la diabetes gestacional.
- Previene estreñimiento o problemas de gases.
- Ayuda a aliviar dolores de espalda.
- Favorece la vinculación con el hijo.
- Facilita el trabajo del parto.
- Mejora la recuperación tras el parto.
De igual modo, se deben individualizar las recomendaciones.
- Ejercicio de intensidad ligera-moderada, como andar a paso rápido, 30 minutos, al menos 5 días a la semana.
- Evitar sobreesfuerzo o riesgo de caídas. Evitar movimientos bruscos, de rebote o de gran impacto.
- Ingesta previa ligera (al menos 1 hora antes).
- Higiene postural.
- No permanecer mucho tiempo de pie para evitar edemas y varices.
- Contraindicación de la actividad en caso de preeclampsia, amenaza de aborto actual o de embarazo anterior, CIR, y
pérdidas hemáticas en 2T y 3T.
- Los deportes más aconsejados son natación, yoga, pilates, tonificación (espalda, pelvis, abdominales), caminata
(5km/h), estiramientos…
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- Al practicar los ejercicios se incrementa la fuerza muscular y la capacidad articular, lo cual va a favorecer el parto y
que la mujer aguante más el trabajo de parto.
- En el 3T, las articulaciones son más laxas por la relaxina. Nos interesa trabajar articulaciones pélvicas.
- Ejercitar la cadera para aumentar la capacidad de articulación.
- Al estar de pie, se activan los músculos extensores lumbares y pélvicos. Es importante fortalecer las lumbares.
- Estiramiento de los MMII y ligamentos.
o Gemelos. Si se encuentra tenso da problemas de estabilidad y puede dar problemas de rodilla, tobillo y
cadera. Puede producir hiperlordosis.
o Músculo isquiotibial. Se insertan en los isquiones y afectan a la pelvis. Indispensables para andar. Su
acortamiento produce retroversión de la pelvis.
o Músculo psoasilíaco. Conecta los MMII con el tronco.
o Musculatura glútea y fascia lata.
o Musculatura piramidal y obturador interno.
o Ligamento ancho y redondo.
VIDA SEXUAL
- Dificultad para expresar la sexualidad.

- Bloqueo de la expresión física de las relaciones sexuales por miedo o
cansancio.
- Alteraciones de la imagen corporal.
- En el 1T suele darse una disminución del deseo por los cambios fisiológicos
(náuseas, vómitos, fatiga…).
- En el 2T disminuyen las molestias y aumenta el deseo sexual.
- En el 3T aparece una congestión de vulva clítoris y vagina. Se produce un
aumento del volumen abdominal que dificulta algunas posturas sexuales.
- Libertad para expresar su sexualidad y conocer otras facetas.
No se aconseja penetración vaginal en casos de:
- Hemorragias genitales.
- Amenaza de aborto o parto prematuro.
- Rotura de la bolsa.
- Después de una amniocentesis.
OTRAS RECOMENDACIONES
CUIDADOS DE LAS MAMAS
- Preparar para la lactancia.

- Sujetador adaptado al volumen y que sujete sin comprimir (de algodón).
- Estimular la circulación con masajes con una esponja suave y agua fría.
- En el caso de pezones planos, realizar ejercicios de tracción y giros suaves (se podrían usar los escudos).
ROPA
- Cómoda y no demasiado ajustada.

- Cambiar la talla de su sujetador.
- Evitar calcetines demasiado apretados y las ligas circulares.
- Calzado cómodo con tacón medio.
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REPOSO Y SUEÑO
- Mínimo de 8 horas diarias de sueño.

- Descansos durante el día.
- Cama de consistencia dura.
- Sentada colocar las piernas elevadas.
TRABAJO
- Puede seguir trabajando si su actividad laboral no representa peligro para ella ni para el feto.
- Evaluar la seguridad de los trabajos que requieren levantar bultos pesados o adoptar posturas que puedan alterar el
equilibrio.
- Valorar la exposición a la embarazada y al feto a productos químicos y humos nocivos.
- Cuidado con los productos químicos habituales del hogar y exposición a radiaciones.
VIAJES
- No suelen estar contraindicados.

- No viajar en situaciones de alto riesgo y en el último trimestre del embarazo.
- Posición cómoda y caminar cada pocas horas.
- La mayoría de compañías aéreas dejan volar hasta la semana 36 y otras hasta la semana 28.
- A partir del 3T se debe conocer la localización de las instituciones de asistencia sanitaria más próximas antes de viajar.
Llevar siempre la cartilla maternal a los viajes.
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TEMA 7: EDUCACIÓN MATERNAL

LAS ESCUELAS
Históricamente, surgen 2 tipos de escuelas:
- Escuelas que hacen más énfasis en los aspectos psicológicos mediante ideas nuevas y positivas del parto.
- Escuelas que insisten en el valor de una preparación física adecuada.
Lo ideal es que se combinen ambas. Sin embargo, tienen unos puntos en común:
- Crear en la mujer embarazada la conciencia de participar de forma activa y responsable en el nacimiento de su hijo.
- Sustitución de la función meramente animal de parir por una actitud de colaboración racionalizada, consciente y
libre.
EDUCACIÓN MATERNAL. PREPARACIÓN AL NACIMIENTO Y LA CRIANZA
La mujer o pareja que espera un descendiente en Andalucía recibe por parte del SSPA, una atención que viene enmarcada
dentro del Proceso Asistencial de Embarazo, Parto y Puerperio editado por la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales
de Andalucía (2014). Se propone una nueva denominación: “Preparación al nacimiento y la crianza”.
Desde el inicio de la reforma sanitaria en la década de 1980, el control de embarazo y la educación maternal se incorporan a
los centros de salud, acercándose a la población y obteniéndose muy buenos resultados. Aunque existe consenso internacional
de que sean las matronas las encargadas de impartir el programa, aún en muchos centros las mujeres no tienen acceso a este
profesional.
Este programa es un conjunto de actividades que se realizan para contribuir a que el embarazo se vivencie de forma positiva
y faciliten un parto y un puerperio normales en el aspecto físico y emocional. Tiene como objetivos:
- Capacitación de la mujer y la pareja (cuando sea posible) para el autocuidado y el cuidado de su hijo, durante el
proceso del embarazo, nacimiento y crecimiento.
- Desarrollar su confianza, haciéndolos más responsables, participes y protagonistas de los acontecimientos.
PROGRAMA DE EDUCACIÓ N MATERNAL
Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazo y parto de su hijo.
Se contempla a la embarazada y a su pareja bajo una visión holística y trabaja en cuatro niveles: mental, físico, emocional y
energético.
Con la información dada en los cursos, se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del embarazo, el parto y
los métodos de asistencia, así como la atención al recién nacido. Por otra parte, se enseña la forma práctica de relajarse y a
realizar la respiración adecuada en cada momento del parto, para ayudar a su evolución y disminuir el dolor
Los objetivos de la matrona en este programa son:
- Proporcionar información veraz y objetiva.

- Dar a conocer los objetivos y contenidos de forma clara, con técnicas y métodos adecuados.
- Fomentar el análisis crítico.
- Potenciar el aprendizaje activo colaborativo, fomentando la comunicación efectiva entre los distintos integrantes del
grupo y creando un entorno de respeto mutuo, apoyándose en el grupo.
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Esta demostrado, que las actividades grupales son muy motivadoras, sirven de intercambio de experiencias, proporcionan
apoyo mutuo, comparten recursos y son un vehículo de socialización importante. Los recomendable es realizar sesiones de 25
minutos (minuto Brown).
La captación para estas sesiones suele ser en la visita de la semana 24 – 28, cuando se pone la vacuna de la gammaglobulina.
¿CÓMO ORIENTAR LAS SESIONES?
- La selección de contenidos que piensa que deben ser aprendidos y la organización de los contenidos.
- La planificación de las actividades.
- La organización de los recursos de enseñanza.
- Las interacciones de las gestantes y sus acompañantes, y la evaluación de los aprendizajes.
Se proponen entonces 6 sesiones:
1. Embarazo.
2. Parto.
3. Puerperio.
4. Lactancia.
5. Cuidados del recién nacido.
6. Parentalidad positiva.
Algunos factores, como los recursos materiales, la dispersión geográfica o la carga de la matrona, pueden condicionar las
sesiones.
1º SESIÓN: EMBARAZO
- Diagnóstico del embarazo.

- Reproducción humana.
- Cambios físicos y fisiológicos en el embarazo.
- Cambios en los sentimientos.
- La familia: espacio esencial de socialización.
- Desarrollo personal de los progenitores.
- Vinculación prenatal.
- Signos de alerta.
Podemos indicarles que realicen su plan de parto para la siguiente sesión.
2º SESIÓN: PARTO
- Diversidad familiar.
- Inicio del parto.
- Pródromos del parto.
- Fases del parto.
- Parto normal.
- Otras circunstancias: patologías comunes, inducción, cesárea…
- Analgesia y anestesia durante el parto.
- Acompañamiento en el parto.
- Tras el nacimiento.
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3º SESIÓN: PUERPERIO
- Concepto de puerperio.
- Cambios físicos.
- Signos de alarma.
- Autocuidados.
- Convertirse en madre/padre.
- Estrés parental.
- Satisfacción con el rol parental.
- Visita puerperal.
4º SESIÓN: LACTANCIA
- Anatomía y fisiología de la mama.

- Beneficios de la lactancia materna.
- Conducta inmediata al nacimiento.
- Técnicas adecuadas para la alimentación al pecho.
- Prevención de los problemas y soluciones de alimentación al pecho.
- Extracción de la leche materna.
- Mitos y realidades contrastadas sobre lactancia materna.
- Lactancia artificial.
- Lactancia y anticoncepción.
5º SESIÓN: CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
- Características físicas del recién nacido.

- Cuidados del recién nacido.
- Parentalidad positiva: masajes, estímulos…
- Contacto piel con piel.
- El sueño del recién nacido.
- Dudas frecuentes: ¿qué hacer ante…?
- Seguimiento de salud infantil. Vacunas.
6º SESIÓN: PARENTALIDAD POSITIVA
- Vinculación posnatal.
- Sensibilidad parental: comprender y responder de forma adecuada a nuestro bebé, incluso en momentos estresantes.
- Conocimientos, expectativas y estereotipos parentales sobre el desarrollo del bebé.
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GIMNASIA PARA EMBARAZADAS
Expertas masajistas y fisioterapeutas británicas crearon las bases de la actual gimnasia para embarazadas. Es una gimnasia
para facilitar la adaptación orgánica al embarazo, como preparar las estructuras corporales. El método que se popularizó en
toda Europa tras la primera guerra mundial mejorando los resultados obstétricos.
Los objetivos de la gimnasia maternal son:
- Familiarizarse con las posturas de dilatación y los movimientos que facilitarán el proceso de dilatación y del parto.
- Flexibilizar la columna vertebral y movilizar la pelvis, ampliando todos sus diámetros.
- Mejorar la circulación sanguínea ,disminuir la congestión vulvar, la presión sobre el periné y favorecer la elasticidad
de los tejidos perineales.
- Trabajar como método de reeducación postural, minimizando las patologías propias de la gestación (ciáticas,
lumbalgias, dorsalgias...).
- Favorece el bienestar físico y la autoestima, mejorando el sueño.
La gimnasia NO se recomienda ante la aparición de signos y síntomas de alarma como mareo, dolor en la parte baja del
abdomen, hemorragia vaginal, palpitaciones, fatiga…
SESIÓN DE EJERCICIO
- Reconocimiento óseo de la pelvis. Tocas las crestas ilíacas, los isquiones y delimitar el sacro.
- Conocer nuestra propia pelvis. Realizar movimiento de anteversión (culo de pollo), retroversión (culo hacia dentro),
lateralización y rotación circular.
Algunos ejercicios son:
- Calentamiento cuello.
- Rotación hombros.
- Cuadrupedia (relajación ligamento ancho y redondo).
- Posición de gato y perro en cuadrupedia (fortalecimiento lumbar).
- Posición del niño sujetándote de una silla (elongación columna).
- Estiramiento lateral de la columna.
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ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO
Dentro de las técnicas de respiración tiene especial importancia el pujo.
- Una técnica es la de realizar el pujo con la glotis cerrada (maniobra de Vasalva). Su ventajas son las de poder dirigir
el pujo, prolongándolo en el tiempo y modulando su presión de empuje.
RELAJACIÓN
El adiestramiento en el uso de la relajación permiten a la embarazada afrontar con tranquilidad la tensión y las molestias
vinculadas con el embarazo y el parto. Respirar con sosiego y mantener el cuerpo relajado en momentos de tensión le dará
seguridad para afrontar las contracciones. Previo a iniciar el ejercicio de relajación, es aconsejable movilizar los músculos
(gimnasia).
RELAJACIÓN PROGRESIV A DE JACOBSON
Jacobson postula que la tensión muscular ocurre cuando una persona está ansiosa y que al eliminarla, esta ansiedad
desaparecía. Considera que la relajación de las fibras musculares (ausencia completa de contracciones) era el opuesto
fisiológico de la tensión. Por lo tanto, consideró la relajación muscular el tratamiento ideal en los casos de marcada ansiedad.
La relajación progresiva consiste en la tensión y relajación sistemática de varios grupos de músculos. Mediante esta técnica se
puede aprender a diferenciar las sensaciones resultantes de la tensión y de la relajación. Esto conduce a una eliminación de la
tensión y a un sentimiento de relajación muscular profunda.
Se sugiere ofrecer a todas las gestantes y sus parejas, la oportunidad de participar en un programa de preparación al
nacimiento con el fin de adquirir conocimientos y habilidades relacionadas con el embarazo, parto, los cuidados del puerperio,
del recién nacido y de la lactancia.
- Necesidad de evaluar el programa de preparación al parto en función de los objetivos planteados.

- Adaptar los contenidos educativos en función de la evidencia y de la población diana.
- Importante revaluar duración de las sesiones y contenidos de las mismas.
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TEMA 8: PROGRAMA DE CONTROL DEL EMBARAZO

VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD MATERNO – FETAL: EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA Y PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Peso y determinación del IMC.

- Tensión arterial.
- Edemas y varices.
- Inspección de la piel.
EXPLORACIÓN OBSTÉTRI CA
- Altura del fondo uterino (regla de McDonald).

- Auscultación de la FCF.
- Valoración de la estática fetal.
- Valorar el riesgo de la gestación.
- Informar sobre los cuidados prenatales y resolver dudas.
- Entrega del documento de salud de la embarazada.
- Mantener una continuidad de cuidados.
ALTURA DEL FONDO UTERINO
- Semana 8 – 10. En la primera visita no se suele mirar donde está el fondo

uterino. Se encuentra inmediatamente sobre la sínfisis del pubis.
- Semana 12 – 14. Se encuentra en el punto medio entre la sínfisis del pubis y
el ombligo.
- Semana 20 – 22. A la altura del ombligo.
- Semana 26 – 28. En el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoides.
- Semana 36. Por debajo del borde costal.
- Proximidad a las 40 semanas. El fondo uterino desciende ligeramente.
El útero, por tanto, a partir de la semana 36 comienza a descender debido a la presión

de la cabeza hacia abajo. Es decir, el nivel máximo se alcanzará en la semana 36.
REGLA DE MCDONALD
Con este método, se puede calcular las semanas de edad gestacional determinando en centímetros el espacio comprendido
entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino.
El valor en centímetros de espacio, se multiplica por 8 y se divide entre 7. El resultado obtenido serán las semanas. De todos
modos, a partir de la semana 28 aproximadamente, los centímetros corresponden con la semana de gestación. Un retraso
de unos 4 cm sería un signo de alarma.
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VALORACION DE LA ESTÁTICA FETAL
La estática fetal es la forma en la que está colocado el feto en el útero. Se tienen en cuenta 4 parámetros:
- Situación.
- Posición.
- Presentación.
- Actitud.
SITUACIÓN
Es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto al eje longitudinal de la pelvis materna. Puede ser:
- Longitudinal. Coinciden ambos ejes (situación correcta). El bebé puede estar tanto de cabeza como de nalgas.
- Transversa. El eje fetal es perpendicular al eje materno.
- Oblicua. El eje fetal forma un ángulo de 45º con el eje materno.
Longitudinal cefálica Longitudinal podálica Transversa Oblicua
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PRESENTACIÓN
Es aquella porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro del conducto del parto. Puede ser:
- Cefálica. Presenta la cabeza, aunque puede aparecer con inclinaciones.
o Occipucio. Aparece la fontanela menor (es la más adecuada), con una flexión total de la cabeza.
o Sincipucio. Presenta la fontanela mayor, con una posición neutra (sin flexión).
o Frente.
o Cara.
Occipucio Sincipucio Frente Cara
- Podálica. Presenta las nalgas. Puede ser:
o Puras.
o Completas (cara y pies).
o Incompleta (la más peligrosa, NUNCA parto vaginal).
Nalgas completas Nalgas incompleta Nalgas puras
- Acromial. Presenta el hombro. Deriva de una situación transversa u oblicua. Con esta presentación, el parto vaginal
es imposible.
- Presentación compuesta. Extremidad que se prolapsa junto con la presentación. Ambas partes entran a la pelvis al
mismo tiempo. La forma más frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior.
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POSICIÓN
Es la relación de una zona de la presentación fetal elegida como referencia (punto toconómico) respecto del lado derecho o
izquierdo del conducto del parto. Los puntos de referencia fetales van a ser:
- Región occipital (si presentación cefálica).

- Región sacra (si presentación podálica).
Se suele tomar como referencia el occipucio, la fontanela menor, respecto a la sínfisis del pubis. Las distintas posiciones son:
Las posiciones sacras no suelen tenerse en cuenta porque una presentación podálica significa cesárea. En estos casos, solo se
tienen en cuenta la situación (longitudinal) y la presentación (podálica).
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ACTITUD
Es la postura o hábito que guardan las diferentes partes del feto entre sí.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Se pueden hacer a partir de la semana 28, pero se recomiendan en el final del embarazo
porque el bebé puede moverse y cambiar de postura. Para la auscultación fetal se suelen
realizar la 1º y 2º maniobra, ya que nos darán indicaciones sobre donde se encuentra el
dorso del feto (punto de mejor auscultación).
1º MANIOBRA: Con el canto de nuestra mano, determinaremos donde se encuentra el fondo uterino. Con ello tocaremos el
polo fetal (cabeza, culo, o nada si situación transversa).
2º MANIOBRA: Permite determinar la posición y la situación. Con las manos a cada lado del abdomen materno,
diferenciamos entre el dorso fetal (estructura dura y lisa, suele estar en la parte izquierda) y la cara del bebé (partes pequeñas
e irregulares).
3º MANIOBRA: Determina la presentación y confirma la primera maniobra. Haremos pinza con nuestros dedos en la parte
baja del vientre para averiguar si es cefálica o podálica.
54
4º MANIOBRA: Comprueba el grado de encajamiento de la presentación. Para esta maniobra, nos colocamos mirando a los
pies de la madre.
¿CUÁNTAS VISITAS?
En un EMBARAZO DE CURSO NORMAL:
La primera visita se suele hacer antes de la semana 12 para un correcto cribado de metabolopatías. Lo recomendable es en la
semana 8. Si fuera posible, lo ideal sería una visita preconcepcional para comenzar con la profilaxis de ácido fólico y yodo.
- Hasta la semana 36  una visita cada 4 semanas.

- Semana 36 – semana 40  una visita cada 2 semanas.
- Semana 41 – 42  una visita cada 48 – 72 horas.
- Semana 42  se finaliza la gestación. En la semana 41 + 5 se realiza el ingreso para inducir el parto el día que se
cumplan las 42 semanas.
EVALUACIÓN DE RIESGOS DURANTE LA GESTACI ÓN
Tras la primera visita, según los antecedentes, clasificaremos el embarazo según el riesgo:
- Riesgo bajo (0). No se identifican factores de riesgo en los siguientes niveles.

- Riesgo medio (I).
- Riesgo alto (II).
- Riesgo muy alto (III).
El riesgo se evaluará nuevamente en cada visita para determinar casos de control más exhaustivo.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE LABORATORIO
- Hemograma: hemoglobina y hematocrito.

- Bioquímico: glucosa, sideremia, creatinina, ácido úrico, calcio. El ácido úrico puede ser indicador de preclamsia o
hipertensión.
- Grupo ABO y RH, Test de Coombs indirecto. Si la mujer es Rh -, se repetirá el test de Coombs en cada trimestre.
- Analítica básica de orina.
- Urocultivo. Se realiza en el 1T para descartar bacteriurias asintomáticas.
- Serología.
o Rubeola, sífilis, VIH. En el caso del VIH, se repite a todas las mujeres en cada trimestre porque el estado de
gestación podría activar el virus. La sífilis debe repetirse a las mujeres de riesgo.
o Hepatitis B (AhHBS). Debe repetirse a las mujeres de riesgo.
o Serología de Chagas (mujeres procedentes de Sudamérica).
o Virus de Zika (en mujeres de riesgo).
En un embarazo normal, se realiza una analítica por trimestre.
La enfermedad de Chagas se cribará en los países endémicos (Latinoamérica, a excepción del Caribe). Las mujeres de allí, cuya
madre sea originaria de allí o mujer que haya vivido allí más de un mes. En el caso del virus del Zika, se realizará a personas
que hayan vivido en países endémicos (cinturón ecuatorial).
ECOGRAFÍAS
ECOGRAFÍA DEL 1T
- Para el diagnóstico inequívoco (transvaginal): latido cardíaco.

- Longitud craneocaudal (semana 6).
- Cribado de cromosomopatías.
ECOGRAFÍA DEL 2T
- Morfológica, es la más importante. En ella se evalúa sistema por sistema.

- Cribado de cromosomopatías si no se ha hecho en el 1T.
ECOGRAFÍA DEL 3T
- Vitalidad y estática fetal.

- Peso fetal estimado.
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PRUEVAS INVASIVAS
- Biopsia de las vellosidades coriales.

- Amniocentesis.
- Funiculocentesis.
EXPLORACIONES COMPLE MENTARIAS
Se realiza un control ecográfico de la gestación 1 vez por trimestre.
La cardiotocografía es una valoración de la FCF con sus oscilaciones y relacionarlas con las contracciones uterinas en un registro
continuo.
- Test de bienestar fetal.

- Relación con la dinámica uterina.
La amnioscopia es una valoración del líquido amniótico y su coloración. Se realiza a partir de la semana 40 (cuello dilatado) y
para valorar posible sufrimiento fetal.
- No tiene evidencia ninguna.
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TEMA 9: PROBLEMAS DE SALUD EN LA MUJER EMBARAZADA

ABORTO ESPONTÁNEO
Una AMENAZA DE ABORTO es un sangrado vaginal y contracciones más o menos intensas, pero en el que el cuello del útero
se mantiene cerrado y el bebé se mantiene en buen estado. Se recomendará a la mujer reposo y abstinencia de relaciones
sexuales.
Un ABORTO EN CURSO es un sangrado más abundante, con dolor y contracciones con dilatación cervical, por lo que se
produce la expulsión del contenido uterino. Puede ser:
- Aborto incompleto. Expulsión parcial del contenido uterino (restos ovulares en útero), persistiendo metrorragia y
dilatación del cuello uterino. Debemos sacar esos restos porque pueden producir sepsis.
- Aborto completo. Expulsión completa del contenido uterino (huevo, placenta y membranas). No es necesario
intervenir.
- Aborto diferido. Muerte del embrión sin expulsión del mismo. No presenta síntomas ni dilatación cervical. Se
diagnostica mediante una ecografía al no detectarse FCF.
- Aborto séptico. La mujer presenta un cuadro clínico de infección (fiebre, malestar general, dolor abdominal, secreción
vaginal purulenta) y la analítica manifiesta leucocitosis. Se le debe realizar un legrado y empezar antibioterapia.
EMBARAZO ECTÓPICO
Implantación fuera de la cavidad endometrial. La frecuencia es de 1,5%. Se debe a:
- ITS.
- Dispositivos intrauterinos (DIU).
- Técnicas de reproducción asistida.
- Enfermedad pélvica inflamatoria (ITS cronificada).
- Cirugía tubárica o uterinas previas.
El 97% de los embarazos ectópicos son tubáricos. La mayoría se dan

en la zona ampular, pero también pueden aparecer en la zona ítsmica
o infundibular.
La sintomatología es inespecífica:
- Fase asintomática. Test de embarazo positivo pero no visualización del saco gestacional en la cavidad uterina.
- Fase sintomática sin rotura tubárica. Sangrado vaginal, dolor abdominal y amenorrea.
- Fase accidentada hemorrágica aguda.
o Sangrado hacia cavidad peritoneal  dolor en fosa ilíaca, abdomen en tabla (agudo).
o Rotura de trompa  dolor intenso, palidez, hipotensión y shock.
Un EE accidentado se considera una urgencia. Debe realizarse una laparoscopia conservadora. Si se ha producido rotura de la
trompa, se realizará una salpinguectomía, es decir, una amputación de la trompa de Falopio.
Además, el METROTREXATE es un antineoplásico inmunosupresor que inhibe el crecimiento fetal, por lo que no será necesario
un legrado.
- Dejar de tomar ácido fólico.

- Interfiere con AINEs.
- Es fotosensible.
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CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Valoración del estado general.

