Código: C-

Centro de simulacion clinica 002

Facultad de enfermeria Versión: 2

Fecha de
Formato de registro clínico: Notas de Aprobación:
enfermería 4/082019
N° historia clínica: 228001 Servicio: cirugía
Cama: 111
Primer Apellido: Monsalve Segundo Apellido: cárdenas
Nombre: francisco

Nombre y
apellido
del
Fecha y hora Anotacion enfermero
20/04/20 Ingresa usuario de 32 años al servicio de cirugía
Hr:7:00am proveniente de urgencias, por una herida corta
punzante en el pecho en el hemotorax , se encuentra
Conciente, orientado presenta herida en hemitorax
Izquierdo con arma corto punzante de 6x3cm
con formación de hemo-neumotorax, ----------------------
presenta sangrado abundante y otras abrasiones en
diversas área del cuerpo como en miembros ------
superiores e inferiores, se hace cefalocauda
refiere que presenta demasiado dolor, y con mucha
dificultad para respirar,palido.mucosa esta normal ,
Valoración:CABEZA posición y movimientos adecuados
Simetria sin presencia de fracturas,CUERO CABELLUDO
Con buena implantación,abundante de color negro,
CARA se observa pálida ,simétrica sin presencia de tics
Ni temblones, arterias temporales sin presencia de----
engrosamientos,OJOS pupilas hipocromicas isocoricas ,
isocoricas normareactivas a la luz,OIDOS simétricos sin
alteraciones y con adecuada audición NARIZ sin ---------
desviación de tabique nasal ni secreciones. BOCA poco
recesa sin dificultad para hablar,CUELLO simétrico ,sin
Dificultad de movimientos ni presencia de masas ,

TORAX simétrico expansilibidad disminuida,a la

excultacion pulmonar se escuchan crepitancias en el
pulmón izquierdo, a la auscultación cardiaca focos
Cardiacos sin anomalias,antecendente al lado lateral
del esternón Por antecedente de herida por arma corta
 Punzante.
acceso venoso periferico miembro superior izquierdo

con catéter venoso periferico numero 18 pasando SSN

0,9% a chorro)
ABDOMEN se encuentra simétrico sin presencia de
masas Indoloro a la palpación, COLUMNA simétrica ,
Signos vitales: TA:115/70mmHg FC:56
FR:24 T°:32°C PESO:70KG TALLA:1.75
7:20am Pendiente transfusión de sangre del paciente P.Gamboa