SOLICITUD DE ANALISIS DE AGUA PRODUCTO ENVASADO

Lugar y Fecha: Expediente N°:

1-DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo o Razón Social:…………………………………………………………………………………………………………....
DNI:…………………………………………………………………………………Cuil/Cuit:…………………………………………………………
Domicilio: …………………………………………………………Localidad:……………………………Partido:…………………………….
CP: ……………Teléfono contacto: ……………………….Domicilio Electrónico (e-mail):……………………………….……….

2-DATOS DE LA MUESTRA

Denominación: …………………………………………………........................................................................................
Nombre de Fantasía: …………………………………………………….… Marca:…………………………………………………………..
RNE: ……………………………RNPA:……………………………………….. Lote: ………………………………………………………………..
Fecha de Elaboración: ……………………………………………………..Fecha de Vencimiento:……………………………………

DETERMINACIONES SOLICITADAS

 FISICOQUIMICAS: Determinaciones básicas de aptitud según Norma vigente

 MICROBIOLOGICAS: Determinaciones básicas de aptitud según Norma vigente
 DETERMINACIONES ESPECIALES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. INFORME DE RESULTADOS

 Retiro personalmente

 Enviar por correo electrónico

 Acepto términos y condiciones de toma de muestra, así como también los métodos de ensayo que el
laboratorio considere apropiados.

……………………………………………………… ………………………………………………………….

Firma, aclaración, DNI y fecha solicitante Firma, aclaración y fecha de recepción

La presente solicitud tiene carácter de DECLARACION JURADA.

 SOLICITUD DE ANALISIS DE AGUA DE USO DOMICILIARIO

Lugar y Fecha: Expediente N°:

1-DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo o Razón Social:…………………………………………………………………………………………………………....
DNI:…………………………………………………………………………………Cuil/Cuit:…………………………………………………………
Domicilio: …………………………………………………………Localidad:……………………………Partido:…………………………….
CP: ……………Teléfono contacto: ……………………….Domicilio Electrónico (e-mail):……………………………….……….

2-DATOS DE LA MUESTRA

DATOS DE LA TOMA DE MUESTRA

 Trae la Muestra personalmente.
 A cargo del Personal del Ib.
 Otro: …………………………………………………………

Fecha de Toma de Muestra: ……/………/……. Fecha de Recepción: ……/….…/..….

DETERMINACIONES SOLICITADAS (marcar con una X según corresponda)

 FISICOQUIMICAS :Determinaciones básicas  MICROBIOLOGICAS: Determinaciones

de potabilidad básicas de potabilidad

Ud. va a presentar el informe de resultado en

Agroindustria?
 SI
 NO

PUNTO DE MUESTREO: (lugar de donde extraigo la PUNTO DE MUESTREO: (lugar de donde extraigo la
muestra)………………………………………......................... muestra)……………………………………………………………..

FUENTE: FUENTE:
 AC Cant. ……….....  AC Cant. ………....
 TK-AC Cant. ……………  TK-AC Cant. …………..
 POZO Cant. …………..  POZO Cant. ………….
 TK-POZO Cant. …………..  TK-POZO Cant. ………….

 DETERMINACIONES ESPECIALES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nota: Cada muestra presentada debe indicar punto de muestreo según instructivo de toma de muestra.

3. PRESCRIPCION MÉDICA

Hospital: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Medico Solicitante: …………………………………………………………………………………………………………………………………

4. INFORME DE RESULTADOS

 Retiro personalmente

 Enviar por correo electrónico

 Acepto términos y condiciones de toma de muestra, así como también los métodos de ensayo que el
laboratorio considere apropiados.

……………………………………………………… ………………………………………………………….

Firma, aclaración, DNI y fecha solicitante Firma, aclaración y fecha de recepción

La presente solicitud tiene carácter de DECLARACION JURADA.

 SOLICITUD DE ANALISIS AGUA DE EQUIPO DE HEMODIALISIS

Lugar y Fecha: Expediente N°:

1-DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo o Razón Social:…………………………………………………………………………………………………………....
DNI:…………………………………………………………………………………Cuil/Cuit:…………………………………………………………
Domicilio: …………………………………………………………Localidad:……………………………Partido:…………………………….
CP: ……………Teléfono contacto: ……………………….Domicilio Electrónico (e-mail):……………………………….……….

2-DATOS DE LA MUESTRA

DATOS DE LA TOMA DE MUESTRA

 Trae la Muestra personalmente.
 A cargo del Personal del Ib.
Fecha de Toma de Muestra: ……/………/……. Fecha de Recepción: ……/….…/..….

DETERMINACIONES SOLICITADAS (marcar con una X según corresponda)

SECTOR:

 FISICOQUIMICAS  MCROBIOLOGICAS

FUENTE: FUENTE:
 TRATADA Cant…………  TRATADA Cant…………
 RECIRCULADA O LOOP Cant………..  RECIRCULADA O LOOP Cant………..
 TK-AC Cant……….  TK-AC Cant……….
 OTROS Cant……….  PUESTOS Cant………..
 OTROS Cant………..

Nota: Se debe identificar cada puesto del muestreo (indicando marca, n° de equipo, etc) en el rotulo del envase de la
muestra tal como se indica en el instructivo de toma de muestra.

3. INFORME DE RESULTADOS

 Retiro personalmente

 Enviar por correo electrónico

 Acepto términos y condiciones de toma de muestra, así como también los métodos de ensayo que el
laboratorio considere apropiados.

……………………………………………………… ………………………………………………………….

Firma, aclaración, DNI y fecha solicitante Firma, aclaración y fecha de recepción

La presente solicitud tiene carácter de DECLARACION JURADA.

 SOLICITUD DE ANALISIS AGUA DE NATATORIOS

Lugar y Fecha: Expediente N°:

1-DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre Completo o Razón Social:…………………………………………………………………………………………………………....
DNI:…………………………………………………………………………………Cuil/Cuit:…………………………………………………………
Domicilio: …………………………………………………………Localidad:……………………………Partido:…………………………….
CP: ……………Teléfono contacto: ……………………….Domicilio Electrónico (e-mail):……………………………….……….

2-DATOS DE LA MUESTRA

DATOS DE LA TOMA DE MUESTRA

 Trae la Muestra personalmente.
 A cargo del Personal del Ib.
Fecha de Toma de Muestra: ……/………/……. Fecha de Recepción: ……/….…/..….
Punto de muestreo (de donde extraigo la muestra): …………………………………………
Acta N°: …………………………

DETERMINACIONES SOLICITADAS (marcar con una X según corresponda)

 FISICOQUIMICAS
 MICROBIOLOGICAS
 DETERMINACIONES ESPECIALES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. INFORME DE RESULTADOS

 Retiro personalmente

 Enviar por correo electrónico

 Acepto términos y condiciones de toma de muestra, así como también los métodos de ensayo que el
laboratorio considere apropiados.

……………………………………………………… ………………………………………………………….

Firma, aclaración,DNI y fecha solicitante Firma, aclaración y fecha de recepción

La presente solicitud tiene carácter de DECLARACION JURADA.