- Control de constantes vitales.
- Control de las pérdidas hemorrágicas y del dolor abdominal.
- Valoración del estado emocional (esa mujer ha perdido un embarazo).
La mujer podría volver a quedarse embarazada cuando los niveles de βHCG se normalicen.
ENFERMEDAD TROFOBLÁS TICA GESTACIONAL
Proliferación anormal del tejido trofoblástico con un marcado aumento de la βHCG.
MOLA HIDATIFORME
Hiperplasia del trofoblasto, con edema de las vellosidades coriales y formación de vesículas.
- Mola parcial. Existe tejido embrionario, pero muere antes de la organogénesis y se produce un aborto espontáneo.
- Mola completa. Ausencia total de tejido embrionario (solo placenta). Puede seguir reproduciéndose sin haber aborto.
La sintomatología es:
- Útero mayor tamaño. Vientre más hinchado de lo que correspondería por

la rápida reproducción de la mola.
- Metrorragia + dolor + hidrorrea (flujo vaginal abundante y acuoso).
- FCF inexistente.
- Niveles de HCG elevados.
- Hiperémesis gravídica.
- HTA. Muchas mujeres presentan además preeclampsia.
Se diagnostica mediante una ecografía en la que aparece una imagen en “copos de nieve”.
Se ha visto que el tratamiento farmacológico aumenta el riesgo de malignización y cronificación de la mola, por lo que solo se
hace tratamiento quirúrgico.
- Evacuación del útero (legrado).

- Estudio histológico del contenido (coriocarcinoma).
- Seguimiento niveles HCG + anticonceptivos orales durante 1 año tras la remisión completa.
En principio, la mola no debe considerarse maligna, invasiva ni neoplásica.
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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL O E NFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE (ETP )
Persistencia de tejido placentario en útero y aumento o persistencia de βHCG pasadas 8 semanas de la evacuación de la mola.
Se considera tejido tumoral.
- Mola invasiva. Tejido molar que invade el miometrio.

- Coriocarcinoma. Neoplasia epitelial. La mola se reproduce muy rápido y hay un riesgo alto de metástasis.
- Tumor del sitio placentario. Es muy poco común y benigno. El tejido placentario secreta HLP (lactógeno placentario).
El tratamiento se basa en quimioterapia (METOTREXATE). Este tipo de tejido tumoral es muy sensible a la quimio y da buenos
resultados. También se puede hacer un legrado evacuador. Se recomienda evitar el embarazo durante al menos 1 año.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA
El crecimiento del tejido placentario se extiende fuera de la cavidad uterina.
- El pulmón (75%) y el cerebro son los sitios más comunes.

- METOTREXATE o poliquimioterapia combinada.
- Curación  ausencia clínica y analítica durante 5 años.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
AMENAZA DE
ABORTO EMBARAZO ECTÓPICO MOLA HIDATIFORME
ABORTO
Náuseas, vómitos,
Metrorragia con dolor Metrorragia y dolor,
Clínica Metrorragia sin dolor hipertiroidismo, sangrado
hipogástrico shock hipovolémico
en racimo de uvas
Dolor a la palpación del Útero grande para el

Exploración Cérvix cerrado Cérvix modificado
cérvix tiempo de amenorrea
ECO Con latido Sin latido o sin embrión Útero vacío Copos de nieve
βHCG Disminuye pero debe normalizarse con el tiempo Aumentada Exageradamente alta
PLACENTA PREVIA
Inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior. Puede ser:
- Baja o marginal. La placenta llega al OCI pero no la rebasa. No supone un problema en el embarazo pero implica un
riesgo elevado de sangrado.
- Parcial. La placenta forma parte sobrepasa parcialmente al OCI.
- Total. La placenta cubre por completo el OCI.
Es la causa más frecuente de hemorragia en el 3T. Toda hemorragia del 2T y 3T será considerada placenta previa hasta que no
se demuestre lo contrario.
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FACTORES PREDISPONENTES
- Alteraciones revestimiento uterino.

- Embarazo múltiple.
- Cirugía uterina previa.
- Multiparidad.
- Aumento de la edad materna.
MANIFESTACIÓN CLÍNICA Y ACTUACIÓN
- Hemorragia genital de sangre roja y brillante que aparece de forma súbita y no dolorosa. Valoraremos dicho sangrado
para tomar medidas o no.
o Sangrado pequeño en reposo que termina por desaparecer  llevar embarazo a término.
o Mucho sangrado y compromiso del desarrollo del embarazo  intervenir.
o NO siempre hay sangrado (esto es lo ideal). Puede haber sangrado en una PP marginal y no en una parcial…
- Recurrente y de intensidad progresiva.

- No se acompañada de afectación fetal.
El diagnóstico se realiza mediante ecografía abdominal. Nunca se debe hacer tacto vaginal ni colocar un espéculo, aunque se
podría hacer una ecografía transvaginal dejando 3 cm de distancia con el OCI.
Se llevará a cabo una vigilancia mediante ecografía. Ante una placenta previa total se programa una cesárea, y ante una
hemorragia severa se realiza una cesárea de urgencia.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
- Reposo.
- Ingreso ante hemorragia importante. Vigilancia de anemia y bienestar fetal. Administración de dos dosis de
CELESTONE (betametasona) cada 24h en caso de < 34 semanas para la maduración pulmonar. Esta medicación hace
efecto a las 6h.
- Cesárea urgente si la hemorragia compromete a la estabilidad hemodinámica materna.
- Si no sangra intentar, llevar embarazo a término.
- Si la placenta previa es total, se programa cesárea. Si no es oclusiva, dependerá de la edad, estado materno fetal y
de la hemorragia.
La placenta previa conlleva un elevado porcentaje de prematuridad y el pronóstico será peor en función de la hemorragia.
ATENCIÓN DE ENFERMER ÍA
- Mantener a la mujer en reposo.

- Control de pérdidas hemáticas y contantes.
- Extracción sanguínea para controles analíticos.
- Administración de tratamiento.
- Apoyo emocional y educación para la salud.
- Preparar para la cesárea si procede.
- Control estricto de atonía uterina durante el puerperio y hemorragia postparto, pues la PP aumenta el riesgo de
atonía uterina.
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPPNI)
Separación total o parcial de la placenta normoinserta a partir de la semana 20 y antes del alumbramiento.
Todo lo que provoque vasoconstricción y distensión del útero es

un factor predisponente porque el cuerpo interpreta que ya es
hora de parir:
- HTA materna.
- Traumatismos.
- Preeclampsia.
- Tabaquismo, cocaína.
- Déficit de ácido fólico.
- Aumento edad materna.
- Multiparidad.
- Cordón umbilical corto.
- Presión intrauterina (polihidramnios o gestación gemelar).
La clínica es variable, dependiendo del grado de despegamiento.
- TRIADA  Hemorragia genital oscura, dolor abdominal e hipertonía (contracción persistente del útero).
Ante un desprendimiento masivo, se produce un dolor intenso y persistente, útero de Couvelaire (es el signo patognomónico,
útero de consistencia leñosa), hemorragia grave, shock, CID y sufrimiento fetal agudo.
Es una EMERGENCIA porque el flujo feto-placentario ya no es viable y compromete la vida del bebé. No puede prevenirse, sólo
podemos detectarlo lo antes posible a través del RCTG y la ecografía.
- Reposo e hidratación
- Si la dinámica uterina no cede y/o hay modificaciones cervicales: tocolíticos.
o ATOSIBÁN (antagonista de oxitocina). Disminuye la frecuencia de las contracciones y tono de la musculatura

uterina.
o RITODRINA (betabloqueante). Inhibe la cadena ligera de miosina – cinasa, disminuyendo así la contractilidad
uterina.
o NIFEDIPINO (bloqueante de los canales de calcio): inhibe la contracción impidiendo el flujo de calcio al
interior de la célula, mediante bloqueo de los canales de calcio
- Administración de corticoides para la maduración pulmonar fetal.

- Si rotura de membranas, administración de antibióticos según protocolo.
ROTURA DE VASA PREVIA
Los vasos umbilicales pasan por delante de la presentación de

forma anómala.
- Amniorrexis (rotura de vasos – sangre fetal).

- 75% muerte fetal.
Sospecha de vasos que laten en la bolsa amniótica. Es necesaria

una cesárea urgente.
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ROTURA UTERINA
Interrupción de la continuidad de la pared del útero espontánea o traumática.
FACTORES DE RIESGO: Todas aquellas mujeres con intervenciones previas uterinas.
- Cicatriz uterina por cesárea previa.

- Hiperdinamias.
- Multiparidad.
- Malformaciones uterinas.
- Macrosomía.
- Traumatismos.
SINTOMATOLOGÍA
- Bradicardia mantenida fetal.

- Palpación fetal en tejido subcutáneo.
- Dolor agudo (hemorragia interna).
TRATAMIENTO: Cesárea y sutura de la dehiscencia. Si rotura completa, histerectomía.
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
PLACENTA PREVIA DPPNI ROTURA UTERINA ROTURA VASA PREVIA
Externa, intermitente, roja, Externa coincidente

Interna o mixta, sangre Interna o mixta, sangre
Hemorragia brillante, progresiva y con amniorrexis.
oscura roja
abundante Sangre fetal.
Dolor No Variable Intenso No
Tono
Normal Hipertónico No se palpa Normal
uterino
Frecuente, rápida
Sufrimiento Frecuente, mortalidad Frecuente, mortalidad
Infrecuente, buen estado pérdida del bienestar
fetal fetal 30% fetal 75%
fetal
Estado Mal estado, mucho Mal estado, barriga

Buen estado Buen estado
materno dolor dura, mucho dolor…
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Proceso clínico sintomático que, sin tratamiento o cuando este fracasa, puede conducir a parto antes de las 37 semanas.
La causa es desconocido y multifactorial. El diagnóstico se establece cuando se instaura una dinámica uterina propia del parto:
4 contracciones en 20 – 30 minutos, borramiento > 80% o dilatación > 2 cm.
FACTORES DE RIESGO
- Maternos. Infecciones (urinarias), traumatismos, edades extremas, nivel socioeconómico bajo, drogas, tabaco, estés,
déficits nutricionales.
- Uterinos. Malformaciones, incompetencia cervical, miomas.
- Ovulares. Rotura prematura de membranas, DPPNI, placenta previa, polihidramnios.
- Fetales. Gestación múltiple, presentaciones anómalas, malformaciones congénitas, muerte fetal.
- Antecedentes. Casos previos de parto prematuro.
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Sangrado y/o cólicos en el abdomen.

- Contracciones con lumbago o presión en las ingles.
- Sangrado vaginal rojo y brillante.
- Rotura de membranas.
- Una secreción espesa y mucosa con sangre proveniente de la vagina (tapón mucoso).
- Contracciones que se vuelven más prolongadas, más fuertes y más rítmicas.
TRATAMIENTO
- Reposo absoluto.
- Valorar si hay modificaciones en el cuello del útero. Administrar sueroterapia y medio VALIUM pueden parar las
contracciones si NO hay modificación.
- Fármacos tocolíticos.
o ATOSIBAN. Es el fármaco de primera elección para frenar el parto prematuro. El tratamiento dura 72 horas,
pero puede reiniciarse si vuelven las contracciones y mantener dicho tratamiento hasta que el embarazo esté
a término.
o NIFEDIPINO.
- Maduración pulmonar. Administrar corticoides entre la semana 24 – 34, aunque se podría considerar también en la
semana 34 – 36, para disminuir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal.
- Neuroprotección. Se administra sulfato de magnesio entre las semanas 24 – 29 + 6, aunque se podría considerar
también en la semana 30 - 34. El sulfato de magnesia también se administra a las mujeres con riesgo de eclampsia,
pero implica afectación renal y respiratoria materna. También pueden comprometerse algunos reflejos maternos.
HIPEREMÉSIS GRAVÍDICA
Vómitos intensos que requieren hospitalización por problemas de deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico en la
madre. No es lo mismo que emesis gravídica (vómitos característicos del embarazo). Se debe a:
- Factores psicológicos (personalidad y estrés).

- Factores hormonales (HCG). Embarazo múltiple, síndrome de Down.
- Factores gastrointestinales.
El diagnóstico se establece por deshidratación grave (sangre y orina). El tratamiento se basa en:
- Dieta absoluta. Reponer el balance con suero y CLK.

- Antieméticos. No hay ningún antiemético que sea 100% seguro para el embarazo.
- Corregir deshidratación.
- Restaurar desequilibrio electrolítico.
- Terapia psicológica (evitar estrés).
- Evaluar frecuencia y características del vómito. - Estado de consciencia y emocional.

- Balance de entradas y salidas. - Facilitar higiene corporal.
- Constantes vitales. - Vigilancia FCF.
- Control sueroterapia y medicación prescrita. - Favorecer el sueño.
- Actividad física moderada. - Informar sobre el proceso.
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ISOINMUNIZACIÓN RH
- Prueba de Coombs indirecta (madre). Detecta los anticuerpos presenten es la sangre materna y el grado de
sensibilización.
- Prueba de Coombs directa (recién nacido). Mide la cantidad de hematíes dañados por anticuerpos maternos.
Si existe hemólisis fetal, se debe acelerar el parto si es viable y realizar una transfusión sanguínea intrauterina a través de la
vena umbilical.
Si la madre es Rh – y el bebé es Rh +, se administra profilaxis:
- Inmunoglobulina anti D. Es la vacuna que se pone en la semana 28.

- 72 horas postparto.
- Alguna prueba invasiva que pueda poner en contacto la sangre materna con la fetal.
DIABETES GESTACIONAL
Se inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo. Ocurre en el 5% - 14% de embarazos.
Se produce por una alteración de factores hormonales y metabólicos durante el embarazo, que aumentan la resistencia
periférica a la insulina y producen un retraso en la respuesta pancreática a la ingesta.
FACTORES DE RIESGO
- Edad igual o mayor a 35 años. Se sigue considerando un factor de riesgo pero no determina adelantar el test de
O’Sullivan antes de tiempo.
- Historia familiar de diabetes.
- Diabetes gestacional previa.
- Parto anterior con feto grande.
- Obesidad. Implica realizar el testo de O’Sullivan en el 1T.
RESPERCUSIONES DE LA DIABETES PREGESTACIONAL
- Deterioro del control metabólico.

- Agravamiento de las complicaciones vasculares.
- Riesgo de muerte por miocardiopatía diabética.
- Malformaciones, aborto y CIR.
COMPLICACIONES
EN EL FETO
- Malformaciones congénitas.
- Macrosomía. Al tener más glucosa disponible, el bebé es más grande.
- Traumatismos obstétricos.
- Asfixia perinatal – distrés respiratorio.
- Riesgo de pérdida del bienestar fetal.
- Hipoglucemia (+ frecuente). Estos bebés han estado acostumbrados a una cantidad mayor de glucosa durante el
embarazo. Cuando nacen no tienen esa disponibilidad de glucosa a la que estaban acostumbrados y entran en
hipoglucemia. Puede corregirse con la lactancia.
- Policitemia.
- Ictericia.
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Normalmente, la DM gestacional tiene mal pronóstico para el bebé porque es el principal causante de las complicaciones
fetales.
EN LA MADRE
- Infecciones urinarias y vaginales.

- Riesgo de hipertensión.
- Polihidramnios. Las mujeres con DM gestacional sufren un aumento de la osmosis por el desequilibrio en el balance.
- Parto prematuro.
- Cesárea y partos instrumentados.
- Riesgo hemorragia posparto.
TRATAMIENTO
El test de O’Sullivan es un test de cribado que se realiza en el 2T. Si sale positivo, hay riesgo aumentado de padecer DM
gestacional y se debe hacer una SOG para confirmar el diagnóstico.
- Dieta normocalórica, excepto en obesas. Evitar la cetonuria.

- Control del incremento de peso.
- Ejercicio físico moderado diario.
- Realización de perfiles glucémicos pre y postpondriales (antes y 1h postcomidas). El resultado debe ser < 140 mg/dL.
Si no se realizan controles de glucemia, se recomienda insulinoterapia.
- Controles ecográficos más frecuentes.
- En el PARTO  glucemia 70 – 110 mg/dL y evitar cetonuria. Tras el expulsivo y alumbramiento, las necesidades de
insulina disminuye.
- TTOG a las 6 semanas postparto. Se les da 75 gr se glucosa para valorar como la digieren.
- Educación sanitaria  Mantener a la mujer informada del proceso y adiestrarle en el manejo de la dieta, del
tratamiento con insulina y de los síntomas.
- Apoyo emocional.
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
- Hipertensión crónica. Si la mujer era hipertensa antes del embarazo, o si aparece antes de las 20 semanas de gestación
y persiste más de 12 semanas postparto.
- Hipertensión inducida por la gestación. Aparece pasadas las 20 semanas. Se produce un aumento de PAS de 30 mmHg
y de PAD de 15 mmHg. Se establece cuando PAS > 140 mmHg y/o PAD > 90 mmHg en dos tomas separadas por 6h.
- Hipertensión gestacional transitoria. No implica proteinuria.
- Preeclampsia.
- Eclampsia.
La HTA puede producir afectación renal y cardíaca, lesión de retina, DPPNI y eclampsia en la madre. En el bebé, puede producir
CIR e hipoxia fetal crónica (por disminución del intercambio uteroplacentario).
PREECLAMPSIA
Es una enfermedad endotelial sistémica, especifica de la gestación con afectación multisistémica.
- TRIADA SINTOMÁTICA  HTA (+ 20 semanas), proteinuria de + 300 mg/dL (leve) o + 2 gr (grave), edemas.
Los factores predisponentes son: primigrávidas, adolescentes, primigrávidas mayores de 35 años, obesidad, antecedentes
familiares, HTA crónica, gestación múltiple.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEVERI DAD
- PAS > 160 mmHg y PAD > 110mmHg.

- Proteinuria ≥ 2 gr en prueba de orina 24h.
- Plaquetopenia.
- Hemólisis. Síndrome de Hellp
- Aumento de enzimas hepáticas.
- Dolor epigástrico.
- Oliguria (< 500 ml en 24h).
- Cefalea intensa o alteraciones visuales (fotopsia).
- Edema pulmonar o cianosis.
- Hemorragia retinaria.
- CIR.
ECLAMPSIA
Aparición de convulsiones tónico – clónicas, en gestante con preeclampsia, sin que éstas puedan ser de otra causa. Se considera
una complicación de la preeclampsia.
TRATAMIENTO
- Preeclampsia leve. Reposo relativo, control PA , control diuresis y dieta (normoproteica, normocalórica y
normosódica).
- Preeclampsia grave. Reposo DLI, evitar estímulos (convulsiones), hipotensores y anticonvulsionantes.
El SULFATO DE MAGNESIO es el tratamiento para prevenir y tratar convulsiones.
- Ambiente tranquilo.
- Observación madre y feto.
- Protección en cama.
- Material para atender convulsiones.
- Constantes vitales (TA).
- Administración tratamiento farmacológico. LABETALOL e HIDRALACINA (tensión) y ALFAMETILDOPA (convulsiones).
- Valorar finalización de la gestación 36 semanas.
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)
Presencia de un feto con PFE < percentil 3 o percentil < 10 + alteración del flujo cerebro – umbilical o de las arterias uterinas.
Se considera que un feto es simplemente pequeño para su edad gestacional (PEG) cuando su PFE < percentil 10 pero >
percentil 3 con un estudio Doppler dentro de la normalidad, es decir, no hay alteración del flujo. Se debe a:
- Reducción del potencial del crecimiento:
o Alteración genética/cromosómica.
o Infecciones en el feto.
o Tóxicos.
o Malformaciones.
o Enfermedad materna como HTA, HIE, enfermedades vasculares, renales, diabetes, preeclampsia y
eclampsia…
67
- Reducción del aporte de nutrientes:
o Defecto en la nutrición de la madre.

o Hipoxemia.
o Insuficiencia placentaria crónica.
El CIR se diagnostica entre la población de riesgo cuando la altura uterina es 4 cm menor respecto a su edad gestacional.
También puede detectarse al realizar un control biométrico del crecimiento y de las características de la placenta y líquido
amniótico (ECO), o mediante un estudio Doppler que muestre compromiso en las arterias uterinas, umbilical y cerebral media.
68
TEMA 10: FISIOLOGÍA DEL PARTO

CONCEPTO DE PARTO NORMAL
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA (SEGO)
Trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo durante la gestación, que se inicia de forma espontánea entre la
semana 37 – 42 y que, tras una evolución fisiológica de la dilatación y el parto, termina con el nacimiento de un recién nacido
normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. El alumbramiento y el puerperio inmediato deben evolucionar
de forma fisiológica también.
FEDERACIÓN DE ASOCIEACIONES DE MATRONAS DE ESPAÑA (FAME)
Proceso fisiológico único con el que la mujer finaliza su gestación a término en el que están implicados factores psicológicos y
socioculturales. Su inicio es espontáneo, se desarrolla y termina sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica
más intervención que el apoyo integral y respetuoso del mismo.
FISIOLOGÍA DEL PARTO
El parto es el resultado de un balance de fuerzas y resistencias que están representadas por los elementos del parto.
- Motor del parto.

- Canal del parto.
- Objeto del parto.
MOTOR DEL PARTO
Es la fuerza necesaria para expulsar al feto hacia el exterior, realizada por la contracciones
uterinas y la prensa abdominal (al empujar). Las contracciones se encargan de:
- Borramiento y dilatación del cérvix.

- Expulsión del contenido uterino.
- Hemostasia en el puerperio.
Existe un TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE porque, con el avance del parto, las contracciones se vuelven más precoces, más
intensas y más duraderas en el fondo uterino. Por lo tanto, las contracciones se caracterizan por frecuencia, intensidad y
duración, y esto podemos valorarlo mediante la palpación del fondo uterino y el RCTG.
CONTRACCIÓN UTERINA
Se divide en 3:
1. Fase ascendente o sístole.

2. Fase de meseta.
3. Fase de relajación o diástole.
El tono basal es la presión intrauterina mínima entre dos

contracciones (8 – 12 mm Hg). En Andalucía, el tono basal está
en 20 mm Hg. A partir de ese valor, se considera contracción.
Se dice que un parto está instaurado cuando la dinámica uterina es de 3 – 5 contracciones cada 10 minutos. Si el parto fuese
inducido, se administra OXITOCINA hasta llegar a esta dinámica.
69
OBJETO DEL PARTO
Es el bebé, por lo que tenemos que considerar el tamaño fetal, la estática fetal, el número de fetos y las anomalías (si existen).
La cabeza es ovoidal, sin cierre completo de las suturas (fontanelas), que permiten acabalgamientos y desalineamientos para
facilitar el parto.
CANAL DE PARTO
Es el espacio que debe recorrer el feto, constituido por la pelvis ósea y el canal blando.
CANAL ÓSEO
La pelvis se compone de los huesos coxales, el sacro y el coxis.
La línea innominada se encuentra en el borde superior de la sínfisis del pubis y el promontorio. Divide a la pelvis en pelvis
mayor o falsa y pelvis menor o verdadera.
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Hay 4 tipos de pelvis según la clasificación de Caldwell y Moloy:
- Ginecoide. Estrecho superior redondo u ovalado y el diámetro transverso algo mayor que el anteroposterior. Es la
más favorable (50%).
- Androide. Pelvis masculina. Forma de corazón. Estrecho superior triangular. Ángulo subpúbico estrecho. No es
favorable para el parto (20%).
- Antropoide. Forma elíptica, ancha anteroposteriormente y estrecha en sentido lateral. Es favorable para el parto (25-
30%).
- Platipeloide. Ovalada plana. No es favorable para el parto (5%).
El grado de descenso de la presentación a través del canal del parto, se puede medir mediante:
- Estrechos pélvicos.
- Planos de Hogde.
ESTRECHOS PÉLVICOS
ESTRECHO SUPERIOR: Línea innominada, borde superior de la sínfisis del pubis, y el promontorio (borde anterior de la
primera vértebra sacra).
- Diámetro antero – posterior (promontorio – sínfisis pubis).

- El diámetro mayor es en sentido transverso.
ESTRECHO MEDIO (EXCAVACIÓN PELVIANA): Limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, espinas ciáticas y un
punto situado entre el sacro y el coxis.
- El diámetro interespinoso es el hueco más estrecho de la pelvis para el paso del bebé.
ESTRECHO INFERIOR: Punta del coxis, ligamentos sacrociáticos mayores, tuberosidades isquiáticas, arcopúbicos y vértices
del mismo.
- El diámetro anteroposterior (pubis – coxis) es mayor por la retropulsión del coxis.
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PLANOS DE HODGE
Son 4 planos paralelos:
- Plano I. Borde superior de la sínfisis del pubis y promontorio.

- Plano II. Borde inferior de la sínfisis del pubis.
- Plano III. Espinas ciáticas.
- Plano IV. Discurre por la punta del coxis. En este plano, el bebé esta coronando.
Para determinar el plano, tomamos de referencia la fontanela menor (si está en occipucio).
CANAL BLANDO
Conjunto de estructuras músculo – aponeuróticas y órganos blandos que van a permitir el paso del cilindro fetal durante el
parto. Está formado por el segmento uterino inferior, el cuello uterino, la vagina, vulva y periné.
- Parte superior con capacidad contráctil.

- Segmento uterino inferior o pasivo.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DESDE UNOS DÍAS ANTE S
Son los denominados pródromos de parto, signos que nos anuncian que el momento del parto se aproxima, es decir, son
síntomas de preparación.
- Cambios abdominales.
- Expulsión del tapón mucoso.
- Contracciones de Braxton – Hicks.
- Maduración del cuello.
- Sintomatología urogenital (muchas ganas de orinar debido a la relaxina).
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INICIO CLÍNICO DE LA FASE ACTIVA DE PARTO
- Actividad uterina rítmica, progresiva y dolorosa  2 – 3 contracciones cada 10 minutos.

