Dominguez Jara PDF

Certificado de Aptitud Médico Ocupacional
EXAMEN PERIODICO
CÓDIGO C0000485510
Fecha de Generación de Reporte: 25 / 01 / 2022 - 13 : 18 hs.
CERTIFICA que el Sr. (a):
Nombre y Apellidos JOSE EMILIO DOMINGUEZ JARA
Documento de Identidad 40545045 42 F

Edad años Género M (X)
--
Puesto al que postula (sólo pre ocupacional)
Ocupación actual o última Ocupación - CHOFER
EMPRESA: PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA

HISTORIA CLÍNICA 40545045 CERRADA - PROYECTOS
CONCLUSIONES :
OBSERVADO
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
APTO Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula
APTO CON RESTRICCIÓN
NO APTO
RECOMENDACIONES
- Se recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido mayor a 80 dB.

- Se recomienda dieta hipocalórica y aumentar actividad física. Control por Nutrición
- Se recomienda uso de lentes correctores. Control Oftalmológico anual
Firma del Medico Ocupacional
Fecha: 24-01-2022 Nombre: RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

Sello y Firma de Médico que CERTIFICA
Digitally signed by CORDOVA CHAMBERGO IVAN

Este documento cuenta con certificado digital emitido por la Entidad LLAMA.PE con vigencia tiempo del 13/07/2021
CORDOVA RODOLFO
DN: STREET=CAL. LOS COLIBRIES NRO. 104 URB.
LIMATAMBO,E=rcuri@natclar.com.pe,CN=CORDOVA hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
CHAMBERGO CHAMBERGO IVAN
RODOLFO,SERIALNUMBER=43243526,T=DIRECTOR
MEDICO - CMP 061799,OU=DOCUMENTOS
ELECTRONICOS,OU=Validated by Girasol ER,O=S.G
IVAN RODOLFO NATCLAR S.A.C,L=LIMA,C=PECORDOVA CHAMBERGO
IVAN RODOLFO
Date: 2022.01.25 19:41:20 -05:00
CARTA DE COMPROMISO
Yo, DOMINGUEZ JARA JOSE EMILIO identificado con DNI ( X ) / CE ( ) / Pasaporte ( ), Nro: 40545045, perteneciente a la
empresa: PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PROYECTOS

Habiendo pasado la evaluación medica:
( ) Pre-ocupacional ( X ) Anual ( ) De Retiro ( ) Cambio de Puesto ( ) Visita Anual ( ) Temporal () Expansión
He sido debidamente informado de los resultados obtenidos en el examen medico, siendo los diagnósticos encontrados:
N° Diagnostico CIE 10
1 Otros tipos de hiperalimentación E67
2 Trastornos de la acomodación y de la refracción H52
Los mismos que acepto y por lo tanto que me comprometo a seguir las siguientes recomendaciones cl ínicas y de salud ocupacional que el
medico evaluador considere de acuerdo al Manual de salud Ocupacional del y de los Estándares de Seguridad.
Recomendaciones
1 Sobrepeso. Se recomienda dieta hipocalórica y aumentar actividad física. Control por Nutrición
2 Ametropía bilateral corregida. Se recomienda uso de lentes correctores. Control Oftalmológico anual
Las que cumpliré estrictamente con la finalidad de prevenir la severidad o empeoramiento de los presentes cuadros diagnosticados
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
así mismo me comprometo a cumplir con los chequeos y controles m édicos ocupacionales que el medico evaluador de la cl ínica
mencionada indique.
Trabajador (Firma y Huella Digital)

Nombre :DOMINGUEZ JARA JOSE EMILIO Firma y Sello del Medico Evaluador
DNI : 40545045
Nombres : QUINTANA SOTO, NAIROBIS NOHELY
Empresa : PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANON
CMP : 91162
Puesto de Trabajo : CHOFER CAMIONETA
24-enero-2022
FECHA: 24/01/2022 Firma y Sello del Medico Ocupacional
HORA: - Nombres : RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

CMP : 40850
HISTORIA OCUPACIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES: DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO Nº REGISTRO (DNI): 40545045 FECHA DE NACIMIENTO: 14/06/1979 SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: AMAZONAS / BAGUA / (TRUJILLO) LUGAR DE PROCECENCIA: Avenida AMSTERDAN URB TRUPAL MZ D LT 17 1699, 44 TRUJILLO
TRUJILLO, Perú
PROFESIÓN: CHOFER CAMIONETA
FECHA DE EMPRESAS ALTITUD ACTIVIDADES DE AREA DE OCUPACIÓN TIEMPO DE TRABAJO PELIGROS/AGENTES USO / TIPO EPP
INICIO m.s.n.m LA EMPRESA TRABAJO SUBSUELO/SUPERFICIE/CONCENT OCUPACIONALES
01-07-2017 LA PATAGONIA 0 Otras actividades de TRANSPORTES CHOFER 0 1 año 4 0 Posturas Prolongadas (De Calzado de seguridad. (Siempre), Casco de seguridad
Pie, Sentado, Acostado) (Siempre), Ropa de trabajo. (Siempre), Tapones
servicios n.c.p. meses
auditivos (Siempre)
Polvo Respirable
01-01-1998 OTRAS EMPRESAS 0 Otras actividades de TRANSPORTES CONDUCTOR 0 19 años 6 0 Posturas Prolongadas (De Calzado de seguridad. (Siempre), Casco de seguridad
Pie, Sentado, Acostado) (Siempre), Ropa de trabajo. (Siempre), Tapones
servicios n.c.p. meses
auditivos (Siempre)
Polvo Respirable
Ruido
Total 0 años 0 20 años 10 0 años 0

meses meses meses
QUINTANA SOTO, NAIROBIS NOHELY

Nombre del Medico Evaluador
CMP: 91162
FECHA: 24/01/2022
Indice Derecho
HORA: - JOSE EMILIO DOMINGUEZ JARA Firma y Sello:
Huella Digital
ANEXO No. 16 EXAMEN MÉDICO
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PREOCUPACIONAL
ANUAL X
RETIRO
EMPRESA : PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA
REUBICACIÓN
CONTRATISTA : PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PROYECTOS
VISITA
APELLIDOS Y NOMBRES : DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO
Nº de Ficha 40545045
FECHA DE EXAMEN: 24-01-2022 FECHA DE CADUCIDAD: 24-01-2023 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS: No Aplica
LUGAR DE NAC. FECHA DE NAC. DOMICILIO HABITUAL AREA DE LABOR ALTITUD DE LA LABOR
Avenida AMSTERDAN URB TRUPAL Debajo 2500 m 3501 a 4000 m

