Estándares JCI Hospitales 7 Edición Español-183-202 MMU

Gestión y uso de
medicamentos (MMU)
Resumen general
Los medicamentos son un componente crucial de la atención proporcionada a los pacientes y se usan para
tratamientos diagnósticos, sintomáticos, preventivos, curativos y paliativos y para la gestión de enfermedades y
condiciones. Un sistema de
medicamentos que ayude a la óptima gestión de los medicamentos debe incluir procesos que apoyen el uso
seguro y eficaz de los medicamentos. El uso seguro y eficaz de los medicamentos implica un esfuerzo
coordinado multidisciplinario de profesionales de atención sanitaria que aplican los principios de diseño,
puesta en práctica y mejora de procesos a todos los aspectos del proceso de gestión de medicamentos, que
incluye la selección, obtención, almacenamiento, orden/receta, transcripción, distribución, preparación,
dispensación, administración, documentación y monitorización de las terapias con medicamentos. Aunque
los papeles de los profesionales de atención sanitaria en la gestión de medicamentos varían mucho de unos
países a otros, los procesos sólidos de gestión de medicamentos para la seguridad del paciente son
universales, y deben estar apoyados por evidencias científicas y guiar a los prescriptores como en el
desarrollo de un programa de optimización de uso de antimicrobianos y la utilización de directrices prácticas
de medicamentos aceptadas.
Nota: La definición de medicamentos es cualquier medicamento recetado: medicamentos de muestra;
remedios herbales; vitaminas; nutracéuticos; medicamentos de venta libre; vacunas; agentes de diagnóstico y
contraste usados o administrados a personas para diagnósticos, para tratar o para prevenir enfermedades u
otras condiciones anormales; medicamentos radioactivos; tratamientos de terapia respiratoria; nutrición
parenteral; derivados de la sangre y soluciones intravenosas (simples, con electrolitos y/o con fármacos),
medicamentos (MMU)
Gestión y uso de
además de soluciones administradas/usadas en el paciente por el equipo quirúrgico durante procedimientos
quirúrgicos/invasivos.
Nota: Algunos estándares exigen que el hospital posea una política, procedimiento, programa u otro
documento escrito para procesos determinados. Dichos estándares se indican con un icono tras el texto del
estándar.
Estándares
A continuación figura una lista de todos los estándares para esta función. Se enumeran aquí para su
comodidad sin sus declaraciones de intención ni elementos medibles. Para más información sobre estos
estándares, consulte la siguiente sección de este capítulo, Estándares, intenciones y elementos medibles.
Organización y gestión
MMU.1 El uso de medicamentos en el hospital se organiza para satisfacer las necesidades del paciente,
cumple con las leyes y reglamentos aplicables, y está bajo la dirección y supervisión de un
farmacéutico licenciado u otro profesional cualificado. 𝖯𝖯
MMU.1.1 El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para el uso prudente de
antibióticos basado en el principio de optimización de uso de antimicrobianos. 𝖯𝖯
Selección y obtención
MMU.2 Existe un método para supervisar la lista de medicamentos del hospital, incluyendo cómo se usan los
medicamentos enumerados: un método para garantizar las existencias de los medicamentos
recetados u ordenados, y un proceso para
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Estándares de acreditación de la Joint Commission International para hospitales, 7.ª edición
medicamentos que normalmente no se tienen en existencias o que normalmente no están

disponibles en el hospital, o para horarios en los que la farmacia está cerrada. 𝖯𝖯
Almacenamiento
MMU.3 Los medicamentos se almacenan con seguridad y en la forma debida. 𝖯𝖯
MMU.3.1 Hay disponibles medicamentos de emergencia, se almacenan y monitorizan de forma
uniforme y segura cuando se guarden fuera de la farmacia. 𝖯𝖯
MMU.3.2 El hospital posee un sistema de retirada de medicamentos. 𝖯𝖯
Órdenes y transcripción
MMU.4 El hospital identifica y documenta una lista actual de medicamentos tomados en casa por el
paciente y revisa la lista comparándola con todos los nuevos medicamentos recetados o
dispensados. 𝖯𝖯
MMU.4.1 El hospital identifica a aquellas personas cualificadas que pueden recetar u ordenar
medicamentos.
MMU.4.2 El hospital identifica prácticas seguras de recetar, ordenar y transcribir y define los
elementos de una orden o receta completa. 𝖯𝖯
Preparación y dispensación
MMU.5 Los medicamentos se preparan y dispensan en un ambiente seguro y limpio.
MMU.5.1 Se revisa la idoneidad de las recetas u órdenes de medicamentos. 𝖯𝖯
MMU.5.2 Se usa un sistema para dispensar con seguridad medicamentos en la dosis correcta, al
paciente correcto y a la hora correcta..
medicamentos (MMU)
Administración
MMU.6 Se identifican aquellas personas cualificadas a quienes se permite administrar medicamentos y se
Gestión y uso de
documentan los medicamentos que se administran en el historial médico del paciente.

MMU.6.1 La administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que el
medicamento es correcto basándose en la receta u orden del medicamento.
MMU.6.2 Los medicamentos traídos al hospital por el paciente o su familia y los medicamentos
recetados para que el paciente se los administre a sí mismo están regidos por políticas
y procedimientos. 𝖯𝖯
MMU.6.2.1 Los medicamentos que llegan al hospital como muestras están regidos
por políticas y procedimientos. 𝖯𝖯
Monitorización
MMU.7 Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. 𝖯𝖯
MMU.7.1 El hospital establece y pone en práctica un proceso para informar y emprender
acciones por errores y cuasi incidentes. 𝖯𝖯
152
Gestión y uso de medicamentos (mmu)
Estándares, intenciones y elementos medibles

Estándar MMU.1
El uso de medicamentos en el hospital se organiza para satisfacer las necesidades del paciente, cumple con las
leyes y reglamentos aplicables, y está bajo la dirección y supervisión de un farmacéutico licenciado u otro
profesional cualificado. 𝖯𝖯
Intención de MMU.1
Los medicamentos, como importante recurso en la atención del paciente, deben organizarse con efectividad y
eficacia. Un sistema de gestión de medicamentos seguro aborda los procesos de medicamentos de una
organización, que en muchas organizaciones incluyen los siguientes (si procede)
a) Planificación
b) Selección y obtención
c) Almacenamiento
d) Órdenes
e) Preparación y
dispensación
f) Administración
g) Monitorización
h) Informes de errores de medicamentos y de eventos adversos
i) Evaluación
La gestión de los medicamentos no es solo responsabilidad del servicio farmacéutico sino también de los
directores y profesionales de atención sanitaria. Cómo se comparte esta responsabilidad depende de la
estructura y del personal del hospital. En
aquellos casos en que no existe una farmacia, los medicamentos se pueden gestionar en cada unidad clínica
según la política del hospital. En otros casos, en los que existe una gran farmacia central, la farmacia puede
organizar y controlar los medicamentos de todo el hospital. La gestión efectiva de medicamentos incluye
todas las partes del hospital: unidades de hospitalizados, ambulatorias y especializadas.
Independientemente de cómo se organice en el hospital, las actividades de la farmacia o del servicio
medicamentos (MMU)
Gestión y uso de
farmacéutico están supervisadas por una persona cualificada. (Véase también GLD.9) La persona está
formada, y si es preciso,
apropiadamente licenciada o certificada. Las leyes y reglamentos aplicables se incorporan a la estructura organizativa
y a las operaciones del sistema de gestión de medicamentos usado en el hospital.
Para garantizar una gestión y uso eficientes y efectivos de los medicamentos, el hospital realiza una
revisión de sistemas al menos una vez al año. La revisión anual identifica cómo de bien funciona el
sistema juntando toda la
información y experiencia relacionadas con la gestión de medicamentos tal como se identifica en los puntos a) al i)
anteriores. La revisión permite a los hospitales comprender la necesidad y prioridad de mejoras de sistema
continuadas en la calidad y seguridad del uso de medicamentos.
153
Elementos medibles de MMU.1