- Dilatación del cérvix de 2 – 4 cm, cuello centrado, blando y borrado.
ETAPAS DEL TRABAJO D E PARTO
Se diferencian tres etapas:
- Primera etapa o periodo de dilatación.

- Segunda etapa o periodo de expulsivo.
- Tercera etapa o periodo de alumbramiento.
PRIMERA ETAPA: DILATACIÓN
El periodo de dilatación comprende el tiempo desde el inicio de las contracciones hasta la dilatación completa. Consta de dos
fases:
- Fase latente. Se caracteriza por la presencia de contracciones y se acompaña de borramiento cervical y progresión
lenta de la dilatación hasta los 4 cm.
- Fase activa. Se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones y la rápida
progresión de la dilatación. Es el periodo del parto que transcurre entre la dilatación de los 4 y los 10 cm.
En la fase activa es cuando la mujer es admitida en el hospital. Es la fase más dolorosa y su duración es variable entre las
mujeres, dependiendo principalmente de la paridad.
- Primíparas. El promedio de duración está entre las 8 y las 12 horas, siendo improbable que dure más de 18 horas.
- Multíparas. El promedio de duración está entre las 5 y las 10 horas, siendo improbable que dure más de 12 horas.
SE RECOMIENDA REALIZAR LA ADMINISIÓN CUANDO SE CUMPLAN LOS CRITERIOS
Dinámica uterina regular Borramiento cervical > 50% Dilatación de 3 – 4 cm
Ante una sospecha de retardo de la fase activa de la primera fase del parto se recomienda:
- Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el control del dolor.
- Si la progresión es normal, se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria.
- Si la dilatación no progresa adecuadamente (menos de 2 cm en 4h) y las membranas están intactas, se pasará a
realizar amniorrexis artificial.
- Si dos horas más tarde, el progreso de dilatación es menos de 1 cm, quedará establecido el diagnóstico de retardo
del progreso de dilatación y se ofrecerá la estimulación con OXITOCINA. La administración de ésta se realizará
mediante monitorización materno-fetal continua y se ofrecerá analgesia epidural antes del empleo de oxitocina.
- Se procederá a una nueva exploración 4 horas después de iniciada la perfusión de oxitocina.
- Facilitar el acompañamiento de la mujer.

- Apertura del partograma.
- No está indicado el rasurado del pubis ni la aplicación de enemas.
- La valoración del progreso se realizará teniendo en cuenta la dinámica uterina, auscultación fetal, dilatación cervical
y el estado de las membranas ovulares. Las exploraciones se realizarán cada 4 horas.
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- Ambiente tranquilo, luz tenue, intimidad…

- Libertad de movimiento. Pelota en busca de posturas más cómodas y facilitar la movilidad de la pelvis. La mujer puede
andar y moverse con el monitor, es lo ideal. La postura de la mujer va a influir en el paso del bebé.
- Técnicas de respiración y relajación.
- Masaje y contacto físico tranquilizador. Rebozo.
- Inyección de agua estéril en el rombo de Michaelis. No tiene efectos negativos pero alivia el dolor en algunas mujeres.
- TENS (electroestimulación).
- Inmersión en agua caliente durante la fase tardía de la primera etapa del parto.
- Óxido nitroso. Se inhala antes y durante la contracción y disminuye un poco el dolor.
- Opioides y anestesia epidural bajo criterio de ginecología y anestesia.
SEGUNDA ETAPA: EXPUL SIVO
Este periodo abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión fetal al exterior. Las contracciones uterinas son más
intensas, frecuentes y coordinadas y, en ocasiones, aparece un deseo incontrolable de empujar debido a la presión del feto
sobre el músculo elevador del ano. No dura más de 4h. Consta de dos fases:
- Periodo expulsivo pasivo. La mujer no empuja. El avance del bebé por el canal de parto ya borrado y dilatado se debe
a las contracciones involuntarias.
- Periodo expulsivo activo. Caracterizado por:
o El feto es visible.
o Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa.
o Pujos maternos en presencia de dilatación completa.
DURACIÓN DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO
No se debe ofrecer episiotomía de rutina. Sólo está indicada en casos de compromiso fetal (EMLD).
En el periodo expulsivo se realizan los movimientos cardinales del parto:
- Acomodación de la cabeza al estrecho superior. Es el mecanismo gracias al cual el diámetro biparietal atraviesa la
entrada de la pelvis. Puede ocurrir durante las últimas semanas del embarazo (primíparas) o no presentarse hasta
después del comienzo de parto (frecuente en multíparas).
- Descenso y encajamiento de la cabeza. Consiste en el engranaje de toda una serie de movimientos que permiten el
acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinámico favorecido por los músculos abdominales, la
presión del líquido amniótico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas.
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- Flexión. Se realiza de forma pasiva. A medida que la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y
paredes de la pelvis) por lo que debe realizar un movimiento de flexión acercando el mentón al tórax. Con la cabeza
completamente flexionada, el feto presenta el menor diámetro de su cabeza (suboccipito-bregmático de 9,5 cm),
permitiendo el paso óptimo por la pelvis.
- Rotación interna de la cabeza. Es un movimiento de rotación a modo de berbiquí en el que el feto adapta su diámetro
mayor al nuevo diámetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. El movimiento más frecuente es la rotación
del occipucio hacia la sínfisis pubiana aunque también puede rotar hacia la concavidad sacra. Simultáneamente, se
produce la orientación de los hombros en el estrecho superior de la pelvis.
- Desprendimiento de la presentación (deflexión) y extensión. Una vez que la cabeza fetal en posición anteroposterior
llega al IV plano de Hodge, realiza el movimiento extensión o deflexión. El feto con el occipucio debajo del pubis realiza
un movimiento de palanca gracias a la fuerza de las contracciones y pujos maternos, observándose la salida progresiva
de la cabeza fetal por la vulva.
- Rotación externa de la cabeza (e interna de los hombros). Los hombros del feto se orientan en la pelvis penetrando
en ella por el diámetro transverso. El feto con la cabeza apoyada en el periné realiza una restitución de su posición
hacia el diámetro transverso de modo que el diámetro biacromial puede adaptarse al diámetro anteroposterior del
estrecho inferior de la pelvis.
- Desprendimiento de los hombros y expulsión. Después de la rotación externa, se tracciona levemente la cabeza del
bebé hacia abajo para liberar el hombro anterior por debajo de la sínfisis del pubis, para luego traccionar hacia arriba
para liberar el posterior. Después del desprendimiento de los hombros, es expulsado rápidamente el resto del cuerpo.
TERCERA ETAPA: ALUMBRAMIENTO
Es el periodo comprendido entre la expulsión del bebé hasta la expulsión de los anejos ovulares (placenta, cordón y
membranas). Puede ser:
- Alumbramiento dirigido. Es un manejo activo que dura unos 30 min.
o Administración de 5 – 10 UI de OXITOCINA con la salida del hombro anterior.

o Tracción controlada del cordón y masaje del útero una vez desprendida la placenta.
- Alumbramiento espontáneo. Es un manejo expectante que dura unos 60 min. No se realiza ninguna intervención más
allá de esperar a que la placenta salga por sí sola. Tras la expulsión de la placenta se pueden administrar 20 UI de
OXITOCINA.
Tras comparar las diferentes técnicas de manejo del alumbramiento, se ha visto que el
alumbramiento dirigido se asocia a un menor riesgo de hemorragia postparto y transfusión
sanguínea.
SIGNOS DE DESPEGAMIENTO
- Después de despegarse, el útero tiende a elevarse por encima del ombligo

desplazándose hacia un lado adquiriendo una consistencia más firme.
- Expulsión brusca de sangre oscura y protrusión del cordón umbilical.
HEMOSTASIA UTERINA
- Contracciones uterinas del miometrio (Ligaduras vivientes de Pinard).

- Trombosis de los vasos uteroplacentarios  hematoma intrauterino.
- Formación del “globo de seguridad” (fondo uterino a dos traveses de dedo por
debajo del ombligo).
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TEMA 11: EXPLORACIÓN MATERNO – FETAL Y

MONITORIZACIÓN
VALORACIÓN MATERNO-FETAL
Valoración a través de la entrevista personal y de los datos aportados en la cartilla maternal y del historial clínico. Toma de
constantes vitales y exploración obstétrica: palpación abdominal (maniobras de Leopold) y tacto vaginal. Auscultación de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) y valoración de la dinámica uterina.
REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO
MONITORIZACIÓN SIMULTÁNEA FCF Y ACTIVIDAD UTERINA
- Anteparto. Normalmente, se citan a las mujeres en la semana 37 – 38 para ir controlando.

- Intraparto.
PARÁMETROS
- Actividad uterina  frecuencia, duración e intensidad.

- Frecuencia cardiaca fetal (FCF)  variabilidad, ascensos o aceleraciones, y deceleraciones.
MÉTODOS DE MEDICIÓN DE LAS CONTRACCIONES UTERI NAS
- Manual. Aplicación de la mano sobre el abdomen. No permite conocer la intensidad de las contracciones.
- Monitorización externa. Mediante un transductor de presión.
- Monitorización interna. Medición de la presión del líquido amniótico mediante un catéter de plástico lleno de líquido
situado en el útero.
MONITORIZACIÓN EXTER NA
Se colocan dos cinturones alrededor del abdomen.
Un cinturón usa Doppler para detectar el ritmo cardiaco fetal, y el otro

mide la duración de las contracciones y el intervalo de tiempo entre ellas.
Realizamos las maniobras de Leopold para determinar el foco fetal cardíaco

(parte superior de la espalda).
1. Localización del fondo uterino.

2. Delimitación del dorso fetal.
3. Presentación fetal.
4. Grado de penetración en la pelvis.
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MONITORIZACIÓN INTERNA
Es un método directo porque el electrodo se coloca directamente sobre la presentación fetal, en la cabeza
del bebé.
Nos permite obtener registros de alta calidad. Además, permite la movilidad de la paciente sin pérdida
de la señal (deambulación). Sin embargo, tiene dos desventajas principales:
- Es invasivo, debe estar la bolsa rota.

- Riesgo de laceraciones, infecciones y hemorragias.
CARACTERÍSTICAS DE L AS CONTRACCIONES UTE RINAS
- Duración.
- Intensidad. Al punto más alto de intensidad, lo denominamos ACMÉ.
o Hipotonía.
o Hipertonía  Útero de Couvelaire: contracción que no baja.
- El tiempo que transcurre de una contracción a otra, se denomina PERIODO INTERCONTRÁCTIL.

- Frecuencia. Número de contracciones en 10 minutos. Lo normal son 2 – 5 contracciones.
o < 2: Bradisistolia. Va a impedir un buen borramiento y dilatación. En este caso, se rompe la bolsa y se
administra oxitocina.
o > 5: Polisistolia/taquisistolia. Aumenta el riesgo de hipoxia y no suele ser fisiológica. Retiramos tratamiento
con oxitocina si tuviera.
- Coordinación de la dinámica uterina. Ritmo regular de las contracciones.

- Cuantificación de la actividad. Intensidad por frecuencia en 10 minutos.
REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO
¿CÓMO SE REALIZA?
La paciente debe colocarse en decúbito lateral o semi-fowler. Puede practicarse desde las 28 semanas, aunque la inmadurez
fetal puede dificultar el registro y la valoración. Existen dos tipos de monitorización externa:
- Intermitente. Solo se emplea en gestantes de bajo riesgo. Permite movilidad a la mujer pero va a requerir un
profesional exclusivamente dedicado a ella y que registre las características.
o En la 1º fase del parto (dilatación), la auscultación se hace después de la contracción durante al menos 1
minuto y cada 15 minutos.
o En la 2º fase del parto (expulsivo), la auscultación se haces durante al menos 1 minuto y cada 5 minutos.
- Continua. Se debería emplear en gestantes de riesgo, pero suele ser la monitorización más utilizada.
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No se ha demostrado científicamente que el uso de la monitorización fetal continua en mujeres de bajo riesgo disminuya las
admisiones en las unidades de neonatos, mejore los resultados del test de Apgar o mejore la morbimortalidad neonata.
CARACTERÍSTICAS DE LA MONITORIZACIÓN INTERMITENTE
- El latido fetal debe ser auscultado durante 60 segundos inmediatamente después de una contracción, para poder
identificar la línea basal y posibles deceleraciones.
- El pulso materno tiene que ser medido y registrado para diferenciarlo del pulso fetal.
- Es imprescindible que la auscultación fetal intermitente la lleve a cabo un profesional experimentado en la técnica
de auscultación, en la palpación de las contracciones uterinas y en la interpretación del latido fetal. Es necesario que
la matrona ofrezca un cuidado continuo a la mujer durante el trabajo de parto.
La evidencia científica recomienda sustituir la auscultación intermitente por la continua si se presentan las siguientes
situaciones:
- Latido fetal cardiaco < 110 lpm o > 160 lpm.

- Presencia de deceleraciones.
- Aparición de algún factor de riesgo durante el trabajo de parto.
Tiene que existir un plan de actuación para cuando se detecten anormalidades durante la auscultación intermitente del latido
fetal.
¿QUÉ BUSCA EL REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO ?
Valoración del bienestar fetal mediante evaluación del trazado de la FCF.
ESTÍMULOS CARDÍACOS (INTERACCIONES)
- Feto: córtex, hipotálamo, senos aórticos y carotideo.

- Madre: modificaciones en la oxigenación de la sangre.
- Contracciones uterinas.
¿CÓMO SE INTERPRE TA?
Para evaluar un registro se valorarán los siguientes parámetros:
- Línea de base (línea media FCF).

- Variabilidad (amplitud FCF).
- Cambios periódicos en la FCF (aceleraciones y desaceleraciones).
LÍNEA BASE
Media de la FCF durante un periodo mínimo de 10 minutos. Los valores normales son 110 – 160 lpm. Puede haber cambios
en reacción a las contracciones, pero los patrones anormales no significan siempre un problema.
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VARIABILIDAD
Oscilación de la señal de la FCF, que corresponde a la media de la amplitud de banda en un segmento de 1 minuto. Las
fluctuaciones deberían ser regulares en amplitud y frecuencia. Se expresa en lpm.
ESTADOS DE ACTIVIDAD FETAL
- Quinescencia fetal. Sueño fetal profundo. FCF con variabilidad por el límite bajo de la normalidad.
- Sueño activo. Movimientos rápidos oculares. Variabilidad conservada.
- Vigilia. Múltiples aceleraciones y variabilidad normal.
La alternancia de los diferentes estados de comportamiento se conoce como CYCLING y es un signo de bienestar neurológico
y ausencia de hipoxia/acidosis.
ACELERACIONES
Incremento de la FCF por encima de 15 lpm sobre su línea basal, durante más de 15 segundos. Es signo de bienestar fetal y
su ausencia indica falta de reactividad fetal. Debe iniciar y volver a una línea de base estable.
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DECELERACIONES
Descenso de la FCF por debajo de 15 lpm sobre su línea basal, durante más de 15 segundos. Es una respuesta refleja del feto
para disminuir el gasto cardíaco ante un momento de compresión o ante un estrés hipóxico. Hay varios tipos:
- Desaceleraciones tempranas. Disminuyen y vuelven a la línea basal de forma gradual. Son sincrónicas con la
contracción (forma especular) y conservan la variabilidad. Se cree que son secundarias a compresión de la cabeza
fetal. No se traducen en hipoxia/acidosis. Es una falta de O2 que no compromete al bebé.
- Desaceleraciones variables. Tienen forma de “V” y muestran una rápida caída, seguida de una rápida recuperación.
Son variables en tamaño, forma y relación a la contracción. Se asocian raramente a hipoxia fetal a menos que
adquieran forma de U. Suponen una respuesta mediada por barorreceptores.
CRITERIOS “SIXTIES” (deben cumplir al menos 2):
o Disminución de 60 lpm.
o Llega a los 60 lpm.
o Dura 60 segundos o más.
- Desaceleraciones tardías. Tienen un inicio o recuperación gradual. Ocurren con un decalaje de más de 30 segundos
con respecto a la contracción. Suponen una respuesta mediada por quimiorreceptores, por lo que se asocian a hipoxia
fetal (pH < 7,2).
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- Desaceleraciones prolongadas. Son aquellas que duran más de 3 minutos. Se relacionan con hipoxia fetal aguda. Si
superan los 5 minutos, la FCF < 80 lpm y la variabilidad está reducida, se debe realizar una INTERVENCIÓN DE
EMERGENCIA.
LA REGLA DE LOS 3 MINUTOS
Si una desaceleración comienza (caída del pH fetal a una velocidad de 0.01/min):

- 0 – 3 min: pedir ayuda.
- 3 – 6 min: diagnosticar la causa y tomar medidas. Si accidente mayor, finalizar por la vía más rápida (intervención
quirúrgica).
o Actividad uterina excesiva: retirar OXITOCINA. Tocolisis si es necesario (bolo de ATOSIBÁN).
o Compresión transitoria de un asa de cordón: cambio de posiciones (DLI, DLD…).
o Hipotensión maternal brusca: hidratación + efedrina.
o NO TIENE EVIDENCIA administrar oxígeno en mujer correctamente oxigenada ni administrar sueroterapia
en mujer normotensa e hidratada.
- 6 – 9 min: si se trata la causa, se debería visualizar los signos de recuperación. Si no se visualizan, finalizar.
- 9 – 12 min: se debe estar realizando la cesárea/parto instrumental.
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DURANTE LA CONTRACCI ÓN
- Los vasos uterinos se comprimen. La perfusión del lecho placentario está comprometida.
- El aporte de O2 disminuye momentáneamente.
- La compresión de la cabeza estimula un reflejo vagal que produce la deceleración.
- El cordón umbilical puede comprimirse y bloquear el flujo sanguíneo.
Un feto sano con reservas puede compensar perfectamente las diminuciones en el flujo de oxígeno “normales”. El aporte de
oxígeno al corazón se mantiene. Sin embargo, si el aporte de oxígeno está disminuido de una forma intensa o prolongada,
puede haber repercusión en el miocardio. El corazón hipóxico no puede mantener un ritmo normal y se produce la
deceleración.
CLASIFICACIÓN DE LOS REGISTROS
MICROTOMA FETAL
Estudio pH, gasometría y hemoglobina. Se obtiene una muestra sanguínea del cuero cabelludo y es el parámetro más fiable.
Normalmente, el pH se mide después del parto, pero cuando el registro no está bien se puede medir para valorar el bienestar
fetal. La bolsa debe estar rota para esta prueba.
Está INDICADA en aquellas situaciones que sugieran pérdida del bienestar fetal, y CONTRAINDICADA en casos de VIH o
hepatitis. La evidencia dice que no aumenta el bienestar fetal, pero que sí aumenta el riesgo de cesárea.
- pH > 7,25  Continuar con el parto.

- pH < 7,20  Extracción fetal. Cuanto más ácido esté el pH, peor. Indica que el bebé ha estado en muchos momentos
de hipoxia.
- pH 7,20 – 7,25  Repetir en 15 – 30 minutos.
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FÁRMACOS DURANTE EL PARTO
ANALGESIA EPIDURAL Y ESPINAL
La analgesia epidural proporciona alivio continuo del dolor, del útero y el canal vaginal temporalmente. Puede mostrar al
inicio un descenso en la variabilidad de la FCF que después se recupera. No produce depresión neonatal o trastornos en la
adaptación a la vida extrauterina (no modifica el APGAR).
Es un analgésico local que se coloca en el espacio epidural (entre el canal óseo del raquis y la duramadre).
- Permite insertar catéter y administrar en perfusión continua o bolos intermitentes.

- Analgesia hasta el final del parto.
- El efecto secundario más común es la hipotensión. Por ello, se administra 500 – 1.000 cc de Ringer Lactato previo a la
analgesia.
ANALGESIA ESPINAL
También llamada raquídea, intratecal o intradural, se administra en el espacio subaracnoideo o intradural. Se realiza cuando,
por razón de tiempo, la analgesia epidural no es factible (expulsivo inminente).
- Tiene una alta efectividad y es de fácil ejecución. Es una dosis única, no se deja catéter como en la analgesia epidural.
- Ejerce un efecto más rápido. Se puede usar combinada con epidural en situaciones urgentes.
- Duración más limitada (aprox. 2h).
¿DÓNDE SE ADMINISTRA?
En la zona baja de la espalda. La técnica se basa en una punción a la altura aproximadamente de

las vértebras lumbares L2 – L3 o L3 – L4.
¿CÓMO SE ADMINISTRA?
- Tumbada o sentada con la barbilla al pecho.

- Flexión de la columna lumbar para aumentar el espacio interespinoso.
- Se desinfecta la piel.
- Se administra un anestésico local.
A través del catéter se le proporcionará anestesia de forma continuada. Los primeros

efectos los notaremos a los 10 – 20 minutos.
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EFECTOS SECUNDARIOS
- Hipotensión (500 – 1.000 cc Ringer Lactato previo a analgesia).

- Bradicardia.
- Cefalea postpunción.
- Temblores.
- Prurito.
- Nausea y vómitos.
- Retención urinaria.
- Fiebre.
- Dolor en la zona.
- Alteración del a FCF.
INCONVENIENTES
- Disminución reflejo de pujo.

- Aumenta el riesgo de parto instrumentado.
- Aumenta la duración del expulsivo.
- Aumenta la necesidad de oxitócicos porque también se relaja el músculo.
- No posibilidad de deambulación (existe la walking epidural).
COMPLICACIONES
- Reacción alérgica.
- Punción duramadre. Si se llega a la duramadre, sale LCR, aumenta la presión en la médula y da dolor de cabeza.
- Complicaciones respiratorias.
- Exacerbación efectos secundarios.
Ante una analgesia excesiva, las piernas de la mujer van a estar totalmente dormidas y se va a dificultar el trabajo de parto. En
este caso, se debería bajar la dosis de analgesia.
CONTRAINDICACIONES
- Hipotensión.
- Alteraciones de la coagulación.
- Fiebre.
- Enfermedades del sistema nervioso.
- Desviaciones importantes de la columna.
- Embarazo no controlado.
- Tatuajes en la zona.
¿DESPUÉS DEL PARTO…?
- Sensación de escalofríos.
- Piernas algo dormidas, cosquilleo a medida que el efecto de la anestesia comienza a desaparecer.
- Podrá caminar cuando recupere toda la sensibilidad en las piernas, pero siempre con ayuda.
- Puede sentir dolor en la espalda durante unos días en el lugar donde se colocó la epidural.
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OTROS MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
- Óxido nitroso. Analgesia inhalatoria. Puede producir efectos secundarios: vértigo, aturdimientos, euforia y vómitos.
- Opioides (IM - IV). Más frecuente MEPERIDINA (DOLANTINA).
o Acción fundamental sedante (puede producir náuseas y vómitos), por lo que se suele acompañar de
antieméticos.
o Atraviesa barrera placentaria (disminución de la variabilidad FCF y sedación, por ello no se recomienda si el
expulsivo es próximo).
o El periodo de actuación de la DOLANTINA es de 4 horas (dosis máxima a las 2h).
- Bloqueo de los nervios pudendos. Infiltración de anestesia local en los nervios por vía transvaginal o transperineal.
o Analgesia de canal del parto en expulsivo.

o Gran eficacia, fácil administración y disminuye desgarros, pero su uso es cada vez menor (se prefieren otras
técnicas).
- Analgesia local (LIDOCAÍNA/MEPIVACAINA). Infiltración de zona de episiotomía o en la reparación de desgarros antes

de suturar.
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
- Apoyo durante el parto (acompañante).

- Inyección dérmica de agua estéril.
o Subcutánea/intradérmica en 4 puntos lumbosacros (Rombos Michaelis).

o Estimulan los receptores de presión dificultando la percepción del estímulo doloroso.
- Inmersión en agua (dilatación).
o Disminuye el dolor, relaja, reduce la ansiedad y estimula endorfinas.

o Cuando se encuentre en una fase activa de dilatación y unos 6 - 7 cm.
o < 37ºC.
- Libertad de movimientos.
- Otros: técnica de estimulación transcutánea, acupuntura, masaje, técnica de relajación, técnica de estimulación
sensorial (aromaterapia).
PERIODO DE DILATACIÓN
- No se recomienda el uso de enemas ni rasurado.

- No debe restringirse la ingestión de líquidos claros, y en partos de bajo riesgo se permite la ingesta de comida (OMS).
- Control de constantes maternas.
- Valoración del progreso del parto: dinámica uterina (palpación abdominal-registro tocográfico), dilatación cervical
(tacto vaginal), bienestar fetal (FCF).
- Valoración líquido amniótico: bolsa íntegra (amnioscopia cada vez más en desuso).
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PERIODO DE EXPULSIVO
- Continuar controles de bienestar materno y fetal.

