Capitulo 5 - Medicina Fisica y Rehabilitacion

Máster en Dolor Capítulo 5
CAPÍTULO 5. MEDICINA FÍSICA Y

REHABILITACIÓN EN EL DOLOR
I. INTRODUCCIÓN 1
II. EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO 3
2.1. Examen Cutáneo 5
2.2. Examen Morfostático 5
2.3. Examen Articular 5
2.4. Examen Muscular 5
2.5. Examen Funcional 6
2.6. Examen de la Sensibilidad 6
2.7. Examen Circulatorio 7
III. ENFERMEDADES Y SÍNDROMES QUE CURSAN CON DOLOR EN LA MEDICINA DE
REHABILITACIÓN. CLASIFICACIÓN 8
IV. INTERVENCIÓN DE LA MEDICINA REHABILITADORA EN LOS SÍNDROMES
DOLOROSOS 8
4.2. 4.1. Diagnóstico de la deficiencia 8
4.3. Diagnóstico de la discapacidad 10
V. MEDIOS TERAPÉUTICOS UTILIZADOS EN LA MEDICINA REHABILITADORA 12
5.1. Corrientes eléctricas 14
5.1.1. corrientes de baja frecuencia 14
5.1.2. Terapia con corrientes de impulsos: 16
5.1.3. Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (TENS) 17
5.1.4. Corrientes contínuas o galvánicas. 18
5.1.5. Corrientes interferenciales 19
5.1.6. Corrientes de alta frecuencia 20
5.2. Otras técnicas complementarias 21
VI. RELAJACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR 27
VII. INOVACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR 29
7.1. Estimulación del cerebro sin cirugía en el tratamiento del dolor crónico 29
VIII. Fuentes de consulta 31
I. INTRODUCCIÓN
Rehabilitación, Fisioterapia o Kinesioterapia es, etiológicamente, “el arte de curar que
utiliza todas las técnicas del movimiento”. Es el conjunto de procedimientos dirigidos a ayudar
a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social y educacional,
compatible con una deficiencia fisiológica o anatómica y limitaciones medioambientales. Integra
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un conjunto de terapias que emplean diversos agentes físicos (agua, electricidad, ondas, calor,
etc.) y que se complementan entre sí, según la afección a tratar.
La terapia física es una parte indispensable en el tratamiento de los pacientes con dolor.
Los fisioterapeutas hacen uso terapéutico de ejercicios, técnicas manuales y
modalidades físicas pasivas para hacer frente a los déficit en la flexibilidad, la fuerza, el
equilibrio, el control neuromuscular, la postura funcional, la movilidad, la locomoción y la
resistencia. Ambos tipos de terapeutas también ayudan a los pacientes a superar el miedo de
movimiento y el dolor relacionado con la actividad.
La fisioterapia se especializa en el entrenamiento de la marcha y la locomoción, la

estabilidad del centro del cuerpo, y las actividades de la vida diaria. También en el desarrollo de
los programas de acondicionamiento aeróbico para mejorar capacidad cardiopulmonar y por
ende calidad en la salud. La terapia ocupacional utiliza la actividad propositiva (anticiparse a
posibles problemas) en individuos que se encuentran limitados por una lesión o enfermedad
física, disfunción psicosocial, incapacidades del desarrollo o del aprendizaje, pobreza o
diferencias culturales o por el proceso del envejecimiento, con los fines de maximizar la
independencia, prevenir la incapacidad y mantener la salud. Se enfoca en educar a los pacientes
sobre la postura y ergonomía relacionadas con la funcionalidad de las extremidades superiores,
de las actividades tales como alimentación, la higiene, el aseo, bañarse y vestirse, también
desempeña un papel primordial en la educación de los familiares y cuidadores del paciente.
El Fisioterapeuta como profesionales en el grupo interdisciplinario de paciente con dolor

crónico debe ser experto en su capacidad para evaluar los niveles iniciales de la capacidad
funcional y a continuación, controlar y aumentar progresivamente el nivel y la complejidad de
los ejercicios terapéuticos. La mayoría de los pacientes con dolor crónico tienen alteraciones
secundarias además de sus diagnósticos relacionados con el dolor primario (es decir, falta de
flexibilidad en general, falta de condición física dolor miofascial otras anomalías posturales) que
son importantes focos de tratamiento, puede instruir a los pacientes sobre técnicas adecuadas
de estimulación, formación de técnicas de tolerancia gradual de actividades y de conservación
de energía, ya que se aplican a las exigencias físicas de una tarea o trabajo.
La Rehabilitación o Fisioterapia emplea múltiples intervenciones dirigidas tanto a la

causa y los efectos secundarios del daño, como a la enfermedad.
La medicina del paciente discapacitado va dirigida a tres aspectos del proceso mórbido:
• En primer lugar, el que se refiere a las secuelas patológicas a nivel de un órgano,
como por ejemplo la pérdida de una extremidad o cierto déficit sensorial. Es lo que
llamamos Deficiencia.
• Un segundo aspecto funcional, secundario a la deficiencia, denominado
Discapacidad que es la restricción o ausencia de la habilidad de una persona para
realizar una tarea o actividad dentro de un rango considerado humanamente
normal (discapacidad de marcha, de vestuario, de traslado,…)
• Finalmente un aspecto social, referido a la pérdida de roles en función de la
discapacidad (por ejemplo el rol laboral).
La meta de los programas de Rehabilitación o Fisioterapia es obtener el máximo nivel
de independencia de sus pacientes, tomando en cuenta sus capacidades y aspiraciones de vida.
La Especialidad en Medicina Física Y Rehabilitación (MFYRHB), como se conoce
actualmente tiene su origen en los Estados Unidos de Norteamérica, a comienzos del siglo XX,
Emprendida por El Dr. Frank Krusen, graduado en la Jefferson Medical Collage en Filadelfia en
1921. Paradójicamente la inicia no en pacientes con afección musculoesqueletica, sino en un
paciente con tuberculosis pulmonar. Él pudo darse cuenta que los periodos de recaídas de la
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enfermedad en los diferentes pacientes del sanatorio, se relacionaban con el

desacondicionamiento físico. Reconoció que para recuperar la autoconfianza y autoestima era
indispensable además del reacondicionamiento físico y vocacional, la reintegración social. En
1929 fundo en la Escuela de Medicina de Temple, el primer Departamento Académico de
Medicina Física en Estados Unidos y desarrollo un currículo en Medicina Física que fue publicado
en el Journal of the Association of American Medical Collage, en 1930. En 1936, el Dr. Krusen
inicio en la Clínica Mayo de la Universidad de Minnesota la primera residencia de 3 años en
Medicina Física, que posteriormente paso a llamarse Medicina Física y Rehabilitación. Las
primeras publicaciones fueron el tratamiento de dolor lumbar con medios físicos y en campo de
la Rehabilitación se enfocó en soldados con discapacidad física y en pacientes en
postoperatorios de afecciones musculo-esqueléticas.
Durante la Segunda Guerra Mundial, un Internista el Dr. Howard Rusk, perteneciente a

las fuerzas armadas de los Estados Unidos, organizo un departamento completo de Medicina
Física y Rehabilitación en la Fuerza Aérea, para atender soldados heridos en combate y fue aquí
donde hubo el mayor auge de la especialidad.
En 1986 la OMS definió la Medicina Física y Rehabilitación como «el conjunto de

medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la
mayor capacidad e independencia posibles.
El Ministerio de Sanidad y Consumo de España, define la Medicina Física y Rehabilitación

(en adelante MFR) como la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación,
prevención y tratamiento de la discapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el
mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles.
El verdadero modelo de la especialidad en el enfoque y manejo del dolor se basa en una

compresión fundamental de los siguientes conceptos: deficiencia, discapacidad, deterioro
psicológico y minusvalía. La deficiencia la podríamos definir como la perdida orgánica (afección
de territorio y/o sistema corporal), la discapacidad es la falta de capacidad para realizar una
actividad debido a una o varias deficiencias (es el parámetro en que se basa el tratamiento de
rehabilitación), estas discapacidades por ende causaran un deterioro emocional y una perdida
en la función y desenvolvimiento de esta persona en la sociedad (minusvalía).
Un enfoque centrado en el paciente, es necesario para abordar con eficacia estos

importantes conceptos individuales. Un proceso de rehabilitación en el manejo de dolor debe
vehicularse en ayudar a los pacientes a alcanzar metas individuales, lo que les permita mejorar
física y psicológicamente, con la consiguiente mejora en su calidad de vida.
El dolor, desde el punto de vista de la medicina, se considera como un síntoma subjetivo

o, a veces, como un síndrome que puede objetivarse a través de técnicas de exploración.
II. EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Antes de indicar un tratamiento, obtendremos un buen diagnóstico, y para ello, es
necesario hacer al paciente, además de la anamnesis, un examen clínico complete.
La historia clínica del paciente con dolor inicia como cualquier HC estándar de
evaluación de dolor, incluye aparición, eventos precipantes, ubicación, características,
intensidad, alivio y factores exacerbantes. Se debe dar un enfoque adicional en los cambios
funcionales (escalar funcionales: vestirse ducharse, comer, patrón de marcha, etc.) relacionados
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con el dolor. El análisis de la función puede tener una gran variación de acuerdo a las
características individuales del paciente: edad, vocación, hobbies y comorbilidades médicas.
Dando como ejemplo dos pacientes, el primero uno de 23 años corredor profesional en el cual
el objetivo es centrarse exclusivamente en que vuelva a su actividad deportiva, la evaluación
deberá centrarse en su causas que limitan su actividad deportiva mientras que una paciente de
70 años edad un objetivo funcional puede incluir que pueda vestirse de forma independiente y
por lo tanto es evaluar la limitación de esta paciente para sus actividades básicas cotidianas por
causa del dolor.
Para realizar un control cuantitativo de los resultados funcionales con el tratamiento

rehabilitador, deben existir en cada servicio y aplicarse escalas de medidas funcionales.
Existe una variabilidad en el paciente que llega con dolor crónico, dado que este ya
tendrá cierto factor de inseguridad en sus actividades básicas cotidiana, de la vida diaria y las
demandas laborables de no poder ejercerlas, por ende entra en una frustración y alteración de
su estado de ánimo. Por lo tanto aquí se puede incluir un interrogatorio sobre las demandas en
su trabajo, condiciones en su lugar de trabajo, factores de estrés relacionados con el trabajo y
las relaciones de trabajo (paciente-empleador y paciente- compañeros de trabajo).
En el paciente con dolor se debe empezar el examen físico desde que entra a la consulta
para evaluar su aspecto general y el patrón de marcha habitual con el fin de hacer una idea de
la incapacidad que el dolor le produce
……………………………………………………………………………..
Los signos y síntomas de Waddell
• Síntomas
1. Dolor en la punta del cóccix
2. Dolor en toda la extremidad inferior
3. Entumecimiento de toda la pierna
4. caminar con toda la extremidad inferior en bloque
5. La ausencia total de mejoría de dolor en el último Año.
6. Intolerancia o poca mejoría a muchos tratamientos
7. Admisión a urgencias de hospital en repetidas ocasiones.
• Signos
1. Sensibilidad: superficial o no anatómica (no toma un territorio dermatomerico)
2. Pruebas de simulación: carga axial o de rotación simulada
3. Pruebas de distracción: hallazgo exploración física se vuelve a probar con El paciente
distraído (es decir, elevación de pierna recta, sentada y supina)
4. Los cambios regionales: debilidad o cambios sensoriales
5. Sobre-reacción: respuesta exagerada a la exploración física.
…………………………………………………………………………………………………..
Waddell y Main describe clásicamente cinco categorías generales de signos no

anatómicos, se evidencio que los pacientes con al menos tres señales positivas eran más
propensos a tener evidencia de angustia psicosocial. Estos signos y síntomas de Waddell están
destinados a ser pruebas de pacientes simuladores pero ha sido en algunas ocasiones
rutinariamente utilizadas con este sentido en la práctica clínica. Todo lo dicho es muy
importante para poder conseguir los mejores resultados funcionales y objetivos impuestos de
inicio de tratamiento en el servicio de rehabilitación.
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2.1. Examen Cutáneo
La palpación de la piel en las zonas dolorosas podrá suministrar signos objetivos de