BAGUA / SUPERFICIE X
14/06/1979 MZ D LT 17 1699 44
AMAZONAS CONCENTRADORA Hasta 3000 m 4001 a 4500 m
TRUJILLO / LA LIBERTAD /
TRUJILLO 3001 a 3500 m X Más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

IDENTIDAD Analfabeto Sec. Incomp.
42 Años M X
Soltero Conviviente
Casado Viudo Primaria Incomp. Sec. Comp.
40545045 X
F Divorciado Primaria Comp. Técnico X
TELEFONO: 942320452 Universitario
Describir según corresponda:

Ruido X Cancigerígenos Temperaturas X Cargas
Puesto al que postula : --
Polvo X Mutagénicos Biológicos X Mov. Repet. X
Puesto actual: CHOFER Tiempo: 1 año 4 meses
Vib segmentar Solventes Posturas X PVD
Reubicación: Si No X
Vib total Metales pesados Turnos Otros
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedad y accidentes en el trabajo
ALERGIAS Y/O REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS
y fuera del mismo)
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
S00.4 - Traumatismo superficial del oído - Paciente refiere a los 14 años de edad ---
presento traumatimso sobre oido derecho, luego percibe menor sensacion de
escuchar en dicho oido. - 0000
Refiere Discapacidad No CIE 10 --- Tipo ---
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

NO REFIERE Tétano: VIVOS MUERTOS
Hepatitis B:
6 0
Fiebre Amarilla:
HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

RESPIRATORIA Abs %
Nada X X X
174 cmts. 86.2 Kg FVC 0.00 --- 36.5 ºC
Poco
FEV1 0.00 ---
Habitual Cintura : 98 cm
IMC FEV1 / FVC 0.00 ---
Excesivo Cadera : 101 cm
28.4 FEF 25-75% 0.00 --- ICC : 0.97 cm
Obs.
Conclusión:No aplica
CABEZA NORMAL X ANORMAL
Normocéfalo.
CUELLO NORMAL X ANORMAL
Cilíndrico, móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatías, tiroides en rangos normales, no ingurgitaci ón
yugular.
NARIZ NORMAL X ANORMAL
Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones.
X Piezas en mal estado: 0
BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE NORMAL ANORMAL
Labios sin lesiones, mucosa oral húmeda. Piezas que faltan: 0
Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI Trastornos de la acomodación y de la refracción
VISIÓN DE CERCA 0,50 0,50 0,50 0,50 REFLEJOS PUPILARES
VISIÓN DE LEJOS 20/25 20/25 20/20 20/20 CONSERVADOS
VISIÓN DE COLORES Adecuado
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hasta el 13/07/2022, el mismo puede ser verificada en nuestra pagina web www.natclar.com.pe
OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 10 10 15 80 85 85 85 dB (A) 15 10 10 10 15 15 15
OTOSCOPIA
OD : CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado ybrillante OI : CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado ybrillante
evidencia triángulo luminoso. evidencia triángulo luminoso.
EN REPOSO
Pulso x min Presión Arterial Sistémica F. Respiratoria : Sat. O2 :
Sistólica 100 mmHg

78 puls/min 18 resp/min 98 %
Diastólica 70 mmHg
TORAX
Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.
CORAZON
Corazón; ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
PULMONES
Clínicamente normales: Murmullo vesicular y vibraciones vocales pasan bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.
MIEMBROS SUPERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
MIEMBROS INFERIORES
Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni
aumento de volumen.
REFLEJOS OSTEOTENDINOS
Normoreflexia
MARCHA APARATO LOCOMOTOR

Equilibrio y coordinación motora normales. Rangos Articulares: 4 puntos
Aptitud de Espalda: 8 puntos
COLUMNA VERTEBRAL
Curvaturas fisiológicas adecuadas, movilidad y rangos articulares dentro de lo aceptable.
ABDOMEN TACTO RECTAL

Blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, no NO SE HIZO X ANORMAL
visceromegalia.
NORMAL Describir en
Observac.
ANILLOS INGUINALES
No protrusión de masas a través de anillos inguinales.
HERNIAS
No se evidencia al exámen físico hernias inguinales, umbilicales.
VARICES
No se evidencia al examen físico.
GENITALES
Adecuados a edad y sexo, sin alteraciones.
GANGLIOS
No se evidencia adenopatía.
LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Funciones superiores conservadas y sin alteraciones evidentes. Lúcido, orientado en tiempo, espacioy persona.
Vértices: Sin alteraciones
Campos pulmonares: ef obliteración de ángulo CF derecho od aumento de trama bv.
Hilios: Conservado
Senos: ef obliteración de ángulo CF derecho Mediastinos: Normales
Nº Rx 40545045
Conclusiones radiográficas: ef obliteración de ángulo CF Silueta cardiovascular: Dimensiones Normales.
Fecha 24/01/2022 12:00:00a.m. derecho
Calidad 2
Símbolos OD EF
Aumento o refuerzo de trama
0/- , 0/0 , 0/1 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A,B,C St. REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO

Positivo: --- Negativo: ( X )
X Otros Examenes:
Sin Imagen
Neumoconiosis radiografica de Con Neumoconiosis
Exposición a Polvo
NORMAL SOSPECHA
GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH
O A B AB + - HEMOGLOBINA: 17.4 g/dL HEMATOCRITO: 53 %
Color : Amarillo Claro Leu : 0 - 1 por campo Densidad : 1.01 g/cm3 Bili Ori : Negativo Nitritos : Negativo
Aspecto : Transparente Herm : No se observan Prot Ori : Negativo Uro Ori : 0.2 mg/dl
ORINA
Cel Epi : Escasos Cristales : No se observan Glu Ori : Negativo Hem Ori : Negativo
Ger : Escasos PH : 6 Cue Ceto : Negativo Est Leu : Negativo
Exámenes Auxiliares Complementarios Riesgo Coronario 0.00 %

NO APLICA Score de Framinghan NO APLICA
RESULTADO DE EVALUACIÓN
Apto para Trabajar
SI
NO
Medico Ocupacional Medico Evaluador Medico Auditor
RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE QUINTANA SOTO, NAIROBIS NOHELY MENDO GONZALES, VIOLETA CYNTHIA
C.M.P 40850 C.M.P 91162 C.M.P 83222
EXAMENES COMPLEMENTARIOS : EVALUACION PSICOLOGICA: NO APLICA
OBSERVACIONES DOMINGUEZ JARA, JOSE