- No se debe empujar hasta la dilatación completa.
- Cuando la presentación abomba el periné, protegerlo para evitar desgarros (Maniobra de Ritgen).
- Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón.
- Episiotomía (incisión periné; piel, músculo y mucosa). Solo está indicado en casos de abreviación de expulsivo por
pérdida de bienestar fetal.
o Cuando la cabeza esta coronando.

o Se suele realizar en instrumentados con fórceps y espátulas.
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
Valorar los signos de desprendimiento:
- Signo de Kustner. Ascenso del cordón al colocar nuestra mano por encima de la sínfisis del pubis. En el caso de que
se haya desprendido la placenta, el cordón no se moverá.
- Signo de Ahlfeld. Observación del descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón.
- Signo de Fabre o de “El pescador”. Se coge el cordón con una mano y la otra la situamos en el abdomen. Si movemos
el cordón y se transmiten los movimientos a la pared (la mano lo notará), la placenta no estará desprendida.
- Signo de Strassman. Con una mano se deprime el fondo de útero y con la otra mano se sostiene el cordón para ver si
se transmite
Además:
- Valorar signos de desprendimiento: útero contraído, salida súbita de sangre y prolapso del cordón.
- Una vez que sale al exterior:
o Contracción fuerte del útero (globo de seguridad = ligaduras vivientes de Pinard).

o Si no se realiza: masaje uterino, tracción suave del cordón y fármacos uterotónicos.
- Revisión sistemática de placenta y membrana.

- Control de estado materno.
- Revisión del canal del parto (genitales externos, vagina y cérvix): desgarros, laceraciones, hematomas (futuros
cuadros hemorrágicos)…
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TEMA 12: PROBLEMAS DURANTE EL PARTO

DISTOCIAS
Una DISTOCIA es una complicación que se desencadena durante el trabajo de parto. Se diferencian, por tanto, dos tipos de
parto:
- Parto eutócico. Normal, sin complicaciones.

- Parto distócico. Con algún tipo de complicación.
CLASIFICACIÓN DE LAS DISTOCIAS
DE ORIGEN MATERNO
- Enfermedades maternas. Pueden ser anteriores, surgidas durante el embarazo o que tengan relación con el mismo.
- Alteraciones del canal del parto. Se denominan distocias mecánicas. Pueden ser congénitas (pelvis androide) o
adquiridas (fracturas). Si hablamos del canal blando, puede haber una malformación del útero, que también puede
ser congénita o adquirida.
- Alteraciones del motor del parto. Se denominan distocias dinámicas y se producen por la hiper/hipotonía o
hiper/hipodinamia de las contracciones durante el parto.
DE ORIGEN FETAL
- Alteraciones anatómicas del feto por malformaciones congénitas (espina bífida).

- Presentaciones anómalas.
- Sospecha de pérdida de bienestar fetal.
ORIGINADAS POR LOS ANEJOS
- Alteraciones producidas por la placenta (DPPNI, PP…).

- Alteraciones producidas por el cordón (prolapso de cordón).
TRATAMIENTO DE LAS DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO
La mayor parte de las distocias provocadas por enfermedades maternas, se resuelven con el tratamiento específico de la
patología.
Las distocias del canal de parto, se resuelven aplicando técnicas de tocurgia (parto instrumentado). Las distocias dinámicas, se
tratan con medicamentos capaces de influir sobre las características de las contracciones uterinas.
- Si se necesita aumentar la intensidad, frecuencia o coordinación de las contracciones, se aplican sustancias oxitócicas
para estimular los receptores de las fibras uterinas  OXITOCINA.
- Si se necesita disminuir las características de las contracciones, se usan sustancias tocolíticas  ATOSIBÁN.
ADMINISTRACIÓN DE TOCOLÍTICOS
Se utilizan ante una amenaza de parto prematuro (retrasar el parto para permitir la maduración de los pulmones) o ante una
pérdida de bienestar fetal (evitar el compromiso de la circulación fetal).
ATOSIBÁN
Es el antagonista competitivo de los receptores de oxitocina humana. Disminuye la frecuencia de las contracciones y el tono
de la musculatura uterina, inhibiendo las contracciones uterinas. El tratamiento consta de 3 etapas y dura 48 horas.
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Si el objetivo es reducir el tono y frecuencia de las contracciones, con la primera etapa es suficiente: 0,9 ml IV en bolo en 1 min.
Las 3 etapas de tratamiento se administran en casos de amenaza de parto prematuro porque el objetivo es frenar por completo
la dinámica de parto.
RITODRINE
Infusión intravenosa: la dosis inicial de 0,05 mg/min se irá incrementando 0,05 mg/min cada 10 min, hasta obtener los
resultados esperados, o hasta que se presenten efectos no deseados. Dosis máxima de 0,35 mg/min. Alcanzada la tocolisis, la
infusión deberá ser continuada hasta 12 – 48 horas.
La duración del tratamiento no debe durar más de 48h.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES INTRAPARTO
NO PROGRESIÓN DEL PARTO
Se considerará que el parto está estacionado cuando, una vez iniciada la fase activa del parto y con dinámica uterina adecuada
NO se producen cambios en las condiciones obstétricas.
- 4 horas en primíparas.
- 3 horas en multíparas.
Si se diagnostica una NPP, se pasaría a realizar una amniorrexis artificial y posterior valoración a las 2 horas. Si ha habido una
modificación de menos de 2 cm, se comenzaría una infusión de OXITOCINA.
DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLV ICA
El diagnóstico de la desproporción cefalopélvica comporta el estudio de la pelvis y del tamaño del feto mediante pelvimetría,
radiopelvimetría, ecografía, TAC, RMN… Siendo el método de elección la ECO + RMN. En la actualidad no existe un límite del
tamaño de la cabeza del feto por encima del cual se pueda prever que existirá una desproporción.
Se diagnostica cuando en dilatación completa, dinámica activa de parto y pujos activos, el punto de referencia no llegue al
tercer plano tras un periodo de tiempo que dependerá de la paridad y de la analgesia.
- Sin analgesia epidural  2h en multíparas y 3h en primíparas.

- Con analgesia epidural  3h en multíparas y 4h en primíparas.
La cabeza será más grande que la pelvis, o no estará bien colocada.
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DISTOCIA DE HOMBROS
Dificultad en la salida espontánea de los hombros. El diámetro biacromial del bebé es demasiado grande para atravesar los
diámetro de la pelvis. Se produce por la impactación del hombro anterior con la sínfisis púbica y/o del hombro posterior con
el sacro (promontorio).
Podemos intuir la distocia de hombros cuando:
- Avance muy lento de la cabeza en el expulsivo.

- Signo de la tortuga (la cabeza tiende a salir y retraerse).
- Dificultad en la extracción de la cara, mentón y/o restitución de la cabeza.
- Cuando las maniobras habituales de tracción empleadas correctamente no son suficientes para la extracción del feto.
Se diagnostica cuando el parto se detiene tras la salida de la cabeza, y la tracción moderada no consigue desplazar al feto.
Aunque ningún factor de riesgo tiene una asociación significativa, se ha visto que la incidencia aumenta con la macrosomía y
diabetes gestacional porque aumenta la grasa en el pliegue nucal.
MANEJO
1. Pedir ayuda y activar alarmas.

2. Observar la hora exacta. El pH baja MUCHO en la distocia de hombros: baja 0,05 unidades/min. El pH debe ser > 7,25.
¡Como máximo, se pueden tardar 5 minutos en resolver la distocia!
3. Explicar a la mujer que NO empuje para evitar que el hombro se impacte más.
4. Evitar tracción excesiva de la cabeza del bebé.
5. NUNCA realizar maniobra de Kristeller.
6. Cambiar posición materna a litotomía, cama plana, mujer al borde si tiene analgesia epidural.
7. Comprobar episiotomía.
8. Maniobras para ayudar a la extracción.
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Maniobra de Mc Robert Presión suprapúbica sobre el Maniobra de Gaskin

hombro anterior (2º/3º nivel)
La mujer debe realizar un movimiento Se debe realizar conjuntamente con Las maniobras de 2º nivel (Woods,
de flexión y abducción de caderas la maniobra de Mc Robert. La Rubin II y combinadas, o la extracción
durante 30 segundos, dando lugar a presión debe ser externa, firme y del hombro posterior) y 3º nivel
una hiperflexión sobre el abdomen directa desde el lado de la espalda (cleidotomía, sinfiotomía o maniobra
materno. Esto aplana el ángulo del feto en dirección oblicua y hacia de zárate, rescate abdominal).
lumbosacro y aumenta el diámetro abajo justo por encima de la sínfisis
anteroposterior. púbica. Reduce el diámetro
biacromial.
La presión se puede ejercer sobre la
parte posterior del hombro (Rubin
II) o directamente sobre la propia
sínfisis (Mazzanti).
VUELTA DE CORDÓN
Se trata de una complicación muy frecuente, ocurre en el 25% de los partos. Sin embargo, es muy
raro que comprometa el riesgo fetal. Debemos comprobar si existen vueltas de cordón tras la
salida de la cabeza. En caso afirmativo, debemos intentar rechazarlo por la cabeza o por lo
hombros, pero nunca clamparlo porque podría aparecer una distocia.
Si las vueltas son laxas, podremos deslizarlas acompañando la salida. Si las vueltas son muy
apretadas y no se pueden deslizar, la maniobra de Somersaultl consiste en la salida lenta del bebé
sin manipular el cordón y mantener la cabeza cercana al periné y muslo de la madre, para retirar
la circular una vez fuera.
Si nada de esto funciona, se debe clampar con dos pinzas Kocher y cortar entre ellas, procurando
la salida rápida. Sin embargo, esto no deja de ser muy peligroso. El principal problema de las
vueltas de cordón no es el compromiso del flujo a la cabeza del bebe, si no que el cordón se
encuentre presionado, lo que comprometerá el bienestar fetal.
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PROLAPSO DE CORDÓN
Presencia del cordón umbilical por delante de la presentación fetal. Se da muy pocas veces pero tiene hasta un 30% de
mortalidad.
Sin embargo, existe el prolapso de cordón iatrogénico con distintas técnicas cuando la presentación no está muy encajada,
como por ejemplo tras una amniorrexis. Debemos comprobar que la cabeza este bien encajada cuando hacemos una, ya que,
si no, podría escapársenos el cordón. Lo comprobaremos con el signo de Pinard.
Los factores de riesgo son:
- Amniorrexis artificial no adecuada.

- Hidramnios (por la presión).
- Falta de encajamiento de la presentación.
- Presentación de nalgas.
- Gestación múltiple.
- Placenta previa parcial.
- Prematuridad.
Laterocidencia. Al lado de la presentación sin sobrepasarla,

pudiendo estar la bolsa rota o íntegra.
Prolapso. Delante de la presentación y se acompaña de ruptura
de las membranas con desplazamiento del cordón a la vagina por
efecto de la gravedad.
Procúbito. Por delante de la presentación antes de que se rompan
las membranas.
Se trata de una situación extremadamente grave que puede causar la muerte fetal. Se debe actuar con urgencia.
DIAGNÓSTICO
- Observación.
- Tacto.
- Bradicardia fetal tras amniorrexis (prolongada).
TRATAMIENTO
- Trendelenburg o cuadrupedia con la espalda bajada, para que la

presentación suba.
- Tacto vaginal para:
o Comprobar FCF.
o Descomprimir el cordón desplazando la presentación hacia
arriba.
- Perfusión de tocolíticos.
- Sin retirar la mano de la vagina, pasar a quirófano para cesárea
urgente.
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RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL
Se define como la presencia de signos o síntomas clínicos sugestivos de ser secundarios a una hipoxia fetal y que condicionan
la conducta clínica.
INTERVENCIONES
- Evaluación de constantes maternas. La TA o una FC alterada puede ser la causa.

- Exploración vaginal. Podríamos encontrarnos el cordón o un descenso muy rápido.
- Cambios posturales (DLI, DLD, cuadrupedia, walcher…).
- Evaluar dinámica uterina/Valorar tocolíticos. Ante una polisistolia o hipertonía, paramos la infusión de OXITOCINA y
ponemos un bolo de ATOSIBÁN.
- Estimulación de la calota fetal (cuero cabelludo). Normalmente, los niños responden. Es un signo de buen pronóstico.
Si no reacciona, mal pronóstico y posible daño neurológico = cesárea urgente.
- Valorar amnioinfusión. Se introduce SF a través de la cavidad uterina. Tiene que estar la bolsa rota.
- pH calota fetal. No es lo más conveniente. Permite conocer el pH del bebé, pero aumenta el riesgo de parto
instrumental y de cesárea.
DESGARROS PERINEALES
El traumatismo perineal de grados variables constituye la forma más

frecuente de lesión obstétrica. Consiste en la rotura espontánea de los
tejidos perineales. Pueden ser:
- Primer grado: vaginal y piel. Son bastante comunes y se solucionan

rápido.
- Segundo grado: + músculos perineales.
- Tercer grado: + esfínter externo del ano. Pueden dar problemas de
incontinencia.
- Cuarto grado: + mucosa recta.
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TEMA 13: INTERVENCIONES OBSTÉTRICAS

CESÁREA
Tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el abdomen (laparotomía) y en el útero de la madre
(histerotomía) para extraer una o más criaturas, y sus anejos ovulares. Se realiza para terminar un embarazo o parto cuando
existen causas maternas, fetales u ovulares que desaconsejan el parto vaginal. La mayoría se deben a:
- Distocia.
- Cesárea iterativa (repetición). Cuando se han tenido 2 cesáreas anteriores, se desaconseja el parto vaginal.
- Malposición fetal.
- Sospecha de pérdida de bienestar fetal.
- Herpes genital activo. Por riesgo de infección vertical. El herpes neonatal tiene una gran mortalidad.
- Prolapso de cordón.
- Placenta previa.
- Desprendimiento de placenta.
- Complicaciones de patologías (preeclampsia, DMG…).
Al ser una intervención quirúrgica, necesitamos el consentimiento informado y un equipo de reanimación para extracción del
feto. Ante cesárea, debemos llamar al pediatra para la revisión del neonato.
La incisión se realiza en el abdomen y en el útero, con anestesia general, epidural o raquídea. La cesárea posee un efecto
beneficioso para reducir índices de morbimortalidad materno fetales.
CLASIFICACIÓN DE LA CESÁREA
Según el momento de su indicación:
- Cesárea electiva. Programada, aquellas que se realizan antes del inicio del parto por razones maternas, fetales o
ambas. Se considera que las condiciones obstétricas no aconsejan esperar hasta el inicio del parto.
- Cesárea urgente. Durante el embarazo o parto. Se realiza ante circunstancias vitales o accidentes, tanto maternas,
como fetales y pueden ser anteparto o intraparto (de recurso).
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PREPARACIÓN DE LA CE SÁREA
1. Visita preanestésica. Normalmente, si no hay urgencia y se decide cesárea, estas preguntas se realizan en el paritorio.
2. Medidas preoperatorias.
a. Monitorización fetal durante 20 minutos.

b. Ayuno de 8h.
c. VPP.
d. Reserva de sangre en previsión + pruebas cruzadas. No siempre se pide.
e. Profilaxis antibiótica (1 dosis de 2 gr de CEFAZOLINA IV).
f. Profilaxis broncoaspiración (RANITIDINA + PRIMPERAN).
g. Rasurado de la zona de incisión.
h. Sondaje. La mujer debe tener la vejiga vacía para la operación.
COMPLICACIONES
Cuando él bebe sale por el canal del parto, se produce una prensa mecánica, que permite que salga el líquido de los pulmones.
Si ese líquido no se expulsa, existirá distrés respiratorio.
La morbimortalidad materno-fetal ha disminuido en los últimos años, pero sigue siendo elevada en comparación con el parto
vaginal.
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- Intervención quirúrgica + mujer puérpera.

- Estado general y signos vitales.
- Ingesta progresiva: primero líquidos, luego dieta blanda y finalmente dieta normal.
- Movilización precoz (a partir de las 24 horas). Previene estreñimiento, acumulación de gases y problemas
tromboflebíticos (heparina).
- Estimular la secreción láctea a través de la educación sanitaria.
- Vigilar emisión de loquios, útero y herida operatoria.
El objetivo es preservar el más alto grado de bienestar en la madre y el bebé.
PARTOS INSTRUMENTALES
Se considera parto instrumental a aquel que para su finalización necesite de algún instrumento que complemente el pujo
materno.
REQUISITOS OREVIOS A LA INSTRUMENTACIÓN
- Presentación cefálica, dilatación completa y bolsa amniótica rota.

- Cabeza encajada (III o IV plano de Hodge).
- Conocimiento de la variedad y las características exactas de la cabeza fetal (caput, grado asinclitismo…). La variedad
de la cabeza fetal se comprueba mediante ECO siempre que no se trate de una indicación urgente o una presentación
en IV plano de Hogde.
- Evaluación clínica de la relación pélvico-fetal.
- Preparación materna:
o Aseptización.
o Analgesia adecuada (si es inadecuada, se debe avisar al anestesiólogo).
o Vejiga urinaria vacía (si SVP, retirarla o desinflar el globo).
o Consentimiento verbal informado.
- Preparación del equipo obstétrico.
o Siempre debe estar presente un especialista (ginecólogo).

o Si existe sospecha de pérdida de bienestar fetal, avisar al neonatólogo.
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CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para el parto instrumental están relacionadas con la posibilidad de riesgo fetal.
- Presentación de frente o cara, siempre será cesárea en estos casos.

- Cabeza < III plano de Hodge.
- Ausencia de dilatación completa.
- Evidencia clínica de desproporción pelvi-fetal.
TIPOS DE INSTRUMENTOS
La elección del tipo de instrumento dependerá de la experiencia del operador. Otros factores que pueden influir en la elección
son la disponibilidad del instrumento y el grado de anestesia maternal.
FORCEPS
Instrumento de presión y tracción para la extracción de la cabeza fetal cuando está

encajada en la excavación pélvica. Este instrumento puede ejercer prensión, rotación y
tracción.
Consta de dos ramas metálicas que se articulan entre sí en su parte media, teniendo en
un extremo los mangos en el otro, las cucharas o parte prensil, configuradas con una
curvatura tal que se adaptan a la forma de la cabeza fetal y a las curvaturas de la pelvis
ósea femenina o canal de parto óseo.
CONDICIONES DEL USO DE FORCEPS
- Conocer el instrumento y su aplicación. Experiencia. Técnica más compleja.

- Infraestructura necesaria.
- Anestesia adecuada.
- Bolsa rota.
- Exploración del canal del parto. Tomando la cabeza mediante la presa biparietal o parietomalar.
- Tracción de la cabeza fetal (eje axial, coincide el eje de las cucharas con la cabeza).
Rotación si es necesaria.
Disposición a abandonar si no se consigue la extracción.
COMPLICACIONES MATERNAS
- Traumatismos: desgarros del cuello o vagina, hematomas.

- Lesiones de vejiga, uretra y esfínter rectal.
- Mayor incidencia de infecciones.
- Dolor.
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COMPLICACIONES FETALES
- Heridas cutáneas y/o marcas por presión.

- Lesiones craneofaciales.
- Fracturas de los huesos craneales.
- Parálisis facial.
- Daño cerebral.
VACUO EXTRACTOR
Instrumento de tracción para favorecer la salida de la cabeza fetal.
Consiste en una ventosa metálica conectada a un aspirador que realiza el vacío. Se aplica sobre la región occipital del feto, se
pone en marcha el aspirador, se adhiere y se realiza tracción.
- Cazoletas de distintos diámetros: 50, 60, 70 mm.

- Distintos materiales: acero, silicona, plástico.
- Sistema de tracción.
- Se conecta a un aspirador quirúrgico que realiza el vacío.
Permite flexión y tracción en los mismos casos que el fórceps, excepto en presentación de cara y nalgas y problemas de
rotación interna.
El KIWI es un utensilio de un solo uso que permite una presión más controlada y no es tan agresivo. Sin embargo, no es
adecuado para bebés muy encajados.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Gestaciones < 34 semanas (> riesgo hemorragia intracraneal). Las fontanelas y los parietales aún no están del todo
maduros.
- Rotaciones > 90º. Para rotaciones utilizamos fórceps.
PREFERIBLE USAR FÓRCEPS
- 34 – 36 semanas de gestación.
- Si pH calota o monitorización interna.
CONDICIONES DEL USO DEL VACUO
- Membranas rotas.
- Conocer presentación.
- Dilatación completa.
- Probar cazoleta y vacío.
- Colocar adecuadamente la cazoleta.
- Subir presión 0.6-0,8 kg/cm2.
- Tracción aprovechando la contracción y pujo materno.
- Abandonar si derrapa 3 veces o no descenso.
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COMPLICACIONES DEL VACUO
MATERNAS. Apenas existen. Lesiones y desgarros vaginales y perineales.
FETALES
- Cefalohematomas.
- Lesiones en el cuero cabelludo.
- Hemorragias intracraneales.
ESPÁTULAS DE THIERRY
Tienen forma de cuchara. Son dos ramas paralelas que no se articulan entre sí. Su función es ampliar el canal del parto.
No ejercen tracción de la cabeza fetal ni rotación, usan la pelvis y musculatura materna como punto de apoyo. El feto resbala
por las cucharas a modo de calzador, pudiendo rotar dentro de ellas.
Ventajas de la VENTOSA OBSTÉTRICA:

- Se puede aplicar sin anestesia.
- Su técnica es relativamente sencilla.
- Suele resultar menos traumática.
- No interfiere en el espacio del canal del parto, típico del fórceps.
Ventajas del FÓRCEPS:
- Su aplicación es más rápida, importante en los casos de RPBF.
- Es útil para resolver las distocias de rotación.
- La capacidad de tracción es superior a la de la ventosa obstétrica.
- Los fracasos con la aplicación de fórceps son raros.
- Se pueden evitar algunas lesiones en la cabeza fetal.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN INSTRUMENTACIÓN OBSTÉTRICA
- Informar a la mujer y su pareja o familia sobre el motivo que hace necesario resolver el parto.
- Informar sobre el procedimiento que se va a seguir.
- Controlar minuciosamente el material y las condiciones de asepsia.
- Comprobar que se cuenta con el material necesario por si hubiera una complicación (equipo de anestesia, medicación,
quirófano para cesáreas, carro de reanimación para el neonato, etc…).
- Explicar a la mujer, las sensaciones que puede notar (presión, tirantez, etc).
- Avisar al neonatólogo por si el neonato requiriere reanimación.
- Siempre que sea posible, permitir a la madre y su pareja tocar al RN inmediatamente.
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TEMA 14: CUIDADOS PUERPERALES

PERIODO PUERPERAL
El PUERPERIO es el periodo durante el cual la mujer se readapta, física y psicológicamente, tras el proceso del nacimiento a
su estado pregestacional. Todos los cambios que se produjeron durante el embarazo deben volver a su lugar.
La valoración extensa de enfermería se basa en una comprensión clara de los procesos anatómicos y fisiológicos normales
del puerperio. Estos procesos implican a los órganos reproductores y a otros sistemas fundamentales del organismo.
Son cambios graduales y simultáneos.
El puerperio es el proceso fisiológico que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación.
Su duración aproximada es de 40 días (de 6 a 8 semanas), aunque realmente dura alrededor de 1 año y medio.
- Puerperio inmediato. Comprende las primeras 24 horas y es cuando se detectan la mayoría de problemas si los hay.
- Puerperio precoz. Abarca del 2º al 4º - 10º día.
- Puerperio tardío. Su final coincide con la aparición de la primera menstruación (que dependerá mucho de la lactancia
por la acción de la prolactina, por lo que el puerperio puede durar mucho más de 40 días).
CAMBIOS FÍSICOS DURANTE EL PUERPERIO
INVOLUCIÓN DEL ÚTERO
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LOS LOQUIOS / LOCHIA
Exudado uterovaginal compuesto por hematíes, células de la decidua y descamación de

la capa superficial del endometrio y del cérvix. Su cantidad, composición y aspecto, varia
a lo largo del proceso. Es importante distinguirlos por su significado clínico.
Un loquio fétido es indicador de infección puerperal. Es muy característico.
Hay que tener en cuenta que el útero pasa de pesar 1 kg – 1,5 kg (sin contar al bebé ni anejos) a 100 gr, por lo que debemos
asegurarnos de que todos los loquios y restos salen perfectamente.
LOS ENTUERTOS
Durante las primeras horas, el útero se contrae periódicamente para expulsar los coágulos y asegurar la hemostasia.
Posteriormente, la intensidad y frecuencia de estas contracciones disminuye. Ayudan a que el útero involucione.
Su intensidad y duración está relacionada con la paridad. Con el primer hijo, no suele molestar tanto, sin embargo, a partir del
segundo hijo suele ser más molesto. Esto se debe a que el útero está más distendido y necesitará contraerse más para ejercer
el mismo efecto. Mientras más veces se produzcan los cambios, más le costará volver al útero a su estado natural.
La lactancia favorece la intensidad de los entuertos por la secreción de OXITOCINA producida por el estímulo del pezón.
Se pueden aliviar con analgésicos.
CAMBIOS GENITALES
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CAMBIOS MAMARIOS
Es normal que el bebé pierda peso durante la primera semana. Este peso se recupera a los 10 – 15 días.
En la segunda noche (2º - 3º día) se va a producir un cambio en la leche y el bebé va a demandar mucho para favorecer este
proceso. No se debe pensar que se esté quedando con hambre. Las mamas se vuelven más firmes, sensibles y dolorosas y
aparece una ingurgitación mamaria.
La succión del lactante estimula la secreción de prolactina y favorece la subida de leche.
Se inicia la producción de leche y aparece el calostro. El calostro proporciona al bebé todos los nutrientes necesarios. Las
hormonas que intervienen en la lactancia son la prolactina (producción de la leche) y la oxitocina (eyección de la leche). Más
adelante, habrá una leche de transición hasta la segunda noche que se produce el cambio definitivo.
En el proceso de la lactancia, interviene la succión y el vaciamiento de las mamas que estimula la producción de prolactina.
El estímulo del pezón es lo que provoca la subida de la leche.
Cuando una lactancia va mal empiezan a aparecer todos los problemas (mastitis, ingurgitación...). Si la lactancia va bien,
normalmente el puerperio suele ir bien.
CAMBIOS GENERALES
FUNCIÓN CARDIOVASCUL AR
- Volumen de la sangre se reduce gradualmente a expensas de la diuresis. Es normal que las madres hagan mucho
pipi las primeras semanas.
- Las hemorroides son muy frecuentes. Se recomienda evitar el estreñimiento y tampoco estar en posición vertical
mucho tiempo. Algunas cremas recomendadas para mujeres lactantes son Fitorrois, Fiscus, Filme óleo.
- Predisposición a tromboflebitis por el incremento de las concentraciones de protrombina. En el puerperio se produce
una estasis venosa. Además, el desprendimiento de la placenta aumenta los factores de coagulación.
FUNCIÓN ENDOCRINA
- La lactancia produce un aumento de prolactina.