problemas tróficos y nerviosos y, según los tipos de dolor desencadenado, deduciremos ciertas
informaciones:
• Para las zonas celulálgicas, el paciente experimentará una sensación de
quemadura al tacto y el kinesioterapeuta reconocerá el aspecto característico
de la “piel de naranja”.
• Para los haces musculares endurecidos, el paciente experimentará una impresión de
calambre.
• Las algias tenoperiósticas sobrevendrán con la presión-fricción transversal de los
tendones.
• Los puntos dolorosos exquisitos explicarán las proyecciones cutáneas de los nervios
raquídeos irritados.
• También se investigarán el calor local, el grado del tono muscular, la adherencia y la
retracción de las fascias y, eventualmente, el tipo y la consistencia de las cicatrices
(adherencias, bridas, queloides).
2.2. Examen Morfostático
Estudiará el tipo morfológico del sujeto, así como el peso y la talla. Debe realizarse un
examen de frente, de espaldas y de perfil del paciente, en el que se observarán malformaciones,
si las hubiera, así como desequilibrios de su anatomía, deficiencias en el tono muscular, etc.
Del mismo modo, es importante la medición de la longitud de los miembros (que puede
poner en evidencia ciertas deformaciones ortopédicas y sus causas), las medidas de las
circunferencias (que pueden especificar una atrofia muscular, un edema…) y revisar la estática
del pie.
2.3. Examen Articular
Debe preceder al examen muscular para estar seguros del grado de amplitud pasiva de
los movimientos. Hay que comenzar la exploración por el lado sano antes que por el afecto, para
permitir la comparación. Este examen puede ser global (movimientos combinados de varias
articulaciones) o analítico (articulación por articulación, movimiento por movimiento).
2.4. Examen Muscular
En este caso se miden la motilidad voluntaria y la fuerza muscular. Sería interesante

investigar también la motilidad involuntaria y patológica de origen central, como por ejemplo
los movimientos mioclónicos, la ataxia, la atetosis y la espasticidad, cuando existan. Debemos
tener en cuenta el grado de fatiga del paciente ya que, a veces, el examen tiene que
desarrollarse en varias sesiones.
El rango de movimiento articular (RMA), la fuerza muscular y el equilibrio deben ser

evaluados porque el déficit de estas áreas pueden afectar la capacidad del paciente para realizar
las actividades de la vida diaria y es indirectamente causa de aumento del cuadro doloroso. RMA
activo, activo asistido y pasivo se deben evaluar para cada articulación. El examinador debe
tener en cuenta híper o hipomovilidad, diferencia de RMA con el lado contralateral sano (si es
el caso) y cuál de los movimientos produce dolor. Los resultados de la evaluación de los RMA y
pruebas musculares pueden conducir a conclusiones objetivas de los desequilibrios musculares
alrededor de una articulación.
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Janda y col, describieron dos síndromes: síndrome cruzado superior que se caracteriza
por contractura y músculos posturales hipertónicos como son pectoral mayor, fibras superiores
de trapecio y músculos elongados como son romboides, serrato anterior, y fibras mediales e
inferiores de trapecio, el cual se manifiesta como dolor cervical, hombros y cefalea. Síndrome
cruzado pélvico que se caracteriza por contractura y postura hipertónica de flexores de cadera
y extensores de columna lumbar con elongación y debilidad de músculos abdominales y glúteo
mayor, el cual se manifiesta con dolor crónico lumbar y región glútea.
2.5. Examen Funcional
Estudiará las posibilidades de independencia del paciente, tanto en la vida privada como
en la profesional. Debemos apreciar:
• La facilidad y la velocidad de los actos de la vida corriente (levantarse, vestirse,
abrir la puerta, comer, etc.);
• La marcha del sujeto, su equilibrio, sus posibilidades de subir y bajar escaleras.
La valoración del patrón de marcha abarca una información valiosa en la evaluación del
paciente con dolor.
La marcha normal se clasifica en dos fases y siete parámetros. Comprender el ciclo de la

marcha normal ayuda al examinador a identificar desviaciones de la misma que se producen en
pacientes con condiciones patológicas que producen dolor. Por ejemplo en un paciente normal,
la fase de apoyo de la marcha representa el 60% del ciclo de la marcha, mientras que la fase de
balanceo representa el 40% restante, a menudo, en condiciones de dolor agudo o crónico de la
extremidad inferior, se produce el denominado patrón de marcha antialgico en el cual el lado
afecto, se dedica menos porcentaje a la fase de apoyo y el paciente desplaza su peso al lado
contralateral para evitar dolor. Otro ejemplo de variación en el patrón de marcha es en patología
de cadera. Los paciente con dolor por artrosis de cadera, realizan un patrón de marcha que se
denomina falso trendelemburg o trendelemburg compensado, en el cual para evitar cargar el
peso en la cadera afectada, durante la fase de apoyo, realiza inclinación del tronco y así evitan
el cuadro de mayor dolor.
Para una evaluación correcta del patrón de marcha, como toda evaluación del aparato
locomotor el paciente debe estar desnudo y descalzo, en una habitación como un espacio
amplio. Se debe pedir al paciente que haga varia repeticiones dado que en las primeras veces
que colocas al paciente a caminar, lo más posible es que no lo haga de la manera habitual pero
posteriormente adopta su patrón de marcha habitual.
2.6. Examen de la Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
• Dolor
• Calor-frío
• Contacto móvil
• Contacto inmóvil
• Vibración rápida
• Vibración lenta
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2.7. Examen Circulatorio
Observar presencia eventual de un edema, coloración y temperatura de la piel y pulso

local.
Para la Rehabilitación médica y siguiendo la clasificación internacional de minusvalías
propuesta por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), el dolor es una deficiencia producto
de una enfermedad, accidente o anomalía, que condiciona una discapacidad o restricción de la
actividad o del funcionamiento de un aparato o sistema, implicando una minusvalía o desventaja
social.
Por ejemplo, la enfermedad denominada artrosis, cuando fija su asiento en alguna
vértebra del segmento lumbar de la columna vertebral, puede denominarse espondiloartrosis
lumbar o espondilosis lumbar. La mayor parte de las veces cursa con dolor, producto de la
irritación de los nociceptores zonales, es decir, de receptores sensitivos de las cápsulas
articulares apofisarias, ligamentos, periostio, meninges y tejido adiposo epidural. Se constata,
sintomáticamente, como lumbalgia o como síndrome de dolor lumbar. Tiene efectos mecánicos,
como la adopción de posturas antiálgicas, que son consecuencia de un anormal tono muscular
postural de la zona y la limitación de los movimientos normales de flexión, extensión y rotación.
Se produce reducción de la función del segmento lumbar de la columna por las contracturas
reflejas como consecuencia de la irritación de algunos o todos los nociceptores citados. El
resultado es la disminución del rendimiento en el trabajo, la baja laboral y la reducción de las
actividades cotidianas y relación social.
Identificando el proceso de creación de la minusvalía, puede decirse que la enfermedad

es la espondiloartrosis lumbar; la deficiencia es el dolor lumbar, la lumbalgia; la discapacidad es
el trastorno postural y la limitación de movimientos; la minusvalía se corresponde con la
desventaja social por disminución del rendimiento en el trabajo y en las actividades cotidianas
que dificultan la relación con el entorno.
Proceso de identificación de minusvalía
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III. ENFERMEDADES Y SÍNDROMES QUE CURSAN CON DOLOR

EN LA MEDICINA DE REHABILITACIÓN. CLASIFICACIÓN
El Sistema Uniforme de Datos de Deterioro codifica a los Síndromes dolorosos como:
• 07: No especificado
• 07.1: Dolor cervical
• 07.2: Dolor dorsal
• 07.3: Dolor en extremidad
• 07.4: Dolor abdominal
• 07.5: Dolor pelviano
• 07.6: Dolor facial
• 07.7: Cefaleas
• 07.8: Otros dolores
En el sistema de clasificación donde se agrupan las principales condiciones de

incapacidad se expresan una serie de trastornos. Considera el dolor dentro de los trastornos
musculoesqueléticos, definiéndolos como los que derivan en limitaciones funcionales. Es debido
a un mal alineamiento de los huesos, restricción de las articulaciones o control débil de los
músculos, ya sea mecánicamente o debido a inflamaciones y/o dolores.
Dentro de las patologías que habitualmente se diagnostican en la clínica de la medicina

de rehabilitación, codificadas por el Comité Internacional de Expertos de la O.M.S., destacan los
códigos de enfermedades que cursan con dolor de algún tipo, a saber:
• 350: Trastornos del trigémino
• 354.0: Síndrome del túnel carpiano
• 355.1: Meralgia parestésica
• 724.1: Dorsalgia
• 724.2: Lumbalgia
• 725: Polimialgia reumática
• 733.7: Distrofia simpático refleja
IV. INTERVENCIÓN DE LA MEDICINA REHABILITADORA EN LOS

SÍNDROMES DOLOROSOS
La intervención de la medicina rehabilitadora en los síndromes álgicos se produce al
diagnosticar la deficiencia y el menoscabo que generan e intervenir terapéuticamente,
utilizando agentes físicos a través de la fisioterapia. Es parte de la actuación médica ante las
minusvalías, aunque puede invadir con los tratamientos el campo psicosocial. Siguiendo el
esquema B de la Tabla 1, la enfermedad, el accidente o la anomalía, deben ser tratados
etiológica y sintomáticamente por las especialidades clínicas o quirúrgicas de la medicina o la
Cirugía. La rehabilitación médica se encargará de atajar parte de las deficiencias y las
discapacidades, reservándose las actuaciones psicosociales para la atención de las minusvalías
y las influencias del o sobre el entorno.
4.2. 4.1. Diagnóstico de la deficiencia
Acotando el campo de la rehabilitación médica al diagnóstico y tratamiento de las

deficiencias y discapacidades de las enfermedades, accidentes o anomalías que pueden producir
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dolor, hay que decir que cuando aparece la deficiencia dolor, es necesaria una buena anamnesis,
exploración física y realización de pruebas complementarias de otras especialidades médicas,
quirúrgicas y psicosociales (exploraciones radiológicas, de laboratorio, etc.). Se utilizan aparatos,
como el algómetro de Kleen, que es un punzón con un muelle que regula la presión que puede
ejercerse sobre la piel en una escala de 0 a 7, comenzándose a percibir el dolor en el grado 5; o
bien la medida de la profundidad de la depresión de la piel que produce dolor. Con todo esto,
se puede distinguir entre dos tipos clásicos de dolor:
• Dolor epicrítico, de localización en la piel, de conducción rápida y corta duración,

conducido por fibras espinotalámicas;
• Dolor protopático, con localización en piel y tejidos profundos, difuso, mal localizado,
de conducción lenta y duración prolongada, conducido por fibras espinoreticulares.
Este último, si persiste, se convierte en dolor patológico.
El diagnóstico entre los dos tipos de dolor se hace bajo sospecha o certidumbre causal
y por la localización, la duración y la cantidad de dolor.
Siguiendo el ejemplo de la lumbalgia por espondiloartrosis, pueden objetivarse datos de

