DERIVACIÓN VENTRICULAR EXTERNA

TÉCNICA QUIRÚRGICA

CRISTHIAN RINCÓN CARREÑO

RESIDENTE PRIMER AÑO NEUROCIRUGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
CONTENIDO
1.HISTORIA
2.CONSIDERACIONES QX
3. ACCESOS VENTRICULARES
4. EVIDENCIA
5. CONCLUSIONES
HISTORIA

TUMORES//DESCOMPRESIÓN NEUROVASCULAR//
HISTORIA
1. La primera descripción historia del LCR
- Papiro de Edwin Smith 1500 a.C.
- “ Salida de liquido claro del interior del cerebro”

2. Erasistratus de Ceos y Herofilo (300 a.C)

- Primeros en realizar sistemáticamente disecciones CNS

- Identifican ventrículos, los denominan “estómagos pequeños” y atribuyen función de
conversiòn del pneumazooticon al pneumapsychikon

3. Concepción “cognoscitiva” de los ventrículos (cellulae)

- Galeno
- Nemesius of Emesa
- Dicha idea persistió por más de mil años
HISTORIA
4. Leonardo da Vinci (1504):

- Primero en hacer una descripción anatómica de unos ventrículos

- Virtió cera líquida en los ventrículos de un Buey

5. Renacimiento: Se asume que los ventrículos estaban llenos de aire (ciclado

con la inspiración) y que eran el sitio donde radica el “alma”.

- Corporis Fabrica (Vesalio)

6. 1569 Nicolo Massa

- Se opuso a dicha visión, inicio del debate sobre el contenido/función

ventricular
https://doi.org/10.3171/jns.1998.89.5.0874
https://doi.org/10.3171/jns.1998.89.5.0874
HISTORIA
7. Constanzo Varolio / Francis Glisson (Siglo XVII)

- Hallazgos sobre la presencia de líquido en vez de aire en cavidades

ventriculares.

8. 1664 Thomas Willis

- Propone como origen de dicho líquido los plexos coroideos

9. 1705 Antonio Pacchioni

- Realiza el hallazgo anatómico de las granulaciones aracnoideas

HISTORIA
10. 1744 Claude-Nicolas Le Cat

- Primer reporte de una derivación ventricular externa.

- The First Description of a Device for Repeated External Ventricular Drainage in the Treatment of Congenital Hydrocephalus,
Invented in 1744 by Claude-Nicolas Le Cat. Pediatr Neurosurg 2003;39:10–13 DOI: 10.1159/000070872

11. 1768 Robert Whytt

- “Observations on Dropsy in the Brain”

- Analogía con la ascitis
- Consideraba la hidrocefalia como enfermedad mortal si no era tratada
- No obstante, indicaba que el drenaje de LCR aceleraba desenlace
Le Cat CN: A new trocar for the puncture in the hydrocephalus, and for other evacuations, which
are necessary to be made at different times. Phil Trans R Soc Lond 1751;157:267– 272
HISTORIA (DESARROLLO DE LA TÉCNICA 1850–1908)
12. 1850 Benjamin Hil>>

“Lectures on the American Eclectic System of Surgery”

-Uno de los primeros en describir la punción transfontanelar.

-Cuestiona la utilidad de la DVE en hidrocefalia congénita

-“This is one of the questionable operations, which though resorted to from the earliest records of surgery, has been
followed with so little success that it is not generally recommended - even as a last resort.”

13. 1881 Carl Wernicke>>

- Primero en reportar técnica aséptica DVE

HISTORIA
14. W. W. Keen, 1837–1932>>

“Surgery of the lateral ventricles of the brain.” 1890

Keen WW: Surgery of the lateral ventricles of the brain. Lancet 136:553–555, 1890

- Primera revisión de la “literatura”sobre las técnicas de DVE

- Aplicó los conocimientos de Lister en la técnica neuroquirúrgica
- En su artículo realiza un reporte de 7 casos mencionando complicaciones:
- Atribuidas a drenaje excesivo o prolongado
- Mortalidad 71%
- Concluye: “Surgical procedures for tapping the ventricles for their relief are easy and certainly
do not involve great danger per se. Whether these procedures will cure the disease is as yet
not determined.”
HISTORIA
14. W. W. Keen, 1837–1932>>

“Surgery of the lateral ventricles of the brain.” 1890

Keen WW: Surgery of the lateral ventricles of the brain. Lancet 136:553–555, 1890

