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    Este documento contiene un formato para registro médico con espacios para incluir los datos personales del paciente como nombre, peso, talla, edad y presión arterial. También incluye un espacio para la receta médica y la firma del dentista. El formato se repite dos veces para registrar la información de más de un paciente.

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    12. Receta

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    Nombre consultorio TU

    Dr(a) <Nombre> LOGO


    <Carrera o especialidad>
    <Cedula> <Teléfono>
    <Dirección>

    NOMBRE:_______________________________________________________________________ FECHA:_____________________
    PESO:________________________ TALLA: __________________ EDAD:__________________ T.A.______________________

    RX

    _____________________________________
    Firma del dentista

    Nombre Consultorio TU
    LOGO
    Dr(a) <Nombre>
    <Carrera o especialidad>
    <Cedula> <Teléfono>
    <Dirección>

    NOMBRE:_______________________________________________________________________ FECHA:_____________________
    PESO:________________________ TALLA: __________________ EDAD:__________________ T.A.______________________

    RX.

    _____________________________________
    Firma del dentista

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