- La producción de estrógenos puede ocurrir de manera espontánea dando lugar a una ovulación.
- La HCG se normaliza en 1 semana, el lactógeno placentario (que aumentaba el riesgo de DM) en 24h y la progesterona
en 3 días.
FUNCIÓN RENAL
- Aparición de micción espontánea dentro de las 6 primeras horas tras el parto.

- Vigilar la aparición de retención urinaria (mucho más frecuente si epidural, expulsivos prolongados y partos
instrumentados). Si la estimulación no es efectiva, se realiza un sondaje de evacuación.
- Incontinencia urinaria.
FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
- Restablecimiento de la función normal durante la primera semana.

- Posible presencia de hemorroides o episiotomía dificultan las deposiciones por temor al dolor al defecar.
- El estreñimiento es muy común. Adoptar una posición con las piernas más elevadas (taburete en los pies) favorece la
defecación.
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TEMPERATURA CORPORAL
- Tras el parto, es normal un aumento de la temperatura (36,5º C – 37ºC).

- Escalofrío fisiológico: asegurar confort térmico.
- Puede aparecer un pico febril a las 24 horas fisiológico (hasta 37,9º C). Vigilar persistencia porque pasadas las 24
horas, se considera infección puerperal.
FUNCIÓN TEGUMENTARIA
La línea migra, el cloasma gravídico y la pigmentación de areola y pezón comienza a desvanecerse a los pocos días.
PESO CORPORAL
Dependerá mucho del peso que haya cogido durante el embarazo.
- Pérdida de entre 5 – 6 kg que corresponde al feto, la placenta y el líquido amniótico.

- Durante los primeros días es frecuente la poliuria.
- El tiempo de recuperación dependerá de la ganancia ponderal.
En todas las mujeres vamos a favorecer la MOVILIZACIÓN PRECOZ y recomendar los ejercicios de Kegel. A las 24 horas se
debería comenzar a deambular por la habitación. A las 3 semanas podrá caminar, dar paseos por la calle… A las 6 semanas
podrá reanudar el deporte de bajo impacto, como yoga o pilates, pero no deben realizan deporte de alto impacto hasta que
el suelo pélvico esté totalmente fortalecido (12 semanas aproximadamente).
Los beneficios de la rehabilitación postparto son:
- Reduce el riesgo de disfunciones en el suelo pélvico.

- Facilita la recuperación del peso.
- Recupera la faja abdominal devolviéndole su funcionalidad.
- Previene dolores de espalda y lesiones asociadas al posparto.
- Reduce el riesgo de padecer depresión postparto.
CAMBIOS PSICOSOCIALE S
- Molestias puerperales. El parto no deja de ser un trabajo. Si necesita de ciertas cosas, esto hará que aumenten ciertas
cosas (cesárea, instrumental...).
- Reajuste familiar. Independientemente del número de hijos, hay que adaptarse a esa nueva situación.
- Rol de madre. Si es el primero, se trata de un rol nuevo.
- Imagen corporal. Existen muy pocas puérperas que se sientan atractivas. Por lo tanto, esto hay que valorarlo.
CAMBIOS A NIVEL SOCI AL Y DE PAREJA
- Cambio en el ocio y tiempo.

- Cambio en relaciones sociales: comunícate de forma positiva con las personas de tu entorno más cercano.
- Cambios económicos.
- Cambios en la casa: acondicionamiento.
- Cambio en el reparto de tareas.
- Prioriza rutinas cotidianas y sigue un ritmo vital adaptado a vuestras necesidades. NO OLVIDES TUS DESEOS.
- Los conflictos son parte del proceso. Lo importante es la resolución.
- IMPORTANTE identificar y planificar diferentes ayudas (limpieza, compra, comida, ropa).
102
CAMBIOS PSICOLÓGICOS O CONDUCTAS MATERNAS DE RUBIN
ETAPA DE ACEPTACIÓN O PERIODO DE CONDUCTA DEPENDIENTE
La madre está más pendiente de ella misma que del bebé.
- Pasiva y dependiente. No toma iniciativas. Muchas dudas.

- Preocupada de sus necesidades. Necesita comer y dormir.
- Aliviada por experiencia del parto. Necesidad de hablar de su vivencia.
ETAPA DEL APOYO O DE TRANSICIÓN
- En el 2º día aumenta su energía, bienestar.

- Preocupaciones relacionadas con el cuidado del bebé.
- Receptiva a las indicaciones.
Empieza a preocuparse más por las necesidades del bebé. Las hormonas hacen que la mujer se encuentre más feliz, eufórica.
Es un día muy bueno para la educación. Sin embargo, en las altas precoces (24h), no podemos darle los consejos en estos días.
ETAPA DEL ABANDONO O DE ADAPTACIÓN DE NUEVAS RESPONSABILIDADES
- Alta domiciliaria. Evolución de la relación con la familia.

- Conducta independiente.
ESTABLECIMIENTO DEL VÍNCULO
Lo ideal es empezar justo tras el parto.
- Inicio de la relación madre-hijo/a.

- Olfato, tacto, reconocimiento de la voz, y visión.
- Es necesario que los padres y el recién nacido pasen tiempo juntos después del parto sin separarlos si no es necesario.
- El contacto piel con piel precoz favorece el inicio precoz de la lactancia materna.
- Si la madre desea lactar, se propiciará el agarre espontáneo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL PU ERPERIO
103
CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL PUERPERIO INMEDIATO
En las primeras 24 horas pueden surgir la mayoría de complicaciones relacionadas con la atonía y la hemorragia.
OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS
- Observar los signos de involución.

- Prevenir complicaciones.
- Ayudar en la satisfacción de las necesidades básicas (las mujeres son muy dependientes en la primera fase).
- Facilitar el sueño y el descanso (las mujeres deben descansar a la vez que los bebes).
- Estimular la micción espontánea.
- Identificar factores de riesgo.
- Favorecer el contacto piel con piel.
COMPLICACIONES PUERPERALES
- La vigilancia y valoración de la puérpera es una prioridad.

- La detección de complicaciones y la rápida actuación son vitales para la efectividad del tratamiento.
- Las complicaciones en el puerperio pueden presentarse en cualquiera de sus períodos.
- Puerperio inmediato  la complicación más frecuente es la hemorragia.
- Puerperio tardío  infección puerperal en cualquiera de sus formas y la depresión puerperal o, en su forma más
grave, la psicosis puerperal.
SIGNOS DE ALARMA
- Aumento del sangrado y loquios malolientes.

- Fiebre (> 38º C). En el puerperio es normal la febrícula en las primeras 24h.
- Inflamación en la zona de la sutura (enrojecimiento, hinchazón, calor y dolor).
- Mamas excesivamente inflamadas.
- Molestias al orinar.
- Dolor anormal en abdomen, piernas, pecho, etc…
- Tristeza profunda (depresión puerperal, valorar el plano emocional de la mujer).
104
HEMORRAGIA PUERPERAL
La hemorragia puerperal se define como la pérdida hemática superior a 500 mL. Se clasifica en:
- Hemorragia puerperal temprana. Se presenta dentro de las primeras 24 horas después del parto.
- Hemorragia del puerperio tardío. Ocurre después de las primeras 24 horas después del parto hasta la semana 6.
FACTORES DE RIESGO
- Antecedentes de problemas hemorrágicos o de coagulación.

- Fibromas.
- Macrosomía.
- Gran multiparidad.
- Retención de restos placentarios.
- Hidramnios.
- Traumatismos por procedimientos obstétricos.
- Trabajo de parto prolongado o precipitado.
- Uso de relajantes musculares.
HEMORRAGIA PUERPERAL TEMPRANA
Se debe a las 4 T:
- Tono (atonía uterina).

- Trombo (problemas de coagulación).
- Tejido (retención de fragmentos placentarios).
- Trauma (traumatismos del canal del parto).
ATONÍA UTERINA
Normalmente, se debe a:
- Retención de restos placentarios.

- Expulsivo prolongado o precipitado.
- Placenta previa.
- Macrosomía.
- Polihidramnios.
Se suele manifestar por:
- Útero distendido y aumentado de tamaño.

- Pérdida hemática.
- Taquicardia y agitación.
- Hipotensión.
- Signos de shock.
Con sondaje y masaje uterino suele resolverse. Si no se resuelve con esas medidas: OXITOCINA, METHERGIN o 4 pastillas de
MISOPROSTOL vía vaginal.
105
RETENCIÓN PLACENTARIA
A través de una ECO se comprueba si quedan restos de placenta o membranas que impiden que el útero se contraiga. Pueden
desencadenar una hemorragia puerperal.
Se debe a:
- Atonía uterina.
- Inserción anómala de la placenta.
El tratamiento se basa en:
- OXITOCINA.
- Extracción manual con analgesia.
- Extracción quirúrgica (legrado).
TRAUMATISMOS EN EL CANAL DE PARTO
Los DESGARROS y LACERACIONES suelen ocurrir en el cuello del útero, vulva, vagina y periné. El útero está contraído y tiene
un tamaño normal, pero se aprecia una sangre fresca, roja y brillante. Se deben suturar.
Los HEMATOMAS suponen una pérdida de sangre sin que se visualice la hemorragia. Producen un intenso dolor y malestar.
Responden bien a la aplicación de frío local, aunque los más grandes pueden precisar evacuación quirúrgica.
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA
Puede aparecer en cualquier momento tras las primeras 24 horas postparto, pero es más frecuente entre los 10 – 15 días.
Sus principales causas son la retención de restos placentarios que no se identificaron durante el puerperio inmediato, la
presencia de algún coágulo de grandes dimensiones o la deficiente reepitelización del lecho placentario.
INFECCIÓN PUERPERAL
Debe sospecharse en toda puérpera con dos determinaciones de temperatura superior a 38º C, separadas por un intervalo
de 6 horas, transcurridas las primeras 24 horas tras el parto. Se produce como consecuencia de una afectación inflamatoria
séptica de las heridas producidas en el aparato genital durante el parto.
FACTORES DE RIESGO
- Heridas placentarias, heridas del canal del parto, desgarro o episiotomía.

- Partos prolongados y frecuentes tactos vaginales (las recomendaciones son 1 tacto cada 4 horas). Transcurridas más
de 18 horas con la bolsa rota, el riesgo de infección aumenta y se administra profilaxis antibiótica con PENICILINA.
- Exposición quirúrgica (cesárea urgente).
- Estado de salud previo al parto (déficit nutricional, obesidad o diabetes).
Es muy importante mantener las medidas de asepsia durante el trabajo de parto y especialmente en las maniobras que
acompañan la salida del feto. Además:
- Evitar la RPM durante el trabajo de parto si no es necesario.

- Evitar tactos vaginales frecuentes y la monitorización interna si la evolución es correcta.
Se ha demostrado que la profilaxis antibiótica, con una única dosis de cefalosporinas antes de realizar la incisión quirúrgica, o
la administración de otros antibióticos como la AZITROMICINA o el METRONIDAZOL después de pinzar el cordón umbilical, es
capaz de disminuir el riesgo de endometritis posparto tras una cesárea en un 50% de las mujeres que han iniciado el trabajo
de parto. Esto no se ha podido comprobar en cesáreas electivas.
106
Las infecciones puerperales más frecuentes son:
- Vulvitis. Consecuencia de los desgarros o episiotomía. Dolor, rubor, tumefacción. Dificultad para sentarse e
incapacidad de deambular.
- Vaginitis. Consecuencia de los traumatismos del canal blando. Posible olvido de gasa. Dolor muy intenso, fiebre muy
alta, disuria y retención de orina.
- Endometritis. Dolor en hipogastrio, útero blando, doloroso a la palpación, fiebre, loquios olor fétido y color chocolate.
- Infección de la herida quirúrgica. Dolor localizado en la herida, rubor, tumefacción y malestar general.
- Salpingooforitis. Fiebre muy alta, escalofríos, astenia y postración. Dolor hipogástrico que puede irradiarse hacia la
ingle.
- Metritis y parametritis. Asociada a la endometritis la infección se propaga por vía linfática. Clínica similar pero más
virulenta y grave.
- Pelviperitonitis. Suele aparecer dos semanas después del parto. Fiebre alta en agujas, escalofríos y distensión
abdominal.
- Septicemia. Propagada por vía hemática y provocada por cualquiera de las formas de infección. Cuadro grave, fiebre
alta, escalofríos, signos de shock.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA INFECCIÓN P UERPERAL
- Atención a la presencia de dolor (suelen ser infecciones muy dolorosas).

- Administrar el tratamiento prescrito (analgesia y antibioterapia).
- Control de constantes vitales.
- Facilitar sueño y reposo.
- Proporcionar medidas higiénicas.
- Aplicar medidas físicas para favorecer el descenso de la fiebre.
- Favorecer la higiene del periné y el cambio frecuente de compresas.
- Verificar los conocimientos de la mujer en cuanto a higiene y autocuidado.
- Proporcionar apoyo.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
El concepto de enfermedad tromboembólica venosa incluye tromboflebitis (la presencia de trombos produce flebitis),
flebotrombosis (la inflamación de las venas produce trombos) y trombosis venosa profunda.
El factor responsable de esta enfermedad es la estasis venosa como consecuencia de los cambios hemodinámicos y las
modificaciones hematológicas para asegurar la correcta hemostasia en el postparto (por lo que aumenta el riesgo de trombos).
FACTORES DE RIESGO
- Obesidad.
- Edad avanzada.
- Multiparidad.
- Anestesia y/o intervención quirúrgica.
- Antecedentes de trombosis.
- Anemia.
- Uso de inhibidores de lactancia.
- Presencia de varices.
107
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
OBSERVACIÓN Y VALORACIÓN
- Factores predisponentes.
- Edema.
- Cambios de temperatura.
- Dolor a la palpación.
- Dolor en área inguinal.
- Fiebre.
ACTIVIDADES
- Movilización precoz.
- Evitar compresión miembros inferiores.
- Administrar heparina profiláctica en mujeres de riesgo.
- Elevar miembros inferiores.
COMPLICACIONES PUERPERALES DE LA MAMA
INGURGITACIÓN MAMARI A
Se presenta entre el 2º y 3º día postparto. Las mamas están tensas, calientes y dolorosas. Se resuelve con el vaciado mecánico
de la mama. Sin embargo, es importante no vaciarla completamente porque, si la vaciamos por completo, se favorecerá la
subida de más leche. Solo se debe vaciar hasta que se produzca el alivio.
Si la mama está muy llena y tensa, al bebé le puede costar coger el pecho, por lo que se intenta reblandecerlo masajeando la
mama (presión inversiva suavizante) o aplicando frío. Además, se recomienda usar sujetadores deportivos y aplicar analgésicos.
MASTITIS
Infección de la mama (unilateral) secundaria al vaciado incompleto y al estasis de leche en los conductos de la mama. El 50%
de los casos se deben a Staphylococus aureus.
- Se produce debido a un mal agarre.

- Cursa con fiebre entre 38º C – 39º C, dolor, tumefacción y malestar general.
- Cuidados de enfermería: explicar técnica amamantamiento y cuidados de la mama, administración de antibiótico
(CLOXACICLINA) y analgésicos indicados. NO se suspende la lactancia.
INGURGITACIÓN MAMARIA MASTITIS
Se presenta antes de instaurarse la lactancia materna de Se presenta una vez instaurada la lactancia materna de
forma bilateral. forma unilateral.
Se debe a una ingurgitación venosa y linfática exagerada. Se debe al Staphylococus aureus en el 50% de los casos, o al
a vaciado incompleto de la mama.
Mamas tensas, duras y nodulares. Puede cursar con Fiebre entre 38º C – 39º C, mamas tensas, duras y dolorosas,
febrícula. tumefacción y malestar general.
Cuidados de enfermería: recomendar sujetadores Cuidados de enfermería: recomendar sujetadores

deportivos, aplicación de hielo y analgésica. Presión deportivos, aplicación de hielo y analgésicos. Enseñar
inversiva suavizante. técnicas de amamantamiento para facilitar el vaciado
s correcto de la mama.
108
COMPLICACIÓN PSIQUIÁTRICA PUERPERAL
- Tristeza puerperal (maternity blues). Episodios de desánimo, trastornos del humor e inestabilidad emocional.
Prevalencia de entre un 50-80% de las puérperas. Es un episodio de corta duración.
o Que las madres se encuentren desbordadas, que digan que no se sienten preparadas… es algo puntual que
no impide el cuidado del bebe ni el personal de la madre.
- Depresión puerperal. Sentimientos de ansiedad, irritación, tristeza e inquietud que no desaparece o comienza un mes
más tarde de dar a luz.
o Causas. Factores hormonales, cambios en la imagen corporal, cambios en las relaciones laborales y sociales,
pérdida de tiempo y libertad, falta de sueño, preocupaciones acerca de su capacidad para ejercer el rol de
madre.
o Factores de riesgo. Adolescencia, embarazo no planificado, consumo de sustancias tóxicas, antecedentes
personales o familiares de trastornos de salud mental, acontecimiento estresante durante el embarazo o el
parto, falta de pareja o mala relación, falta de apoyo social, problemas socioeconómicos.
o Síntomas. Agitación e irritabilidad, cambios en el apetito, sentimiento de inutilidad y/o culpa, falta de
concentración, anhedonía, ansiedad, insomnio.
o La escala de depresión post-parto de Edinburgh es una escala validada para la detección de la depresión
puerperal.
ANTICONCEPCIÓN
El periodo intergenésico debe durar aproximadamente 1 año y medio.
Es esencial la comunicación con la pareja y retomar la anticoncepción cuando la mujer lo considere necesario, así como buscar
alternativas a la penetración hasta que se sienta preparada.
- Métodos naturales. MELA (lactancia prolongada).

- Métodos de barrera. Preservativo.
- Métodos hormonales. Si la mujer está dando lactancia materna, únicamente se pueden usar anticonceptivos de sólo
gestágenos (DIU, implante, gestágenos inyectables, minipíldora). Los anticonceptivos hormonales combinados no se
deben usar durante la lactancia.
- Esterilización. Ligadura de trompas, vasectomía, Essure (implante de las trompas que impide el paso de
espermatozoides).
109
TEMA 15: PROBLEMAS REPRODUCTIVOS

- Retraso de la maternidad y paternidad hasta haber conseguido otros logros sociales.
- Pérdida de potencial reproductor “infertilidad voluntaria ”.
- Personas infértiles o estériles que tienen una esterilidad involuntaria.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
ESTERILIDAD: Imposibilidad de lograr la fecundación y el embarazo. No hay capacidad para concebir.
- Al menos 2 años de relaciones sexuales regulares con finalidad reproductora sin éxito.
- Depende de la frecuencia de los coitos.
- Edad de la pareja.
INFERTILIDAD: Hay fecundación y/o gestación, pero los fetos no logran viabilidad (2 abortos seguidos, o 3 que no seguidos).
A efectos prácticos, ambos conceptos se equiparan pero son situaciones clínicas distintas (incapacidad para concebir frente a
incapacidad para tener un hijo vivo).
- Infertilidad primaria. Nunca ha habido concepción previa.

- Infertilidad secundaria. Anteriormente ha habido una o varias gestaciones con bebés vivos o muertos, pero desde
hace unos años no se ha vuelto a lograr.
El síndrome de Asherman es una alteración de la cavidad uterina caracterizada por

la presencia de cicatrices (más frecuentemente, la de una cesárea). Estas lesiones
provocan la formación de adherencias entre las paredes del útero, generando que
este se deforme e incluso se reduzca su tamaño.
El 40% de los casos se deben a factores masculinos, otro 40% se deben a factores
femeninos, y un 20% a factores mixtos.
ESTERILIDAD MASCULINA
Puede haber problemas a distintos niveles:
- Factores de origen endocrino o pretesticulares. Alteraciones hormonales (FSH y LH, hipófisis, tiroides…).
- Factores de origen testicular. Afectan directamente a los testículos. Alteraciones cromosómicas, agentes externos
como quimioterapia, radioterapia, drogas, o contaminantes.
- Factores postesticulares. Obstrucción de la vía espermática, prostatitis, impotencia sexual, eyaculación retrógrada.
También puede haber problemas en la calidad del semen (cantidad de espermatozoides, teratogenia, forma, movilidad…).
ANÁLISIS DE SEMEN (SEMINOGRAMA)
El seminograma permite valorar las características de los espermatozoides.
- Normozoospermia. Cantidad, movilidad y formas normales.

- Astenozoospermia. Movilidad reducida.
- Oligozoospermia. Disminución en el número.
- Teratozoospermia. Importante número con formas anormales.
- Azoospermia. Ausencia total de espermatozoides en el eyaculado.
- Aspermia. Ausencia de eyaculado.
110
Se debe recoger una muestra de semen con 3 – 5 días de abstinencia sexual con menos de una hora (20 – 45 minutos) entre
la recogida de la muestra y la entrega.
ESTERILIDAD FEMENINA
- Factores de origen endocrino. Lesiones en el hipotálamo y/o la hipófisis = problemas con FSH, LH, PRL… dando lugar
a alteraciones en los ovarios, como baja producción o anovulación crónica.
- Factores tubáricos. Alteraciones en las trompas (salpingitis, endometriosis, tumores).
- Factores cervicales. Alteraciones anatómicas (quistes, traumatismos) o funcionales del moco cervical.
- Factores uterinos. Malformaciones, miomas, sinequias.
- Factores endometriales. Suponen un problema para la implantación (endometritis o inflamación por infecciones,
pólipos endometriales).
- Factores inmunológicos. Lupus.
CAUSAS MIXTAS
- Factores de origen desconocido.

- Factor inmunológico. Presencia de anticuerpos que destruyen los espermatozoides.
- Factores sociales y psicológicos. Fatiga, estrés, alcohol, impotencia sexual, mala nutrición o anemia grave.
TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS REPRODUCTIVOS
Los tratamientos se adaptación según la causa de esterilidad y van dirigidos a eliminar dicha causa. Sin embargo, también
dependen de los recursos disponibles, legislación del país donde se realiza, etc…
- Función ovulatoria alterada  Medios farmacológicos estimuladores o reguladores de la ovulación.

- Seminograma con valores anormales  Medios farmacológicos estimuladores de la función espermática.
- Moco cervical hostil y/o escasa motilidad espermática  Inseminación artificial.
- Obstrucción tubárica  Fertilización in vitro y transferencia de embriones.
Es importante brindar apoyo psicológico a la pareja en estudio reproductivo.
EL ESTUDIO DEBE INICIARSE CON UNA HISTORIA CLÍNICA QUE INCLUYA
- Información a la persona que demanda la asistencia.

- Anamnesis (edad, tiempo de esterilidad, antecedentes, abortos de repetición, conductas de riesgo, IMC, exploración
física). Se deben cumplir ciertos requisitos para acceder a estas técnicas. En casos como > 41 años, obesidad o edad
del varón > 55 años, la seguridad social no lo cubre.
- Pruebas complementarias:
o Seminograma.
o Cribado de cáncer de cérvix actualizado, citología negativa.
o Serología para la detección de ITS.
o Estudio hormonal: estudio basal (FSH, estradiol), y horma antimülleriana (AMH).
o TSH ante sospecha de patología tiroidea.
o Grupo sanguíneo y Rh.
o Ecografía vaginal para detectar anomalías estructurales.
o Histerosalpingografía si tiene indicación (HSG).
111
TÉCNICAS DE REPRODUC CIÓN ASISTIDA
INDUCCIÓN DE LA OVUL ACIÓN
Todas las técnicas necesitan este procedimiento en mayor o menor medida.
La estimulación ovárica se consigue a través de la administración de GONADOTROPINAS IM o SC, o CITRATO DE CLOMIFENO.