EMILIO
CIE DESCRIPCION RECOMENDACIONES /RESTRICCIONES
- H90.4 Hipoacusia neurosensorial, unilateral Hipoacusia neurosensorial unilateral leve OD. Se recomienda uso de protección auditiva
con audición irrestric ta contralateral estricta a exposición de ruido mayor a 80 dB.
- E67 Otros tipos de hiperalimentación Sobrepeso. Se recomienda dieta hipocalórica y aumentar actividad física. Control por
Nutrición
- R93.7 Hallazgos anormales en diagnóstico por Lectura radiográfica: ef obliteración de ángulo CF derecho
imagen de otras parte s del sistema
osteomuscular
- H52 Trastornos de la acomodación y de la Ametropía bilateral corregida. Se recomienda uso de lentes correctores. Control
refracción Oftalmológico anual
Firma del examinado
Huella digital indice derecho

Declaro que toda la información es
verdadera
Me han explicado y he entendido
sobre los resultados médicos y lo
relativo a mi salud.
DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO 40545045
ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): SEXO:

40545045 14/06/1979 EDAD: 42 Años Masculino X Femenino
DIRECCIÓN: Avenida AMSTERDAN URB TRUPAL MZ D LT 17 1699, 44 TRUJILLO, TRUJILLO , LA LIBERTAD
EMPLEADOR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - CHOFER CAMIONETA
PROYECTOS
1. FUNCIONES VITALES
FC: 78 puls/min PA: 100/70 mmHg FR: 18 resp/min IMC: 28.40 SO2: 98.00 %
2. ANAMNESIS :
El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

- Cirugía mayor reciente NO X SI
- Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc. NO X SI
- Diabetes Mellitus NO X SI
- Hipertensión Arterial NO X SI
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
- Embarazo NO X SI
- Problemas neurológicos: epilepsia, vértigo, etc. NO X SI
- Infecciones recientes de moderadas a severas. NO X SI
- Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35 m/kg2) FUR: NO APLICA
NO X SI
- Problemas Cardíacos: marcapasos, coronapatía, etc. NO X SI
- Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. NO X SI
- Problemas Oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, etc. NO X SI
- Problemas Digestivos: Sangrado digestivo, cirrosis hepatica, hepatitis, etc. NO X SI
- Apnea el Sueño NO X SI
- Otra condición médica importante NO X SI Especificar: Niega
- Alergias NO X SI Especificar: - . ()
- Uso de medicación actual NO X SI Especificar: - . ()
3. EXAMEN FÍSICO
3.1 APARATO CARDIOVASCULAR:
Características del pulso: 78 por minuto, palpable, ritmico y constante.
Observación: No se observa ingurgitación yugular.
Ruidos cardiacos: Rítmicos normofonéticos, no se ausculta ruidos agregados ni soplos.
3.2 APARATO RESPIRATORIO:
Observación y palpación: Tórax con buena amplexación, no se observa alteraciones de estructura.
Percusión: Tórax timpánico en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no se evidencia ruidos agregados.
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Valor Hemoglobina: 17.40 Valor Hematocrito: 53.00 % Glucosa en Sangre: 99.00 mg/dL Hemoglobina Glicosilada: NO APLICA
Interpretación EKG: NO APLICA.
ANEXO 16 - A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2.500 m.s.n.m.)
APELLIDOS Y NOMBRES: DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO DNI: 40545045
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me puede
causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma del Paciente

Huella Dactilar
Conforme a la declaración del paciente certifico que se encuentra OBSERVADO para ascender a grandes altitudes, mayor a 2,500 m.s.n.m, sin
embargo no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
DATOS DEL MÉDICO
APELLIDOS Y NOMBRES: RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE
DIRECCIÓN: Calle los Nogales N 250 Urb. Fatima, TRUJILLO - LARCO HERRERA, LA LIBE
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
CMP: 40850 FECHA: 24/01/2022 FIRMA Y SELLO:

Firma del Medico Ocupacional
FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Identificación
APELLIDOS Y NOMBRES: DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO FECHA: 24/01/2022 HORA: -

EMPRESA ESPECIALIZADA: PROYECTOS LA PATAGONIA SO TIEMPO TRABAJO: 0 Año(s) 0 Mes 1 Dia(s)
PUESTO DE TRABAJO: CHOFER CAMIONETA

- ¿Tuvo episodio previo de dolor de espalda?
Si: --- No: X
- ¿Levanto peso? Si: --- ¿Cuánto?: -- kilos No: X

Aptitud de espalda
Excelente: 1 Bueno: 2 Regular: 3 Malo: 4 Ptos. * Observaciones:
NO
Flexiblidad /
Fuerza
2
ABDOMEN
CADERA 2
MUSLO 2
ABDOMEN
LATERAL
2
Total
8
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
Dolor con resistencia

Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy limitado: 3 Ptos. *
SI / NO:
Abducción de hombro
(Normal 0º - 180º) 1 NO
Aducción de hombro
Rotación externa
(Normal 0º - 90º)
1 NO
Rotación interna
Total
4
OBSERVACIONES: NO
* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor
Firma y sello del Médico Evaluador:

QUINTANA SOTO, NAIROBIS NOHELY
Calle los Nogales N 250 Urb. Fatima - LARCO HERRERA, TRUJILLO Pág. 1 de 1
Teléfono: - Fax:
Web: http://www.natclar.com.pe
E - mail:
CUESTIONARIO DE MOLESTIAS MUSCULOESQUELÉTICAS
Área de Trabajo: OPERATIVO Puesto de Trabajo: CHOFER CAMIONETA
Tiempo de antiguedad en el puesto de Trabajo: 1a4m Fecha: 24/01/2022
¿Durante el último año, ha tenido en el trabajo frecuentemente dolor, molestias o incomodidad en

Zona Corporal músculos, huesos o articulaciones?
No deberán considerarse las molestias debidas a accidentes producidos fuera del trabajo.
Marque con un "X"