1. Un documento escrito que aborda los puntos del a) al i) de la intención, según proceda, identifica
cómo se organiza, gestiona y supervisa el uso de medicamentos en todo el hospital.
2. Todos los entornos, servicios y personas que gestionan procesos de medicamentos se incluyen en la
estructura organizativa.
3. Un farmacéutico licenciado u otra persona cualificada supervisa las actividades de la farmacia o del
servicio farmacéutico y garantiza el cumplimiento de las leyes y reglamentos aplicables.
4.
El hospital documenta al menos una revisión del sistema de gestión de medicamentos, abordando los aspectos del
a) al i) de la intención, según proceda, anualmente.
5. Un sistema de distribución y dispensación de medicamentos uniforme está disponible y cumple
con las leyes y reglamentos aplicables.
6. Están disponibles inmediatamente fuentes adecuadas de información sobre fármacos para quienes están implicados en el
uso de medicamentos.
Estándar MMU.1.1
El hospital desarrolla y pone en práctica un programa para el uso prudente de antibióticos basado en el
principio de optimización de uso de antimicrobianos. 𝖯𝖯
Intención de MMU.1.1
El uso excesivo y el mal uso de antibióticos ha dado lugar al crecimiento de superbacterias que son cada vez
más resistentes a los antibióticos disponibles. Según el Centro para prevención y control de enfermedades
estadounidense (CDC) las bacterias resistentes a fármacos causan 23 000 muertes y dos millones de
enfermedades cada año. El Institute for Healthcare Improvement informó de que cada año mueren en Europa
25 000 personas por resistencia antimicrobiana, que también está creciendo en Oriente Medio, África y Asia.
Algunos calculan que en todo el mundo se producen más de 700 000 muertes al año debido a la resistencia a
medicamentos (MMU)
los antibióticos.
Además de la resistencia y el crecimiento de superbacterias, con frecuencia se producen efectos secundarios
Gestión y uso de
y/o complicaciones en tratamientos con antibióticos, incluyendo la infección por Clostridioides difficile (C. diff.).
lesiones en riñones o hígado, pérdida de audición, anemia hemolíitca y otras complicaciones similares. El uso
adecuado de antibióticos es importante en la prevención de complicaciones innecesarias debidas al uso
inadecuado de antibióticos.
Los profesionales de atención sanitaria contribuyen al desarrollo de resistencia antimicrobiana de varias
formas. Por ejemplo, seguir administrando antibióticos cuando ya no son necesarios, usar un antibiótico de
amplio espectro cuando no es preciso o seguir administrándolo sin necesidad después de recibir los
resultados de sensibilidad, usar un antibiótico incorrecto o recetar una dosis errónea, o continuar lel
antibiótico profiláctico después de que ya no se recomiende.
Para reducir el desarrollo y expansión de bacterias resistentes y dar mejores resultados de pacientes, los
hospitales deben poner en práctica medidas para garantizar un óptimo uso de los antibióticos. (Véase también
PCI.5; PCI.5.1; y GLD.11.2) La puesta en práctica de un programa de optimización de uso de antimicrobianos
ayudará a los hospitales a alcanzar el objetivo de proporcionar a los pacientes el tratamiento necesario con
antibióticos con el antibiótico correcto, en el momento correcto, con la dosis correcta y la duración correcta.
Un programa de optimización de uso de antimicrobianos puede incluir los siguientes elementos: rastrear
patrones de prescripción y resistencia de antibióticos, informar al personal sobre el uso y la resistencia de
antibióticos de forma regular, y educar al personal sobre el uso óptimo de los antibióticos. Es indispensable
que el programa tenga el apoyo de la dirección del hospital, que incluye el compromiso de la dirección a
proporcionar apoyo que incluye personal, recursos financieros, recursos basados en la evidencia y tecnología
de la información para garantizar un programa de optimización de uso eficaz. Además de a los profesionales
de prevención y control de infecciones, el programa de optimización de uso de antimcrobianos implica a
médicos, enfermeros, farmacéuticos, residentes, pacientes, familias y otros. (Véase también PCI.2)
154
Rastrear la efectividad del programa es un elemento importante del éxito del programa. Ejemplos de
identificación de efectividad pueden incluir evidencias de la disminución del uso inapropiado de antibióticos y
disminución de organismos resistentes a múltiples fármacos, documentación de que los prescriptores siguen
directrices de práctica aceptadas, y un uso óptimo adecuado de antibióticos de profilaxis. Un rastreo con éxito
de la efectividad del programa requiere un mecanismo de supervisión. La supervisión puede incluir a una
persona, un pequeño grupo de trabajo, un comité de coordinación, un grupo de trabajo mayor, o algún otro
mecanismo.
Elementos medibles de MMU.1.1

1. El hospital desarrolla y pone en práctica un programa de optimización de uso de antimicrobianos
que implica a profesionales de prevención y control, médicos, enfermeros, farmacéuticos,
residentes, pacientes, familias y otros.
2. El programa se basa en evidencias científicas, directrices de práctica aceptadas y las leyes y
reglamentos locales.
3. El programa incluye directrices para el uso óptimo de terapia de antibióticos para el tratamiento de
infecciones, incluyendo el uso debido de terapia de antibióticos de profilaxis.
4. Existe un mecanismo de supervisión del programa de optimización de uso de antimicrobianos.
5. Se monitoriza la efectividad del programa de optimización de uso de antimicrobianos.
Estándar MMU.2
Existe un método para supervisar la lista de medicamentos del hospital, incluyendo cómo se usan los
medicamentos enumerados: un método para garantizar las existencias de los medicamentos recetados u
ordenados, y un proceso para medicamentos que normalmente no se tienen en existencias o que
normalmente no están disponibles en el hospital, o para horarios en los que la farmacia está cerrada. 𝖯𝖯
medicamentos (MMU)
Gestión y uso de
Intención de MMU.2
Cada hospital debe decidir qué medicamentos están disponibles para su prescripción y orden por parte de los
profesionales de atención sanitaria. Esta decisión se basa en la misión del hospital, las necesidades de sus
pacientes y los tipos de servicios ofrecidos. El hospital desarrolla una lista (que se suele llamar formulario) de
todos los medicamentos que almacena o que están prontamente disponibles de fuentes externas. En algunos
casos las leyes y reglamentos pueden determinar los medicamentos de la lista o la fuente de dichos
medicamentos. La selección de medicamentos es un proceso colaborativo que incluye la necesidad y seguridad
del paciente además de la economía. (Véase también GLD.7.1) En ocasiones faltan existencias de medicamentos
debido a retraso en la entrega, escasez nacional u otras razones no previstas mediante el control normal de
inventario. Hay un
proceso para notificar a los prescriptores de la escasez, y sugerir sustitutos.
El hospital tiene un método, como designar un comité, para mantener y monitorizar la lista de medicamentos y
para monitorizar el uso de los medicamentos en el hospital, por ejemplo, monitorizar el uso de antibióticos.
En la supervisión de la lista participan, entre otros, profesionales de atención sanitaria implicados en ordenar,
dispensar, administrar y monitorizar procesos para medicamentos. Las decisiones de añadir o retirar
medicamentos de la lista se guían por criterios que incluyen las indicaciones de uso, la eficacia, los riesgos y los
costes.
Hay un proceso o mecanismo para monitorizar la respuesta del paciente a medicamentos añadidos
recientemente. Por ejemplo, cuando se toma la decisión de añadir un nuevo tipo de medicamento o una nueva
clase de fármacos a la lista, hay un proceso
para recoger, agregar y monitorizar los datos relacionados con la idoneidad de la indicación, cómo se prescribe
el fármaco (dosis o vía, por ejemplo), y cualquier evento adverso no previsto o condición asociada con el
nuevo fármaco durante el período de introducción. La lista se revisa al menos anualmente basándose en
información de eficacia y de seguridad emergente y en información sobre el uso y los eventos adversos.
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En ocasiones se necesitan medicamentos no almacenados o disponibles inmediatamente en el hospital. Por