El objetivo es aumentar el número de óvulos a liberar para la próxima ovulación, así como su calidad y maduración, y conocer
el día exacto de su liberación.
Finalmente, se administra una dosis de HCG para que maduren los folículos y puedan ser aspirados.
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL
Depósito de forma no natural de espermatozoides en el tracto reproductor de la mujer para conseguir la gestación. Según
la procedencia del espermatozoide:
- Inseminación homóloga (IAH) o (IAC). Semen de la pareja.
o Causas masculinas: alteraciones en el número y/o movilidad espermática.

o Causas femeninas: problemas en el cuello uterino, disfunción ovulatoria que no se resuelve con coito dirigido,
endometriosis, etc…
o Causas mixtas: incapacidad para el coito, test postcoito desfavorable, o esterilidad de origen inmunológico.
o Esterilidad de origen desconocido de larga evolución.
- Inseminación con semen de donante (IAD).
o En casos de esterilidad masculina severa, como azoospermia u oligozoospermia severa/teratozoospermia.

o En enfermedades hereditarias dependientes del varón.
o En ETS que hagan que el coito sea un riesgo de infección para la pareja (SIDA, hepatitis C…).
La inducción de la ovulación para controlar en momento perfecto para la inseminación. Se conoce el día exacto en el que va
a ocurrir la ovulación para depositar el espermatozoide. Se debe recoger una muestra de semen con 3 – 5 días de abstinencia
con menos de una hora entre la recogida de la muestra y la entrega.
112
FECUNDACIÓN IN VITRO
Unión de gametos femenino y masculino mediante una de las siguientes técnicas:
- Fecundación in vitro (FIV). En una placa, se colocan el óvulo y los espermatozoides y facilitamos la fecundación.
- Inyección intracitoplasmática del ovocito (ICSI). Se inyecta directamente el espermatozoide dentro del óvulo.
La inducción ovárica permite disponer de más óvulos maduros y de mayor calidad para tener varios intentos.
FECUNDACIÓN IN VITRO
Los gametos masculinos se obtienen por masturbación, y los femeninos por punción en el ovario y aspiración del óvulo. Se
colocan los óvulos y espermatozoides en un medio de cultivo para favorecer la fecundación. A la fase de blastocito solo logran
llegar un 34% in vitro.
1. Estimulación ovárica (HCG). Producción de más óvulos, maduros y de calidad, en la próxima ovulación. Con una ECO,
podemos ir controlando cuántos óvulos se están formando (al menos necesitamos 5). Se hacen controles cada 2 – 5
días para ajustar la dosis. Cuidado con la hiperestimulación, causa muchas molestias.
2. Extracción de los óvulos.
3. FIV. Unión de los gametos femenino y masculino
y cultivo de los embriones.
4. Transferencia embrionaria a útero. Previamente,
se ha administrado PROGESTERONA vía vaginal
para preparar el endometrio.
5. Congelación de embriones sobrantes.
TRANSFERENCIA DE EMBRIONES
Se produce del 2º al 3º día de la FIV.
Introducción de 2 – 3 embriones máximo en la cavidad uterina mediante una sonda flexible. Se recomienda reposo durante
una hora en la clínica y después 24 horas en casa, y evitar las relaciones sexuales y los esfuerzos físicos.
Los preembriones que no se han transferido pueden ser criopreservados o donados.
EMBRIONES CONGELADOS
La LEY 14/2006, DE 26 DE MAYO, SOBRE TE C

́ NICAS DE REPRODUCCIÓ N HUMANA ASISTIDA establece:
- Utilización por la mujer o su pareja.

- Donación con fines reproductivos.
- Donación con fines de investigación.
- Cese de su conservación.
INYECCIÓN INTRACITOP LASMÁTICA
Inyección de un espermatozoide con buena morfología y

movilidad en el interior del ovocito. Se puede utilizar de
manera simultánea con la FIV.
113
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL
Antes de implantar al embrión en el útero, se puede realizar una elección de embriones sanos y elección del sexo (por
enfermedades hereditarias ligadas al sexo).
En España es totalmente legal.
Las indicaciones del DGP incluyen fundamentalmente a parejas con riesgo de transmitir enfermedades monogénicas (distrofia
miotónica, enfermedad de Huntinton, fibrosis quística, hemofilia…) y parejas con historia clínica de aborto de repetición, fallo
de implantación tras varios intentos de FIV o mujeres de edad avanzada.
TRASPLANTE DE TEJIDO OVÁRICO
Consiste en la extracción de un trozo de corteza ovárica mediante laparoscopia, el cual se congela y se trasplanta aun ovario
para recuperar la función. Se utiliza en mujeres que no pueden recibir estimulación ovárica:
- Preadolescentes.
- Mujeres con tumores hormonodependientes.
DONACIÓN DE SEMEN Y OVOCITOS
Se realiza un amplio estudio a los donantes y a las muestras.
- DONANTES FEMENINAS. Hiperestimulación ovárica (las tasas de gestación mediante esta técnica son las más
elevadas respecto a cualquier otro tipo de procedimiento).
LAVADO DE SEMEN
Permite eliminar partículas virales del semen del hombre portador del virus de la Hepatitis y del VIH, para así evitar el
contagio a madre e hijo. Supone más costes que recurrir al semen de donantes, aunque está cubierto por la seguridad social.
114
TEMA 16: CLIMATERIO

MENOPAUSIA
La menopausia es una condición que se alcanza cuando han pasado más de 12 meses del periodo menstrual final (PMF). Cese
definitivo de la menstruación por pérdida de la actividad folicular ovárica.
“Cese permanente de la menstruación, determinado de manera retrospectiva tras 12 meses consecutivos de amenorrea, sin
causas patológicas y como resultado de la pérdida de la actividad folicular ovárica”. (OMS).
CLIMATERIO
El climaterio (en griego “Klimakter” que significa “escalera”) hace referencia al periodo de tiempo anterior y posterior a la
presentación de la menopausia, el paso de la vida reproductiva a la post-reproductiva, que se extiende desde 2 – 8 años antes
hasta 2 – 6 años después de la última menstruación. Abarca alrededor de 15 años. Es un periodo de duración variable y
progresivo.
La edad de presentación de la menopausia está entre los 45 – 55 años, con un promedio de 51,4 años.
- Antes de los 40 años se define como insuficiencia ovárica prematura (IOP) (menopausia precoz).
- Después de los 55 años se define como menopausia tardía.
El cese no es un fenómeno brusco. Normalmente, los ciclos se alargan y se vuelven más irregulares (transición menopáusica),
hasta que llega el momento de última menstruación. En ese momento, se cuentan los 12 meses.
La PERIMENOPAUSIA es el periodo de tiempo comprendido entre el inicio de los cambios biológicos, endocrinológicos, clínico
y psicológicos que preceden a la menopausia hasta la terminación del primer año de la misma. La PREMENOPAUSIA solo abarca
los años previos a la última menstruación.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EDAD DE LA MENOPAUSIA
- Genética.
- Etnia.
- IMC. El tejido adiposo y los depósitos de grasa aumentan los estrógenos. Por ello, el déficit de grasa adelanta la
menopausia y la obesidad la atrasa.
- Tabaquismo.
- Nivel socioeconómico. Los anticonceptivos atrasan la ovulación, por lo que su uso también retrasará la menopausia.
- Número de hijos. Si no se han tenido hijos, la menopausia llega antes porque la mujer ha ovulado más.
- Quimioterapia, radiación, cirugía ovárica.
- Turnicidad.
MENOPAUSIA ARTIFICIAL O INDUCIDA
Se da cuando el cese de la menstruación es debido a:
- Extirpación quirúrgica de los ovarios (ooforectomía) o del útero (histerectomía). La histerectomía sólo implica el cese
de la menstruación, pero la producción de hormonas de los ovarios se mantiene. La ooforectomía implica la pérdida
de producción hormonal, por lo que todos los cambios del climaterio nos vendrán de golpe.
- Ablación iatrogénica por quimioterapia o radioterapia.
Si esto ocurre antes de los 40 años, lo denominaremos menopausia precoz.
115
CLIMATERIO
PREMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA
PERIMENOPAUSIA
TRANSICIÓN MENOPÁUSICA
Periodo variable entre 2 y 5 años que incluye las manifestaciones endocrinas, biológicas y clínicas que ocurren alrededor de
la última menstruación.
- Transición temprana (etapa - 2). Los ciclos se alargan. Se alternan ciclos ovulatorios con ciclos anovulatorios.
- Transición tardía (etapa - 1). Ausencia de 2 o más menstruaciones y periodos de amenorrea de al menos 60 días.
Suelen aparecer síntomas vasomotores.
POSTMENOPAUSIA
Periodo biológico que comienza después de la menopausia y dura hasta la senectud.
- Postmenopausia temprana (etapa + 1). Comprende los 5 primeros años tras la FMP, y se caracteriza por el cese
definitivo de la función ovárica. Suele acompañarse con una pérdida de masa ósea y, frecuentemente, de síntomas
vasomotores.
- Postmenopausia tardía (etapa + 2). Es un periodo amplio que continua desde el + 5 año de la FMP hasta el final de la
vida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASE DE INICIO
Aparecen alteraciones en la menstruación alrededor de 1 – 2 años antes.
SÍNTOMAS FÍSICOS
- Sofocos, palpitaciones, sudoración.

- Cefaleas.
- Obesidad.
- Parestesias.
- Vértigos.
SÍNTOMAS PSÍQUICOS
- Irritabilidad/ nerviosismo.
- Insomnio, fatiga, pérdida de memoria.
- Cambios de humor, tristeza.
- Disminución del deseo sexual, temores al dolor. La disminución de estrógenos y progesterona reseca y adelgaza la
pared vaginal.
116
FASE INTERMEDIA
- Transición del periodo fértil al no fértil (6 – 12 meses de amenorrea).

- Manifestaciones en el aparato urinario y cutáneo:
o Sequedad de la piel / algias músculotendinosas.

o Sequedad vaginal y adelgazamiento de su pared = coitorragia/coitalgia.
o Prolapso de vejiga y recto/incontinencia de esfuerzo. Se recomienda fortalecer el suelo pélvico con ejercicios
de Kegel e hipopresivos.
FASE POSTERIOR
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una pérdida ósea relacionada con:
- Deprivación estrogénica.
- Disminución de la densidad mineral ósea por la edad.
- Aumento del riesgo de fracturas.
Pueden aparecer fracturas por fragilidad (vértebras, muñeca). Para prevenirla, se recomienda:
- Limitar consumo de alcohol.

- Evitar sedentarismo, realizar ejercicios de impacto con las piernas en el suelo, como andar y correr.
- Controlar peso.
- Abandonar hábito tabáquico.
No es conveniente realizar una medición de densidad mineral ósea (absorcimetría) por rutina.
RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
En mujeres mayores de 60 años, la ECV es la causa más frecuente de muerte. Los estrógenos tienen un efecto protector
durante la edad fértil. La prevención se basa en modificar los factores de riesgo:
- Evitar hábitos tóxicos.

- Alimentación saludable.
- Reducir la obesidad central.
- Realizar actividad física.
VALORACIÓN DE LA MUJER CLIMATÉRICA
- Realizar anamnesis.
- Exploración física.
- Valoración de la sintomatología.
- Escalas específicas:
o Escala climatérica de Greene.

o Cuestionario MENCAV.
o Escala Gervantes (recomendada).
117
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS VASOMOTORES
- Intervenciones en el estilo de vida. Ejercicio físico, evitar obesidad y tabaco. Ambiente fresco, evitar cafeína. Evitar
ropa ajustada y fibras sintéticas. Evitar alcohol y comidas muy especiadas.
- Intervención farmacológica. Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos, progesterona). Indicada solo cuando los
síntomas vasomotores afecten a la calidad de vida. Limitar al tiempo mínimo necesario.
- Intervenciones no farmacológicas. Los FITOESTRÓGENOS (compuesto vegetal con leve acción estrogénica) poseen
efectos cardioprotectores (efecto directo sobre los lípidos, inhibición plaquetaria, efecto antioxidante). Se encuentran
en cereales, legumbres, hortalizas, cerveza y especialmente en el grano de soja.
TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO (TSH)
- Administración de estrógenos (también se pueden administrar de manera combinada con gestágenos) o TIBOLONA.
Puede ser oral o transdérmica.
- Indicación  tratamiento de los síntomas vasomotores + atrofia vulvovaginal de intensidad moderada – severa.
- Se establecerá la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible (no más de 5 años).
- Aumenta el riesgo de cáncer de mama y de endometrio.
- Aumenta el riesgo de IAM, tromboembolismo venoso, infarto cerebral isquémico e incremento de la demencia.
- No recomendado en mayores de 60 años.
CONTRAINDICACIONES DE LA TSH
- Antecedentes de cáncer de mama.

- Antecedentes o riesgo de cáncer de endometrio.
- Enfermedad tromboembólica.
- Enfermedad hepática activa.
- Porfiria.
- Hemorragia uterina no filiada (de causa desconocida).
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS GENITOURINARIOS
- Intervenciones en los estilos de vida. Ejercicio físico (Kegel + hipopresivos para el suelo pélvico), evitar la obesidad,
alimentación saludable. Mantener actividad sexual.
- Intervenciones farmacológicas. La terapia hormonal sistémica no está indicada si la sintomatología vaginal no está
asociada a síntomas vasomotores. Los estrógenos locales son el tratamiento de elección.
- Intervenciones no farmacológicas. Las cremas hidratantes vaginales están indicadas en tratamientos vaginales leves
y son una alternativa a la terapia hormonal.
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
- La THS NO está indicada.

- Asegurar aporte de calcio, vitamina D y proteínas.
- Limitar ingesta de cafeína.
- Evitar alcohol.
- Realizar ejercicio físico.
- Abandonar hábito tabáquico.
- Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MRSE): RALOXIFENO, TAMOXIFENO…
- Administración farmacológica de bifosfonatos (ALENDRONATO y RISEDRONATO) para reducir la actividad
osteoclástica.
118
RECOMENDACIONES
HÁBITOS SALUDABLES
Alimentación rica en:
- Isoflavona.
- Calcio.
- Verduras y frutas (vitaminas, minerales y fibra).
- Ácidos grasos Omega (pescados azules).
- Ejercicio físico.
EVITAR
- Los alimentos grasos y los carbohidratos (aumentan el nivel de colesterol y triglicéridos).

- El exceso de sal (aumenta retención hídrica).
- El azúcar (antagonista del calcio y porque es una fuente de calorías de utilización inmediata que el organismo
transforma en colesterol).
- Las carnes rojas son ricas en folatos que aumentan la eliminación del calcio por la orina.
- El café estimula el SN.
- El alcohol porque es un glúcido de fácil y rápida absorción que, además de sus efectos nocivos sobre el hígado y ser
un factor de riesgo para el cáncer también, contribuye al aumento de peso.
PROGRAMA DE CLIMATERIO
El OBJETIVO es mejorar la calidad de vida de la mujer durante el climaterio, disminuir los factores de riesgo, prevenir los
problemas que puedan surgir, fomentar el autocuidado y aumentar el grado de conocimiento y satisfacción de las mujeres.
Este programa va dirigido a las mujeres en transición menopáusica.
ORGANIZACIÓN
- Primera visita. Entrevista e historia clínica. Valorar cribado de cáncer de cérvix y mama.
- Educación sanitaria grupal. Actividades para la promoción de la salud y prevención de enfermedades.
- Sesiones formativas teórico – prácticas.
- Seguimiento en consulta. Reevaluar síntomas y riesgos.
CONTENIDOS
- Anatomía del aparato reproductor femenino.

- Fisiología del aparato reproductor femenino.
- ¿Qué es la menopausia?
- Cambios durante el climaterio.
- Aspectos sociales.
- Aspectos psicológicos.
- Esquema de vacunación.
- Prevención de osteoporosis.
- Terapia alternativa y hormonal.
- Sexualidad.
- Ejercicio, higiene, nutrición, sueño y descanso.
119
TEMA 17: VALORACIÓN DEL SUELO PÉLVICO

RECUERDO ANATÓMICO
Core  Músculos abdominales y de la parte baka de la espalda. Dan apoyo a la columna, mantienen la verticalidad y
estabilidad.
VALORACIÓN DEL SUELO PÉLVICO
El SUELO PÉLVICO es un conjunto de estructuras que cierran la cavidad abdominal por su parte inferior. Está compuesto por
el suelo pélvico muscular, un conjunto de músculos que van desde el coxis hasta el hueso púbico, que se inserta en la cara
interna de la pelvis menor. Sus fibras se entrecruzan y rodean los tres orificios, uretra, vagina y ano.
- Función de soporte de los órganos (bol de ensalada).

- Función de sujeción (hamaca).
- Control de esfínteres: uretra, vagina y ano.
- Función sexual.
120
EXPLORACIÓN DEL SUEL O PÉLVICO
La exploración de la pelvis se realiza en bipedestación y contracción de glúteos siguiendo un protocolo de anamnesis

exhaustiva y exploración física.
ANAMNESIS
- Motivo de consulta.
o Incontinencia.
o Prolapso.
- Antecedentes médicos y obstétricos.
o Número de embarazos y partos y tipo de parto.

o El uso de fórceps o ventosa.
o La duración de las fases de dilatación y expulsión.
o Desgarros o episiotomías perineales.
o Episodios de incontinencia transitoria tras el parto.
o Patologías y/o cirugías ginecológicas o neurológicas y/o con denervación muscular.
o Alimentación. Ante una IU, evitar la teína, controlar la hidratación…
o Medicación.
- Profesión y actividades deportivas.
o Horas de pie.
o Transporte de cargas.
o Presión intraabdominal.
- Episodios de incontinencia.
o Cuándo.
o Frecuencia.
o Factores desencadenantes.
121
MEDIOS DE FIJACIÓN
- De sostén. Diafragma urogenital y pelviano y sus músculos.

- De suspensión. Ligamentos cardinales uterosacros.
NIVELES DE LA MUSCULATURA DEL SUELO PÉLVICO
- Capa superficial de músculos finos y alargados. Es el diafragma urogenital (músculos transversos, bulbocavernosos e
isquiocavernosos).
- Capa profunda de músculos anchos y gruesos. Es el diafragma pélvico (estos músculos forman una estructura que
sostiene en su interior los músculos pélvicos: elevador del ano y el coccígeo).
- Prolapsos. Los prolapsos francos se ven a simple vista, pero los de menor grado requieren de tactos.
- Indicadores del estado de la musculatura perineal:
o Apertura del introito vaginal (< 25 mm).
 Grado I. Apertura de 22 a 25 mm.

 Grado II. Apertura de 25 a 30 mm.
 Grado III. Apertura superior a 35 mm.
o Distancia ano-vulvar (2,5 – 3,5 cm, patológico si <2 cm). Distancia entre la horquilla vulvar y el esfínter del
ano.
- Palpación bimanual y pidiendo a la paciente que realice contracciones musculares (teniendo en cuenta la
fatigabilidad).
o Musculatura de la zona de la uretra. La musculatura está bien si la paciente es capaz de cortar el chorro de
orina. Así aprende donde tiene que ejercer presión para fortalecer estos músculos.
o Musculatura que rodea la vagina. Introducir un dedo y contraer la vagina. La mujer podrá comprobar que las
paredes de la vagina se están contrayendo bien.
o Musculatura del recto. La musculatura está bien si la paciente es capaz de aguantar una flatulencia.
122
ALTERACIONES DEL SUELO PÉLVICO Y FACTORES DE RIESG O ASOCIADOS
PROLAPSOS GENITALES
FACTORES DE RIESGO
- Embarazo, parto y puerperio.

- Prácticas deportivas.
- Histerectomía.
- Menopausia y envejecimiento.
- Obesidad.
- Hábitos cotidianos.
- Raza caucásica y oriental.
- Predisposición genética.
- Tabaco, broncopatías.
SÍNTOMAS
- Síntomas locales. Sensación de cuerpo extraño. Dolor pélvico. Pesadez y pérdida hemática por úlceras en el cuello del
útero.
- Síntomas urinarios. Polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, incontinencia.
- Síntomas anorrectales. Estreñimiento, tenesmo, incontinencia.
- Síntomas sexuales. Dispareunia, dificultad o imposibilidad de coito.
DIAGNÓSTICO
- ECO transcervical.
- Citología cérvico-vaginal.
- Estudio urodinámico.
- Uretrocistografía.
- Estudio preoperatorio completo.
- RMN.
TRATAMIENTO
- Leve. Ejercicios fisioterapeúticos.

- Moderado-grave. Cirugía (colporrafia anterior y posterior + uso de mallas).
- Grave-total. Histerectomía simple (vaginal o abdominal).
- Pesario.
123
PROLAPSO PELVIGENITAL
Fallo de los sistemas de sostén y suspensión de los órganos pélvicos. Descenso por el hiato vulvovaginal.
PROLAPSO VAGINAL (CO LPOCELE)
- Cistocele. Abultamiento de la pared vaginal anterior, asociada al descenso de la vejiga.

- Rectocele. Descenso de la pared vaginal posterior, asociada con el descenso del recto.
- Uretrocele. Protrusión de la uretra en la parte inferior de la vagina.
- Enterocele. Descenso de las asas intestinales dentro del fondo de saco de Douglas o hacia la cúpula vaginal en
pacientes histerectomizadas.
La vejiga se prolapsa hacia El recto se prolapsa hacia la

la vagina y útero, y vagina. Al introducir los
podemos notarla por la dedos en vagina, notamos el
pared anterior al introducir prolapso por la pared
los dedos en vagina. posterior.
Es más complicado de
valorar porque la uretra de
las mujeres es muy corta.
PROLAPSO UTERINO (HI STEROCELE)
Descenso del útero por debajo del nivel que ocupa. Existen cuatro grados de prolapso en
función del nivel al que haya descendido el útero:
- Grado I. El útero desciende en la vagina sin llegar a la vulva.

- Grado II. El descenso llega al orificio vulvovaginal.
- Grado III. El útero sobrepasa el introito.
- Grado IV. Existe una protrusión completa fuera del introito.
INCONTINENCIA URINARIA
Pérdida involuntaria de pérdida de orina durante la fase de repleción o llenado vesical.
NO es una patología, si no un síntoma. Una IU de urgencia o de esfuerzo se puede resolver fortaleciendo el suelo pélvico.
Posee repercusiones económicas y psicosociales importantes. El objetivo principal es evitar el aislamiento del paciente. Puede
deberse a problemas en:
- Músculo detrusor (vejiga).

- Sistema esfinteriano uretral.
- Sistema nervioso (más difícil de resolver).
124
FACTORES DE RIESGO
- Sobrepeso.
- Cirugías pélvicas o abdominales.
- Lesiones neurológicas.
- Traumatismos pelvi-perineales.
- Sedentarismo.
- Radioterapia.
- Deporte de impacto o gimnasia abdominal.
ETIOLOGÍA
- Demencia.
- Infección urinaria.
- Atrofia uretro-vaginal.
- Ciertos fármacos.
- Factores psicológicos.
- Factores endocrinos.
- Sedentarismo.
- Impactación fecal.
CAUSAS ESPECÍFICAS
- Fallo del detrusor.
o Inestabilidad.
o Hiperreflexia.
- Fallo de la uretra.
o Alteración del esfínter interno y suelo pélvico.

o Daño neurológico.
o Relajación inapropiada o lesión orgánica.
o Fallo combinado.
Hay dos tipos de incontinencia urinaria:
- Aguda. Infección o aumento de la cantidad de orina.

- Persistente. Por condiciones crónicas.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS SÍNTOMAS
- De urgencia (IUU). Sensación urgente de ir WC. Suele acompañarse de polaquiuria y nicturia.

- De esfuerzo o estrés (IUE). Escape involuntario tras aumento presión abdominal, debido a un déficit de presión de
cierre uretral.
- Mixta (IUM). Combinación IUU y IUE.
- Refleja (IUR). Sin deseo miccional. Daño neurológico a nivel central.
- Por rebosamiento. Escape en pequeñas cantidades secundario a retención urinaria provocada por hiperreflexia de la
uretra (frecuente hombres problemas prostáticos).
- Inconsciente. Por pérdida súbita de la conciencia (por ejemplo: convulsión).
- Eneuresis. Emisión nocturna involuntaria de orina.
125
DIAGNÓSTICO
- Evaluación general.
- Gravedad y repercusión en la calidad de vida.
- Diario miccional.
- Cuestionario de calidad de vida.
- Corrección de hábitos inadecuados.
- Exploración física.
- Estudios complementarios.
o Residuo vesical (mediante sondaje o escáner).

o Longitud de la uretra.
o Control voluntario.
o Test de la compresa o “PadTest”.
o Determinaciones analíticas.
o Exploraciones radiológicas.
o Cistouretroscopia.
o Estudio urodinámico.
TRATAMIENTO
El tratamiento se centra en la mejora de los síntomas. Puede ser:
- No quirúrgico.
o Farmacológico (para disminuir la actividad del detrusor).

o Electroestimulación.
o Fisioterapia, rehabilitación y reeducación.
o Cambio de hábitos de vida.
o APP Squeezy (cronometra el tiempo de ejercicio de suelo pélvico, tiempo de contracción de cada músculo…
Esta APP funciona muy bien para el suelo pélvico y es inglesa).
- Quirúrgico. No se debe intervenir si no se ha cumplido la idea genésica. Utilizar pesario.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PROLAPSOS E INCONTINENCIA
- Informar sobre medidas higiénicas, cuidados y dispositivos para evitar alteraciones en la piel.
- Estimular el mantenimiento de una adecuada ingesta hídrica.
- IUU: programa de educación vesical activa de la vejiga.
- Prevenir el deterioro del suelo pélvico y fomentar su conocimiento.
- Enseñar el cuidado del suelo pélvico mediante ejercicios de Kegel y gimnasia hipopresiva (evitar abdominales).
- Controlar factores de riesgo (toser, estreñimiento…).
- Educación sanitaria (hábitos). Levantarse de lado y colocarse al bebé en la cadera para evitar apretar la prensa
abdominal.
- Alimentos que afectan a una vejiga hiperactiva: cafeína, chocolate, frutas ácidas, cebolla…
- Fomentar la realización de deportes de bajo impacto.
- Instar a llevar vida normal de ocio.
- Fomentar la autoestima.
- Apoyo psicológico.
- Estimular la expresión de sentimientos.
- Implicar a la familia en el cuidado.
126
- Explicar a la pareja la mejor conducta sexual.

