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  • Receta P.

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    Nombre consultorio TU

    Dr(a) <Nombre> LOGO


    <Carrera o especialidad>
    <Cedula> <Teléfono>
    <Dirección>
    No.

    NOMBRE:_____________________________________________________________ FECHA NACIMIENTO:_____________________


    FECHA DE CONSULTA: ________________________ EDAD:_______________________ PESO: ___________________________

    RX

    _____________________________________
    Firma del Podólogo

    Nombre Consultorio TU
    LOGO
    Dr(a) <Nombre>
    <Carrera o especialidad>
    <Cedula> <Teléfono>
    <Dirección>
    No.
    NOMBRE:_____________________________________________________________ FECHA NACIMIENTO:_____________________
    FECHA DE CONSULTA: ________________________ EDAD:_______________________ PESO: ___________________________

    RX.

    _____________________________________
    Firma del Podólogo

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