ejemplo, los pacientes en infusiones domiciliarias que se convierten en pacientes hospitalizados pueden no
disponer de suficientes medicamentos para continuar su infusión durante su estancia en el hospital. Tales
medicamentos de especialidad pueden incluir infusiones que salvan la vida para hipertensión pulmonar y
aquellas usadas en bombas de insulina. Hay un proceso para aprobar y obtener dichos medicamentos.
Asimismo, en ocasiones se necesitan medicamentos por la noche o cuando la farmacia está cerrada. Cada
hospital necesita planificar estos casos y educar al personal en los procedimientos a seguir en caso de que
sucedan.

1. Hay una lista de medicamentos, tanto por nombre de marca como por nombre genérico,
almacenados en el hospital o inmediatamente disponibles de fuentes externas, y la lista se revisa
anualmente.
2. El proceso usado para desarrollar y monitorizar la lista (a menos que las autoridades o
reglamentos externos al hospital determinen lo contrario) incluye representación de los
profesionales de atención sanitaria que ordenan, dispensan, administran y monitorizan a los
pacientes en el hospital.
3. Hay un proceso para obtener medicamentos durante la noche o cuando la farmacia está cerrada y
para obtener medicamentos no almacenados o que normalmente no están disponibles en el hospital.
Almacenamiento
Estándar MMU.3
Los medicamentos se almacenan con seguridad y en la forma debida. 𝖯𝖯
Intención de MMU.3
medicamentos (MMU)
Los medicamentos se pueden guardar en un área de almacenamiento, en una farmacia o servicio farmacéutico,
o en las unidades de atención de pacientes en farmacias de unidad, o en la estación de enfermería en la unidad
Gestión y uso de
clínica.. El estándar MMU.1 ofrece el mecanismo de supervisión de todas las ubicaciones donde se almacenan
medicamentos. Hay algunos tipos de medicamentos que requieren manejo especial, por ejemplo, los
medicamentos radioactivos y los medicamentos peligrosos presentan riesgos de seguridad, y los medicamentos
de investigación pueden requerir almacenamiento y/o consentimiento especiales. En todas las ubicaciones
donde se almacenen medicamentos, los siguientes puntos quedarán evidentes:
• Los medicamentos almacenados en la farmacia se guardan bajo las condiciones idóneas para la
estabilidad del producto tal como los fabricantes las identifican.
• Cuando se guarden los medicamentos en unidades de atención del paciente separadas, u otras
áreas fuera de la farmacia, la organización realiza una evaluación de riesgos para identificar las
condiciones idóneas para
mantener la estabilidad del producto durante el período de tiempo que los medicamentos estén
almacenados fuera de la farmacia, si procede. (Véase también ACC.6)
• Se hace un recuento exacto de las sustancias controladas según las leyes y reglamentos aplicables.
• Los medicamentos o productos que requieren un manejo especial, como medicamentos
radiactivos, medicamentos de investigación y otros productos y medicamentos similares, se
etiquetan con exactitud y se almacenan, administran y monitorizan con seguridad.
• Los medicamentos y productos químicos usados para preparar medicamentos se etiquetan
con exactitud con su contenido, fecha de caducidad y advertencias. (Véase también FMS.7)
• Los electrolitos concentrados no se almacenan en unidades de atención., excepto las excepciones
identificadas en la intención de IPSG.3.2 (que se puntúa con IPSG.3.2).
• En todo el hospital los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo.
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1. Los medicamentos se almacenan bajo condiciones idóneas para la estabilidad del producto, incluyendo
medicamentos que se guardan en unidades de atención del paciente independientes y ambulancias,
según proceda.
2. Se hace un recuento exacto de las sustancias controladas según las leyes y reglamentos aplicables.
3. Hay un proceso para gestionar medicamentos o productos que requieren manejo especial, como
medicamentos peligrosos, medicamentos radiactivos y medicamentos de investigación.
4. Los medicamentos y productos químicos usados para preparar medicamentos se etiquetan con exactitud
con su contenido, fecha de caducidad y advertencias.
5. Todas las áreas de almacenamiento de medicamentos, incluyendo las áreas de almacenamiento de
medicamentos en uinidades de atención del paciente y ambulancias (según proceda), se inspeccionan
periódicamente para garantizar que los medicamentos están debidamente almacenados.
6. En todo el hospital los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo.
Estándar MMU.3.1
Hay disponibles medicamentos de emergencia, se almacenan y monitorizan de forma uniforme y segura cuando se
guarden fuera de la farmacia. 𝖯𝖯
Cuando se producen emergencias de pacientes, el acceso rápido a medicamentos de emergencia adecuados es crucial.
Cada hospital planifica la ubicación de medicamentos de emergencia y los medicamentos que se guardan en dichas
ubicaciones. Por ejemplo, en los quirófanos se guardan agentes de reversión de la anestesia. A estos efectos se
pueden usar
gabinetes de emergencia, carritos, bolsas o cajas. Los medicamentos de emergencia se guardan de forma uniforme para facilitar
el acceso rápido
a los medicamentos correctos. Por ejemplo, en cada carro de emergencia del hospital los medicamentos de emergencia
están en el mismo cajón, y los medicamentos se disponen de la misma manera dentro del cajón de cada carro. Esto
Gestión y uso de
es particularmente importante para el personal que puede necesitar acceder a un medicamento de emergencia en
un carro que no suelen usar. El almacenamiento de los medicamentos en carros de emergencia pediátricos es
medicamentos (MMU)
distinto del de los carros de emergencia de adultos, no obstante, los medicamentos se guardan de forma uniforme
dentro de cada tipo de carro.
Para garantizar el acceso a los medicamentos de emergencia cuando sea necesario, el hospital establece un proceso o
procedimiento para evitar el abuso, robo o pérdida de los medicamentos. El proceso garantiza que los
medicamentos se sustituyen cuando se usan, se dañan o caducan. Por ejemplo, incorporar comprobaciones de
carros de emergencia al trabajo diario del personal de la unidad puede ayudar a garantizar la integridad del carro y su
contenido. El hospital comprende el equilibrio entre acceso listo y seguridad para las ubicaciones donde se guardan
medicamentos de emergencia. Por ejemplo, si el acceso a los medicamentos de emergencia requiere que una
persona determinada abra el carro de emergencia, y dicha persona no está disponible, los medicamentos no están
inmediatamente accesibles incluso aunque estén seguros. (Véase también FMS.6)
La reanimación de emergencia es una situación de alto estrés en la que el tiempo es un elemento crucial. Por ello, el
riesgo de que se produzcan errores de medicamentos durante la reanimación de emergencia puede ser mayor. El
Institute for Safe Medication Practices (ISMP) identifica que los factores de los que más se informa y que
contribuyen a este mayor riesgo de errores incluyen nombres o envases de medicamentos parecidos; carros de
emergencias desorganizados y no estandarizados; excesivas existencias en los carros de emergencias; distracciones
producidas por el ambiente agitado; órdenes verbales mal comunicadas; personal sin experiencia; fármacos
alternativos en los carros de emergencia; información confusa o inexistente sobre fármacos, y
múltiples concentraciones de un fármaco en los cajones del carro de emergencia. Por tanto, cuando se producen
emergencias de pacientes, el acceso rápido a medicamentos de emergencia adecuados es crucial. (Véase también
COP.3.3)
La consistencia y la uniformidad en el enfoque dado a la reanimación de emergencia puede reducir significativamente
los riesgos y mejorar los resultados del paciente. Por ejemplo, el hospital puede adoptar un enfoque basado en
riesgos para aumentar la seguridad
y mejorar los resultados del paciente observando datos internos de anteriores situaciones de emergencia para revisar
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la disponibilidad de los medicamentos de emergencia, o revisar la literatura pública sobre el tema.