- Control de ansiedad (técnicas de relajación).
- Medidas preventivas.
- Cuidados generales en el caso de intervención quirúrgica.
RECUPERACIÓN POSTPARTO
La recuperación debe regirse por algunos principios, como:
- Iniciarse tras la cicatrización de la episiotomía, si la hubiere.

- Combatir/prevenir el estreñimiento.
- Practicar los ejercicios de Kegel.
- La recuperación perineal debe preceder a la abdominal.
MEDIDAS DE APOYO
- Contracción pasiva. Andar en superficie plana.

- Contracción activa. Cuclillas, subir escaleras…
EJERCICIOS
- Kegel.
- Coordinación abdomino-perineal. Contracción del suelo pélvico con cada situación que genera hiperpresión
intraabdominal.
- Posturas de elongación del suelo pélvico.
- Posturas de flexibilidad de la región pélvica.
- Ejercicios hipopresivos (contracción abdominal).
127
Enfermería del Adulto III
pa
2022/2023
TEMA 18: PATOLOGÍA TUMORAL

PROBLEMAS BENIGNOS
QUISTES OVÁRICOS
Saco de líquido dentro o sobre el ovario. Si se rompe, produce un dolor similar al dolor
menstrual. La incidencia es muy alta en la edad fértil, pero es muy raro que malignicen
(90% benignos).
El principal factor de riesgo son los fármacos para aumentar la fertilidad.
TIPOS
- Quiste folicular. Durante la ovulación, por la falta de expulsión de óvulos (es decir, no se expulsa el óvulo).
- Quiste del cuerpo lúteo. Al liberar el óvulo, se cierra y acumula una pequeña cantidad de sangre.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Suele tener un hallazgo casual, sin embargo, en algunas ocasiones presentan síntomas.
- Distensión abdominal.
- Cambios en los periodos menstruales.
- Dolor:
o Al defecar, con las relaciones sexuales y con el movimiento.

o Menstrual (dolores menstruales más intensos).
o Constante y sordo.
o Intenso y repentino + náuseas y vómitos.
TRATAMIENTO
NO tiene tratamiento. Se puede utilizar anticonceptivos orales para inhibir la ovulación. Si el quiste es mayor de 6 cm, se
realiza escisión quirúrgica.
Más riesgo en mujeres perimenopáusicas o jóvenes con previa anticoncepción oral. Las masas irregulares, inmóviles o de
carácter mixto, requieren de consulta inmediata y extirpación por ser tributarias de estudio.
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)
Existencia de múltiples microquístes en el ovario (< 10 mm). Se debe a la

superproducción de andrógenos, por lo tanto, uno de los principales signos es la
virilización de las mujeres.
- Ovárico.
- Suprarrenal.
El SOP supone el 30% consultas por alteraciones menstruales, normalmente

amenorrea. El mayor factor de riesgo es la obesidad.
128
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Acanthosis nigricans. Placas de piel oscura y ennegrecida, normalmente, en los pliegues.

- Oligomenorrea – anovulación – esterilidad.
- Hirsutismo.
- Acné.
- Obesidad.
- Cambios en la voz.
- Aumento de la masa muscular.
- Alopecia.
- La SINTOMATOLOGÍA METABÓLICA es lo más grave:
o Resistencia a la insulina/diabetes tipo II.

o Dislipemia.
o Hipertrigliceridemia.
o Alteraciones de la coagulación.
Triada clásica  obesidad + hirsutismo/androgenización + anovulación/esterilidad.
DIAGNÓSTICO
- Historia clínica.
- Analítica hormonal y general (altos niveles de andrógenos en plasma).
- Ecografía (presencia de folículos o microquistes).
TRATAMIENTO (OBJETIVOS)
- Hiperandrogenismo y alteraciones psicológicas asociadas. Se suelen recetar anticonceptivos para regular el desajuste
hormonal.
- Reducir riesgo de adenocarcinoma de endometrio.
- Problema de la anovulación en caso de deseo de embarazo (suele ser la consulta más frecuente).
- El tratamiento quirúrgico está contraindicado por riesgo de adherencias.
QUISTES DERMOIDES: TERATOMA BENIGNO
Neoplasia quística benigna, de color gris blanquecino o amarillo, formada por combinaciones de material graso, sebáceo,
pelo, uñas, dientes… (malformación genética). La tasa de transformación maligna es de 2%.
- Signos y síntomas. Asintomático, o con dolor y distensión abdominal.

- Diagnóstico. Por palpación y radiodiagnóstico.
- Tratamiento. Extirpación quirúrgica (laparoscopia). Normalmente, suele aparecer en los ovarios, pero pueden estar
en el endometrio o incluso fuera del aparato reproductor femenino.
129
PÓLIPO MUCOSO ENDOCE RVICAL
Formación pediculada, de superficie brillante color rojo oscuro, que suele asomar por el orificio cervical externo,
acompañado de pequeñas hemorragias y leucorrea (sangrado fácil al contacto + signos de infección).
Es una de las tumoraciones más frecuentes del aparato genial y suele ser asintomática. El
tratamiento se basa en la extirpación con pinzas Foster.
PÓLIPO ENDOMETRIAL
Es una excrecencia constituida por tejido endometrial con glándulas y estroma, pediculada
y prominente en la cavidad uterina. Suele ser asintomático y se descubre en legrados e histerectomías.
Lo más frecuente es la aparición de metrorragias no intensas de aparición caprichosa (causas frecuente de hemorragia en
mujeres posmenopáusicas). Puede aparecer dolor tipo cólico semejante al del aborto. El tratamiento de elección es el legrado,
aunque también se puede contemplar la histerectomía si persiste sintomatología.
MIOMA UTERINO
Nódulo duro, esférico y bien delimitado formado por fibras musculares y tejido conjuntivo. Se desconoce la causa pero se
cree que las hormonales ováricas (estrógenos y progesterona) inducen su crecimiento y desarrollo. Según su localización,
puede ser:
- Subseroso.
- Intramural (más frecuente).
- Submucoso (menos frecuente). Mayor repercusión en casos de
embarazo.
Es el tumor más frecuente. Aparece en el 50% de mujeres en la 5º década de

la vida (60% múltiples). Los factores de riesgo son: edad, nuliparidad,
sobrepeso, dieta rica en carne roja, ligadura tubárica, diabetes, HTA. Los datos
clínicos que lo avalan:
- Disminución del riesgo en posmenopausia.

- Aumento del riesgo de disminuir la edad de la menarquia.
- Disminución del tamaño con administración de agonistas de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH),
sustancias que inducen un marcado hiperestronismo.
Estas formaciones son hormonodependientes, por lo que aumentan en el embarazo y disminuyen en la menopausia.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dependerán del tamaño y localización del mioma, así como de la cantidad de miomas.
- Hemorragia vaginal. Menorragia y metrorragia = anemia (sangrado menstrual).

- Dolor pélvico tipo compresivo, muy intenso.
- Complicaciones durante el embarazo  Riesgo de hemorragia y crecimiento de mioma.
- Sintomatología urinaria. Polaquiuria y tenesmo.
- Estreñimiento.
- Alteraciones reproductivas. Infecundidad.
El tratamiento se realiza en base a los síntomas relacionados con el tumor (tratamiento anemia, para conseguir el embarazo…).
130
ENDOMETRIOSIS
Crecimiento de endometrio fuera del útero, generalmente en los

ovarios. No hay desprendimiento: adherencias, cicatrices y dolor,
principalmente, en las trompas y ovarios.
Se debe a una menstruación retrógrada o a una alteración autoinmune.
- Tiene un factor hereditario.

- El diagnóstico se establece alrededor de los 25 – 35 años.
- Suele aparecer con el comienzo de la menstruación.
- Otros factores de riesgo son: comienzo de la menstruación a
edad temprana, ser nulípara, ciclos menstruales frecuentes,
períodos de 7 o más días.
SÍNTOMAS
- Periodos dolorosos.
- Dolor abdominal o calambres pélvicos antes y durante la menstruación.
- Dolor r/c relación sexual.
- Dolor r/c deposiciones.
- Dolor pélvico o lumbago.
- Casos sin dolor (incluso graves).
EXPLORACIÓN
- Examen pélvico.
- Ecografía transvaginal.
- Laparoscopia pélvica.
TRATAMIENTO
No tiene cura, pero se pueden aliviar los síntomas. El tratamiento depende de la edad, gravedad y si se quiere descendencia.
MEDICAMENTOS
- Para el dolor.
- Para impedir empeoramiento (terapia hormonal).
CIRUGÍA
- El objetivo es eliminar la endometriosis mediante histerectomía y extirpación de ovarios. Si DESEAN TENER HIJOS, se
realiza una laparoscopia.
La terapia hormonal y la laparoscopia NO curan la endometriosis, sólo alivian de síntomas.
131
PROBLEMAS MALIGNOS : CÁNCER GENITAL
CÁNCER DE ENDOMETRIO
Neoplasia genital femenina más frecuente, sobre todo en mujeres postmenopáusicas aL(5 – 10 años después de la última
menstruación) y países desarrollados (Europa = 10:100.000).
FACTORES DE RIESGO
- Edad.
- Obesidad.
- Tratamiento con estrógenos.
- THS.
- Diabetes tipo II.
- Menarquia precoz.
- Menopausia tardía.
- Infertilidad.
- Nuliparidad.
- TAMOXIFENO (tratamiento del cáncer de mama).
- Postmenopausia con THS.
Se da por la exposición a los estrógenos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Hemorragia uterina.
- Leucorrea / pus.
- Dolor.
- Anemia (por la hemorragia).
TRATAMIENTO
- Cirugía. Histerectomía total, con posibilidad de combinarse con doble anexectomía (quitar anejos), linfadenectomía
pélvica (quitar los ganglios linfáticos para evitar diseminación).
- Radioterapia.
- Quimioterapia.
DIAGNÓSTICO
- Histeroscopia con biopsia dirigida.

- Citología cervicovaginal.
- TAC o RMN si sospecha de metástasis.
CÁNCER DE CÉRVIX
FACTORES DE RIESGO
- Comienzo precoz de las relaciones sexuales e ITS (por mayor exposición a ITS, factores de riesgo < 16 años y +10
parejas sexuales).
- Tabaco y hábitos tóxicos.
- Paridad.
132
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Fase inicial asintomática (de ahí la importancia de la citología).

- Hemorragia genital (etapa avanzada).
- Secreción vaginal acuosa – leucorrea.
- Postmenopausia ¡Atención al sangrado!
- Síntomas relacionados con la compresión o infiltración
tumoral (si comprime la uretra: alteraciones urinarias, si
comprime el recto: estreñimiento; ciática, edema miembros
inferiores…).
CLASIFICACIÓN CIN
CIN: epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración,
pero que están bien diferenciados, hasta epitelios con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie pero sin
invasión.
CIN 1: Displasia leve. Las anormalidades afectan aproximadamente sólo el tercio inferior del grosor total del epitelio.
CIN 2: Displasia moderada. Las anormalidades afectan entre un tercio y dos tercios de todo el espesor del epitelio.
CIN 3: Displasia grave, carcinoma in situ. Las alteraciones se extienden prácticamente a todo el espesor del epitelio.
CLASIFICACIÓN BETHESDA
1. Células epiteliales atípicas de significado incierto: ASCUS

Este término engloba una variedad de cambios en las células escamosas que no pueden ser específicamente clasificados.
Sobrepasan las características habituales esperadas en procesos benignos, pero son insuficientes para un diagnóstico de
HPV o SIL y no lo excluyen.
2. Células glandulares atípicas de significado incierto: AGUS o ASC-H.
Células de Significado incierto en las que no se puede excluir el HSIL
3. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL): incluye VPH/displasia leve/CIN 1.
Comprenden epitelios que muestran displasias leves y CIN 1. Están producidos o asociados con determinados tipos de HPV
(6, 11 y a veces el 16) que dan lugar a infecciones autolimitadas El virus NO se integra en los cromosomas celulares, por lo
que no suelen tener carácter invasor
4. Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL): incluye displasia moderada y grave/CIN 2 y CIN 3/CIS.
Comprende epitelios con cambios idénticos a las displasias moderada o grave, o los CIN 2 y CIN 3. Suelen estar producidos
por los tipos 16 y 18 de HPV. Tienen una potencial capacidad de transformación en cánceres invasores, por lo que se
considera auténticas lesiones premalignas.
Pero estos hallazgos NO significan que haya cáncer, pero indican el grado de riesgo de malignización.
133
Examen vía vaginal y rectal.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
- Cribado cáncer cérvix.

- Colposcopia.
- Biopsia/conización/legrado.
- Análisis de sangre y orina.
- Radiodiagnóstico y ultrasonidos.
TRATAMIENTO
- Depende del estadio del tumor, edad y estado general de la mujer.

- Cirugía.
- Radioterapia.
- Quimioterapia.
VACUNAS VPH
Existen actualmente 3 vacunas:

- Bivalente (sólo 16 y 18). Estoy cubierta frente a los tipos que suelen producir cáncer, pero me pueden seguir
saliendo condilomas y verrugas.
- Tetravalente (16, 18, 6 y 11). Es la que suele tener la población.
- Nonavalente (16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58).
Se deben administrar 3 dosis durante un periodo de 6 meses mediante inyección IM. Son vacunas compuestas por virus
inactivos y pueden ser administradas con otras vacunas. Supone una vacunación de rutina en mujeres adolescentes (9 –
13 años) y una vacunación de rescate en demás mujeres. Parece que cuanto más tarde se inicie la vacunación, más
disminuye la protección conferida.
134
CITOLOGÍA
Es el método de elección para la detección de lesiones premalignas y cáncer de Cérvix. Recomendaciones para su recogida:
- No debe coincidir con la menstruación.
- Abstinencia sexual de 48h.
- Si se ha realizado exploración ginecológica, esperar 2 días.
- Realizarla preferiblemente con la vejiga vacía.
Anteriormente, se vienen tomando 3 muestras durante las citologías (exocérvix, endocérvix y fondo de saco), y se
necesitaba:
- Espátula de Ayre.
- Cepillo endocervical.
- Porta objetos.
- Lápiz de grafito.
- Alcohol de 96º.
- Spray fijador.
Actualmente, se realiza una CITOLOGÍA LÍQUIDA que se centra en el cérvix (zona de transformación) y endocérvix. Este tipo
de citología requiere:
- Cepillo para toma exo – endocervical.
- Vial de citología líquida (no precisa fijación previa).
- Etiqueta código de barras.
Este tipo de citología tiene una serie de ventajas. La toma es más fácil y permite disminuir la cantidad de muestras poco o
nada significativas. Además, el etiquetado permite una identificación segura de los viales. Toma una muestra almacenable
que permite realizar nuevas extensiones o técnicas adicionales. Reduce el tiempo de lectura, así como el número de ASCUS
y de consultas y colposcopias.
PROGRAMA DE CRIBADO
- Entre los 25 – 30 años  citología cada 3 años.

- Entre los 30 – 65  test ADN HVP cada 5 años (opción preferente), o citología cada 3 años, o cribado conjunto con
ambas pruebas; citología + ADN HVP (co – test) cada 5 años.
- Fin a los 65 años si el cribado ha sido negativo los 10 años previos. En el caso contrario, se debería hacer co-test y
si éste es negativo no son necesarias más pruebas de cribado.
135
CÁNCER OVÁRICO
Cáncer con mayor mortalidad y agresividad de los cánceres del sistema reproductor femenino. Es difícil realizar un diagnóstico
precoz. Es un cáncer de tipo hormonodependiente.
FACTORES PROTECTORES
- Multiparidad.
- ACO.
- Histerectomía, ligadura.
- SOP.
136
FACTORES DE RIESGO
- Edad.
- Historia familiar.
- Mutaciones BRCA 1 y BRCA 2.
- Menopausia tardía.
SÍNTOMAS
Clínica poco específica.
- Distensión abdominal.
- Dolor pélvico/abdominal.
- Sangrado vaginal.
- Dificultad para comer.
- Ciclos menstruales anormales.
- Síntomas digestivos.
- Dolor de espalda inexplicable.
- Pérdida o aumento de peso.
- Hirsutismo.
- Polaquiuria y/o tenesmo.
DIAGNÓSTICO
- Examen físico. Tacto pélvico bimanual: ascitis y/o masa.

- Examen de laboratorio (proteína CA – 125 elevada).
- Imagen.
o TAC o RMN.
o ECO.
o Laparoscopia/biopsia.
TRATAMIENTO
- Cirugía. Histerectomía, ovariosalpingectomia bilateral, ganglios linfáticos, epiplón.

- Quimioterapia y radioterapia.
CÁNCER DE VULVA
En labios, clítoris o glándulas.
FACTORES DE RIESGO
- VPH < 50 años.

- Cambios cutáneos crónicos > 50 años (comienza en las
células cutáneas escamosas).
- Antecedentes de Ca. Cervical o vaginal.
- Tabaquismo.
137
SIGNOS Y SÍNTOMAS
- Picazón durante años.

- Sangrado.
- Lunar o peca (rosada, roja, blanca o gris).
- Protuberancia o engrosamiento en la piel.
- Lesión cutánea.
- Otros:
o Dolor o ardor al orinar.

o Relaciones sexuales dolorosas.
o Olor inusual.
DIAGNÓSTICO
- Biopsia.
- TAC o RMN.
- Examen pélvico.
TRATAMIENTO
- Cirugía (piel/ganglios).
- Radioterapia.
- Quimioterapia.
- Profilaxis  vacuna VPH y examen pélvico.
ALTERACIÓN DE LAS MAMAS
PAPILOMA INTRADUCTAL
Hacia la tercera y cuarta década de la vida. Tumores derivados del epitelio que recubre los conductos galactóforos. Pueden
ser papilomas únicos o múltiples.
- Síntomas. Secreción hemática.

- Diagnóstico:
o Citología de secreción.
o Glactografía.
o Mamografía.
- Tratamiento. Biopsia de la secreción y extirpación del conducto o glándula.
FIBROADENOMA
Tumor firme, bien delimitado, no adherido a planos y móvil. Parece ser un tumor hormonodependiente y puede aumentar
con el embarazo. Rara transformación maligna.
DIAGNÓSTICO.
- Exploración clínica.
- Citología PAAF.
- Mamografía y ECO.
138
TRATAMIENTO
- Si la mujer es menor de 30 años y no ha observado cambios, se aconseja actitud expectante.

- Extirpación por areola.
ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA
Frecuente en premenopausia. Se debe a factores hormonales (hiperestrogenismo). Hay varios

tipos:
- Displasia fibrosa y mastodinia. Con dolor cíclico mamario r/c menstruación o no.
- Displasia proliferativa. Microcalcificaciones que dificultan su diferenciación del
carcinoma. Cursa con dolor y a veces telorragia.
- Displasia quística. Quistes de gran tamaño en los conductos galactóforos.
TRATAMIENTO
- Rara vez es quirúrgico. Si no hay cambios ni la sintomatología es limitando, no hay que extirpar los quistes.
- Control periódico (radiológico).
- Gel de progesterona para el dolor.
- Gestágenos para frenar el hiperestrogenismo.
- Antihistamínicos.
- Anticonceptivos hormonales orales.
- Punción por aspiración si quiste, ya que se puede curar tras la evacuación del líquido.
ECTASIA DUCTAL
Dilatación de múltiples conductos cercanos al pezón. Produce secreciones espesas

y menopausia.
- Diagnóstico. Citología por punción y mamografía.

- Tratamiento. Cirugía conservadora.
CÁNCER DE MAMA
Tumor maligno más frecuente en mujeres de 45 – 60 años, y la primera causa de muerte por cáncer. Pueden ser:
- No invasores.
o Carcinoma intraductal in situ.

o Carcinoma lobulillar in situ.
- Invasoras.
o Carcinomas ductales. Originados en las células que revisten los conductos galactóforos.
o Carcinomas lobulillares. De las células de los lobulillos.
139
DETECCIÓN PRECOZ
Detección precoz = + supervivencia
- Mamografías en > 50 años (CRIBADO).

- Fases:
o Preinvasivo (ext celulas 10-15 años).

o Fase subclínica. Entre 1-3 años. Indetectable por autoexploración si es < 2cm. Se recomienda exploración
clínica (mamografía).
o Fase clínica. Bulto/tumoración (quemazón, secreciones y erosiones).
FACTORES DE RIESGO
- Factores genéticos. BRCA 1 y BRCA 2.

- Edad. Aumento progresivo desde los 30 años.
- Dieta rica en grasas, obesidad.
- Raza blanca.
- Factores endocrinos y reproductivos:
o Menarquia precoz.
o Menopausia tardía.
o Paridad y edad del primer embarazo después de los 35 años (tener hijos tarde).
- THS = estrógenos. La terapia hormonal sustitutiva aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y de mama.
- Anticonceptivos. Después de la menarquia y antes de los 25 durante más de 4 años aumenta el riesgo.
- Estilos de vida.
- Factores ambientales  exposición al TAMOXIFENO.
La lactancia materna es un FACTOR PROTECTOR.
PREVENCIÓN
- Prevención primaria. Actuar frente a la obesidad y evitar hacer THS de forma discriminatoria. Limitarse en lo posible
a terapia hormonal con sólo gestágenos.
- Prevención secundaria o detección precoz.
o Inspección y palpación.
o CRIBADO  MAMOGRAFÍA.
o Validez, seguridad, aceptabilidad,
sencillez de aplicación y mejora del
pronóstico.
Para la AUTOEXPLORACIÓN:
1. Inspección.
2. Palpación.
140
EXAMEN FÍSICO
- NO es un método de cribado.
- Concienciación.
SINTOMATOLOGÍA
- Asimetría.
- Masa palpable.
- Retracción de pezón.
- Telorragia.
- Úlcera de pezón.
- Adenopatía axilar.
- Mastodinia.
- Úlcera en la piel.
MÉTODOS COMPLEMENTAR IOS
- Mamografía.
- Neumooncografía.
- Galactografía.
- Ecografía.
- RMN.
- Biopsia.
CRIBADO
- Bajo riesgo. Mamografía bienal de los 50 a los 69 años.

- Riesgo moderado. Autoexploración + mamografía anual entre los 35 y 50 años, y a partir de los 50 años se adhieren
al programa normal.
- Mujeres portadoras de una mutación BRCA. Autoexploración, exploración clínica semestral, mamografía anual a
partir de los 25 – 30 años. Se incluye RM anual. La RM mejora la sensibilidad de la mamografía pero disminuye la
especificidad por lo que incrementan las biopsias.
- A los varones portadores de BRCA se les recomienda la realización de detección precoz del cáncer de próstata a partir
de los 40 años.
CLASIFICACIÓN TNM
T: Tamaño N: Afectación ganglionar M: Metástasis

T1: < 2 cm N0: ausencia de afectación ganglionar M0: no metástasis
T2: 2 – 5 cm N2: 4 – 9 ganglios afectados M1: existe metástasis
T3: > 5 cm N3: > 10 ganglios
T4: expansión a piel o pared torácica.
TRATAMIENTO
Depende del estadio, localización, afectación ganglionar, edad y proceso evolutivo.
- Quimioterapia (tras la extirpación del tumor y evitar recidivas).

- Radioterapia (tumores mayores de 5 cm).
141
- Hormonoterapia. Se una en todas las postmenopáusicas y en las premenopáusicas con receptores estrogénicos
positivos (TAMOXIFENO, RALOXIFENO…).
- Cirugía. Mastectomías de diferentes tipos.
o Mastectomía simple. Mama+ pezón + areola.

o Mastectomía radical modificada, tipo Madden. Mama+ pezón + areola + algunos ganglios linfáticos de la
axila.
o Mastectomía radical modificada, tipo Patey. Mama+ pezón + areola + algunos ganglios linfáticos de la axila
+ pectoral menor.
o Mastectomía radical clásica, tipo Halsted. Mama+ pezón + areola + ganglios linfáticos de la axila + músculos
pectorales.
o Mastectomía radical ampliada tipo Urban. Mama+ pezón + areola + ganglios linfáticos de la axila + músculos
pectorales + ganglios de la cadena mamaria interna.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
142
TEMA 19: PRINCIPALES PATOLOGÍAS QUE AFECTAN AL

SISTEMA URINARIO
INFECCIÓN DE ORINA
Son infecciones de elevada prevalencia. Se diagnostica con urocultivo (indica germen que lo provoca y antibiótico adecuado),
tira reactiva o por la clínica. Se conocen los factores de riesgo para su aparición y las medidas preventivas. Ocurre con mayor
frecuencia en mujeres y está relacionado con la actividad sexual.
- ITU no complicada. Si ocurre en la vía urinaria baja es cistitis, y en la vía urinaria alta es pielonefritis.
- ITU complicada. En embarazadas, hombres, inmunodeprimidos…
- ITU asociada a catéter. Asociada a la sonda.
- ITU recurrente. Más de 3 veces al año o 2 veces en los últimos 6 meses.
- Urosepsis. Disfunción orgánica que causa riesgo vital.
La Escherichia coli es la principal causa, tanto en ITU complicada como no complicada.
Medidas generales y cambio de hábitos para evitar recurrencias
Factores predisponentes para ITUs complicadas
¿CÓMO RECOGER CORRECTAMENTE UN UROCULTIVO?
- Buena higiene de manos y genitales con agua y jabón.