D I
X NO
1. Cuello
SI
X X NO
2. Hombros y brazos
SI
3. Antebrazos - X X NO
muñecas - manos
SI
4. Zona dorsal - lumbar X NO

de la espalda
SI
5. Caderas - nalgas - X NO
muslos
SI
X X NO
6. Rodillas
SI
X X NO
7. Piernas - pies
SI
Observaciones:
Nota: Analizar con más detalle cuando mas de un 25% de los trabajadores que realicen una misma tarea presenten molestias
en una determinada zona corporal.
Leyenda:
D: Lado Derecho
I: Lado Izquierdo
Calle los Nogales N 250 Urb. Fatima - ,

Teléfono: - Fax:
E - mail:
FICHA DE APTITUD SENSOMETRICA
IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES : DOMINGUEZ JARA JOSE EMILIO
FECHA DE NACIMIENTO : 14/06/1979

EDAD : 42 años
DNI : 40545045
GRADO DE INSTRUCCION : TECNICO COMPLETO FECHA Y HORA DE EXAMEN : 24/01/2022 -
NOMBRE DE LA EMPRESA : PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PROYECTOS
EVALUACION SENSOMETRICA
SIN CORRECTOR CON CORRECTOR

OJOS
O.D. O.I. O.D. O.I.
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
AGUDEZA VISUAL
VISION CERCANA 0,50 0,50 0,50 0,50
VISION LEJOS 20/25 20/25 20/20 20/20
CAMPO VISUAL : Derecho: 85 Izquierdo: 85
VISIÓN DE PROFUNDIDAD : No aplica
DISCRIMINACIÓN DE COLORES : Adecuado
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL VERTICAL : No Aplica
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL HORIZONTAL No Aplica
VISIÓN NOCTURNA : No Aplica
ENCANDILAMIENTO : No Aplica
REACCIÓN DE ENCANDILAMIENTO : No Aplica
TEST DE ISHIHARA : Adecuado

TONOMETRIA : Derecho: No Aplica Izquierdo: No Aplica
ESTEREOPSIS : No Aplica
FORIA : --
TEST DE SCHIRMER : OD : No aplica OI : No aplica
CIEs: Diagnósticos: Recomendaciones:
- H52 Ametropía bilateral corregida. Se recomienda Ametropía bilateral corregida. Se recomienda uso de lentes
uso de lentes correctores. Control correctores. Control Oftalmológico anual
Oftalmológico anual
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
- Trastornos de la acomodación y de la refracción Ametropía bilateral corregida. Se recomienda uso de lentes correctores. Control
Oftalmológico anual
Según Resolución directorial N° 13674-2007-MTC
Calle los Nogales N 250 Urb. Fatima - LARCO HERRERA, TRUJILLO

Teléfono: - Fax:
E - mail:
EVALUACIÓN AUDITIVA
Apellidos y Nombres DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO DNI : 40545045 Edad: 42 Años Sexo: Masculino
Empresa PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD Tipo de Examen : PERIODICO Fecha del Examen : 24/01/2022
ANONIMA CERRADA - PROYECTOS Hora : 09:45
Puesto : CHOFER CAMIONETA Zona : SUPERFICIE Area : OPERATIVO
GRAFICA DE AUDIOMETRIA TONAL

Oído izquierdo AUDIOMETRIA TONO PURO
Oído derecho
Promedio (500-1000-2000 Hz)
Derecha Izquierda
Cond. Aérea 60 12 dB
Cond. Ósea 0 0 dB
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
DIAPASONES (Acumetria)
OD RINNE OI
No aplica 512 No aplica
.125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K .125 .250 .500 .750 1K 1.5K 2K 3K 4K 6K 8K
AC 70 70 70 70 AC No aplica 1024 No aplica
BC 85 85 85 85 BC
OD Weber OI
FF FF
--- 512 ---
No aplica 1024 No aplica
Datos del Audiometro Marca : Interacoustics Modelo : AD229b Fecha de calibracion objetiva : 11/05/2021
Datos Ambiente Evaluación realizada en cabina : Si X No
INTERPRETACION CLINICA INTERPRETACION OCUPACIONAL

OIDO DERECHO OIDO DERECHO
- H90.4 - Hipoacusia Neurosensorial Leve - Otras alteraciones según Klockhoff
OIDO IZQUIERDO OIDO IZQUIERDO
- Z01.1 - Normoacusia - Normal
Método para el cálculo de la severidad audiométrica:

--

Teléfono: - Fax:
EVALUACIÓN AUDITIVA
Apellidos y Nombres DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO DNI : 40545045 EDAD : 42 Años SEXO : Hombre
Empresa PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD Actividad de la empresa : Explotación de otras minas y canteras n.c.p. CIIU : 01429
ANONIMA CERRADA - PROYECTOS
Tipo de Examen : PERIODICO Fecha y Hora del Examen : 24/01/2022
Tipo Audiometria : Monitoreo Puesto : CHOFER CAMIONETA Zona : SUPERFICIE Area : OPERATIVO
1.1. Historia laboral - Exposición Actual -

Antiguedad en el puesto actual : 1 a 4 m Apreciación del Ruido en el Ambiente Muy intenso Moderado No
Laboral (Evaluación Cualitativa) : molesto
Tiempo de exposición (horas/día) : 8 h /d Equipos de Protección Auditiva : SI : X NO : Tipo de Protección Auditiva : Tapones auditivos
Uso de Equipo de Protección Auditiva : Siempre Duración : Siempre
1.2. Historia laboral - Antecedentes
- ¿Ud. Ha tenido puestos de trabajo anteriores con Ruido? Si ( X ) No ( ) 19 años 6 meses
- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Disolventes orgánicos : Tolueno ; Xileno ;Estireno ; Tricloroetileno / Metales : Mercurio Si ( ) No ( X )
; Manganeso ; Plomo ; Arsénico / Gases : Monóxido de carbono ; Cianuro de hidrógeno/ Sales : Cianuros ?
- ¿Ud. tuvo o tiene exposición a: Vibración / Alta Presión? Si ( ) No ( X )
EMPRESAS Puesto de Trabajo Desde Hasta Descripción Riesgo Exposición Tipo de Protección Auditiva / Uso Duración
(Hrs /Día) en Años
OTRAS EMPRESAS CONDUCTOR 01/01/1998 01/06/2017 Ruido 8 19 a 6 m

1.5. EXPOSICIÓN EXTRALABORAL A OTROS RIESGOS (Probable Impacto en la Audición)

Exposición Años de
¿Ud. tuvo o tiene exposición a? : SI NO Descripción (Horas /Día) Exposición Vigencia
Deportes de Impacto: Buceo; Buceo Libre, Caza, Parapente, Surf, Tiro,
Motociclismo… X --- ---- ---- ----
Exposición a música alta, exposición a pirotécnicos, discotecas y/o X --- ---- ---- ----
Conciertos
1.6. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