Ejemplos de estrategias identificadas en la literatura incluyen las siguientes:
• Uso de una estrategia para diferenciar entre medicamentos para adultos y pediátricos; por ejemplo,
usar carros distintos para adultos y pediátricos o, si se usa un carro universal, guardar los
medicamentos y equipos en cajones separados para adultos y pediátricos.
• Mantener una caja de medicamentos designada para neonatos en áreas de atención de neonatos.
• Estandarizar la disposición de los carros y los cajones en todo el hospital.

1. Los medicamentos de emergencia están disponibles inmediatamente en las unidades donde serán
necesarios o son fácilmente accesibles en el hospital para satisfacer las necesidades de emergencia.
2. El hospital establece y pone en práctica un proceso para la manera en que los medicamentos de
emergencia se almacenan, mantienen, sustituyen cuando se usan, dañan o caducan, y se protegen
de pérdidas o robos, de forma uniforme.
3. El acceso a los medicamentos de emergencia no requiere que una llave o una persona concreta
abra el carro de emergencia.
4. Los medicamentos de emergencia se monitorizan y sustituyen de forma oportuna tras su uso o
cuando caducan o se dañan.
5. El hospital usa un enfoque basado en riesgos, como se describe en la intención, para identificar
y poner en práctica estrategias para mejorar la eficiencia y exactitud de la administración de
medicamentos durante la reanimación de emergencia.
Estándar MMU.3.2
El hospital posee un sistema de retirada de medicamentos. 𝖯𝖯
medicamentos (MMU)
Una retirada de medicamento se produce cuando un fármaco es retirado del mercado porque se descubre que
es o bien defectuoso o potencialmente dañino. Los defectos de un medicamento pueden estar relacionados
Gestión y uso de
con un envasado incorrecto, potencial contaminación o mala fabricación, que da lugar a impurezas o errores
en su fuerza/potencia. En ocasiones, los fabricantes de un fármaco identificarán un problema con su fármaco
y lo retirarán voluntariamente. En otras ocasiones, una agencia gubernamental solicitará que el medicamento
sea retirado tras recibir informes de problemas por parte del público. Las comunicaciones de las retiradas de
medicamentos pueden venir directamente del fabricante o de las autoridades reguladoras. Los hospitales deben
garantizar que tienen un proceso para recibir notificaciones de retiradas de medicamentos y para identificar,
recuperar y devolver, o destruir debidamente y con seguridad, los medicamentos retirados por el fabricante o
proveedor. El proceso de retirada incluye cualquier medicamento compuesto en el hospital en el que se hayan
usado productos que han sido retirados.
Hay una política o procedimiento que aborda cualquier uso o la destrucción de medicamentos que se sabe que
están obsoletos o caducados. Un medicamento caducado es aquel cuyo período de validez, impreso en el
envase original del fabricante, se ha superado. Un medicamento obsoleto es uno que ha sido abierto y por lo
general es seguro usarlo durante un pequeño período de tiempo después de abrirlo (duración). Estos
medicamentos obsoletos deben marcarse con una fecha de expiración basada en el momento en que han sido
abiertos para que el personal conozca la fecha final de uso.
158

1. El hospital establece y pone en práctica un proceso para recibir notificaciones de retirada de
medicamentos y emprender las acciones oportunas.
2. El proceso incluye la identificación, recuperación y devolución, o destrucción segura y adecuada, de
medicamentos retirados por el fabricante, proveedor o agencia reguladora.
3. El proceso de retirada incluye medicamentos compuestos en el hospital en los que se hayan usado
productos que han sido retirados.
4. El hospital establece y pone en práctica un proceso para el uso de medicamentos no abiertos,
caducados y obsoletos.
5. El hospital establece y pone en práctica un proceso para destruir medicamentos que se sabe que
están caducados u obsoletos.
Estándar MMU.4
El hospital identifica y documenta una lista actual de medicamentos tomados en casa por el paciente y revisa
la lista comparándola con todos los nuevos medicamentos recetados o dispensados. 𝖯𝖯
Intención de MMU.4
La reconciliación de medicamentos es un importante proceso de la gestión de medicamentos segura para el paciente y para
reducir los riesgos de eventos adversos. Los pacientes que llegan a un hospital suelen estar tomando múltiples
medicamentos en
casa y pueden correr el riesgo de sufrir un evento adverso si no se documenta una lista precisa de dichos
medicamentos en el historial del paciente. Las discrepancias de medicamentos pueden afectar a los resultados
Gestión y uso de
del paciente. Puede ser difícil obtener una lista completa de cada paciente en una reunión, y la exactitud
depende de la capacidad y voluntad del paciente para proporcionar esta información. Se reconoce que un
medicamentos (MMU)
esfuerzo creíble para recoger esta información es suficiente para cumplir con la intención del requisito.
Ejemplos de un esfuerzo creíble pueden incluir ponerse en contacto con la farmacia del paciente y/o los
miembros de su familia o consultar con el médico de cabecera del paciente.
Los tipos de información que usan las clínicas para reconciliar los medicamentos incluyen, pero no se limitan
a, nombre del medicamento, dosis, frecuencia, vía y propósito. Las organizaciones deberían identificar la
información que debe recogerse para reconciliar los medicamentos actuales y los de nueva prescripción y
para recetar medicamentos con seguridad en el futuro. Una buena gestión de medicamentos incluye una
revisión de los medicamentos de nueva proposición comparándolos con los que el paciente toma
actualmente. (Véase también ACC.4.3 y AOP.1.1) El objetivo de esta revisión es mejorar la calidad y seguridad
de añadir un nuevo medicamento al plan de tratamiento del paciente y reducir el riesgo
de que se produzca un evento adverso de medicamento. En el historial médico del paciente se registra un
listado de todos los medicamentos que toma actualmente, y esta lista se pone a disposición de la farmacia,
enfermería y médicos. El hospital establece un proceso para comparar la lista de medicamentos que paciente
toma antes de su admisión con las órdenes iniciales.