- Consideró el uso de DVE>>> Hemorragia y Abscesos

- Propuso un nuevo punto de toma ventricular
- 3 cm por encima de Pinna y 3 cm posterior
- “Surgical procedures for tapping the ventricles for its relief are easy, and certainly do not per se involve great
danger”
- “In acute effusions, tapping, with or without drainage, as may be thought best, will certainly save some lives
otherwise doomed to be lost, and in the chronic form long-continued slow drainage at an early period is at least
worthy of a trial, with a reasonable hope of success in a few cases”
https://ia800301.us.archive.org/2/items/textbookofoperat00koch/textbookofoperat00koch.pdf
https://ia800301.us.archive.org/2/items/textbookofoperat00koch/textbookofoperat00koch.pdf
HISTORIA
16. Fedor Krause (1857–1937) Neurocirujano Alemán

-Empleaba DVE perioperatoria en múltiples procedimientos de fosa posterior

que estaban asociados a hidrocefalia

- Registra casos de DVE en hidrocefalia por > 8 semanas sin evidencia

clínica de infección
HISTORIA
17. H. Tillmanns>> 1908

-Revisión sobre las diferentes técnicas de DVE

- Nombró las técnicas de Kocher, Keen y E. von Bergmann

-En ese entonces no había consenso sobre cuál DVE era “mejor”.

-Recomendaba la de Kocher

- Durante la temporada de 1850 -1908 la indicación principal era hidrocefalia

- Empleó la anestesia local// descripción tc qx similar a la actualidad

- 1979 Tunelización subcutánea descrita por Saunders and Lyons

- 1969 creación de catéter Silastic flexible

HISTORIA
18. Avances tecnológicos (1927 - 1950)

- 1927 Adson y Lillie (NCx OFl)

- Relación PIC y presión intraocular

-Correlación manometría // signos y síntomas

- Proponen catéter de plata y arandela de hueso no autólogo para la fijación de este.

- 1941 Ingraham y Campbell “ Circuitos”

- Descripción del primer sistema cerrado de DVE

- Impacto sobre esterilidad + Uso de llave de cierre permitió:

- Un drenaje más controlado
- Disminuyendo fenómeno de sobredrenaje y cambios abruptos sobre la PIC
- Abogan por un uso no mayor de 72 horas.
HISTORIA
19. James Poppen>> 1943

- Aplicación ventriculostomía en otros escenarios clínicos

- 500 casos con periodos de uso más allà del perioperatorio sin “complicaciones”
- Extendió las técnicas de control de drenaje con sistema de drenaje cerrado
- Empleo de esterilidad

20. Albert Crawford y Ralph Munslow>> 1943

- Cambiaron el uso del catéter de plata de Ingraham por uno de caucho

- Permitìa que un solo catéter ofreciera diferentes longitudes de profundidad

- Propusieron sistema de cámara de goteo.

- Evitar reflujo de LCR contaminado >>> disminuir infección
- Propuesta para empleo de mayor tiempo DVE
HISTORIA
21. “Revolución de plástico”

- Aplicación ventriculostomía en otros escenarios clínicos

- 500 casos con periodos de uso más allà del perioperatorio sin “complicaciones”
- Extendió las técnicas de control de drenaje con sistema de drenaje cerrado
- Empleo de esterilidad

22. Albert Crawford y Ralph Munslow>> 1943

- Cambiaron el uso del catéter de plata de Ingraham por uno de caucho

- Permitìa que un solo catéter ofreciera diferentes longitudes de profundidad

- Propusieron sistema de cámara de goteo.

- Evitar reflujo de LCR contaminado >>> disminuir infección
- Propuesta para empleo de mayor tiempo DVE
HISTORIA
Expansion of EVD Indications (1960–1995)
HISTORIA
23. 1960, Nils Lundberg

- Descripción uso DVP--- tumores

- 143 casos registrados con monitoreo continuo
- Descripción y análisis de comportamiento de la curva de manometría
- Propuso curvas de comportamiento PIC
- Correlación PIC elevada>>mal pronóstico
- Y modificación curva con FC/FR

24. 1978, Richard Saunders

- Envió una encuesta a los 100 programas de NCX en US.

- Resultados arrojaron alta selectividad en qué patologías deben ser monitorizadas
- Sx de Reye como indicación recomendada en conjunto
HISTORIA
25. 1973 Hemorragia subaracnoidea: Evidencia de mejoria en el pronostico de
mortalidad con uso de DVE en HSA

- Kusske JA, Turner PT, Ojemann GA, Harris AB: Ventriculostomy for the treatment of acute hydrocephalus
following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 38:591–595, 1973

- Se identifica en 1980 sustrato fisiopatológico de la hidrocefalia en HSA.