SI NO SI NO SI NO SI NO
Parotiditis X Encefalitis X Otosclerosis X Hipoacusias (Incluido la Subita) X
Sarampión X Sinusitis X Parálisis facial X Enf. Cerebro vasculares X
TEC X Alt. Metabolismo X TBC X Otitis crónica X
Rubeola X Meningitis X Rinitis X Traumatismo del Oído Interno X
Comentarios ---
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO COMENTARIO
Algún familiar (padres, hermanos, tíos o abuelos) que sufran o hayan sufrido de sordera X ---
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
1.8. ANTECEDENTES TOXICOS

ALCOHOL Si ( ) No ( X ) Cantidad gramos:
FUMADOR Si ( ) No ( X ) Nro cigarrillos:
1.9. ANTECEDENTES Medicamentosos (Con Efectos Ototoxicos)

Vigente (Continua
SI NO Descripción TTO)
Antibióticos aminoglucósidos;Terapia Antituberculosa ; Antibióticos macrólidos y X --- ---
afines; Antibióticos glucopeptídicos; Diuréticos; Salicilatos; Antimalaricos ;
Citostáticos ; Bloqueadores Beta ; Otros Antibióticos, Otros

Teléfono: - Fax:
E - mail:
2. Sintomatología Actual
2.1. SÍNTOMAS ACTUALES
Otalgia SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: --- Duracion: ---

Localizacion: --- Caracteristica: ---

Otorrea SI NO X Frecuencia: --- Duracion: --- Asociada a IVRS o No
mojarse el oído:
Fluctuación de la agudeza SI NO X Localizacion: ---
auditiva
Plenitud ótica SI NO X Localizacion: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: ---
(No escucha)
Tinnitus SI NO X Localizacion: --- Clasificación: ---
Disminución de audición SI NO X Localizacion: --- Frecuencia: ---
(No entiende)
Vértigo SI NO X
Carácter Tranquilo X Agresivo Colérico Inquieto Nervioso
2.2. Condiciones de Evaluación: Óptimo
Exposición a ruido extra laboral en las últimas 14 SI NO X Problemas a nivel oro faríngeo (Velo del paladar, SI NO X
horas. Úvula, amígdala, pared faríngea)
Exposición a ruido laboral en las últimas 14 horas SI NO X Lavado de oído en los últimos 48 horas. SI NO X
Consumo de Alcohol y/o drogas, hipnoinductores, SI NO X Otoscopia CAE permeable (Excepto atresia o SI X NO
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
psicofármacos, depresores del SNC, entre las 24 hrs. estenosis del CAE);o cerumen en CAE < al 50 %
Presencia de enfermedad respiratoria alta o SI NO X Viaje reciente con cambio de altura en las últimas 72 SI NO X
sintomatología de resfrió horas
Ansiedad SI NO X Trasnocho SI NO X
2.3. Examen ORL:

Normal Descripción Anormal Descripción
Nariz X Fosas nasales permeables, septum nasal sin desviaciones , ---
cornetes no hipertroficos, no secreciones.
Faringoscopia: X Velo del paladar, Úvula, amígdalas de característica normal, ---
faringe rosada, leve vascularización, no exudado,cavidad
oral libre, no ulceras, no tumoración.
OTOSCOPIA OD: CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado ybrillante evidencia triángulo luminoso.
OI : CAE permeable, membrana timpánica color blanco nacarado ybrillante evidencia triángulo luminoso.
Calculo de STS -Standard Theshold Shift (Cambio de Umbral Estándar)

Audiograma Base Audiograma Monitoreo Audiograma Base Audiograma Monitoreo
Frecuencia 15/12/2020 24/01/2022 Frecuencia 15/12/2020 24/01/2022
(Hz) Umbrales (db) OD (Vía aérea) (Hz) Umbrales (db) OI (Vía aérea)
2000 15 15 2000 10 10
3000 85 80 3000 10 10
4000 95 85 4000 15 15
PTA (OSHA) 65.00 60.00 PTA (OSHA) 11.70 11.70
Calculo de STS OD: -5.00 Calculo de STS OI: 0.00

Resultado OD: STS Negativo oído derecho Resultado OI: STS Negativo oído izquierdo
TEMPERATURA HUMEDAD: Temperatura confortable: Si Valor: 26 °C Humedad confortable: Si Valor: 60 %
CONCLUSIONES
STS (Variación de Umbral Auditivo) - No hallazgo de STS en ambos oídos
Umbrales Auditivos - Umbrales auditivos unilateralmente disminuidos en oído derecho
RECOMENDACIONES
- Se recomienda uso de protección auditiva estricta cuando exista exposición a ruido mayor a 80 db (A).
1. Las evaluaciones se ejecutan con técnica de enmascaramiento, siempre que cumplan los criterios para su aplicación.
2. Las evaluaciones fueron ejecutadas bajo los procedimientos de NATCLAR, las que tienen como referencia a la norma ISO 8253, ANSI, Normatividad PEECCA-Chile, equipos calibrados.
Personal Capacitado por SG Natclar S.A con estándares PEECCA. Los equipos usados son: audiómetro INTERACUSTIC AD 229 b, Impedanciómetro MT10.

Teléfono: - Fax:
E - mail:
ESPIROMETRÍA
APELLIDOS Y NOMBRES : DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO DNI : 40545045 EDAD : 42 años SEXO : MASCULINO
EMPRESA : PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA CERRA TIPO EXAMEN : PERIODICO FECHA EXAMEN : 24/01/2022
PUESTO : CHOFER CAMIONETA ZONA : SUPERFICIE ÁREA : OPERATIVO
INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL TEST

ALTURA : 174 cmts. TIPO TEST :
PESO : 86.2 Kg FECHA TEST :
ORIGEN ETNICO : TIEMPO POSTERIOR : -
FUMADOR : INTERPRETACION :
PREDICHO :
SELECCION DE VALOR :
BTPS(INSP/ESP) :
RESULTADO DE TEST Su FEV1 / Predicho : Su edad Pulmonar : -

Previo
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
Parametro Pred LLN Mejor Prueba Prueba Prueba %Pred