1. El hospital identifica la información necesaria para reconciliar los medicamentos actuales y los recién ordenados.
2. El historial médico del paciente contiene un listado de medicamentos actuales tomados antes de la
admisión o registro como paciente ambulatorio, y esta información está disponible para los
practicantes de atencion sanitaria del paciente y la farmacia según sea preciso.
3. Las órdenes iniciales de medicamentos se comparan con la lista de medicamentos tomados antes de la
admisión, según el proceso establecido por el hospital.
159
Estándar MMU.4.1
El hospital identifica a aquellas personas cualificadas que pueden recetar u ordenar medicamentos.
Seleccionar un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimientos y experiencia específicos.
Cada hospital es responsable de identificar a aquellas personas con el conocimiento y experiencia
requeridos y a quienes también su licencia, certificación, las leyes o reglamentos les permite prescribir u
ordenar medicamentos. (Véase también COP.2.1; SQE.10; MOI.2; y MOI.9) Un hospital puede limitar la
prescripción u órdenes que da una persona, por ejemplo, para prescribir sustancias controladas, agentes
de quimioterapia, o medicamentos
radiactivos o de investigación. (Véase también SQE.12) Las personas con permiso para prescribir y ordenar
medicamentos son conocidas por el servicio farmacéutico u otros que dispensan medicamentos. En situaciones de
emergencia, el hospital identifica a cualquier otra persona cualificada adicional que pueda recetar u ordenar
medicamentos.

1. Solo aquellos a quienes se lo permita el hospital y las licencias, leyes y reglamentos pertinentes
pueden prescribir u ordenar medicamentos.
2. El hospital establece y pone en práctica un proceso para limitar, cuando proceda, las práctica de
prescripciones u órdenes.
3. Las personas con permiso para prescribir y ordenar medicamentos son conocidas por el servicio
farmacéutico u otros que dispensan medicamentos.
Estándar MMU.4.2
El hospital identifica prácticas seguras de recetar, ordenar y transcribir y define los elementos de una
orden o receta completa. 𝖯𝖯
medicamentos (MMU)
Gestión y uso de
Una causa habitual de eventos adversos en el ámbito del hospital son los errores de medicamentos. Un
estudio reciente informa de que «los errores de medicamentos son más habituales en la etapa de orden o
prescripción. Errores habituales incluyen que el practicante sanitario escriba un medicamento erróneo, vía o
dosis errónea, o frecuencia errónea. Estos errores de prescripción causan casi el 50 % de los errores de
medicamentos». En los registros escritos, las recetas u órdenes de medicamentos ilegibles son una causa de
errores de medicamentos que ponen en peligro la seguridad del paciente y pueden retrasar el tratamiento. Las
estrategias para
reducir la ilegibilidad de las órdenes escritas son importantes para reducir el riesgo de los errores de
medicamentos. Las prescripciones, órdenes y transcripciones seguras se realizan de acuerdo con las políticas
y procedimientos del hospital. El personal médico, de enfermería, de farmacia y de administración colaboran
para desarrollar y monitorizar las políticas y los procedimientos. El personal importante se forma en las
prácticas de prescribir, ordenar y transcribir correctas.
Para reducir variaciones y mejorar la seguridad del paciente, el hospital define los elementos requeridos de
una receta u orden completa. (Véase también MOI.9) Todas las órdenes y prescripciones contienen el
nombre del fármaco, la dosis y la frecuencia y vía de administración. Asimismo se incluyen los siguientes
elementos adicionales en la prescripción y orden cuando proceda:
a) Los datos necesarios para identificar con exactitud al paciente (véase también IPSG.1)
b) Cuando son aceptables o se requieren nombres genéricos o de marcas (véase también MMU.2)
c) Directrices concretas para el uso de órdenes PRN (pro re nata, o «si es necesario») que incluyen
indicaciones de uso e instrucciones detalladas para órdenes superpuestas, como más de un
medicamento contra el dolor
d) Los tipos de órdenes que se basan en el peso o se ajustan de otra forma, como aquellas para niños,
ancianos frágiles y pacientes de oncología.
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e) Los tipos de órdenes que se ajustan para rango terapéutico; por ejemplo, dosis que pueden tener
que actualizarse basándose en valores de laboratorio para medicamentos concretos, como
infusiones de heparina o fenitoína
f) ) Tasas de administración cuando se ordenan infusiones intravenosas
g) Otras órdenes especiales tales como las de ajuste, reducción o rango de posología.
Existen procesos en marcha para gestionar
• órdenes de medicamentos incompletas, ilegibles o poco claras; (véase también MOI.10)
• precauciones para ordenar medicamentos con nombres visual o fonéticamente parecidos; (véase también IPSG.3.1)
• tipos especiales de órdenes, como de emergencia, permanentes o de parada automática, y
cualesquiera elementos únicos para dichas órdenes, (véase también COP.2.1) y
• órdenes de medicamentos verbales, por teléfono y por mensaje de texto y el proceso para verificar
dichas órdenes (que se puntúa en IPSG.2 y MOI.12).
Por tanto, este estándar establece expectativas para las órdenes de medicamentos en todo el hospital. Los
procesos se reflejan en las órdenes completas escritas en el historial médico, la farmacia o unidad de
dispensación que recibe la información necesaria para dispensarlas, y la administración del medicamento
basado en una orden completa. (Véase también MOI.8)

1. El hospital establece y pone en práctica un proceso para prescribir, ordenar y transcribir con
seguridad medicamentos en el hospital, y el personal recibe formación sobre este proceso.
2. Todas las órdenes y prescripciones contienen el nombre del fármaco, la dosis, la frecuencia y la
vía de administración.
3. Los elementos adicionales de órdenes o prescripciones de medicamentos completas incluyen al
menos los puntos del a) al g) identificados en la intención según sea adecuado para la orden.
4. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar todas las órdenes de medicamentos que están
incompletas
ilegibles o poco claras, incluyendo medidas para evitar que esto suceda de forma continuada.
5. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso para gestionar tipos de órdenes especiales, como
Gestión y uso de
las de emergencia, permanentes o de parada automática, y cualesquiera elementos únicos de dichas
órdenes.
medicamentos (MMU)
6. Se documentan los medicamentos prescritos u ordenados en el historial médico del paciente o se
insertan en el historial médico del paciente en el momento del alta o del traslado.
Estándar MMU.5
Los medicamentos se preparan y dispensan en un ambiente seguro y limpio.
Intención de MMU.5
La farmacia o servicio farmacéutico y otros con la debida formación y experiencia preparan y dispensan los
medicamentos en un entorno limpio y seguro que cumple con las leyes, los reglamentos y los estándares de la
práctica profesional. El hospital identifica los estándares de la práctica para un entorno de preparación y
dispensación seguro y limpio. (Véase también PCI.4) Por ejemplo, los estándares de la práctica pueden incluir
cómo se deben limpiar las áreas de preparación de medicamentos y cuándo se debe usar mascarilla o campana
de flujo de aire laminar en
la preparación de un medicamento. Algunos medicamentos y soluciones requieren prepararse bajo directrices
muy concretas. El personal que compone y prepara estos medicamentos está formado en los principios de la
preparación de medicamentos y en técnicas asépticas. Igualmente, hay disponibles salas de presión positiva y
campanas de flujo de aire laminares y se usan cuando lo indica la práctica profesional; por ejemplo, al preparar
compuestos estériles, aditivos de nutrición parenteral total (NPT), quimioterapia, epidurales y medicamentos
peligrosos como
161
fármacos citotóxicos. Debido a la necesidad de capacidades de presión positiva y campanas de flujo de aire
laminares para preparar estos medicamentos, se recomienda que se preparen exclusivamente en la farmacia a
menos que la unidad de atención del paciente esté especializada y disponga del equipo de seguridad necesario
y de personal formado (por ejemplo, una unidad de oncología especializada).
Una situación habitual en la preparación de medicamentos que presenta riesgo de transmisión de
enfermedades contagiosas es el uso de viales monouso y multidosis en más de un paciente. El uso
inadecuado de estos viales ha causado daños a pacientes con ocurrencias y brotes de patógenos transmitidos
por la sangre e infecciones asociadas tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios, incluyendo el
virus de la hepatitis B y C, meningitis y abscesos epidurales. La literatura identifica estándares y prácticas
seguras para el uso de viales monodosis y multidosis; por ejemplo, garantizar que todas las agujas y jeringas
son de un único uso de paciente y no volver a introducir una aguja usada ni una jeringa usada en un vial.
Los medicamentos que no requieren medidas de seguridad específicas de la farmacia, como salas de
composición estériles o campanas de flujo de aire laminar, y que se guardan y dispensan en áreas fuera de
la farmacia (por ejemplo, unidades de atención del paciente) cumplen las mismas medidas de limpieza
requeridas en la farmacia. Además, las áreas de dispensación de medicamentos ubicadas en unidades de
atención del paciente deben estar ordenadas y libres de distracciones.