la anamnesis como: edad, traumatismos o accidentes leves anteriores con repercusión en la
columna vertebral, tipo de trabajo, localización e irradiación del dolor, duración, posturas o
movimientos desencadenantes, aumento al toser o al defecar, empeoramientos nocturnos,
inmovilidad matinal, otros trastornos sensitivos, etc. Con la exploración se delimita el campo
doloroso y las posibles irradiaciones. Se aprecia la existencia o no de contracturas musculares y
se localizan los puntos gatillo que desencadenan la agudeza del dolor. Además, la exploración
radiológica con radiografías convencionales, ecografías, TAC o Resonancia, permite apreciar
deformaciones óseas y afectación de tejidos vecinos. También es importante valorar los
componentes asociados al dolor como son el miedo (a moverse, a acostarse, etc.), la depresión
por no poder dominar el dolor, la ansiedad o excitación (aumento de presión arterial y de
frecuencia cardiaca). De esta manera se llega a la conclusión de la existencia de un dolor
patológico como deficiencia, producto de una enfermedad artrósica de la columna lumbar, con
una localización precisa en fosas lumbares y sin irradiación específica, con componentes de
miedo y ansiedad y que produce una discapacidad por disminución funcional de los movimientos
del tronco y la manipulación de pesos y objetos desde distintos tipos de posturas (bipedestación
y sedestación).
Dentro del dolor patológico también se pueden distinguir otros cuatro tipos de dolores:
dolor superficial, dolor profundo, dolor neurológico y dolor psicológico.
a. El dolor superficial es agudo, vivo y bien localizado y va acompañado de actividad
muscular.
b. El dolor profundo es aflictivo y obtuso, de mala localización y suele ir acompañado de
disminución de la actividad muscular, con zonas de hiperestesia.
c. El dolor neurológico tiene su origen en lesiones del sistema nervioso central y se define
como una sensación quemante, intensa y desagradable, poco localizada y, con
frecuencia, prolongada. Está relacionado con el estado de ánimo y el estado afectivo y
se desencadena por estímulos que normalmente no son considerados como dolorosos.
d. El dolor psicológico suele afectar a pacientes con trastornos crónicos y no suele tener
relación con la causa orgánica. Se localiza mal y se relaciona con la personalidad del
individuo que lo padece.
En el ejemplo de la lumboartrosis, podría decirse que la lumbalgia consecutiva, es un

dolor patológico superficial; es patológico porque se acompaña de fenómenos psíquicos (miedo,
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ansiedad) y es superficial porque es agudo y vivo, relativamente bien localizado y presenta

contracturas musculares y cambios en el tono postural.
4.3. Diagnóstico de la discapacidad
Identificada la deficiencia dolor, a continuación es necesario cualificar y cuantificar la

discapacidad, es decir, la reducción parcial o total de la capacidad de realizar una actividad o
función de una persona, cuando se compara ésta con otra de una población de su edad y
condición.
La medicina rehabilitadora, utiliza la mayor parte de las veces para este fin las técnicas
de exploración denominadas Balance Articular y Balance Muscular.
También, y en orden a conocer la repercusión de la discapacidad en la globalidad de la
persona y en el entorno, así como la evaluación de los distintos tratamientos, se utilizan las Guías
para la Evaluación del Menoscabo Permanente (Guías AMA), el Sistema de Evaluación del
Espectro Amplio (Long-Range Evaluation System) (LRES), el Indice de Barthel, el perfil PULSES, el
perfil ESCROW y la Medida de la Independencia Funcional (Functional Independence Measure)
(FIM).
El Balance Articular debe preceder el examen muscular para estar seguros del grado de
amplitud pasiva de los movimientos. Además, debemos tener en cuenta, que siempre hay que
comenzar la exploración por el lado sano para permitir la comparación. Mide la amplitud de
movimientos de una o varias articulaciones, es decir, puede ser analítico o global. Para ello, se
utiliza el goniómetro (aparato para medir ángulos), que cuantifica la capacidad que tiene una
articulación de flexionar, extender, en la abducción o en la aducción, y en la rotación interna o
externa. Al comparar estas medidas con los parámetros normales se llega a la conclusión
numérica de una falta de función. Por ejemplo, de una rodilla que no se extiende se diría que le
faltan X grados. En el caso de la espondiloartrosis lumbar se apreciaría una limitación a la flexión,
a la extensión, a las inclinaciones laterales y en las rotaciones.
El Balance Muscular mide la motilidad voluntaria y la fuerza muscular. Mediante la

evaluación clínica directa de la función muscular se pide un esfuerzo activo máximo de un
músculo localizado, para una posición y un movimiento determinados. Para esta medición
utilizamos la escala internacional (National Foundation for Infantile Paralysis, 1946) que mide
en seis grados la capacidad de contracción de un músculo aislado o grupo muscular:
GRADO 0 No existe contracción muscular
Existe una contracción muscular palpable pero no hay movimiento

GRADO 1 articular
Existe contracción muscular con movimiento en toda la amplitud
GRADO 2 articular pero en ausencia de fuerza de la gravedad.
GRADO 3 articular sólo en contra de la fuerza de la gravedad
GRADO 4 articular en contra de la fuerza de la gravedad y en contra de una
resistencia moderada opuesta por el examinador.
GRADO 5 Músculo normal
Grados de capacidad de contracción muscular
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Asimismo, hay grados intermedios y se utiliza el signo (+) para el esbozo de la acción que
corresponde a cada grado y el signo (–) para la realización incompleta del movimiento que
corresponde a cada grado. Pueden añadirse letras, que corresponderían a cualidades
musculares como hipotonía, hipertonía, contractura, etc.
Si se realizara el balance muscular en la artrosis lumbar ya citada, se apreciaría un grado

2 + ó 3 para los músculos: íleo costal lumbar, interespinoso lumbar, intertrasversos lumbares y
el cuadrado lumbar; y un 4 para los músculos abdominales. Se acompañaría de la letra C en el
músculo contracturado.
Las Guías para la Evaluación del Menoscabo Permanente, cuantifican la discapacidad

álgica con los términos dolor o malestar, evaluando el menoscabo global de la extremidad afecta
o de la persona, según sea el caso, y teniendo en cuenta:
1. Cómo el dolor interfiere en la realización, por parte de la persona, de las Actividades

de la Vida Diaria (AVD). Por ejemplo, si lo olvida al realizar tareas agradables o
aparece e impide la acción, es causa de alarma, así como de actividad preventiva.
2. Hasta qué punto el dolor sigue la distribución del dermatoma.
3. Hasta qué punto la descripción del dolor indica que es causado por el menoscabo
de los nervios espinales periféricos, es decir, que el dolor debiera corresponder a
otros aspectos de perturbación en el nervio afectado o en la raíz del nervio.
Cuando los dolores pueden referirse a raíces espinales C5, C7, C8, D1, L3, L4, L5, y S1,
producen un menoscabo de la extremidad superior ó inferior, según sea la ubicación de la
lesión. El menoscabo en la extremidad inferior sería del 5%. Si es la raíz C6 la afectada, el
menoscabo de la extremidad superior es del 8% (téngase en cuenta que esta última raíz citada,
recoge la sensibilidad de las caras dorsal y palmar del primer dedo).
Cuando la lesión del plexo braquial es parcial se desglosa en:

• Tronco superior (C5 y C6) (Duchenne-Erb) de 0% a 20% de menoscabo del territorio
inervado.
• Tronco medio (C7) (Remak) de 0% a 5% de menoscabo del territorio inervado.
• Tronco inferior (C8 y D1) (Dejerine-Klumpke) de =% a 20% de menoscabo del territorio
inervado.
• En las lesiones del plexo lumbosacro el menoscabo de la extremidad inferior debido a
pérdida de función debida a déficit sensorial, dolor o malestar es de 0% al 40%.
La lesión que produce malestar o dolor de cada uno de los troncos nerviosos periféricos,
varía del 0% de los nervios motores hasta el 40% de menoscabo del territorio inervado por
nervios como el mediano.
La causalgia es debida, en ocasiones, al menoscabo de los nervios espinales periféricos,

especialmente de los nervios mediano, ciático y tibial. Cuando, pese al tratamiento, subsista una
causalgia, la pérdida funcional de la extremidad afecta podría ser del orden del 100% de
menoscabo de dicha extremidad.
Hay que hacer especial mención a la neuralgia del trigémino, que implica de un 10% -
50% de menoscabo global de la persona, dependiendo de la frecuencia y la severidad de los
ataques álgidos.
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El Sistema de Evaluación del Espectro Amplio (LRES), sirve para comprobar la ayuda que
necesita la persona y mide la gravedad de la discapacidad. Así, cuando se refiere al
funcionamiento de las extremidades, tiene en cuenta el dolor con respecto al uso que la persona
haga de su extremidad. Califica como uso regular cuando existe reducción de la fuerza o
incoordinación, o algún dolor o restricción del movimiento que permiten realizar uso ordinario
de la extremidad. El uso es pobre cuando utiliza la extremidad limitadamente, debido a la poca
fuerza o a la incoordinación o a la existencia de dolor o rigidez. Se dice que es nulo cuando no
utiliza la extremidad debido a un dolor excesivo o a una parálisis.
Los tan utilizados Indice de Barthel y Escala de Autocuidados de Barhel, aunque no

especifican la influencia del dolor en las actividades que evalúan, sientan las bases para conocer
la incidencia de cualquier patología permanente que pueda originar discapacidad, pudiéndose
puntuar de 0 a 100 para conocer el nivel de independencia. Cuando el índice tienda a 100
demuestra mayor grado de independencia; cuando tienda a 0 indica la necesidad de ayuda.
El perfil Pulses sirve para conocer hasta qué grado es dependiente una persona con
respecto a su autocuidado. Analiza la condición física (incluyendo enfermedades de las vísceras),
las actividades de autosuficiencia (alimentación, vestido, aseo, etc.), la movilidad (trasferencias,
deambulación, etc.), los componentes sensoriales (comunicación y visión), las funciones
escretoras (vejiga e intestino), la adaptabilidad intelectual y emocional, apoyo de la unidad
familiar, capacidad financiera e interacción social. Con este instrumento se puede calibrar la
influencia que tienen los síndromes dolorosos en las atenciones que uno tiene consigo mismo.
El perfil Escrow contribuye al conocimiento de la situación social y del entorno de la

persona discapacitada que vive fuera de una institución. Analiza variables del ambiente, la
interacción social, el grupo familiar, los recursos, perspectivas de futuro y la posible integración
social en el trabajo, la escuela o la jubilación. Es interesante orientarse sobre el entorno social
del discapacitado doloroso. Nos facilitará la indicación de los distintos tratamientos, ya que este
tipo de personas tienden a tener una vida más independiente si existen apoyos sociales
suficientes.
La Medida de la Independencia Funcional (FIM), es el método más actual para

cuantificar las modificaciones que se presentan en los discapacitados dolorosos o por otra causa.
Con esta escala es posible saber el estado de una persona en un momento dado, la necesidad
de ayuda, las capacidades residuales para enfrentarse a su problema, la eficacia/coste de los
tratamientos empleados. Clasifica en siete los niveles de independencia, puntuando la
necesidad de ayuda o la dependencia en cuanto al cuidado de sí mismo, el control de esfínteres,
la movilidad, la deambulación, la comunicación y el conocimiento social.
Como puede comprobarse, los recursos diagnósticos de la medicina rehabilitadora en

cuanto a la discapacidad, no sólo se limitan a la concreta reper-cusión de la deficiencia sino que
abarcan todos los aspectos que sitúan a la persona que la padece para conseguir su mayor grado
de independencia.
V. MEDIOS TERAPÉUTICOS UTILIZADOS EN LA MEDICINA