- Debe ser la primera orina de la mañana. ¡OJO! El primer chorro debe desecharse y luego ya llenar el bote.
- Enviar la orina antes de que pase una hora al servicio de microbiología.
¿CÓMO EXTRAER LA MUESTRA DE UNA SONDA?
Debemos pinzar la parte proximal y esperar media hora. Clavaremos la aguja en la membrana, previamente desinfectada, y
extraemos la muestra. Luego podremos despinzar la sonda. Las ajugas pueden ser de distinto calibre dependiendo de la
concentración y espesor de la orina.
143
El tubo de urocultivo lleva un polvito blanco, que es el medio donde van a proliferar los microorganismos, si es que hay.
También existe la prueba de orina 24h. No es necesario usar guantes estériles.
LITIASIS
Presencia de cálculos que se originan en cualquier parte de las vías urinarias. Es una patología frecuente que se diagnostica
con ecografía o una radiografía simple de abdomen, y la presencia de cólico nefrítico. Normalmente, se producen por factores
dietéticos, anomalías metabólicas (origen genético) o fármacos.
Las cálculos suelen ser de calcio, pero también pueden ser de ácido úrico o fosfato-amonio-magnesio. Según la localización de
los cálculos, pueden ser: Pueden estar en los riñones, en uréteres (los + graves por riesgo de obstrucción) o en la vejiga.
- Renales y vesicales. Los pacientes pueden ser asintomáticos. Produce un dolor en el costado, hematuria microscópica
y síntomas de ITU.
- Uretrales. Son los más graves porque pueden provocar una obstrucción renal, dilatación del sistema colector del riñón
(hidronefrosis) por imposibilidad de evacuar el líquido. Produce cólico nefrítico (dolor intenso, náuseas, vómitos,
palidez).
Esta patología puede complicarse principalmente por la obstrucción de la vía urinaria, aunque todo depende del grado de
obstrucción, localización, duración… La estasis urinaria puede derivar en infección. Finalmente, puede haber una pérdida de
función y afectación renal grave.
Los cálculos uretrales suelen expulsarse de forma espontánea. Los episodios agudos se tratan con analgesia y fármacos que
relajan el musculo liso ureteral y disminuyen el edema (corticoides). Se debe hacer extracción activa (litotricia) cuando:
- El cálculo supera los 7 mm.

- No se logra alivio del dolor.
- Obstrucción del uréter.
- En riñones únicos o cálculos bilaterales con 2 riñones.
¿CÓMO PREVENIR LAS RECIDIVAS?
- Ingesta elevada de agua (2-3L).

- Limitar el consumo de bebidas azucaradas.
- Ingesta de cítricos.
- Evitar restricción dietética severa de Ca (1-2 g al día).
- Evitar alimentos ricos en oxalatos (nueces, chocolate, espinacas, te, remolacha, judías, patatas).
- Restricción de proteína animal (menos de 200 g al día).
- Limitar ingesta de sodio.
- Dieta mediterránea: protectora de recidiva de litiasis.
- Dieta DASH: protectora de recidiva de litiasis (baja en sal y alta en frutas, vegetales, granos integrales, lácteos bajos
en grasas y proteínas magras).
144
CÁNCER RENAL
Este tipo de cáncer puede super un compromiso directo del riñón si produce lesiones glomerulares (nefropatías
paraneoplásicas), aunque también de forma indirecta por lo efectos tóxicos de la medicación o radiación.
Puede desembocar en ERCT (nefrectomía radical). No suele afectar a la función renal.
CÁNCER DE VEJIGA
Es muy frecuente en hombres fumadores y suelen presentar recidivas. El más común es el carcinoma de células transicionales.
Produce hematuria macroscópica, micción frecuente y dolorosa, y dolor de espalda.
La RTU (resección transuretral) es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo con doble finalidad: diagnóstico
definitivo y tratamiento del cáncer, extirpando el tejido tumoral.
Si el cáncer vesical fuese infiltrante, se practicaría una cistectomía. En este caso, hay que hacer una derivación tipo Bicker, que
consiste en unir los uréteres y formar un estoma para que el paciente orina por ahí.
VEJIGA NEURÓGENA
Ausencia de control vesical por alteración del SN (AVC, lesión medular, tumor…).
- Vejiga flácida. La vejiga no se contrae, rebosa y el paciente orina por goteo o rebosamiento.
- Vejiga espástica. Se producen contracciones vesicales involuntarias continuamente, de forma que el paciente tiene la
sensación constante de querer orinar aunque no haya orina en la vejiga.
- Mixta.
Se debe enseñar al paciente a realizar autosondajes de forma periódica. Son propensos a padecer infecciones frecuentes.
PRÓSTATA
Es la glándula del aparato reproductor masculino. Rodea a la uretra a

la altura del cuello de la vejiga, y produce el líquido seminal. Algunas
enfermedades de próstata son:
- Prostatitis.
- Hiperplasia prostática benigna o adenoma de próstata.
- Cáncer de próstata.
PROSTATITIS
Inflamación, aguda o crónica, de la próstata. Suele darse en menores de 50 años.
- Aguda. Causada por infección bacteriana, ETS o infección de la vía urinaria. Produce molestias al orinar (dolor,
sangrado, pus), fiebre y escalofríos, lumbalgia y retención urinaria.
- Crónica. Causada por una prostatitis aguda mal curada, inflamación crónica de la próstata o retención de la
eyaculación de forma repetida. Produce un aumento de la frecuencia de orinar y urgencia urinaria, quemazón al
orinar, febrícula, dolor, goteo post-miccional y sangre en semen.
Se diagnostica mediante la clínica (síntomas y exploración física), pruebas de laboratorio o con biopsia. Se trata con antibióticos,
alfa bloqueantes, ansiolíticos y fármacos para mejorar la sintomatología.
145
HIPERPLASIA PROSTÁTI CA BENIGNA O ADENOMA DE PRÓSTATA
Crecimiento de la próstata. Es frecuente en personas mayores de 40 años (90% en mayores de 80). No es maligna pero puede
complicarse.
Produce dificultad para empezar la micción, flujo de orina leve, goteo post-miccional, urgencia urinaria, incontinencia (la
próstata aumenta de tamaño y comprime la uretra), insatisfacción urinaria, incremento de la frecuencia nocturna.
Para el tratamiento, hay una serie de medidas generales:
- Orinar al iniciar la sensación.

- Evitar alcohol, cafeína, antigripales.
- Fraccionar la toma de líquidos.
- Realizar ejercicio.
- Ejercicios de Kegel.
- Reducir el estrés.
Además, algunos fármacos usados son FINASTERIDE, DUTASTERIDA, PRAZOCINA. Los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes son:
- Resección transuretral de próstata.

- Prostatectomía abierta.
- Vaporización fotoselectiva.
- Prostatectomía por robot.
- Stent prostático.
CÁNCER DE PRÓSTATA
Mutación de las células de la próstata. Es más frecuente en hombres mayores de 50 años, muchos asintomáticos. Los factores
de riesgo son: genética, dieta, aumento de la testosterona y contaminación ambiental.
Produce goteo post-miccional, disminución de la fuerza y aumento de la frecuencia al orinar, urgencia, dolor al orinar,
disfunción eréctil, eyaculación dolorosa y con sangre, astenia, molestias en la erección…
Se trata con cirugía, radioterapia, terapia hormonal o quimioterapia (fases avanzadas). Se debe prevenir con educación
sanitaria, una buena alimentación rica en fibra y baja en grasas saturadas, ejercicio y revisiones periódicas.
146
TEMA 20: SEMIOLOGÍA NEFRO-URINARIA

SISTEMA NEFRO-URINARIO
- 2 riñones.
- 2 uréteres.
- 1 vejiga.
- 1 uretra.
ANATOMÍA DEL RIÑÓN
Los riñones, pesan 125 – 170 gr en hombres y 115 – 155 gr en las mujeres. Miden 12 cm de longitud, 5 – 7,5 cm de ancho y 3
cm de grosor.
Se encuentran ambos lados de la columna vertebral, entre las dos últimas vertebras dorsales y las tres primeras lumbares.
Son los únicos órganos retroperitoneales.
Estos no son idénticos, si no que el izquierdo, es algo más voluminoso y está unos 2 cm más elevados. El derecho es más
caudal, está un poco más abajo que el izquierdo.
HILIO RENAL: Cara medial o cóncava (penetran pelvis renal, arteria, venas renales, vasos linfáticos y plexo nervioso). Está
rodeado por una cápsula fibrosa resistente y lisa.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES (4 GR)
- Corteza. Produce cortisol, aldosterona y testosterona.

- Médula. Produce adrenalina y noradrenalina.
ESTRUCTURA MACROSCÓP ICA DEL RIÑÓN
MÉDULA RENAL
Contiene las Pirámides de Malpighi (8-18). En la punta de cada papila hay de 10 a 25 aberturas que representan los extremos
distales de los túbulos colectores de las nefronas (de Bellini).
CORTEZA RENAL
- 1 cm grosor. Contiene todos los glomérulos, túbulos proximales y distales.

- Recibe el 90% del flujo renal.
- Lugar donde se produce la filtración, reabsorción y secreción.
NEFRONA
Se trata de la unidad funcional y estructural del riñón. Son las encargadas de

producir orina.
Existen 1,2 millones en cada riñón. No se regeneran. Se pierde el 10% al año a

partir de los 40 años: TASA PROGRESIÓN RENAL 0,7- 1ML/MIN/1,73M2/AÑO.
- Nefronas corticales (85%). Las asas de Henle solo llegan a la médula

externa. Reciben el 90% del flujo renal.
- Nefronas yuxtamedulares. Las asas de Henle llegan a la médula
interna (concentración de orina).
147
IRRIGACIÓN RENAL
Conlleva el 20% del gasto cardiaco, 1000 mL/min de sangre.
Regulación circulación renal depende de las variaciones de la resistencia

causadas por la constricción o relajación del músculo liso vascular.
FUNCIONES DEL RIÑÓN
- Producción de orina.
- Control de la homeostasis.
o Equilibrio hidroelectrolítico.
o Equilibrio ácido base.
- Función endocrina.
o Eicosanoides. Prostaglandinas: mediadores celulares de control de la TA, respuesta inflamatoria alérgica,

coagulación de la sangre y actividad del aparato digestivo.
o Eritropoyetina.
o Renina (sistema renina – angiotensina – aldosterona).
o Calcitriol (forma activa de la vitamina D).
PRODUCCIÓN DE ORINA
- Filtración. Ultrafiltrado del plasma en el glomérulo (125 ml/min).

- Reabsorción tubular. Recuperación de agua y electrolitos.
- Secreción. Desde el túbulo contorneado distal al túbulo colector.
El 50% de la orina es urea.
PATOLOGÍA RENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DIAGNÓSTICO
- Incremento de la creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl en 48 horas.

- Incremento de la creatinina sérica ≥ 1,5 veces la basal que se conoce o se presume ha ocurrido en los 7 días
previos.
- Volumen de orina < 0,5 ml/kg/h durante 6 horas.
148
TRATAMIENTO
- Actuar/tratar la causa.
- Tratamiento renal sustitutivo o diálisis. Sobrecarga de líquidos, hiperpotasemia, acidosis metabólica severa o clínica
secundaria a la uremia (encefalopatía, miopatía o pericarditis).
La diálisis siempre será la última opción.
CLASIFICACIÓN
- Pre-renal.
- Renal o parenquimatosa.
- Post-renal.
Complica más de un 5% de los ingresos hospitalarios y aparece casi en una tercera parte de los ingresos en unidades de
Cuidados intensivos. Un 10 – 20% seguirá precisando diálisis al alta.
IRA PRE-RENAL
- Deshidratación (diarrea, vómitos, baja ingesta, aumento diuresis...).

- Bajo gasto cardíaco.
- Síndrome hepato-renal (cirrosis).
- Disminución de resistencias periféricas (sepsis, cuadros anafilácticos...).
IRA RENAL O PARENQUIMATOSA
Puede ser:
- Tubolointersticial. Necrosis tubular por isquemia, sepsis, tóxicos, fármacos (AINES).

- Glomerular. Vasculitis, glomerulonefritis...
- Vascular. Microangiopatias, placas de colesterol, disección aorta...
IRA POST-RENAL (OBSTRUCTIVA)
- Estenosis uretral - crecimiento prostático – disfunción vesical.

- Neoplasia vesical - neoplasia uretral bilateral o unilateral en riñón único.
- Fibrosis retroperitoneal – infiltración neoplasia retroperitoneal (linfomas...), hematoma.
- Litiasis bilateral (o unilateral en riñón único). Cristales o litiasis de urato.
ENFERMEDAD RENAL CRÓ NICA
Es crónica e irreversible.
La National Kidney Foundation la define como daño renal (estructural o funcional ) superior a 3 meses con o sin disminución
del filtrado glomerular (FG) o un FG de menos de 60 ml/min/1,73m2 durante un tiempo superior a 3 meses con o sin daño
renal.
149
Normalmente, hasta el 60% lo controla el médico de familia. Se considera en menos de 45%. El trasplante se hace cuando la
función está <15%.
El estadio 5 se establece cuando la FG < 15 ml/min/1,73 m2 → ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL (ERCT).
- Trasplante renal.
- Tratamiento conservador. La persona decide que no quiere recibir diálisis, por lo que se tratan los síntomas y
normalmente, se deriva al paciente a cuidados paliativos.
- Terapia renal sustitutiva (TRS). Hemodiálisis o diálisis peritoneal.
FACTORES DE RIESGO DE LA ERC
FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD: Incrementan la posibilidad de daño renal.
- Edad avanzada.
- Historia familiar de ERC.
- Masa renal disminuida.
- Bajo peso al nacer.
- Raza negra y otras minorías étnicas.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes.
- Obesidad.
- Nivel socioeconómico bajo.
FACTORES INICIADORES: Inician directamente el daño renal.
- Enfermedades autoinmunes.
- Infecciones sistémicas.
- Infecciones urinarias.
- Litiasis renal.
- Obstrucción de las vías urinarias bajas.
- Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINES.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes.
FACTORES DE PROGRESIÓN: Empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal.
- Proteinuria persistente.
- Hipertensión arterial mal controlada.
150
- Diabetes mal controlada.

- Tabaquismo.
- Dislipidemia.
- Anemia.
- Enfermedad cardiovascular asociada.
- Obesidad.
La enfermedad renal crónica afecta a un 8-16% de la población mundial. Es una enfermedad silenciosa porque no produce
sintomatología. La causa más prevalente de ERC, es la diabetes.
151
TEMA 21: VALORACIÓN Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN

LOS PACIENTES CON TRASTORNOS RENALES
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA (ERCA)
FG < 30 ml/min/1,73 m2
Remisión a Nefrología desde AP cuando FG < 30 mL/min o albuminuria > a 300 mg/g independientemente de la tasa de FG.
Consulta multidisciplinar para el complejo tratamiento del paciente renal en esta fase de la enfermedad.
- Nefrólogo.
- Enfermero.
- Nutricionista.
- Asistente social.
- Psicólogo / Psiquiatra.
- Cirujano CCV / General.
La detección precoz y la remisión adecuada a Nefrología de los pacientes con ERC mejoran la morbilidad a largo plazo y
disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario:
- Identificar precozmente las causas reversibles de ERC.

- Disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad.
- Disminuye la morbi – mortalidad cardiovascular asociada a la ERC.
- Prepara al paciente de forma adecuada para la diálisis, en caso de que esta sea necesaria.
- Disminuir la mortalidad los primeros meses tras el inicio de la TRS.
- Disminuir las estancias hospitalarias y en general disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC.
CONSULTA DE ENFERMERÍA ERCA
- Potenciar los autocuidados y la autonomía del paciente.

- Potenciar el empoderamiento, el derecho a la autonomía y aumentar la calidad y la eficiencia del proceso de
educación del paciente.
- Conservar el mayor tiempo posible la función renal, retrasando en lo posible la progresión de la enfermedad.
- Optimizar la calidad de vida del paciente.
- Colaborar en la disminución de la comorbilidad en pacientes con ERC.
- Garantizar la coordinación en la planificación del acceso vascular y/o catéter peritoneal.
- Velar por la entrada del paciente en la técnica sustitutiva elegida, evitando complicaciones y uso de accesos
temporales.
ALTO NIVEL DE AUTOCUIDADOS
- Una mejor aceptación de su enfermedad.

- Una mejor adaptación a la nueva situación.
- Disminuir la ansiedad y el miedo.
- Un mejor cumplimiento del régimen terapéutico.
- Mayor conocimiento y mejor criterio a la hora de elegir la TRS.
- Mejor pronóstico en su evolución.
152
SÍNTOMAS DE EMPEORAMIE NTO
- Dolor de cabeza, confusión.

- Náuseas y vómitos, diarrea.
- Mal sabor de boca, mal aliento.
- Prurito generalizado.
- Cansancio excesivo o debilidad muscular.
- Alteraciones en la orina.
- Edema (pies, piernas, párpados).
- Somnolencia.
- Respiraciones cortas, disnea.
- Aumento en la TA.
- Pérdida de apetito, adelgazamiento.
- Sed.
- Aparición de hematomas sin golpes previos.
- Calambres.
- Ortopnea.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL
Estadio 5 - FG < 15 ml/min/1,73m2
TIPOS DE TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
- Hemodiálisis.
- Hemodiafiltración.
- Hemofiltración.
- Hemoperfusión.
- Plasmaféresis.
- Diálisis peritoneal.
153
HEMODIÁLISIS
Es una técnica de depuración extracorpórea que se realiza en el estadio 5 de la ERCT,

cuando FG < 10 ml/min o antes si el paciente presenta síntomas graves de intoxicación
urémica.
- Excreción de solutos.
- Eliminación de líquido retenido.
- Regulación del equilibro ácido – base y electrolítico.
- No suple funciones endocrinas ni metabólicas.
TRANSPORTE DIFUSIVO O CONDUCCIÓN
- Contacto de dos soluciones a través de una membrana semipermeable.

- Diferencia de concentración de un determinado soluto entre ambas soluciones.
- Transporte pasivo.
- No consume energía.
TRANSPORTE CONVECTIVO O ULTRAFILTRACIÓN (UF)
- Es un trasporte activo, es decir, consume energía.

- Transporte de disolvente y en menor medida solutos.
- Se produce por efecto de una presión: presión hidrostática y presión osmótica.
154
ACCESO VASCULAR
- Fístula arterio-venosa (FAV) o FAV protésica.

- Catéter venoso central (CVC).
- Catéter temporal para hemodiálisis (femoral).
La única contraindicación absoluta para la HD crónica es la ausencia de acceso vascular viable o una inestabilidad
cardiovascular que no lo permita.
DIÁLISIS PERITONEAL
Técnica sustitutiva renal o de depuración extrarrenal en la que

se introduce y se recambia, a través de un catéter, una solución
dializante en la cavidad peritoneal.
- Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA, 3 – 4

intercambios al día).
- Diálisis peritoneal automatizada (DPA, cicladora).
155
MEMBRANA PERITONEAL (MEMBRANA DE DIÁLISI S)
Se basa en dos principios físico-químicos:
- Difusión (paso de solutos por diferencia de concentración).

- Convección (paso de agua por diferencia de presiones).
Creamos un gradiente de presión osmótica, a favor del paso de agua desde el paciente hacia la cavidad peritoneal, mediante
la introducción de un agente osmótico en el líquido de diálisis.
Catéter peritoneal
VENTAJAS
- No precisa acceso vascular.

- No necesita ni anticoagulación ni coagulación de las punciones.
- Mínimo riesgo de sangrado.
- NO produce cambios hemodinámicos importantes.
- NO utiliza agujas.
- No precisa ir al hospital.
- Mejor control TA.
- Diuresis residual (menor control sobre la ingesta de líquidos).
INCONVENIENTES
- Lenta difusión de las sustancias tóxicas.

- Precisa de un catéter permanente.
- Alteración de la imagen corporal.
- Tratamiento diario.
- Precisa almacenaje del material.
- Infecciones frecuentes (peritonitis).
TRASPLANTE RENAL
Mejor tratamiento de la ERCT (calidad de vida, menos morbi – mortalidad, menos restricciones dietéticas...).
No todo el mundo se puede trasplantar y no está exento de riesgos (cirugía, inmunosupresión, rechazo).
Puede ser de donante cadáver o de donante vivo (directo o cruzado).
156
SISTEMA AB0
- Fundamental que sea compatible.

- Si el grupo sanguíneo no es compatible, RECHAZO HIPERAGUDO.
- GRUPO 0 es el donante universal.
- GRUPO AB es el receptor universal.
CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA INCLUSIÓN EN LA LISTA
- Neoplasia activa.
- Enfermedad crónica con poca esperanza de vida.
- Consumo activo de alcohol y drogas.
- Psicosis no controlada.
- Insuficiencia cardiaca irreversible.
- Vasculopatía severa.
CONTRAINDICACIÓN REL ATIVA
- Infección activa.
- Hepatitis activa.
- Infección VIH.
- No adherencia al tratamiento demostrada.
- Obesidad.
RECHAZO
Reacción inmunológica mediada por mecanismos celulares y humorales. Hay varios rechazos:
- Hiperagudo. En el quirófano o a las pocas horas del trasplante. Poco común hoy en día.
- Acelerado. En los primeros días y se debe a la presencia de linfocitos T citotóxicos en la sangre del receptor en el
momento del TX.
- Agudo. Se produce en los 3 primeros meses del post-TX. Es la pérdida del equilibrio entre la medicación
inmunosupresora y la respuesta inmune.
- Crónico. Es la pérdida progresiva de función renal de origen multifactorial.
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Enfermería del Adulto III 2022/2023

TEMA 1: SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA

¿CUÁNDO ACUDIR A LA CONSULTA GINECOLÓGICA?

VALORACIÓN: HISTORIA CLÍNICA

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA CONSULTA

- Existe un abordaje a la intimidad.

¿QUÉ PREGUNTAR EN LA PRIMERA VISITA?

- Alergias y tratamiento farmacológico actual.

- Solicitar permiso para las exploraciones.

- Conviene que la exploración se efectúe con la presencia de un tercero.

o Congestión pélvica (varices o dilataciones venosas).

ALTERACIONES DEL CICLO  Relacionados con ovarios poliquísticos.

Flujo vaginal, dependerá del momento del ciclo menstrual.

ALTERACIONES DE LA VIDA SEXUAL  Dolor, falta de libido…

ALTERACIONES DEL FLUJO VAGINAL

Normalmente, aparecen acompañado de otros síntomas:

- Fase del ciclo menstrual (flujo clara de huevo).

- Candidiasis. Es la más frecuente. No se considera ITS. Coloración blanquecina, cremoso,

Cuando se ve afectada la duración del sangrado:

Cuando se ve afectada la frecuencia del sangrado (duración del ciclo):

- Opsomenorrea. Ciclo + 35 días.

- Metrorragia. Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual.

- Mastalgia. Dolor mamario general (no depende del ciclo).

Dolor, de preferencia supra – púbico, asociado a la menstruación.

- Dismenorrea primaria. Dolor asociado a la menstruación, en ausencia de patología orgánica demostrable.

SÍNDROME DISMÓRFICO PREMENSTRUAL

Retención de líquidos Depresión

Deberemos estar atentos a los siguientes elementos:

- Coloración y aspecto general (el trofismo es una

EXAMEN DE ÓRGANOS GENITALES EXTE RNOS

EXPLORACIÓN DE ÓRGANOS INTERNOS

Vagina y cuello cervical.

o Paredes vaginales y estructura (tabicaciones, deformidades…).

- Fondo de saco de Douglas.

Inspección de la glándula de Bartholino Exploración

Se explora con un espéculo.

- Si es una cesárea programada, no existirán cambios en el cuello del útero.

VAGINO – ABDOMINAL COMBINADO

Se usa la mano dominante en la vagina y mano NO dominante en abdomen.

DELIMITACIÓN DEL ÚTERO

Anteflexión Retroflexión Posición indiferente

Radiografía de útero y trompas. Se emplea contraste. Se emplea para descartar una

TEMA 2: CARACTERÍSTICAS ESPECIALES DEL GRUPO

Al hablar de maternidad hemos de tener en cuenta que:

- Pertenece al ámbito de la interacción sexo – género.

BASES DE LA CONSTRUCCIÓN SOCIO -CULTURAL DE LA MATERNIDAD

- Dicotomía naturaleza / cultura.

MATERNIDAD EN EL NUEVO MILLENIUM

FACTORES SOCIOCULTUR ALES QUE INFLUYEN E N LA MATERNIDAD/PATE RNIDAD

Estas no tienen por qué aparecer a la vez:

FACTORES SOCIOCULTURALES QUE INFLUYEN EN LA MATERNIDAD/PATERNIDAD

El proceso de deconstrucción de la maternidad tradicional ayuda a construir la nueva dimensión de la paternidad.

- Teorías psicológicas que apelan a las dinámicas personales.

MATERNIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL

- El permiso de maternidad en España es de 16 semanas (múltiples +2 sucesivamente).

- Una hora de ausencia del trabajo.

TEMA 3: DESARROLLO PRENATAL HUMANO

El desarrollo embrionario se divide en tres etapas:

- Periodo pre-embrionario. Desde la concepción hasta el final de la 2º semana.

PERIODO PRE - EMBRIONARIO

Es la penetración completa del espermatozoo. Pérdida de la cola y formación de pronúcleos.

Se produce la primera división celular y el comienzo del desarrollo embrionario.

Es la penetración del huevo en la mucosa uterina.