1. La preparación y dispensación de medicamentos cumple con las leyes, los reglamentos y los
estándares de práctica profesional.
2. Los medicamentos se preparan y dispensan en áreas limpias, ordenadas, seguras y
funcionalmente independientes con equipos médicos y suministros adecuados.
3. El personal que prepara/compone productos/medicamentos estériles está formado y tiene
competencias en los principios de preparación de medicamentos y técnicas asépticas y se le
proporcionan recursos para ayudar al proceso de preparación de medicamentos.
4. En los procesos de medicamentos se identifican y ponen en práctica directrices para el uso de
viales monouso y multidosis.
5. Los medicamentos almacenados, preparados y dispensados en áreas fuera de la farmacia (por
ejemplo, salas de atención del paciente) cumplen con las mismas medidas de limpieza requeridas en
medicamentos (MMU)
la farmacia.
Gestión y uso de
Estándar MMU.5.1
Se revisa la idoneidad de las recetas u órdenes de medicamentos. 𝖯𝖯
Una buena gestión de medicamentos incluye dos revisiones de cada receta u orden:
• La idoneidad del medicamento para el paciente y sus necesidades clínicas realizada en el momento
en que se receta u ordena el medicamento
• La verificación, en el momento de la administración, de que el medicamento es exactamente el
ordenado o recetado (véase también MMU.6.1)
Se revisa la idoneidad de cada medicamento de nueva orden o prescripción, incluyendo los puntos del a) al g) de
más abajo. Se debe realizar una nueva revisión de idoneidad cuando la dosis u otros factores de idoneidad
señalados más abajo cambian; por ejemplo, cuando se recetan nuevos fármacos y la duplicación terapéutica
puede ser un problema o cuando puede suceder una potencial interacción de medicamentos. El hospital define
qué información específica del paciente se requiere para la revisión de idoneidad de la orden o receta. Por
ejemplo, si un medicamento de nueva prescripción puede afectar a los riñones o al hígado, la revisión de
idoneidad incluye información clínica específica sobre la función renal y hepática del paciente, además de
cuando cambian estas funciones orgánicas.
162
El proceso para realizar una revisión de idoneidad (la primera revisión) para una orden o prescripción antes de
la dispensación incluye la evaluación de
a) la idoneidad del fármaco, la dosis, la frecuencia y la vía de administración;
b) la duplicación terapéutica;
c) alergias o sensibilidades reales o potenciales;
d) interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o alimentos;
e) variaciones de los criterios del hospital para el uso;
f) el peso del paciente y otra información fisiológica, y
g) otras contraindicaciones.
El hospital determina la forma en que se realiza la revisión de idoneidad. Por ejemplo, la revisión de
idoneidad la pueden realizar personas competentes para hacerla en virtud de su educación y formación, como
farmacéuticos licenciados, o según lo especifique un privilegio concreto para realizar revisiones de idoneidad
concedido a practicantes independientes licenciados con formación y competencia en la realización de
procesos de revisión de idoneidad, o enfermeros u otros profesionales con formación y competencia
demostrada en el
proceso de revisión. (Véase también SQE.5; SQE.10; SQE.14; y SQE.16) El hospital puede elegir usar
programas de asistencia a decisiones clínicas asociados con la gestión de medicamentos para mejorar el
proceso. (Véase también MOI.6) Alternativamente, el hospital puede elegir usar programas de asistencia a
decisiones clínicas para realizar el proceso de revisión de idoneidad. (Véase también QPS.3) Por ejemplo,
muchos sistemas de recetas electrónicas de medicamentos están diseñados
para revisar la orden en lo referente a todos los elementos de una revisión de idoneidad, incluyendo
información clínica específica del paciente, y mostrar una alerta a la persona que emite la prescripción si hay
una contraindicación para la receta del
medicamento. Cuando la persona que emite la receta anula la alerta, el hospital desarrolla un proceso para una
revisión completa de la orden por un practicante de atención sanitaria formado y que demuestra competencia
en una revisión de idoneidad completa.
Las revisiones de idoneidad ceben realizarse incluso cuando las circunstancias no sean ideales. Por ejemplo, si la farmacia
central
o una unidad de farmacia no está abierta, o el fármaco se dispensará de las existencias en la sala o la clínica,
la revisión de idoneidad se puede realizar conjuntamente con la revisión de verificación cuando la persona que emite
Gestión y uso de
la orden administrará el medicamento y monitorizará al paciente.
Cuando la persona que emite la orden no está disponible para administrar el medicamento y monitorizar al
medicamentos (MMU)
paciente, otras personas formadas y competentes para administrar la primera dosis del medicamento pueden
realizar elementos críticos de la revisión de idoneidad. La revisión de idoneidad completa debe realizarla un
farmacéutico licenciado, u otro profesional licenciado, como un enfermero o médico, competente en el
conocimiento requerido para una revisión de idoneidad completa en el plazo de 24 horas. Los elementos
críticos de una revisión de idoneidad incluyen al menos los siguientes:
h) Alergias
i) Interacciones letales de fármacos
j) Dosificación según el peso del paciente
k) Toxicidad potencial para los órganos (por ejemplo, la administración de diuréticos ahorradores de potasio
en pacientes con
fallo renal)
Los elementos críticos de la revisión de idoneidad pueden realizarlos otras personas licenciadas formadas
durante momentos en los que la farmacia no está disponible. Estas personas requieren formación
documentada en realizar los elementos críticos de la revisión de idoneidad y estarán auxiliados por materiales
de referencia, programas informáticos y otros recursos. Por tanto, cuando un médico introduce una nueva
orden de medicamento durante la noche para un paciente, la persona formada anotará y leerá la orden y luego
realizará una revisión de idoneidad de los elementos críticos identificados. (Véase también IPSG.2) La revisión
de idoneidad completa la realizará un farmacéutico licenciado, u otro profesional licenciado, como un
enfermero o médico, competente en el conocimiento requerido para una revisión de idoneidad completa en el
plazo de 24 horas.
Puede haber circunstancias en las que la revisión de idoneidad completa no sea práctica, como en caso de
emergencia o cuando el médico ordenante está presente para ordenar, administrar y monitorizar al paciente
(por
163
ejemplo, en el quirófano o el departamento de emergencias), o con contraste oral, rectal o inyectable en

radiología intervencionista o diagnóstico por imagen en los que el medicamento es parte del procedimiento.
Para facilitar la revisión de idoneidad, quienes realizan la revisión requieren acceso al historial de
medicamentos del paciente además de a la información clínica pertinente para el proceso de revisión; por
ejemplo, información relacionada con la función renal o hepática del paciente cuando un medicamento puede
afectar o ser afectado por dichos órganos. Esta información es esencial para la revisión de idoneidad. (Véase
también ACC.3)
Cuando se usan programas informáticos para la verificación cruzada de interacciones entre fármacos y alergias
a ellos, los programas son modernos y están actualizados según las recomendaciones de los fabricantes de los
programas. Además, cuando se utilicen materiales impresos de referencia, se usarán las versiones más actuales
de dichos materiales.