REHABILITADORA
El principal componente en todo tratamiento instaurado en un servicio de
Rehabilitación es el ejercicio. Un régimen de un plan o rutina de ejercicios diseñados .Durante
cada sesión, el terapeuta trabaja con el paciente para hacer frente a los déficit. El objetivo del
12
tratamiento es proporcionar al paciente con un programa de ejercicio en el hogar que puede

mantenerse después de la finalización de la terapia formal.
El dolor crónico es una entidad incapacitante e interfiere con todos los aspectos de la
vida de la persona. Los terapeutas deben trabajar en estrecha colaboración con los médicos,
psicólogos, consejeros vocacionales/laborales, así como con otros profesionales sanitarios y con
el propio paciente. De este modo, puede establecer un programa de tratamiento integral que
asegure que se tratan todos los aspectos del dolor.
Las intervenciones para inhibir el dolor o para facilitar el impulso aferente indoloro se
incorporan mientras se tratan simultáneamente las deficiencias y las limitaciones funcionales
asociadas. El ejercicio terapéutico se emplea para tratar directamente el dolor mediante la
liberación de opiáceos endógenos e, indirectamente, mediante la facilitación del impulso
aferente indoloro, así como para el tratamiento de las deficiencias y limitaciones funcionales
asociadas. Los ejercicios elegidos deben tener objetivos muy distintos. El ejercicio puede
resultarse incomodo al individuo con dolor crónico, y tal vez sea necesario este malestar para
conseguir la inhibición del dolor mediante opiáceos endógenos. Este tipo de intervención
requiere formación amplia sobre el propósito del ejercicio y las opciones alternativas. Es esencial
asegurar la comunicación y la adhesión al programa.
Los objetivos del programa de ejercicio terapéutico van más allá del tratamiento de las
alteraciones musculoesqueleticas, también son de incumbencia las limitaciones funcionales y
las discapacidades asociadas relacionadas con la depresión, el sueño y el apetito. Aunque las
mediciones de las alteraciones tal vez no cambien después de la intervención con ejercicio
terapéutico, las mejoras de los patrones de sueño, del estado mental y del apetito pueden ser
las primeras señales de que la intervención tiene éxito.
Al diseñar un programa de ejercicio terapéutico, el médico debe tener en cuenta el

estado físico y psicológico actual del paciente y atender a los problemas secundarios potenciales
que deben prevenirse.
El tratamiento para la Rehabilitación Médica se plantea a dos niveles:
1. Nivel de la deficiencia, es decir, del dolor como síntoma y

2. Nivel de la discapacidad con intención de reducirla hasta hacerla desaparecer y
así, recuperar la capacidad de realizar la actividad o función reducida por la deficiencia.
Los medios empleados en ambos niveles se refieren la mayoría de las veces a la

utilización de agentes físicos, que son vectores de energía, que aplicados al organismo humano
y a través de su efecto primario (térmico, fotoquímico, electroquímico, electrocinética,
mecánico y cinético), producen un efecto secundario o modificación biológica.
La técnica de aplicación de estos agentes físicos al cuerpo humano con intención

preventiva, curativa o rehabilitadota se denomina FISIOTERAPIA.
El dolor agudo epicrítico, dolor no patológico que se origina en nociceptores

superficiales y cuya causa suele ser una agresión mecánica o una lesión hística aguda, puede
aliviarse con la utilización de crioterapia, es decir, la aplicación de frío (efecto primario térmico
y secundario anestésico y antiinflamatorio). La aplicación de hielo, criogeles o agua fría no debe
realizarse directamente sobre la piel de la zona de dolor, (excepto el cloruro de etilo), sino a
través de una toalla o algo similar, con un criterio temporal de hasta 30 minutos en zonas
13
articulares (traumatismos directos y lesiones cápsulo-ligamentosas agudas de tobillo, rodilla,

etc.) y hasta 45 minutos sobre masas musculares (hematomas, rotura muscular o fibrilar). Es
necesario saber que no debe aplicarse cuando exista solución de continuidad en la piel y pérdida
de sangre; se completa el tratamiento con vendaje compresivo y reposo.
Para el dolor agudísimo producido por el calambre muscular no debido a rotura fibrilar,
se utiliza la maniobra pasiva intempestiva en contra de la acción del músculo contracturado,
consiguiéndose una analgesia y relajación inmediatas; por ejemplo, ante la contracción brutal
del músculo triceps sural, bastará con la movilización pasiva (efecto primario cinético) hacia la
extensión de rodilla y dorsiflexión de la articulación del tobillo.
Esquema de la rehabilitación por contracutira del

músculo triceps sural
Cuando se trata de dolor patológico el bagaje terapéutico rehabilitador se amplía, pues

no sólo tratará la deficiencia (el dolor), sino también la discapacidad (limitación funcional).
Corrientes eléctricas
El dolor patológico superficial de trastornos articulares y/o neuromusculares no agudos

puede tratarse en sí mismo con corrientes eléctricas de distintos tipos:
5.1.1. corrientes de baja frecuencia
Las de baja frecuencia estimulan los nervios sensitivos, para producir analgesia, y los
nervios motores, para obtener artificialmente contracciones muscu-lares. Por su efecto primario
electroquímico y electrocinética se utilizan en forma de:
• Corrientes diadinámicas de Bernard, que son sinusoidales de 50 a 100 Hz.
14
Esquema de Corrientes
diadinámicas de Bernard
Corrientes diadinámicas difásicas fija (DF), con impulsos sinusoidales de10 ms

(milisegundos) sin pausa, con una frecuencia resultante de 100 Hz. Tienen una energía poco
duradera en cuanto a su acción analgésica y relajante de la contractura refleja muscular. Se
pueden utilizar en aplicaciones cortas o como preparación para otras terapias, con el fin de
elevar el umbral de sensibilidad en los casos de algias intensas y disminuir la resistencia de la
piel al paso de otras corrientes. Se aplican en el punto doloroso o en su proximidad con
electrodos pequeños, bien a ambos lados de la zona a tratar, (en cuyo caso se puede invertir la
polaridad de los electrodos mejorando la tolerancia cutánea), o con el polo negativo sobre la
zona de dolor y el positivo cercano a ella en el trayecto del nervio sensitivo. Algunas veces, se
puede producir un aumento del dolor en el polo negativo en los primeros segundos de
tratamiento, lo que orienta a la confirmación de la patología dolorosa. La dosis es subjetiva, es
decir, hasta que el paciente note un cosquilleo local de alta intensidad pero bien tolerado, sin
que se produzca contracción de la musculatura subyacente. La disminución de la sensación de
cosquilleo debe ser paulatina a lo largo de la sesión, cuya duración se encuentra entre 3 y 5
minutos. Si el dolor aumenta y se mantiene durante el primer minuto, es necesario suspender
la sesión.
15
Zonas de colocación de los electrodos
• Corriente diadinámica monofásica fija (MF), con impulsos sinuosoidales de 10 ms con

pausas de 10 ms y una frecuencia de 50 Hz. Su efecto es la contracción muscular, por lo
que apenas se recomienda en el tratamiento del dolor.
• Corriente diadinámica de largos periodos (LP), alterna periodos de 6 s (segundos) de
corriente MF con periodos de 6 s de corriente DF. Con ella se consiguen unos efectos
analgésicos más duraderos que con la DF, al retrasar la aparición del fenómeno de
acomodación. El modo de aplicación es similar al empleado para las DF. El paciente debe
notar periodos de cosquilleo alternados con contracciones musculares. El máximo
tiempo de aplicación es de 10 minutos.
• Corriente diadinámica de cortos periodos (CP), alternan periodos de 1 s de corriente MF
con periodos de 1 s de corrientes DF. Los efectos son más intensos que los producidos
por LP y por eso, a veces menos tolerados. Puede utilizarse en el tratamiento del dolor,
pero su indicación principal es la reabsorción de hematomas y artrosis. La aplicación y
duración de la sesión es como en el proceso anterior.
• Corriente diadinámica en cortos periodos con refuerzo de difásica fija (CPI), es
semejante a la anterior pero aumenta la intensidad automáticamente del periodo DF,
en un 10% cada vez, para evitar la acomodación a dicho periodo de corriente. Los
efectos e indicaciones son semejantes a la CP, aunque se utilizan más específi-camente
en los procesos crónicos o resistentes a otros tratamientos.
5.1.2. Terapia con corrientes de impulsos:
Es una corriente analgésica clásica. Produce analgesia enérgica, especial-mente en las

primeras horas después del tratamiento. Éste período suele prolongarse a medida que se
16
repiten las sesiones diariamente. Utiliza corriente continua interrum-pida periódicamente. Son
las más utilizadas en el tratamiento del dolor y pueden ser:
- corriente de impulsos, ultraexcitante o de Träbert, con impulsos de 2 ms de duración,

5 ms de pausa, y 150 Hz de frecuencia;
- corrientes de Leduc con 1 ms de duración, 9 ms de pausa y 100 Hz de frecuencia.
Ambas corrientes producen una fuerte analgesia, sobre todo en las primeras horas
después del tratamiento, que se prolonga a lo largo de las sesiones. Suelen aplicarse durante 15
minutos con una intensidad que se ajusta progresivamente al nivel de tolerancia del paciente.
Corrientes por impulsos
5.1.3. Estimulación Eléctrica Nerviosa Transcutánea (TENS)
Es la modalidad de corriente más conocida, tanto por su uso clínico como por la
posibilidad de utilizar pequeños aparatos portátiles individuales para el tratamiento. Están
especialmente indicadas en los dolores crónicos. Los tres tipos básicos y sus parámetros son:
1) TENS convencional o de frecuencia elevada: impulsos de menos de 0,2 ms,
frecuencias entre 50 y 150 Hz.
2) TENS tipo acupuntura o de frecuencia baja: impulsos de hasta 0,3 ms, frecuencia de
1 a 3 Hz.
3) TENS de aplicación breve e intensa: impulsos de menos de 0,2 ms, frecuencias
generalmente de más de 100 Hz.
17
Colocación de electrodo para realización de estimulación nerviosa

transcutanea en función de la etiología del dolor
5.1.4. Corrientes contínuas o galvánicas.
Se emplean por sus efectos polares, siendo posible la introducción de analgésicos por
vía cutánea a través de la iontoforesis.
Colocación de electrodos para iontoforesis en función de la

etiología del dolor
La iontoforesis o dielectrolisis es un procedimiento terapéutico en el que se ceden iones,

que se encuentran en solución, a través de la piel intacta mediante la creación de un potencial
18
eléctrico. Los efectos globales obtenidos se corresponden, dependiendo de la corriente

unidireccional utilizada y de los fármacos ligados, con la cantidad de iones que atraviesan la
barrera cutánea. Los positivos son transportados hacia el cátodo (electrodo negativo) y los
negativos hacia el ánodo (electrodo positivo).
La eficacia de la liberación transdérmica depende del tiempo de aplicación de la

iontoforesis, de la intensidad de la corriente aplicada y de la ionización del medicamento en
solución. La permeabilidad y su reversibilidad dependen de la intensidad de la corriente
aplicada.
La máxima velocidad de liberación del medicamento por iontoforesis es inversamente

proporcional a la valencia, por lo que la liberación óptima de fármacos con múltiples lugares
ionizables es probable que ocurra a un pH en que el fármaco sea monovalente.
Puesto que el potencial eléctrico se aplica a través de la piel, los poros están abiertos
como resultado de la repulsión de dipolos vecinos y las moléculas de agua e iones fluirán por los
canales del poro para neutralizar el momento bipolar.
La iontoforesis afecta al movimiento de moléculas de agua hacia el interior del cuerpo

desde el electrodo positivo. Este proceso facilita la penetración a través de la piel de
medicamentos catiódicos. Otros fenómenos, tales como el acoplamiento soluto-soluto y soluto-
solvente, pueden contribuir a aumentar la liberación transdérmica de medicamentos por
iontoforesis.
La condición primordial para la utilización de medicamentos a través de ésta técnica es

que éstos se encuentren en forma de iones, es decir, que sean electrolitos.
Los iones se clasifican en dos grupos: los que se pierden en el lugar por donde penetran,
denominados no difusibles, y los que llegan al tejido celular subcutáneo y de allí a la corriente
sanguínea, conocidos como difusibles.
La eliminación de los iones se produce de igual manera que un medicamento cualquiera,

por vías naturales, de acuerdo con la naturaleza del ión utilizado.
Algunos de los fármacos que podemos utilizar en la iontoforesis para el tratamiento del
dolor son:
• Lidocaína (en artritis reumatoide, osteoartritis, enfermedad articular degenerativa,
cistitis intersticial, prostatitis, procesos inflamatorios producidos por radiaciones)
• Calcitonina (en enfermedad de Pager u osteítis deformante, hiperparatiroidismo,
metástasis óseas, estados hipercalcémicos, osteoporosis de eleva-da remodelación)
• Dexametasona (en enfermedades inflamatorias y alérgicas, edema cere-bral, como
prueba diagnóstica en la hiperfusión suprarrenal)
• Metilprednisolona (como glucocorticoide, en lupus eritematoso sistémico, psoriasis
severa, herpes zosterm, crisis asmática, reacciones anafilácticas, edema cerebral)
5.1.5. Corrientes interferenciales
Aunque cada vez se utilizan menos, es necesario citarlas porque para algunos
tratamientos aún tienen utilidad y porque es un medio terapéutico analgésico importante. Se
basan en la posibilidad de producir interferencia de corrientes en un punto o zona a tratar. Se
utiliza la forma bipolar o tetrapolar con frecuencia de 2.000 a 4.000 Hz.
19
Representación esquemática para el empleo de Corrientes