FVC [L]
FEV1 [L]
FEV1/FVC
FEF25-75% [L/s]
PEF [L/s]
FET [s] - - -
BEV [L]
- - -
EOTV [L] - - -
Calidad de la Sesión
Interpretación del Sistema
Conclusion : -
Observaciones : -
MEDICO OCUPACIONAL REALIZADOR

FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
Código del trabajador
FECHA DE PLACA RADIOGRÁFICA
40545045 TIPO DE LECTURA Mes Día Año
Nota: Por favor coloque una "X" en las casillas correspondientes de este
01 24 2022
formulario para indicar su interpretación de una sola radiografía. A B P
Sobreexpuesta X Posición incorrecta Subinsuflación

1. CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA (oscura)
1 x2 3 I/C
Subexpuesta
(clara)
Contraste Moteada
I/C = inclasificable deficiente
(Si no es de grado 1, marque todas las Procesamiento Otro
Artefactos
casillas que correspondan deficiente (especifique)
Llene la secciones No Pase a la

2A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALIA PARENQUIMATOSA QUE Si x
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS? 2B y 2C seccion 3A
2B. OPACIDADES PEQUEÑAS 2C. OPACIDADES GRANDES

a. Forma/Tamaño b. Zonas c. Abundancia
Primario Secundario Derecha Izquierda 0/- x
0/0 0/1
p s p s Superior 1/0 1/1 1/2 Tamaño O A B C Pase a la

secciòn
q t q t Intermedia 2/1 2/2 2/3 3A
CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
r u r u Inferior 3/2 3/3 3/+

3A. ¿EXISTE ALGUNA ANOMALÍA PLEURAL QUE Llene la secciones Pase a la
Si No x
INDIQUE PRESENCIA DE NEUMOCONIOSIS? 3B y 3C seccion 4A
3B. PLACAS PLEURALES (marque localización, calcificación, extensión y anchura)

Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
Pared toráctica Localización Calcificación combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
De perfil O D I O D I Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
De frente O D I O D I >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c
Diafragma O D I O D I O D O I O D O I
Otro(s) sitio(s) O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Pase a la sección 3D Pase a la seccion 4A
3C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO D I No x
3D. ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO
Extensión (pared torácica. Anchura (solamente de perfil)
(marque localización, combinada para perfil y frente) (3mm de anchura mínima requerida)
calcificación, extensión y Hasta 1/4 de la pared toráxica lateral =1 3 a 5 mm = a
Localización anchura) de 1/4 a 1/2 de la pared toráxica lateral =2 5 a 10 mm = b
Pared toráctica Calcificación >1/2 de la pared toráxica lateral =3 >10 mm = c
De perfil O D I O D I O D O I O D O I
De frente O D I O D I I 2 3 1 2 3 a b c a b c
Llene la
4A. ¿EXISTEN OTRAS ANOMALÍAS? Si X secciones 4B y
No
4C, 4D, 4E
4B. OTROS SIMBOLOS (OBLIGATORIOS)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di xef em es fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
OD x Si hay otras enfermedades o anomalías significativas, se deben indicar los

hallazgos al reverso de este formulario. (sección 4C/4D)
4E. Se sugiere interconsulta a neumología para ampliación de Si x No

diagnóstico y/o tratamiento
FECHA DE LA LECTURA
MOSCOSO FERNANDEZ, PEDRO Mes Día Año
APELLIDOS Y NOMBRES 01 24 2022
37254
HORA: -
CMP
--
RNE
21954-72
REG. LECTOR OIT
FORMATO DE EVALUACIÓN DE PLACAS RADIOGRÁFICAS
4C. M ARQUE TODAS LAS CASILLAS QUE CORRESPONDAN: (Esta lista tiene como objetivo reducir los comentarios escritos a
mano y es opcional
Anom alías del diafragm a Anom alías parenquim atosas de los pulm ones
Eventración Lóbulo ácigos
Hernia hiatal Densidad pulmonar
Infiltrado
Transtornos de las vías respiratorias Nóbulo, lesión nodular
X Aumento de trama broncovascular
Reforzamiento de trama broncovascular Anom alías varias
Hiperinsuflación Cuerpo extraño
Anom alías óseas Cambios postquirúrgicos / alambre en esternón
Anomalía de la caja toráctica ósea Quiste

CS-HC- C0000485510 - 01022022002457
Fractura, sanada (no relacionada con las costillas)
Fractura, sin sanar (no relacionada con las costillas) Transtornos vasculares
Escoliosis Aorta, anomalía de
Anomalía de la columna vertebral Anomalía vascular
4D. OTROS COMENTARIOS

ef obliteración de ángulo CF derecho
5. DIAGNOSTICOS :
CIE DESCRIPCION
aa Aorta ateroesclerótica hi Adenopatías hiliares o mediastinicas no calcificadas