1. El hospital define la información específica del paciente requerida para un proceso de revisión
efectivo, y la fuente o disponibilidad de esta información está disponible en todo momento cuando
la farmacia está abierta o cerrada.
2. Aparte de las excepciones identificadas en la intención, se revisa la idoneidad de cada
prescripción u orden de una forma, identificada por el hospital, que garantice una revisión de
idoneidad completa antes de la dispensación y administración, e incluye los elementos de la a) a la
g) de la intención.
3. Las personas a quienes se les permite realizar revisiones de idoneidad son competentes para
hacerlas, poseen privilegios o descripciones laborales adecuadas para realizarlas, y se les
proporcionan recursos para ayudarles en el proceso de revisión.
4. Cuando el profesional licenciado designado no está disponible para realizar la revisión de idoneidad
completa, una persona formada realiza y documenta una revisión de elementos críticos que
comprenden los puntos del h) al k) de la intención para la primera dosis, y se realiza una revisión de
idoneidad completa en el plazo de 24 horas.
5. Se facilita la revisión mediante la disponibilidad de información clínica del paciente adecuada
para todos los pacientes que reciben medicamentos, y esta información clínica está disponible en
medicamentos (MMU)
horas en que la farmacia está abierta o cerrada.

6. Los programas de asistencia a decisiones clínicas par la revisión de idoneidad completa usados,
Gestión y uso de
además de otros programas informáticos y materiales de referencia impresos usados para

comprobación cruzada de los elementos críticos de una revisión de idoneidad, son modernos y están
actualizados.
Estándar MMU.5.2
Se usa un sistema para dispensar con seguridad medicamentos en la dosis correcta,, al paciente correcto y a la hora correcta..
El uso de medicamentos es cada vez más complejo, y los errores de medicamentos son una de las causas
principales de daños al paciente evitables. Un sistema uniforme para dispensar y distribuir medicamentos
puede ayudar a reducir el riesgo de errores de medicación. El hospital dispensa medicamentos en la forma más
lista para administrar posible para minimizar las posibilidades de error durante la distribución y la
administración. El problema de la forma más lista para administración posible es crucial durante situaciones
emergentes en las que la inmediata administración del medicamento puede salvar la vida (por ejemplo,
durante la reanimación). La farmacia central y otros puntos de distribución de medicamentos en todo el
hospital usan el mismo sistema. El sistema admite la dispensación precisa de medicamentos en forma
oportuna.
Cuando los medicamentos los prepara una persona distinta de la que administra la medicación, el riesgo de un
error de medicamentos aumenta. Por tanto, cuando se retira un medicamento de su envase original o se
prepara y dispensa en una forma/contenedor diferente (y no se administra inmediatamente) el medicamento
debe etiquetarse con el nombre del medicamento, la dosis/concentración del medicamento, la fecha de
preparación,
164
la fecha de caducidad, y dos identificadores del paciente. Cuando se preparan medicamentos para el uso
durante un procedimiento quirúrgico en el quirófano y quedan porciones sin usar que se eliminan
inmediatamente tras el procedimiento quirúrgico, el nombre del paciente y la fecha de caducidad pueden no ser
necesarios. (Véase también IPSG.1)

1. Los medicamentos se dispensan en la forma disponible más lista para administrar posible.
2. El sistema admite la dispensación precisa y oportuna y la documentación de las prácticas de dispensación.
3. Tras la preparación, los medicamentos que no se administran inmediatamente se etiquetan con el
nombre del medicamento, la dosis/concentración, la fecha de preparación, la fecha de caducidad y
dos identificadores del paciente.
Administración
Estándar MMU.6
Se identifican aquellas personas cualificadas a quienes se permite administrar medicamentos y se documentan
los medicamentos que se administran en el historial médico del paciente.
Intención de MMU.6
Administrar un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimientos y experiencia específicos. Cada
hospital es responsable de identificar a aquellas personas con el conocimiento y experiencia requeridos y a
quienes también su licencia, certificación, las leyes o reglamentos les permite administrar medicamentos. (Véase
también SQE.3 y SQE.10) Un hospital puede limitar la administración de medicamentos por parte de una
persona, por ejemplo, de sustancias controladas o medicamentos radiactivos o de investigación. En situaciones
de emergencia, el hospital identifica a
cualesquiera personas adicionales a quienes se permite administrar medicamentos.
El historial médico de cada paciente que recibe medicamentos contiene una lista de los medicamentos
Gestión y uso de
prescritos u ordenados para el paciente y la dosis y horas a las que se le administró el medicamento. (Véase
también COP.2.1) Se incluyen los medicamentos administrados «según necesidad». Si esta información se
medicamentos (MMU)
registra en un formulario de medicamentos independiente, dicho formulario se inserta en el historial médico
del paciente en el momento del alta o del traslado.

1. El hospital identifica a aquellas personas, mediante descripción laboral o el proceso de privilegios,
autorizadas a administrar los medicamentos.
2. El hospital limita, cuando proceda, la administración de medicamentos de personas.
3. Se registra la administración de medicamentos para cada dosis.
Estándar MMU.6.1
La administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que el medicamento es correcto
basándose en la receta u orden del medicamento.
La administración segura de medicamentos incluye la verificación
• del medicamento con la prescripción u orden; (véase también MMU.5.1)
• del tiempo y frecuencia de administración con la prescripción u orden;
• de la cantidad de dosis con la prescripción u orden;
• de la vía de administración con la prescripción u orden, y
165
• de la identidad del paciente (que se puntúa en IPSG.1).

El hospital define el proceso de verificación que se usará en la administración de medicamentos. Cuando se
prepara y dispensa el medicamento en la unidad de atención del paciente, el proceso de revisión de idoneidad
descrito en MMU.5.1 debe llevarlo a cabo también una persona cualificada.
Para ayudar al compromiso del paciente con todos los aspectos de su atención y tratamiento médicos, se
informa a los pacientes sobre el medicamento que se les administra, y se les da la oportunidad de hacer
preguntas sobre los medicamentos. (Véase también PCC.2) Los medicamentos se administran al paciente en
forma oportuna y se anotan en el historial médico del paciente. (Véase también COP.2.1)

1. Se verifican los medicamentos con la prescripción u orden.
2. Se verifica la cantidad de dosis del medicamento con la prescripción u orden.
3. Se verifica la vía de administración con la prescripción u orden.
4. Se informa a los pacientes sobre los medicamentos que se les van a dar, y tienen la oportunidad de
hacer preguntas.
5. Los medicamentos se administran, como se prescriben, en forma oportuna y se anotan en el
historial médico del paciente.
Estándar MMU.6.2
Los medicamentos traídos al hospital por el paciente o su familia y los medicamentos recetados para que el
paciente se los administre a sí mismo están regidos por políticas y procedimientos. 𝖯𝖯
Estándar MMU.6.2.1
Los medicamentos que llegan al hospital como muestras están regidos por políticas y procedimientos. 𝖯𝖯
Intención de MMU.6.2 y MMU.6.2.1

medicamentos (MMU)
La supervisión del uso de los medicamentos en un hospital requiere la comprensión de las fuentes y usos de
los medicamentos que no se dispensan en la farmacia del hospital, como medicamentos que el paciente o la
Gestión y uso de
familia traen, o muestras de medicamentos. Estos tipos de medicamentos requieren procesos especiales de
etiquetado, almacenamiento y control de uso. El hospital controla la disponibilidad y tiene un proceso para
determinar la identidad, seguridad y cualquier otra
contraindicación relativa a uso de medicamentos de muestra o traídos por el paciente. El hospital debe ser
consciente de las actuales tendencias regionales relativas al uso habitual de medicamentos falsificados y retiradas
activas de medicamentos y los ingredientes farmacéuticos activos asociados. (Véase también MMU.3.2 y GLD.7.1)
La documentación escrita de los medicamentos traídos al hospital por el paciente o familia y de los
medicamentos de muestra debe abordar
a) la recepción (mostrando cómo el hospital ha recibido el medicamento del paciente u otra fuente);
b) la identificación;
c) el etiquetado;
d) el almacenamiento, y
e) el control y la distribución.
Además, el hospital realiza una evaluación de riesgos de medicamentos que haya traído el paciente, que aborda
dónde ha obtenido el medicamento el paciente, cuándo se obtuvo el medicamento, y cómo se guardó en casa
el medicamento. El médico del paciente sabe cuáles son los medicamentos traídos al hospital por el paciente o
su familia, o prescritos dentro del hospital para autoadministración y se anotan en el historial médico del
paciente.
166