interferenciales
5.1.6. Corrientes de alta frecuencia
La utilización del efecto primario térmico (termoterapia) a través de corrientes de alta

frecuencia como la onda corta, con su modificación biológica en forma de analgesia y su
penetración hasta 12 centímetros, permite una termoterapia profunda con posibilidad de llegar
a territorios poco accesibles, (por ejemplo la articulación coxofemoral). El efecto buscado es el
calentamiento profundo, donde el paciente forma parte del circuito oscilante.
El radar o microondas posee unos efectos primarios y secundarios semejantes al

anterior pero con dos diferencias, la primera, una menor penetración, (en torno a los 7
centímetros) y la segunda, una mayor concentración térmica en tejidos ricos en agua (músculo).
Está especialmente indicado en zonas relativamente superficiales y con daño muscular. Se
consiguen importantes analgesias.
Otro tipo de actividad eléctrica utilizable con efecto analgésico es la terapia de campos
magnéticos o magnetoterapia, cuya ventaja es la mayor penetración y selectividad sobre tejidos
a tratar, además de la ausencia de efectos térmicos locales. Con esta técnica conseguimos sobre
el paciente un efecto depresor o inhibidor, o estimulante. Esos efectos se advierten sobre la
actividad tónica muscular segmentaria y postural, la contracción muscular, el metabolismo y el
sistema nervioso vegetativo, los cuales podrían utilizarse con provecho en el marco de un
programa de reeducación funcional (actitud escoliótica, hemiplejía, algias vertebrales repetidas
espasticidad…).
La utilización terapéutica de la luz para atajar dolores se denomina fototerapia y se

realiza mediante radiación infrarroja que tiene muy poca penetración (5 a 10 milímetros) y un
gran efecto térmico superficial, produciendo vasodilatación. La emisión radiante de luz
estimulada y amplificada (LASER) es, con mucho, la radiación lumínica más de moda en la
actualidad. Tiene unos efectos analgésicos muy marcados y de gran eficacia, bien por bloqueo
de la producción de sustancias tipo prostaglandina, bien por inhibición del impulso nervioso
impidiendo la despolarización de la membrana, bien por el aumento de la producción de beta-
endorfinas a nivel central.
20
Aunque sus efectos primarios sean térmicos, los ultrasonidos son vibraciones mecánicas
cuya frecuencia es superior a 16.000 Hz, situándose las frecuencias terapéuticas cercanas a los
1.000 KHz. Poseen un buen efecto analgésico y son utilizables en patologías como las neuralgias
por neuritis. El calentamiento profundo de los tejidos que se produce con ultrasonido es un
tratamiento eficaz para estimular y acelerar la cicatrización hística. Este calentamiento se
produce al ser absorbida la energía ultrasónica por los tejidos. El flujo de ondas sonoras
alrededor de las estructuras hísticas cambia la permeabilidad de las membranas, la velocidad de
difusión y la actividad metabólica intracelular. Es posible que los ultrasonidos favorezcan la
reparación hística al facilitar los procesos anabólicos y catabólicos. Se ha demostrado que la
exposición a dosis terapéuticas de ultrasonidos aumenta la síntesis de proteínas fibroblásticas,
lo cual ha llevado a utilizar el tratamiento con ultrasonidos para favorecer la cicatrización de
úlceras de decúbito y aumentar la efectividad de los injertos de piel. También los ultrasonidos
han demostrado ser eficaces en la desaparición de las adherencias fibrosas de áreas intervenidas
quirúrgicamente y en el ablandamiento de tejido cicatrizal altamente colagenoso producido por
quemaduras o heridas.
Otras técnicas complementarias
Siguiendo ya con los agentes mecánicos y en la frontera entre el tratamiento de la

deficiencia y el de la discapacidad, es necesario citar el masaje y su técnica, la masoterapia,
como agente físico con efecto primario mecánico y efecto secundario o modificación biológica,
entre otras, analgésica. Está indicado en dolores de origen cápsulo-ligamentario articular, en
problemas de entesitis y periostitis, en contracturas musculares y otras mialgias y en problemas
álgidos derivados del tejido vascular (edemas, claudicaciones, etc.).
El masaje es uno de los procedimientos más antiguos para tratar estados dolorosos. Es
una manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, más efectiva cuando se realiza con las
manos. Se realiza con el fin de provocar efectos sobre los sistemas nervioso y muscular y,
además, sobre la circulación local y general de la sangre y la linfa.
• El masaje superficial es relajante y produce una ligera reacción hiperémica cutánea que
puede contribuir al éxito de las otras terapias frente al dolor.
• El masaje de tejidos profundos, o de tejido conjuntivo, es aplicado a ligamentos,
tendones, músculos y aponeurosis. Su objetivo es movilizar estos tejidos, restaurar en
ellos el intercambio sanguíneo normal, mejorar la retracción y la extensión de los tejidos
blandos y reducir el volumen de las cicatrices. En los estadíos agudos, el masaje
profundo, pero suave, aplica fuerzas transversales a la dirección de las fibras
musculares. El estímulo provocado por el desplazamiento de los tejidos favorece la
realineación y el alargamiento de esas fibras y, además, disminuye la formación de
cicatrices. El aumento del flujo sanguíneo producido así, ayuda a eliminar los productos
de desecho y reduce el dolor de la isquemia.
En los estadíos crónicos, el masaje profundo se efectúa para romper el tejido cicatricial
y movilizar las estructuras de tejido blando. Esta técnica es útil cuando se aplica a aquellos
tejidos en los que la cicatriz es consecuencia de algún traumatismo (agudo o crónico) o proceso
inflamatorio. También es efectivo en el tratamiento de fibromialgias, procesos en los cuales
existen numerosos nódulos fibrosos (que reproducen dolor).
Entre los tipos de masaje más empleados en analgesia destacan: Masaje Trasverso
Profundo (Cyriax), masaje perióstico y amasamiento muscular. Las tres modalidades son
dolorosas en su aplicación y los efectos analgésicos se aprecian al terminar la sesión y a lo largo
del tratamiento.
21
El efecto terapéutico de los masajes se debe a fenómenos locales como la estimulación

de las terminaciones táctiles, de presión, etc., que bloquean en la médula espinal la conducción
dolorosa (teoría de la puerta de entrada) y parece que tienen una acción estimulante de la
liberación de endorfinas. La relajación de la musculatura contracturada o la evacuación de
edemas y demás colecciones líquidas titulares y fenómenos generales de sedación, así como el
origen reflejo, también son consecuencias terapéuticas analgésicas del masaje.
Con alguna de las técnicas de aplicación del masaje se liberan estructuras articulares y
periarticulares que no sólo influyen en el dolor, sino en la discapacidad que éste produce,
condicionando la vuelta de la función perdida (por ejemplo, la liberación de la escápula en un
hombro doloroso).
Las técnicas de movilización articular sirven para dinamizar las articulaciones

(vertebrales o periféricas) hasta posiciones a las que el paciente no podría llegar por sí solo, pero
que son críticas para una movilidad normal y un funcionamiento indoloro. Estos movimientos
terapéuticos consisten en oscilaciones rítmicas (articulares) realizadas con muy poca fuerza,
dentro de los límites indoloros. Estas fuerzas se mantienen hasta la máxima amplitud posible
del movimiento pasivo de la articulación y van seguidas bruscamente de fuerzas de alta
velocidad y poca amplitud, algo más allá de la amplitud pasiva (manipulación).
Esta movilización articular se emplea fundamentalmente para estirar las estructuras

blandas (la cápsula articular), con la finalidad de recuperar la artrocinética normal. Tales
movilizaciones articulares también pretenden estimular los aferentes sensitivos que reducen la
sensación dolorosa por mecanismos neurofisiológicos normales. Las técnicas de movilización
mecánica rítmica estimulan los mecanorreceptores de gran diámetro, que inhiben los
nociceptores de fibras finas a nivel de la médula espinal.
La utilización del agente físico movimiento, con su efecto primario cinético, está
ampliamente extendida en nuestra cultura, aunque en relación con el dolor patológico se
emplea solamente para combatir el menoscabo que produce. Es norma en toda cinesiterapia
(terapia por el movimiento), utilizar el límite de dolor cuando se movilizan articulaciones. En
todo caso, la cinesiterapia puede emplearse como elemento preventivo de futuros dolores e
inmovilidades, sobre todo en personas mayores, para evitar los dolores producidos por la
osteoporosis.
22
Utilización del movimiento para prevención de Dolores o

impotencial funcional
Dentro del espectro terapéutico cinético se debe considerar la ausencia de movimiento

como instrumento de tratamiento. El reposo y la relajación son un importante medio analgésico
para tratar la deficiencia dolor patológico superficial, profundo, neurológico y psicológico. Por
citar un ejemplo, cuando existe dolor de cabeza crónico, sin causa orgánica que lo justifique, los
distintos métodos de relajación (entrenamiento autógeno, relajación progresiva, hipnosis,
técnicas orientales como el yoga, etc.) mejoran y curan este tipo de patología. También puede
actuarse sobre las algias a través de técnicas de realimentación biológica térmica,
electromiográfica, por resistencia de la piel, etc. En el caso que nos ocupa la más empleada es
el EMG Feedback o miofeedback, que permite al paciente aprender a controlar el grado de
tensión de la musculatura, que la mayor parte de las veces es la fuente del dolor.
Otra cinesiterapia, en la que existe ausencia de movimiento, es la tracción. Se utiliza

para proporcionar una elongación de estructuras músculo-esqueléticas, descomprimiendo
aquellas partes causantes del dolor. Las tracciones vertebrales (cervicales, lumbares etc.),
muchas veces mejoran los dolores que tienen su asiento en estas regiones y son origen de
menoscabo en las personas que las padecen. Aquí cabe hacer mención de las técnicas de
manipulación vertebral en las que se combinan junto con el masaje, distintos tipos de tracciones
y movimientos encaminados a descomprimir estructuras e inhibir el dolor.
La tracción es un tratamiento manual pasivo. Se aplica, sobre el paciente en posición de

sedestación o en decúbito supino o prono, mediante aparatos electromecánicos, técnicas
manuales o la aplicación de fuerza por medios gravitatoriales. El objetivo de la tracción sobre la
columna es relajar la musculatura vertebral y desconectar y separar mecánicamente las
superficies articulares vertebrales. Esta separación produce una decoaptación, aumenta el
diámetro de los agujeros intervertebrales y reduce la protusión de los discos intervertebrales,
aliviándose así la compresión de las raíces nerviosas y de las carillas articulares. Este tratamiento
también puede mejorar la movilidad segmentaria de la columna. Se ha visto que la fuerza de
tracción más efectiva para la columna lumbar es de 45 a 225 kg, y para la columna cervical 9 a
23 kg, según el peso del paciente y su tolerancia al dolor. No se han observado diferencias
significativas entre la tracción continua y la intermitente. Ambos métodos reducen la potencia
de la musculatura sacrovertebral y favorecen la desconexión vertebral.
23
La tracción axial vertical gravitatoria aprovecha la fuerza gravitatoria del peso del
paciente para favorecer la distracción de la columna. Para ello, en una cama rotatoria, se fija la
parte superior del torso mediante cinchas colocadas alrededor de brazos y caja torácica,
basculando al paciente hasta la vertical sin que se apoye en los pies. Ésto favorece la extensión
de la columna vertebral sin ninguna de las fuerzas compresivas que se producirían al estar de
pie.
La tracción vertebral invertida utiliza el mismo principio, pero fijando las piernas a la
mesa basculante y basculando al enfermo hasta colocarlo cabeza abajo. La aplicación de este
método puede ser gradual, variando progresivamente la inclinación de la unidad de tracción. Se
ha visto que con ambas técnicas se alarga la columna lumbar, se reduce la presión intradiscal y
disminuye la actividad mioeléctrica paravertebral.
El fisioterapeuta realiza la tracción manual sobre el segmento afecto (generalmente