at Engrosamiento pleural ho Pulmón en panal de abeja
ax Coalescencia de opacidades pequeñas id Diafragma mal definido
bu Bula(s) ih Contorno cardiaco mal definido
ca Cáncer: tumores malignos torácicos, excluido el mesotelioma kl Líneas septales de kerley
cg Adenopatías o nódulos (por ejemplo, granulomas) no neumoconióticos calcificados me Mesotelioma
cn Calcificación en opacidades neumoconióticas pequeñas pa Atelectasias en placa
co Anormalidad del tamaño o la forma del corazón pb Bandas parenquimatosas
cp Cor pulmonale pi Engrosamiento pleural de una cisura interlobular
cv Cavidad px Neumotórax
di Distorsión pronunciada de una estructura intratoraxica ra Atelectasias redondeadas
ef Derrame pleural rp Neumoconiosis reumatoide
em Enfisema tb Tuberculosis
es Calcificación en cascara de huevo de los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos od Otra enfermedad o anormalidad significativa
fr Fractura(s) costal(es) (reciente(s) o consolidada(s)
Cada una de las definiciones de los símbolos supone un calificativo de introducción o una frase como "cambios indicativos de" o "opacidades que
sugieren" o "sospechoso". Los símbolos representan un hallazgo radiográfico que deberá ser contrastado con el estado clínico, antecedentes
personales y/o exámenes adicionales del paciente para llegar a la conclusión diagnóstica. No son concluyentes para definir enfermedad.
________________________________________________________________________
Linea en blanco
Paciente : DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO
. . . . .
Fecha Nac. : 14/06/1979 Sexo: M Nº Petición : 02229376
Dni : 40545045 Centro : Clínica Natclar
Empresa : PROYECTOS LA PATAGONIA Fecha Ingreso : 24/01/22
SOCIEDAD ANONIMA CERRA
.
Ocupación
linea en blanco : CHOFER CAMIONETA Fecha Informe : 24/01/22 12:11:53
Tipo
linea Eval.
blanco : PERIODICO :
.linea blanca
linea en blanco
HEMATOLOGÍA
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HEMOGRAMA
_____________________________________________________________________________
Pruebas Realizadas Resultado Rango de Referencia Unidades
___________________________________________________________________________________________________________________________
MUESTRA: Sangre
Hemoglobina * 17.4 12.0 - 16.0 g/dL
Hematocrito * 53.0 36.0 - 48.0 %
Hematíes * 5.7 4 - 5.2 10*6/mm3
Volumen corpuscular media 93 80 - 100 fL
Hemoglobina corpuscular media 30.5 27.0 - 32.0 pg
Concentración de hemoglobina corpuscular media 35.8 32.0 - 36.0 g/dL
Plaquetas 150 150 - 350 10*3/uL
Volumen plaquetario medio 9.1 7.5 - 11.5 fL
line en blanco linea en blanco
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
Leucocitos totales 5.7 4.5 - 11.0 10*3/uL
Linfocitos 37.0 25.0 - 50.0 %
Basófilos 0.0 0.0 - 1.0 %
Monocitos 7.0 2.0 - 10.0 %
Neutrófilos segmentados 54.0 35.0 - 66.0 %
Eosinófilos 1.0 0.0 - 3.0 %
Bastones 01.0 00.0 - 02.0 %
Linfocitos absolutos 2.11 1.00 - 4.80 10*3/uL
Basófilos absolutos 00.00 00.00 - 00.20 10*3/uL
Monocitos absolutos 0.40 0.20 - 1.50 10*3/uL
Neutrófilos absolutos 3.14 2.00 - 9.00 10*3/uL
Eosinófilos absolutos 0.06 0.00 - 0.70 10*3/uL
Bastones absolutos 0.06 0.00 - 0.50 10*3/uL
line en blanco
Morfología Eritrocitos Normal
Morfología Leucocitos Normal
Morfología Plaquetas Normal
linea en blanco
Observación Sin observaciones
linea en blanco
Método: Impedancia volumétrica
* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

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Resultados Validados por:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Central Telefónica 213 4141
WEB: www.natclar.com.pe Oficina de Supervisión Anexo 1055
laboratorio@natclar.org Oficina de Jefatura Anexo 1056
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
Ocupación : CHOFER CAMIONETA Fecha Informe : 24/01/22 12:11:53
Tipo Eval. : PERIODICO :
. linea en blanco
Bioquímica
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método
_________________________________________________________________________________________________
. .
GLUCOSA BASAL 99 mg/dL 70 - 110 GOD - PAP

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_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
. linea en blanco
Inmunología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Rango de Referencia Unidad de Medida Método
__________________________________________________________________________________________________
.
R.P.R. No Reactivo No Reactivo Floculación

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_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Linea en blanco
. . . . .
..
Microbiología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
MACROSCOPICO:
Color Amarillo Claro
Aspecto Transparente
Linea en Blanco
EXAMEN QUÍMICO:
PH 6.00 5.00 - 7.00
Densidad 1.010 g/cm3
Proteínas Negativo
Glucosa en orina Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno 0.20 0.00 - 0.20 mg/dl
Hemoglobina Negativo
Esterasa leucocitaria Negativo
Nitritos Negativo
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SEDIMENTO URINARIO:
Células epiteliales Escasos
Gérmenes Escasos
Leucocitos 0 - 1 por campo
Hematíes No se observan
Cristales No se observan
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Observaciones:
line en blanco
Metodo: Fotorfx
linea en bla
Linea en blanco

linea en blanco
_______________________________________________________________________________________________________________________
FORMATO DE INTERCONSULTA
Institución S. G. NATCLAR S. A. C. Fecha 24/01/2022

Apellidos y Nombres DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO
Número de DNI 40545045
Ocupación o cargo al que postula CHOFER CAMIONETA
Riesgo de la ocupación o cargo Ruido X Cancigerígenos Temperaturas X Cargas Altura de labor
Polvo X Mutagénicos Biológicos X Mov. Repet. X
Vib segmentar Solventes Posturas X PVD 3.500 msnm.

Vib total Metales pesados Turnos Otros
Interconsulta a la especialidad de Neumología

Motivo de interconsulta Lectura radiográfica: ef obliteración de ángulo CF derecho
Se solicita Evaluación, tratamiento, recomendaciones y fecha control para determinar la aptitud

ocupacional.
Otros
Medico MENDO GONZALES, VIOLETA CYNTHIA C.M.P. 83222
Firma y sello del Medico Firma del paciente
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha
Hallazgos de evaluación
Examenes Auxiliares
DIAGNÓSTICO CIE10
TRATAMIENTO
Recomendaciones
¿Requiere de controles posteriores? SI NO Fecha de próximo control
Medico/Evaluador C.M.P. R.N.E. OTRO
Estimado colega
solicitamos registre
su C.M.P.
Firma y Sello
*A nuestros clientes, verificar el llenado completo de esta ficha para su validez.