-Indicación mas frecuente para DVE

HISTORIA
26. Trauma Craneoencefalico

- Se extiende el uso de DVE en 1980

- Lawrence Marshall

-Publicación de un compendio de indicaciones en el manejo de TCE severo

-Aboga por el uso de DVE como manejo y medidor pronóstico.

27. 1982 Thomas Saul y Thomas Ducker

- Manejo agresivo PIC en TCE mejora mortalidad

- -Saul TG, Ducker TB: Effect of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in
severe head injury. J Neurosurg 56:498–503, 1982
HISTORIA
28.1982 Narayan et al.

- Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, Ward JD, Enas GG, Greenberg RP, et al: Intracranial
pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury. J
Neurosurg 56:650–659, 1982
- Correlación desenlace neurológico y PIC
- Control estricto PIC>>Mejoría Desenlace.

29. BTF 1995

-Recomienda la monitorización PIC en cualquier paciente Glasgow </= 8

HISTORIA
30. 1985, Jamshid Ghajar

-“Ghajar guide”

- Propuesta de uso de trípode plástica para garantizar acceso perpendicular del catéter ventricular

- Respecto técnica “libre”mejora tasa de exito de toma ventricular

. O’Leary ST, Kole MK, Hoover DA, Hysell SE, Thomas A, Shaffrey CI: Efficacy of the Ghajar Guide
revisited: a prospective study. J Neurosurg 92:801–803, 2000
https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-428
https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-428
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
CONSIDERACIONES
- DVE es uno de los procedimientos mas frecuentes en NCX

INDICACIONES:

1. Medición PIC.
2. Descompresión ventricular.
3. Via administración medicamento.
4. Via acceso patologia intraventricular.
ACCESOS VENTRICULARES
PUNTO DE KEEN
PUNTO DE KEEN (1890)
-Primero en describir los reparos anatomicos externos para punción ventricular

- Punto parietal posterior:

-2.5–3 cm posterior y 2.5– 3 cm sobre el pabellon auricular.

- Empleado como punto de entrada a nivel parietal por el cual se puede llegar al
trigono del ventriculo lateral

- Para alcanzar este putno >> cateter perpendicular a la corteza, leve direccion
cefalica // profundidad 4-5 cm
Keen, W. . (1890). SURGERY OF THE LATERAL VENTRICLES OF THE BRAIN. The Lancet, 136(3498), 553–555.
doi:10.1016/s0140-6736(00)48676-9
DOI: 10.1016/j.wneu.2017.03.145
PUNTO DE KOCHER
PUNTO DE KOCHER (1841–1917)

- Revisión teórica realizada por Tilmanns (1908)

- Punto coronal>>
- Es el sitio más comun para colocacion de DVE (77-84%)
- Localización>>
- 1–2 cm anterior ta la sutura coronal in the midpapillary line ó
- 11 cm posterior de la glabela y 3–4 cm lateral de la linea media.
- La distancia lateral se considera lo suficientemente segura para evitar las venas puentes.
- Interseccion de dos lineas>>
- Linea mediopupilar anteroposterior + Linea horizontal empezando sobre el
punto medio de la distancia entre el CAE y el canto lateral del ojo
ipsilateral.
PUNTO DE KOCHER (1841–1917)

- Acceso directo>> cuerno frontal ventriculo lateral

- Punto que esta anterior al area motora y lo suficientemente posterior para evitar una incision
en la frente
- Se prefiere acceso acceso del lado derecho aún si hay hemorragia del lado izquierdo.
- En paciente con desviación de la línea media, la colocacion del cateter suele ser mas
precisa si se realiza ipsilateral a la desviación de la línea media
- Neurosurgery. 2008 Jul;63(1 Suppl 1):ONS162-6; discussion ONS166-7. doi: 10.1227/01.neu.0000335031.23521.d0.
PUNTO DE KOCHER (1841–1917)

- Para llegar al agujero de Monro>>

- Insertar catéter a través de la intersección entre 2 (dos) líneas imaginarias:

- Una línea que se dirija desde el canto medial ipsilateral hacia posterior y otra que se
extienda coronalmente desde el trago ipsilateral.

- Se inserta el catéter 5 a 6 cm.