sobre una extremidad) para desatascar algunas superficies articulares. Esta técnica es utilizada
para facilitar el movimiento de la articulación afectada al reducir el dolor y la resistencia
anatómica.
La hidroterapia (agente físico el agua), actúa a tres niveles en los síndromes álgidos: por
efecto primario térmico (agua caliente); por efecto primario mecánico (chorros de agua a
presión para masaje), y, por efecto cinético (piscinas, tanques de Hubbart, etc.) como medio
desgravitante y donde se originan movimientos contra determinada resistencia. Hay que añadir
la posibilidad de utilizar el agua con algún soluto incorporado, para facilitar la llegada de
corriente eléctrica continua o galvánica al cuerpo humano. De estas cuatro maneras puede
producirse analgesia, el calor por su acción antiinflamatoria, la presión por el estímulo cutáneo
y la posibilidad de elongación de los tejidos, la desgravitación porque permite un aumento de la
funcionalidad articular y la corriente eléctrica como ya se ha descrito anteriormente.
Existen materiales que guardan calor (termóforos) y que habitualmente se utilizan en la

medicina rehabilitadora para tratar el dolor y la inflamación, sobre todo la producida por artritis
en la enfermedad reumática. Son los denominados fangos, parafangos y parafinas, que se
aplican en las articulaciones afectadas y tienen un efecto antiinflamatorio y analgésico potente.
Otras técnicas de aplicación en el dolor crónico son la Termoterapia , la Crioterapia,

ozoterapia. Las aplicaciones de calor , de frío, ozono, son modalidades útiles en el tratamiento
clínico de los estados agudos y crónicos del dolor. Los cambios de temperatura (frío o calor)
producen una relajación de la musculatura subyacente.
La aplicación local de calor produce vasodilatación refleja y liberación de histamina, que,

a su vez, aumenta la permeabilidad capilar. Inmediatamente después de esa aplicación
disminuye el número de impulsos nerviosos, con lo que se reduce el tono muscular.
La aplicación local de frío produce vasoconstricción, seguida de vasodilatación. La

disminución inicial del flujo sanguíneo, se acompaña de un descenso de la velocidad de
conducción nerviosa y de relajación muscular. Al aplicar el frío, llega un momento en que el
tejido se hace excesivamente isquémico, provocando una vasodilatación refleja, para conservar
viabilidad del tejido, y después una vasoconstricción, para evitar la caída de la temperatura
central. La vasodilatación y la vasoconstricción inducen una actividad “ordeñante” que puede
contribuir a reducir el edema o impedir la formación de éste.
El control de la formación de edema es parte importante en el tratamiento del dolor, y

subsidiario a la aplicación de calor o frío. Este frío es muy eficaz en los estadíos agudos de heridas
o traumas. La vasoconstricción provocada por el frío disminuye la permeabilidad capilar, reduce
24
el flujo sanguíneo y la congestión del área traumatizada y retrasa la salida de líquido (plasma).
La vasodilatación que sigue a la aplicación del frío favorece la llegada de elementos nutritivos y
la eliminación de metabolitos. Inmediatamente después de esta fase de vasodilatación se aplica
nuevamente frío, de modo que se produce otra vasoconstricción, con el beneficio reseñado
antes. La aplicación de frío puede hacerse incluso después de pasada la fase aguda, si se observa
que es más eficaz en el tratamiento tardío del edema y de la lesión dolorosa. En la segunda fase,
el calor aumenta realmente el edema al incrementarse el flujo sanguíneo y la congestión en un
área con mayor fragilidad capilar. Con ello aumenta considerablemente la pérdida de plasma en
los tejidos y, en consecuencia, la formación de edema. Pasada la fase aguda, la aplicación de
calor resulta beneficiosa porque la vasodilatación aumenta el flujo sanguíneo del área
traumatizada.
El dolor persistente puede ser debido a la disminución de la extensibilidad de los tejidos

blandos (o agravado por esa disminución), o a la pérdida de la amplitud de los movimientos
articulares. El calor influye enormemente sobre las propiedades del tejido conjuntivo. La
aplicación de calor superficial o profundo, ocasiona aumentos de la temperatura mística que
incrementan la plasticidad del tejido conectivo. Elevando la temperatura del tejido conjuntivo
hasta aproximadamente 40ºC, se provoca una transición térmica de la microestructura mística
que favorece una mayor elasticidad cuando se estira el tejido.
La ozonoterapia se utiliza desde comienzos del siglo XX, aunque fue durante la Primera
Guerra Mundial cuando se usó por primera vez para desinfectar las heridas de los soldados.
Desde entonces el método ha evolucionado, y en la actualidad se utiliza en muchos lugares del
mundo para tratar numerosas patologías.
La ozonoterapia consiste en la aplicación de una mezcla de gas ozono con oxígeno a

través de diversas técnicas y con fines terapéuticos. Para ello se usan unas máquinas llamadas
“generadores de ozono” que fabrican la mezcla de oxígeno medicinal y ozono.
Esta terapia se basa en la oxigenación y desinfección de la sangre, tal y como explica

Juan Manuel Kowalinsky, reumatólogo y vicepresidente de la Asociación Científica Española de
Aplicación de Oxígeno Ozonoterapia, con 116 profesionales afiliados. “El ozono es sólo el
vehículo del oxígeno, el transporte que permite meter gran cantidad de oxígeno en el punto
concreto del cuerpo que se quiere tratar”. La ozonoterapia tiene probados efectos beneficiosos
en el organismo humano, entre los que destacan sus propiedades oxigenantes, antisépticas,
revitalizantes, antiinflamatorias, antioxidantes, germicidas o regeneradoras.
En rehabilitación es uno de los campos donde mayores resultados se obtienen con la

ozonoterapia, sobre todo en las hernias discales, cervicales y lumbares, así como en otras
patologías como artrosis, artritis o tendinitis localizadas en hombros, codos, rodillas, cadera,
tobillo, pie, etc. .El ozono inhibe la secreción de las hormonas que provocan el dolor porque es
antiinflamatorio, y además tiene una acción vasodilatadora y regeneradora..
Los Ejercicios Físicos basados en principios de flexibilidad, fuerza y actividad general no

han de ser olvidados en el tratamiento conjunto del dolor. El deterioro lento, progresivo y
acumulativo de la elasticidad de los tejidos blandos, de la fuerza muscular y de las condiciones
circulatorias generales, conduce a un desequilibrio postural y a una isquemia hística relativa,
que terminan produciendo dolor y disminuyendo la capacidad funcional.
Para conseguir que los resultados de un programa de educación física sean satisfactorios
es importante explicarlo de forma adecuada. Los participantes han de comprender los efectos
beneficiosos que dicho programa tendrá sobre su estado general. Necesitan conocer
25
instrucciones específicas para cada ejercicio, los parámetros que deben vigilar y el significado
fisiológico. El método de instrucción en grupo ha sido utilizado en la mayoría de las unidades de
dolor crónico, y es cada vez más popular en la “escuela lumbar”.
Los programas educativos de las lumbalgias (conocidos como escuelas lumbares o

escuelas de espalda), muestran claramente el beneficio de las explicaciones para la
autovaloración y la autovigilancia. Berquist-Ullman y Larsson estudiaron los resultados de dicha
educación en grupo, en la escuela lumbar sobre el dolor y el retorno al trabajo, en 217
trabajadores de la empresa “Volvo” con lumbalgias de comienzo agudo. Uno de los grupos
establecidos recibió el tratamiento clásico con movilizaciones y ejercicios físicos. En otro grupo,
el tratamiento consistió solamente en el programa de la escuela lumbar, que incluía enseñanza
de la anatomía de la columna y de las causas de lumbalgias, biomecánica y ergonomía; además,
se enseñaba al paciente las bases para flexibilización y reforzamiento del tronco y mejora de las
condiciones físicas en general. En el grupo control se aplicó diatermia de onda corta y baja
intensidad a unas dosis que no podían producir efectos fisioterápicos. En el grupo de la escuela
lumbar, disminuía significativamente la duración de los síntomas, con respecto al grupo control.
Pero además, el grupo de la escuela lumbar volvió al trabajo antes que cualquiera de los otros
dos grupos, fisioterapia y placebo.
Este estudio demuestra que el tratamiento manual y los programas de mejora de la

condición física reducen efectivamente la duración de los síntomas del dolor. Demuestra
también que la formación individualizada y en grupo, incorporada en las escuelas lumbares,
hace que los pacientes retornen antes al trabajo. Las explica-ciones pueden ser varias, pero
quizá los aspectos más importantes de este método sean el apoyo mutuo entre los pacientes de
la terapia de grupo y la insistencia sobre autovaloración y autocontrol de las causas y de los
efectos de la lumbalgia.
Respecto a otro tipo de dolores, aunque ya se ha mencionado, se puede decir que el

dolor patológico profundo puede ser tratado a través de masaje reflejo y técnicas de relajación
general. El dolor neurológico, los síndromes de desaferentación como el miembro fantasma
doloroso de los amputados o los dolores talámicos de los hemipléjicos, o los dolores postherpe
zona, o la distrofia simpático refleja, se deben tratar sobre todo con estimulación eléctrica
neuromuscular transcutánea (TENS) y distintos tipos de vibraciones y golpeteos en el caso del
miembro fantasma doloroso de los amputados, junto con la correcta protetización y
reeducación funcional. Para los hemipléjicos es necesario conseguir una buena integración de
las extremidades afectas en el esquema corporal y una suficiente funcionalidad de las mismas.
Para las algias postherpéticas, son también la TENS y la crioterapia, los medios más efectivos. En
la distrofia simpático refleja, los medios eléctricos son los más empleados: la magnetoterapia y
el láser He-Ne (Helio-Neon) tienen resultados positivos, siempre que se combine con
cinesiterapia para conseguir la completa movilidad de las articulaciones que puedan afectarse y
se potencie la musculatura afectada.
Casi todas las patologías que se observan en la consulta de rehabilitación suelen

producir dolor. Todas ellas, como ha podido apreciarse, tienen algún tipo de tratamiento con
agentes físicos (Fisioterapia). A veces paradójicamente, en la práctica rehabilitadota y
fisioterápica, se utiliza el estímulo doloroso agudo como desencadenante de procesos motores
reflejos para el tratamiento. Concretamente, cuando se trata a niños pequeños con riesgo de
fijar una parálisis cerebral infantil por presentar una reactibilidad postural anómala o retardada,
pueden utilizarse estímulos puntuales, entre otros el doloroso, en distintas zonas para
desencadenar la locomoción refleja (volteo reflejo y reptación refleja) y de esta manera
acondicionar la musculatura para evitar la enfermedad motora cerebral.
26
VI. RELAJACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Existen varias técnicas de intervención psicológica-conductista dirigidas a cambiar
actitudes y comportamientos aprendidos en relación con el dolor crónico. Entre ellas nos
encontramos prácticas de relajación, biofeedack, hipnosis y terapias de comportamiento
cognoscitivo.
En la Relajación es necesario ayudar al paciente a distenderse por medio de un ambiente

adecuado, el tono de voz y algunos ejercicios. No se puede aplicar un tratamiento eficaz si el
paciente no está cómodo y distendido tanto física como psíquicamente.
La relajación propiamente dicha tiene numerosas indicaciones: para las afecciones

respiratorias, en reeducación cardiovascular, en traumatología, derma-tología, ginecología,
medicina interna, psiquiatría, etc..., y es, a menudo, el completen-to indispensable de un
tratamiento.
Los fines que se persiguen con la relajación son: - obtener un apaciguamiento psíquico
que brinde calma y dominio de sí mismo,
- descubrir el cuerpo y sentirse bien con uno mismo,
- adquirir un descanso reparador con aumento de las capacidades vitales y supresión de
las tensiones superfluas (Schultz).
Para realizar las sesiones de relajación es muy importante la colocación en posición basal
estable (decúbito dorsal), en una habitación con temperatura agradable, con ambiente sereno
y permitir así la desconexión con el mundo exterior.
Dos de las técnicas más utilizadas son:

• Técnica de Schultz o entrenamiento autógeno, que consiste en la inducción de una serie
de ejercicios fisiológicos racionales determinados, cuya finalidad es poner el cuerpo y el
espíritu en reposo y provocar una desconexión generalizada de la persona. Es un
método personal y responsable. Empleamos seis etapas:
Experiencia de la gravedad.
Experiencia del calor
Ejercicio cardiaco
Ejercicio respiratorio
Ejercicio de calor abdominal
Ejercicio de frío en la cabeza
Las dos primeras (gravedad y calor) son las más importantes en kinesioterapia y con
mucha frecuencia, permiten llegar a un buen estado de serenidad y a la desconexión.
• Técnica de Jacobson o de relajación progresiva. Su finalidad es disminuir el tono

muscular. Para ello es necesario, en reposo, tomar conciencia de la diferencia de
sensación entre la contracción muscular y la disminución de la tensión muscular. Consta
de tres etapas:
a. Se realiza acostado y consiste en esta toma de conciencia progresiva, región por
región, de la diferencia de sensación entre contracción y disminución de la
tensión, a fin de llegar a la completa distensión del cuerpo.
b. Relajación diferencial, es decir, en el momento de ejecutar un acto hay que
aprender a distinguir las contracciones musculares realmente necesarias y
eliminar las que no son indispensables para la ejecución del movimiento.
27
c. La tercera etapa pertenece a la psicoterapia.
El término relajación significa aflojar, distraer la atención para estar menos tenso. No ha
de sorprender, pues, que en ciertas condiciones en las que hay manifestación física de
preocupación tensa por un estímulo doloroso, la relajación pueda actuar favorablemente. A
pesar de que puede ser inducida de muchas maneras, (relajación muscular progresiva,
imaginación dirigida, entrenamiento disciplinario, biofeedback y autohipnosis), se ha visto que
el proceso mental subyacente produce un estado psicológico anormal, que no parece depender
de la técnica que lo ha provocado. Este estado psicológico, descrito por Berson como reacción
de relajación, se cree que es una respuesta innata de características idénticas a la reacción de
lucha o de huída descrita por Cannon. La reacción de relajación no debe confundirse con la
relajación simple. Para lograrlo hay que repetir grupos de instrucciones, que pueden consistir
en sonidos, palabras, frases u oraciones, y adoptar una actitud totalmente pasiva. La reacción
de relajación puede ser inducida.
Cuando se induce la reacción de relajación se genera una reacción orgánica integrada,

caracterizada por alteraciones en el sistema nervioso central, que se advierten por un aumento
del sincronismo en las gráficas electroencefalográficas (ECG), y en la periferia por reducción del
consumo de oxígeno, de las frecuencias cardiaca y respiratoria y de la presión sanguínea, así
como por un aumento de la resistencia eléctrica de la piel y alteración del flujo sanguíneo en
ésta. Muchos de esos cambios son compatibles con una disminución de la capacidad de
excitación del sistema nervioso simpático, que puede representar una menor respuesta a la
noradrenalina.
Los cambios psicológicos, que tienen lugar con la reacción de relajación han sido
utilizados como tratamiento principal o de apoyo en numerosos estados médicos causados o
exacerbados por el estrés o por la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Las diferentes
técnicas que originan la reacción de relajación han sido utilizadas eficazmente para mejorar los
síntomas cardiovasculares del tipo de la hipertensión arterial y ciertas disritmias cardíacas. En el
campo del dolor, por ejemplo, se ha demostrado que la migraña y las cefaleas tensionales
mejoran al provocar la reacción de relajación con técnicas diversas. La eficacia de cada una de
éstas es prácticamente la misma, sin que ninguna técnica sea superior a cualquier otra.
28
VII. INOVACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Estimulación del cerebro sin cirugía en el tratamiento del dolor crónico
Se dispone de diversos dispositivos que pueden estimular eléctricamente el cerebro sin la
necesidad de cirugía o cualquier tratamiento invasivo para el tratamiento del dolor crónico.
Existen cuatro tipos principales de tratamiento: estimulación magnética transcraneal
repetitiva, en que se estimula el cerebro a través de una bobina que se coloca sobre el cuero
cabelludo; electroestimulación craneal, en que electrodos tipo pinza se sujetan a los lóbulos de
las orejas o se colocan sobre el cuero cabelludo; estimu- lación transcraneal de corriente directa
y electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida, en que se colocan electrodos
sobre el cuero cabelludo. Estas técnicas se han usado para intentar reducir el dolor mediante la
alteración de la actividad del cerebro, pero la eficacia de estos tratamientos es incierta.
La última revisión de la Cochrane incluyó 56 estudios: 30 de la estimulación
magnética transcraneal repetitiva, 11 de la electroestimulación craneal, 14 de la estimulación
transcraneal de corriente directa y uno de la electroestimulación cortical no invasiva de
impedancia reducida. Se consideró que sólo tres estudios presentaban un bajo riesgo de sesgo.
Las pruebas de calidad baja o muy baja indican que la estimulación magnética transcraneal
repetitiva de baja frecuencia y la estimulación mag- nética transcraneal repetitiva aplicada a las
áreas prefrontales del cerebro no son efectivas pero que una dosis única de estimulación de alta
frecuencia en el área de la corteza motora del cerebro proporciona alivio del dolor a corto plazo.
Este efecto parece ser pequeño y puede ser exagerado por varias fuentes de sesgo. Los estudios
que administraron un ciclo de tratamientos múltiples de estimulación magnética transcraneal
repetitiva produjeron resultados contradictorios y no se observó un efecto general al agrupar
los resultados de estos estudios. La mayoría de los estudios de estimulación magnética
transcraneal repetitiva son pequeños y existe variación significativa entre los estudios en cuanto
a los métodos de tratamiento usados. Las pruebas de baja calidad no indican que la
electroestimulación craneal o la estimula- ción transcraneal de corriente directa son
tratamientos efectivos para el dolor crónico. Un único estudio pequeño de la
electroestimulación cortical no invasiva de impedancia reducida aportó pruebas de muy baja
calidad de un efecto a corto plazo sobre el dolor. Para todas las formas de estimulación las
pruebas no son concluyentes y sigue habiendo incertidumbre.
Se necesitan más estudios de diseño ri- guroso y tamaño suficiente para evaluar
con exactitud todas las formas de estimu- lación cerebral no invasiva para el tratamiento del
dolor crónico.
Como veremos más adelante, la realidad virtual se está utilizando en investigación
y terapia de dolor. Actualmente existen líneas que intentan combinar la estimulación craneal
con la realidad virtual, basándose que la estimulación craneal provoca un efecto
neuromodulador al actuar sobre los potenciales de reposo de membrana neuronal, haciendo a
las neuronas más accesibles a los estímulos sensoriales.
La imaginería motora graduada (IMG) es un tratamiento relativamente nuevo para
la neurociencia, el cual pretende generar una reeducación de la función cortical, como estrategia
para disminuir el dolor crónico.
Este es un programa integral diseñado para activar de forma secuencial las redes
corti- cales motoras y mejorar la organización cortical en 3 etapas: a) restauración de la
lateralidad, b) imaginería motora, y c) la terapia espejo. La secuencia de tratamiento y ejecución
se resume en la siguiente imagen.
- Retos en dolor en medicina física y rehabilitación
29
Existe evidencia moderada de que la Imaginería Motora Graduada reduce el dolor.

Si bien su evidencia actual es moderada, la técnica es prometedora para pacientes con
síndrome de dolor del miembro fantasma, pero se necesita investigación adicional en ensayos
aleatorizados con un tamaño de la muestra adecuado para establecer si existe una función real
de cada una de las fases de la IMG en el tratamiento del dolor de tipo central.
Realidad virtual
Hace ya más de dos décadas se empezaron a usar técnicas de realidad virtual en
pacientes quemados para reducción del dolor durante el proceso de curas. La percepción del
dolor tiene un fuerte componente psicológico. La misma señal de dolor entrante se puede
interpretar como dolorosa o no, dependiendo de lo que está pensando el paciente. El dolor
requiere atención consciente. La esencia de la realidad virtual es la ilusión de los usuarios de
estar dentro del entorno generado por el ordenador. Ser arrastrados a otro mundo drena una
gran cantidad de recursos de atención, dejando menos atención disponible para procesar las
señales de dolor.
También se ha utilizado con éxito en el dolor del miembro fantasma en pacientes
amputados. Mediante la recreación en un entorno virtual del miembro amputado. Los
movimientos de dicho miembro virtual son controlados mediante sensores de actividad
neuronal en el muñón. Por lo que el paciente ve en la “pantalla” como su miembro amputado
se mueve según lo que el piensa.
30
Estudios de RM funcional de los pacientes tratados mediante realidad virtual

muestran una disminución de las áreas re- presentadas con el dolor.
Actualmente, la realidad virtual se está empleando en centros muy especializados y
ello dificulta el acceso a estas técnicas. Sin embargo, el desarrollo tecnológico vivido en los
últimos años ha llevado a la apa- rición de dispositivos de realidad virtual de acceso al público
general, como por ejemplo las gafas Samsung Gear ® de un coste relativamente accesible.
Telerehabilitación y nuevas tecnologías
Introducido el tema de las nuevas tecnologías en el punto anterior, la telemedicina de
rehabilitación ha empezado a tener sus primeros proyectos experimentales sobre todo en el
campo de la rehabilitación cardiaca. Pero tienen el problema de plataformas no compatibles y
dispositivos caros que no están al acceso de los ciudadanos.
Para que la telemedicina pueda avanzar claramente en su presentación debe
basarse en la filosofía “BYOD” (Bring your own device) que se ha puesto de moda en las grandes
multinacionales “globales”. Estas empresas, incapaces de tener actualizados todos los
dispositivos electrónicos (ordenadores fijos, y portátiles, teléfonos móviles, etc...) decidieron
apostar porque cada trabajador tenga un dispositivo de su propiedad con acceso a los
programas corporativos en la “nube” , eso si, multiplataforma. Será difícil que la telemedicina
se implante si no hacemos uso de los “dispositivos de los pacientes”, y basándonos en
programas multiplataformas en la nube poder “captar” la información necesaria.
El auge de los smartphones ha conllevado la aparición de múltiples aplicaciones
relacionadas con el dolor. Desde diarios donde recoger intensidad, duración, tipo de dolor y
tratamiento tomado que van encaminados a mejorar “la información aportada al clínico”, a
aplicaciones meramente divulgativas de formación en automanejo del dolor. La nueva oleada
de dispositivos, tipo pulseras o relojes llevan incorporados sensores biométricos que medirán la
frecuencia cardiaca, tipo de ejercicios e intensidad realizada, tiempo de sueño.
Aquí es donde la Medicina Física y Rehabilita- ción puede tener algo que decir. El
ejercicio físico tiene sobradamente demostrada su eficacia para el control y reducción de
dolores de origen osteoarticular, pero la falta de adherencia tras la finalización de los programas
supervisados le restaba eficacia. Con estos dispositivos podremos monitorizar la actividad real
de los pacientes, conocer su perfil de actividad y ver como seremos capaces de modificar los
hábitos saludables, en la búsqueda de una mejor adherencia al tratamiento físico prescrito.
VIII. Fuentes de consulta