REGISTRO DE ENTREGA E INFORME DE RESULTADOS DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
Yo DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO Identificada con DNI/CE N° 40545045 dejo constancia que
he sido informado(a) acerca de los resultados del Examen Médico Ocupacional [*] que la empresa
PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA me realizo en conformidad con la Ley Nro.
29783 (Articulo 49, inciso d) a través del Servicio de Apoyo al Médico Ocupacional (SAMO) en la
Clínica Ocupacional S.G NATCLAR S.A.C el día 24 del mes 01 del año 2022 los mismos que fueron
entregados.
Asimismo, asumo el compromiso de cumplir con las recomendaciones e indicaciones propuestas por
el médico ocupacional.
FIRMA HUELLA
DNI/CE/PASAPORTE : 40545045
FECHA : 24/01/2022 12:00:00a.m.
V° B° Médico Ocupacional
[*] Acorde a ley N° 29783 (Articulo 71, inciso b)
Calle Juvenal Denegri Nro. 202 - 204 - La Victoria, Urb. Santa Catalina
Teléfono: (01) 2134141 - Fax: (01) 2134160
E - mail: info@natclar.com.pe
________________________________________________________________________
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. . . . .
.
Copia de Laboratorio
.
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linea blanco
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HEMATOLOGÍA
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HEMOGRAMA
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
MUESTRA: Sangre
Hemoglobina * 17.4 12.0 - 16.0 g/dL
Hematocrito * 53.0 36.0 - 48.0 %
Hematíes * 5.7 4 - 5.2 10*6/mm3
Volumen corpuscular media 93 80 - 100 fL
Hemoglobina corpuscular media 30.5 27.0 - 32.0 pg
Concentración de hemoglobina corpuscular media 35.8 32.0 - 36.0 g/dL
Plaquetas 150 150 - 350 10*3/uL
Volumen plaquetario medio 9.1 7.5 - 11.5 fL
line en blanco linea en blanco
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
Leucocitos totales 5.7 4.5 - 11.0 10*3/uL
Linfocitos 37.0 25.0 - 50.0 %
Basófilos 0.0 0.0 - 1.0 %
Monocitos 7.0 2.0 - 10.0 %
Neutrófilos segmentados 54.0 35.0 - 66.0 %
Eosinófilos 1.0 0.0 - 3.0 %
Bastones 01.0 00.0 - 02.0 %
Linfocitos absolutos 2.11 1.00 - 4.80 10*3/uL
Basófilos absolutos 00.00 00.00 - 00.20 10*3/uL
Monocitos absolutos 0.40 0.20 - 1.50 10*3/uL
Neutrófilos absolutos 3.14 2.00 - 9.00 10*3/uL
Eosinófilos absolutos 0.06 0.00 - 0.70 10*3/uL
Bastones absolutos 0.06 0.00 - 0.50 10*3/uL
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Morfología Eritrocitos Normal
Morfología Leucocitos Normal
Morfología Plaquetas Normal
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Observación Sin observaciones
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Método: Impedancia volumétrica

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____________________________________________________________________________________________________________________
laboratorio@natclar.com.pe Oficina de Jefatura Anexo 348
________________________________________________________________________
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. . . . .
.
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Bioquímica
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linea en blanco
Pruebas realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método
_________________________________________________________________________________________________
. .
GLUCOSA BASAL 99 mg/dL 70 - 110 GOD - PAP

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____________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Inmunología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Pruebas realizadas Resultado Rango de Referencia Unidad de Medida Método
__________________________________________________________________________________________________
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R.P.R. No Reactivo No Reactivo Floculación

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.
Microbiología
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
MACROSCOPICO:
Color Amarillo Claro
Aspecto Transparente
Linea en Blanco
EXAMEN QUÍMICO:
PH 6.00 5.00 - 7.00
Densidad 1.010 g/cm3
Proteínas Negativo
Glucosa en orina Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno 0.20 0.00 - 0.20 mg/dl
Hemoglobina Negativo
Esterasa leucocitaria Negativo
Nitritos Negativo
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SEDIMENTO URINARIO:
Células epiteliales Escasos
Gérmenes Escasos
Leucocitos 0 - 1 por campo
Hematíes No se observan
Cristales No se observan
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Observaciones:
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Metodo: Fotorfx
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Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

CERTIFICA que el Sr. (a):

Nombre y Apellidos JOSE EMILIO DOMINGUEZ JARA

Documento de Identidad 40545045 42 F

Ocupación actual o última Ocupación - CHOFER

EMPRESA: PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA

- Se recomienda uso de protección auditiva estricta a exposición de ruido mayor a 80 dB.

Firma del Medico Ocupacional

Fecha: 24-01-2022 Nombre: RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

Digitally signed by CORDOVA CHAMBERGO IVAN

empresa: PROYECTOS LA PATAGONIA SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PROYECTOS

Trabajador (Firma y Huella Digital)

FECHA: 24/01/2022 Firma y Sello del Medico Ocupacional

HORA: - Nombres : RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

Total 0 años 0 20 años 10 0 años 0

QUINTANA SOTO, NAIROBIS NOHELY

Avenida AMSTERDAN URB TRUPAL Debajo 2500 m 3501 a 4000 m

EDAD SEXO DOCUMENTO DE ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

Describir según corresponda:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES SIN HIJOS NÚMERO DE HIJOS

HÁBITOS: Tabaco Alcohol Coca TALLA PESO FUNCIÓN TEMPERATURA

CABEZA NORMAL X ANORMAL

CUELLO NORMAL X ANORMAL

Sistólica 100 mmHg

MARCHA APARATO LOCOMOTOR

ABDOMEN TACTO RECTAL

LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

Campos pulmonares: ef obliteración de ángulo CF derecho od aumento de trama bv.

Senos: ef obliteración de ángulo CF derecho Mediastinos: Normales

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO

GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH

O A B AB + - HEMOGLOBINA: 17.4 g/dL HEMATOCRITO: 53 %

Exámenes Auxiliares Complementarios Riesgo Coronario 0.00 %

C.M.P 40850 C.M.P 91162 C.M.P 83222

EXAMENES COMPLEMENTARIOS : EVALUACION PSICOLOGICA: NO APLICA

OBSERVACIONES DOMINGUEZ JARA, JOSE

Firma del examinado

Huella digital indice derecho

DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO 40545045

APELLIDOS Y NOMBRES: DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa): SEXO:

DIRECCIÓN: Avenida AMSTERDAN URB TRUPAL MZ D LT 17 1699, 44 TRUJILLO, TRUJILLO , LA LIBERTAD

EMPLEADOR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

- Uso de medicación actual NO X SI Especificar: - . ()

3.1 APARATO CARDIOVASCULAR:

Características del pulso: 78 por minuto, palpable, ritmico y constante.

Observación: No se observa ingurgitación yugular.

Ruidos cardiacos: Rítmicos normofonéticos, no se ausculta ruidos agregados ni soplos.

3.2 APARATO RESPIRATORIO:

Observación y palpación: Tórax con buena amplexación, no se observa alteraciones de estructura.

Percusión: Tórax timpánico en ambos campos pulmonares.

APELLIDOS Y NOMBRES: DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO DNI: 40545045

Firma del Paciente

DATOS DEL MÉDICO

APELLIDOS Y NOMBRES: RETAMOZO PADILLA, JUAN JOSE

CMP: 40850 FECHA: 24/01/2022 FIRMA Y SELLO:

APELLIDOS Y NOMBRES: DOMINGUEZ JARA, JOSE EMILIO FECHA: 24/01/2022 HORA: -

PUESTO DE TRABAJO: CHOFER CAMIONETA

- ¿Levanto peso? Si: --- ¿Cuánto?: -- kilos No: X

Dolor con resistencia