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Odontología

Justificante medico TU
Nombre del consultorio
Fisioterapeuta “nombre del profesional” LOGO
Dirección
Teléfono

Nombre del paciente: _____________________________________________________________


Edad: ____________ Sexo: _____________ Estatura: ____________ Peso: ________________
Direccion: ________________________________________ Fecha: _______________________

A quien corresponda.

Por medio de la presente se hace constar que el paciente con nombre idicado
anteriormente, no se encuentra en capacidad de realizar sus actividades laborales, los
motivos se presentan a continuación:

En base a los motivos mencionados, su reposo debe de ser de ________ días, iniciando
el día _____/_____/______ y terminando el día _____/_____/______ . Hacemos petición
de tomar en cuenta este documento por válido, para justificar las faltas durante el periodo
antes mencionado.

Sírvase el interesado hacer uso del presente para los fines que más le convengan.

_____________________________

Firma de Dr. (a)

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