• Chaitow L. Técnica Neuromuscular. Barcelona: Bellaterra, 1999.
Chipps EM, Clannin NJ, Campbell VG. Trastornos Neurológicos. Barcelona:
• Mosby/Doyma libros, 1995. Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías. Madrid: Instituto Nacional de Servicios Sociales. 1994
• Cortés VS. Problemas músculo-esqueléticos. Barcelona: Masson, 1998.
• Cutre NC, Kevorkian CG. Manual de valoración muscular. Madrid: McGraw-Hill.
• Interamericana, 2000.
• Dolor y disfunción craneofacial. Terapia manual, valoración y tratamiento. Dirigido por: H
von Piekartz y L Bryden. Aravaca (Madrid): McGraw-Hill/Interamericana de España, 2003.
• Grieve J. Neuro-psicología. Evaluación de la percepción y de la cognición. Buenos Aires:
Panamericana, 1995.
• Knapp C.. El dolor de espalda. Prevención y Tratamiento. Madrid: Diaz de Santos, S.A., 1999.
• Koury JM. Acuaterapia. Guía de rehabilitación y fisioterapia en la piscina. Barcelona:
Bellaterra, 1998.
31
• Legido Arce JC, Segovia Martínez JC, Silvarrey Varela FJL. Manual de valoración funcional.
Madrid: Eurobook, S.L., 1996.
• Manual de consulta para el control y la prescripción de ejercicio. American College of Sports
Medicine. Barcelona: Paidotribo, 2000.
• Martín R. Electroterapia en Fisioterapia. (2ª ed.). Madrid: Panamericana, 2004.
• Meliá Oliva JF, Valls Barberá MA. Edit: Síntesis, 1998.
• Muriel Villoria C. Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico. (2ª ed.) Madrid:
• ELA, 1995.
• Perfetti C, Ghedina R, Jiménez Hernández D. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la
reeducación motora del hemipléjico adulto. Barcelona: Edika-Med, 1999.
• Salter RB. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético : introducción a la
ortopedia, fracturas y lesiones articulares, reumatología, enfermedad ósea metabólica y
rehabilitación. (3ª ed.). Barcelona : Ediciones Científicas y Técnicas, 2000.
• San José Arango C. Hidrología Médica y terapias complementarias. Sevilla : Universidad de
Sevilla, Secretariado de Publicaciones, 1998.
• Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial : el manual de los puntos
gatillo. Vol. 1, Mitad superior del cuerpo. (2ª ed). Madrid: Editorial Médica Panamericana,
2002.
• Stokes M. Rehabilitación Neurológica. Madrid: Harcourt, 2000.
• Teyssandier MJ. Introducción a la exploración clínica programada del raquis. Barcelona:
Masson, 1996.
• Travell JG, Simons DG Dolor y disfunción miofascial : el manual de los puntos gatillo. Vol.
2, Extremidades inferiores. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2004.
• Viel E, Esnault M. Lumbalgias y cervicalgias de la posición sentada. Barcelona: Masson,
2001.
• Desarrollo de la Medicina Física y Rehabilitación como especialidad médica, Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación, HCUCh, Hosp Clín Univ Chile 2010; 21: 281 – 8.
• Standaert CH J, MD, Strength P. Low Back Pain in the Adolescent Athlete Rehabil . Clin N
Am 2008; 19 :287–304.
• Jeffrey M. Vaughn, DO, Lyle Micheli . Strength Training Recommendations for the Young
Athlete, MDa,b, Phys Med Rehabil Clin N Am 2008;19 : 235–245.
• http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=category&la
yout=blog&id=2642&Itemid=2561&lang= es. Organización Panamericana de Salud.
Visitado el 2 de Sept 2015.
• Palanca Sánchez I (Dir.), Puig Riera de Conías MM (Coord. Cient.), Elola So- moza J (Dir.),
Bernal Sobrino JL (Comit. Redac.), Paniagua Caparrós JL (Comit. Redac.), Grupo de Expertos.
Unidad de tratamiento de dolor: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad; 2011.
• .www.acgme.org.Visitada[01/08/2015].
• Kocak FU, Unver B, Karatosun V.Level of evidence in four selected rehabi- litation journals.
Arch Phys Med Rehabil. 2011 ;92:299-303.
• Negrini S. Evidence (and research) are the only posible basis of medicine. Re- habilitación
(Madr) 2011;45:189-91.
• Gregory, F. Parkin-Smith, Mtech, Ian Norman, Emma Brings “A structured Protocol of
evidence-based conservative care comparesd with usual care for acute nonspecific low
back pain: a randomized control trial.” Arch Phys Med Rehabil 2012; 93:11-19.
• Maher, Kathryn M. Refshauge, Jane Latimer and Roger.Paulo H. Ferreira, Manuela L.
Ferreira, Christopher G. The Therapeutic Alliance Between Clinicians and Patients Predicts
Outcome in Chronic Low Back Pain PHYS THER. 2013; 93:470-478.
• Climent, J. - Fenollosa, P. - Martín del Rosario, F. Rehabilitacion intervencio- nista.
Fundamentos y técnicas. Ed. Ergon .2012 Madrid.
32
• Martín Del Rosario F M , M. E. Santandreu Jiménez, Francisco Vargas Negrín. Algunos

modelos de colaboración entre rehabilitación y unidades del dolor (incluyendo el papel del
médico rehabilitador en estas unidades). Dolor: Investigación, clínica & terapéutica, 2013 ;
28, No. 1, , págs. 7-12.
• SanzAyán,MP;Fatela,LV;Martínez Salio, A; Acedo Gutiérrez, MS; Cutillas Ruiz, R; Rodríguez
Sánchez, S; Urbano López- Nuño, M. Labor del médico rehabilitador dentro de una Unidad
Multidisciplinar del Dolor. Rehabilitación (Madr). 2007;41:67-72.
• Guerra de Hoyos, Juan Antonio et al DOLOR crónico no oncológico:proceso asistencial
integrado / autores, -- 2aed.. -- [Sevilla] : Consejería de Salud y Bienestar Social de
Andalucia. 2014 (http://www.jun-
tadeandalucia.es/salud/export/sites/csaLud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asi
stenciales_integrados/dolor_crnico/dolor_cronico_julio_2014.pdf)[Visitado 16/9/2015).
• Francesc Borrell, Fernando Carballo, Ignacio Gadea, Juan Gérvas, Diego Gracia,Ricard
Gutiérrez Martí, Rafael Ma- tesanz,Vicente Ortún, Juan José Rodríguez Sendín, JoséAntonio
Seoane, José Manuel Solla. Guías de Ética médica. http://www.
fcs.es/docs/publicaciones/Guia_etica_in- centivos_profesionales_sanitarios.pdf
Consultado el 2 /09/15.
• O'Connell N, Wand B, Marston L, Spencer S, DeSouza L. Técnicas no invasi- vas de
estimulación cerebral para el dolor crónico. Cochrane Database of Systematic Reviews
2014.
• Effectiveness of transcranial direct current stimulation and visual illusion on neuropathic
pain in spinal cord injury. Soler MD, Kumru H, Pelayo R, Vidal J, Tormos JM, Fregni F, Navarro
X, Pascual-Leone A. Brain 2010;133:2565-2577. .
• 10mythsofBYODintheenterprise. TechRepublic. http://www.techrepublic.com/
blog/10things/10-myths-of-byod-in-the-en-terprise/3049 [visitado 12 de Sept 2015].
• Jordan JL, Holden MA, Mason EEJ, Foster NE. Interventions to improve adherence to
exercise for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD005956. DOI: 10.1002/14651858. CD005956.pub2.
• http://www.consulnat.com/terap15.htm
• http://www.sedolor.es/noticiacongreso.php?anno=2005&contenido=8&id=11
• http://www.ozonoterapia.net/
33

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Máster en Dolor Capítulo 5

CAPÍTULO 5. MEDICINA FÍSICA Y

La fisioterapia se especializa en el entrenamiento de la marcha y la locomoción, la

El Fisioterapeuta como profesionales en el grupo interdisciplinario de paciente con dolor

La Rehabilitación o Fisioterapia emplea múltiples intervenciones dirigidas tanto a la

enfermedad en los diferentes pacientes del sanatorio, se relacionaban con el

Durante la Segunda Guerra Mundial, un Internista el Dr. Howard Rusk, perteneciente a

En 1986 la OMS definió la Medicina Física y Rehabilitación como «el conjunto de

El Ministerio de Sanidad y Consumo de España, define la Medicina Física y Rehabilitación

El verdadero modelo de la especialidad en el enfoque y manejo del dolor se basa en una

Un enfoque centrado en el paciente, es necesario para abordar con eficacia estos

El dolor, desde el punto de vista de la medicina, se considera como un síntoma subjetivo

II. EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Para realizar un control cuantitativo de los resultados funcionales con el tratamiento

Waddell y Main describe clásicamente cinco categorías generales de signos no

2.1. Examen Cutáneo

La palpación de la piel en las zonas dolorosas podrá suministrar signos objetivos de

2.2. Examen Morfostático

2.3. Examen Articular

2.4. Examen Muscular

En este caso se miden la motilidad voluntaria y la fuerza muscular. Sería interesante

El rango de movimiento articular (RMA), la fuerza muscular y el equilibrio deben ser

2.5. Examen Funcional

La marcha normal se clasifica en dos fases y siete parámetros. Comprender el ciclo de la

2.6. Examen de la Sensibilidad

2.7. Examen Circulatorio

Observar presencia eventual de un edema, coloración y temperatura de la piel y pulso

Identificando el proceso de creación de la minusvalía, puede decirse que la enfermedad

Proceso de identificación de minusvalía

III. ENFERMEDADES Y SÍNDROMES QUE CURSAN CON DOLOR

En el sistema de clasificación donde se agrupan las principales condiciones de

Dentro de las patologías que habitualmente se diagnostican en la clínica de la medicina

IV. INTERVENCIÓN DE LA MEDICINA REHABILITADORA EN LOS

4.2. 4.1. Diagnóstico de la deficiencia

Acotando el campo de la rehabilitación médica al diagnóstico y tratamiento de las

• Dolor epicrítico, de localización en la piel, de conducción rápida y corta duración,

Siguiendo el ejemplo de la lumbalgia por espondiloartrosis, pueden objetivarse datos de

En el ejemplo de la lumboartrosis, podría decirse que la lumbalgia consecutiva, es un

ansiedad) y es superficial porque es agudo y vivo, relativamente bien localizado y presenta

4.3. Diagnóstico de la discapacidad

Identificada la deficiencia dolor, a continuación es necesario cualificar y cuantificar la

El Balance Muscular mide la motilidad voluntaria y la fuerza muscular. Mediante la

GRADO 0 No existe contracción muscular

Existe una contracción muscular palpable pero no hay movimiento

Grados de capacidad de contracción muscular

Si se realizara el balance muscular en la artrosis lumbar ya citada, se apreciaría un grado

Las Guías para la Evaluación del Menoscabo Permanente, cuantifican la discapacidad

1. Cómo el dolor interfiere en la realización, por parte de la persona, de las Actividades

Cuando la lesión del plexo braquial es parcial se desglosa en:

La causalgia es debida, en ocasiones, al menoscabo de los nervios espinales periféricos,

Los tan utilizados Indice de Barthel y Escala de Autocuidados de Barhel, aunque no

El perfil Escrow contribuye al conocimiento de la situación social y del entorno de la

La Medida de la Independencia Funcional (FIM), es el método más actual para

Como puede comprobarse, los recursos diagnósticos de la medicina rehabilitadora en

V. MEDIOS TERAPÉUTICOS UTILIZADOS EN LA MEDICINA

tratamiento es proporcionar al paciente con un programa de ejercicio en el hogar que puede

Al diseñar un programa de ejercicio terapéutico, el médico debe tener en cuenta el

El tratamiento para la Rehabilitación Médica se plantea a dos niveles:

1. Nivel de la deficiencia, es decir, del dolor como síntoma y

Los medios empleados en ambos niveles se refieren la mayoría de las veces a la

La técnica de aplicación de estos agentes físicos al cuerpo humano con intención

El dolor agudo epicrítico, dolor no patológico que se origina en nociceptores

articulares (traumatismos directos y lesiones cápsulo-ligamentosas agudas de tobillo, rodilla,

Esquema de la rehabilitación por contracutira del