1. El hospital establece y pone en práctica un proceso que incluye los puntos del a) al e) del la
intención para medicamentos traídos por el paciente o familia.
2. El hospital realiza una evaluación de riesgos de medicamentos que haya traído el paciente, que
aborda dónde y cuándo ha obtenido el medicamento el paciente y cómo se guardó en casa el
medicamento.
3. El hospital establece y pone en práctica un proceso para regir la autoadministración de
medicamentos del paciente.
4. El hospital establece y pone en práctica un proceso para regir la gestión, el uso y la documentación
de los medicamentos traídos por el paciente o familia.
Elementos medibles de MMU.6.2.1

1. El hospital establece y pone en práctica un proceso que incluye los puntos del a) al e) del la
intención para muestras de medicamentos.
2. El hospital realiza una evaluación de riesgos de muestras de medicamentos que haya traído el
paciente u obtenidos por otras fuentes, que aborda dónde y cuándo ha obtenido el medicamento el
paciente y cómo se guardó el medicamento antes de la llegada.
3. El hospital establece y pone en práctica un proceso para regir la disponibilidad, gestión, uso y
documentación de muestras de medicamentos.
Monitorización
Estándar MMU.7
Gestión y uso de
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. 𝖯𝖯
medicamentos (MMU)
Intención de MMU.7
Los pacientes, sus médicos, enfermeros y otros profesionales de atención sanitaria trabajan juntos para
monitorizar a los pacientes en lo que respecta a medicamentos. Las metas de la monitorización son evaluar el
efecto del medicamento en los síntomas o enfermedad del paciente, además del recuento sanguíneo, la
función hepática y otras monitorizaciones con determinados medicamentos, y evaluar los efectos adversos del
paciente. (Véase también AOP.2) La dosis o tipo de medicamento se puede ajustar cuando sea preciso
basándose en la monitorización. Es adecuado monitorizar estrechamente la respuesta del paciente a la primera
dosis de un medicamento nuevo para el paciente. Tal monitorización está diseñada para identificar la respuesta
terapéutica prevista además de respuestas alérgicas, interacciones de fármacos no previstas o un cambio en el
equilibrio
del paciente que eleve el riesgo de caídas, entre otras cosas.
La monitorización de los efectos del medicamento incluye la observación y documentación de cualquier efecto
adverso. El hospital tiene una política que identifica todos los efectos adversos que se deben registrar y aquellos
de los que se debe informar. El hospital establece un mecanismo para informar de eventos adversos cuando sea
preciso y el marco temporal para ello. (Véase también QPS.7.1)
167

1. Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes y se documentan cuando proceda.
2. Se monitorizan y documentan los efectos adversos de los medicamentos en los pacientes.
3. El hospital utiliza un proceso estandarizado para registrar en el historial médico del paciente los
efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos y para informar al hospital de los efectos
adversos.
4. El hospital usa un proceso estandarizado para informar de los efectos adversos de
medicamentos como parte del programa de calidad del hospital.
5. Se informa de los efectos adversos como se identifican en el proceso, en el marco temporal requerido.
Estándar MMU.7.1
El hospital establece y pone en práctica un proceso para informar y emprender acciones por errores y
cuasi incidentes. 𝖯𝖯
El hospital tiene un proceso para identificar y para informar de errores de medicamentos y cuasi incidentes.
(Véase también QPS.7.1 y QPS.8) El proceso incluye la definición de un error de medicamento y de un cuasi
incidente, usando un formato estandarizado para enviar los informes, y la educación del personal en el
proceso y la importancia de dichos informes. Las definiciones y procesos se
desarrollan mediante un proceso colaborativo que incluye a todos aquellos implicados en los distintos pasos
de la gestión de medicamentos. El proceso de informes es parte del programa de calidad y de seguridad del
paciente del hospital. Los informes de dirigen a una o más personas que son las responsables de emprender
acciones. El programa se centra en prevenir errores de medicamentos mediante la comprensión de los tipos
de errores que se producen en el hospital y en otras organizaciones, y por qué se producen cuasi incidentes.
(Véase también IPSG.3) Las mejoras en los procesos de medicamentos y en la formación del personal se usan
para evitar errores en el futuro. La farmacia participa en dicha formación del personal.

1. El hospital establece la definición de un error de medicamento y de un cuasi incidente.
medicamentos
Gestión y uso de
2. El hospital establece y pone en práctica un proceso para informar y emprender acciones por errores
de medicamentos y cuasi incidentes.
3. Se identifica a quienes tienen la responsabilidad de actuar de acuerdo con los informes.
4. El hospital utiliza la información procedente de los informes de errores de medicamentos y de cuasi
incidentes para mejorar los procesos de uso de medicamentos.
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and Adverse Drug Events. (Actualizado: septiembre de diciembre de 2017. Acceso el 4 de enero de 2020.
2019). Acceso el 4 de enero de 2020. https://www.ismp.org/guidelines/ best-practices-hospitals.
https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/23/medication-
errors.
medicamentos (MMU)
Gestión y uso de
170

Estándares JCI Hospitales 7 Edición Español-183-202 MMU

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Gestión y uso de

medicamentos que normalmente no se tienen en existencias o que normalmente no están

documentan los medicamentos que se administran en el historial médico del paciente.

Estándares, intenciones y elementos medibles

Elementos medibles de MMU.1

Elementos medibles de MMU.1.1

En ocasiones se necesitan medicamentos no almacenados o disponibles inmediatamente en el hospital. Por

Elementos medibles de MMU.2

Elementos medibles de MMU.3

la disponibilidad de los medicamentos de emergencia, o revisar la literatura pública sobre el tema.

Elementos medibles de MMU.3.1

Elementos medibles de MMU.3.2

Elementos medibles de MMU.4

Elementos medibles de MMU.4.1

Elementos medibles de MMU.4.2

Elementos medibles de MMU.5

ejemplo, en el quirófano o el departamento de emergencias), o con contraste oral, rectal o inyectable en

Elementos medibles de MMU.5.1

horas en que la farmacia está abierta o cerrada.

además de otros programas informáticos y materiales de referencia impresos usados para

Elementos medibles de MMU.5.2

Elementos medibles de MMU.6

• de la identidad del paciente (que se puntúa en IPSG.1).

Elementos medibles de MMU.6.1

Intención de MMU.6.2 y MMU.6.2.1

Elementos medibles de MMU.6.2

Elementos medibles de MMU.6.2.1

Elementos medibles de MMU.7

Elementos medibles de MMU.7.1

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