- La posición de la punta del cateter en el cuerno frontal o cerca del foramen

de Monro disminuye riesgo de obstruccion por el plexo coroideo.

- Neurosurgery. 2008 Jul;63(1 Suppl 1):ONS162-6; discussion ONS166-7. doi: 10.1227/01.neu.0000335031.23521.d0.

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
http://www.neurosurgeryresident.net/Op.%20Operative%20Techniques/001-020.%20CSF-related%20procedures/Op6.%20External%20Ventricular%20Drainage.pdf
TÉCNICA
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v2.15
PUNTO DE DANDY
PUNTO DE DANDY
- 1918, Dandy:
- Técnica de punción del cuerno occipital ventricular
- Neumoventriculografia en pacientes pediátricos
- Localización: 3 cm encima y 2 lateral del INION.
- En población pediátrica> Linea mediopupilar con sutura
lamboidea
- Posición del catéter: Perpendicular a la corteza
- Ligeramente dirigido hacia cefálico
- 4-5 cm profundidad
- Alto riesgo de compromiso visual.
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Otras_Sesiones_Neurocirugia_2010.pdf
Dandy WE (1918) Ventriculography following the injection of air into the cerebral ventricles. Ann Surg 68:5–11
Dandy WE (1918) Ventriculography following the injection of air into the cerebral ventricles. Ann Surg 68:5–11
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1426769/pdf/annsurg00758-0017.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1426769/pdf/annsurg00758-0017.pdf
PUNTO DE FRAZIER
PUNTO DE FRAZIER Y GARDNER (1928)
-Punto parieto-occipital

-6 cm encima y 4 cm lateral al inion.

- Empleado como punto de entrada a nivel parietal por el cual se puede llegar al
cuerpo del ventrículo lateral

- Para alcanzar este punto >> catéter perpendicular a la corteza, leve dirección
cefálica // profundidad 4-5 cm
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Otras_Sesiones_Neurocirugia_2010.pdf
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Otras_Sesiones_Neurocirugia_2010.pdf
PUNTO DE KAUFMAN
PUNTO DE KAUFMAN (1970)
-Punto frontal

-4 cm encima del nasion y 3 cm lateral a la linea media.

- Empleado como punto de entrada a nivel frontal por el cual se puede llegar al
cuerno anterior del ventrículo lateral

- Para alcanzar este punto >> catéter dirigido a la linea media 3 cm sobre
protuberancia occipital externa, // profundidad 6-7 cm
https://sites.google.com/site/anatomiasistemanervioso/home/huesos/puntos-craneometricos?tmpl=%2Fsystem%2Fapp%2Ftemplates%2Fpri
nt%2F&showPrintDialog=1
DOI:10.3171/jns.1970.33.2.0226
PUNTO DE PAINE
PUNTO DE PAINE (1988)
-Acceso frontal intraoperatorio//cuerno frontal

- Intersección línea 2.5 cm encima techo orbitario y 2.5 cm anterior a la

cisura silviana (reparo anatómico Venas Silvianas) lateral a la línea media.

CONCEPTO DE TRIÁNGULO ISÓSCELES

- Empleado como punto de entrada a nivel frontal por el cual se puede llegar al
cuerno anterior del ventrículo lateral

- Para alcanzar este punto >> catéter perpendicular corteza, // profundidad 4-5
cm
PUNTO DE TUBBS
 PUNTO DE TUBS (2007)
-Punto frontal EMERGENCIA

-ENCIMA DE LA LINEA MEDIO PUPULAR

- Empleado como punto de entrada a nivel SUPRAOCULAR por el cual se puede

llegar al FORAMEN DE MONRO

- Para alcanzar este punto >> catéter dirigido -TRAYECTORIA> 45 grados DE

UNA LINEA HORIZONTA y 15 grados HACIA MEDIAL // profundidad 7-8.5 cm
EVIDENCIA
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5009573/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26738503 GUIA!!!!

https://www.google.com.co/search?q=Paine%E2%80%99s+point&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwi1-df6gqDeAhWEjVkKHX
dACmwQ_AUIDigB&biw=1366&bih=657#imgrc=40MkLiOfP8PaMM:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28499903 Paine

http://www.neurosurgeryresident.net/Op.%20Operative%20Techniques/001-020.%20CSF-related%20procedures/Op6.%20External%20Ve
ntricular%20Drainage.pdf

https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/125/6/article-p1504.xml

https://ia800301.us.archive.org/2/items/textbookofoperat00koch/textbookofoperat00koch.pdf
GRACIAS