Instrucciones para su llenado: utilizar tinta azul, requisitar todos los datos solicitados (no dejar espacios en blanco)

1. DATOS GENERALES

Nombre del médico que elabora la historia clínica:

Sello del
Dr. Raúl médico
Rojas o
Vázquez
________________________________________________________
Raúl Rojas Vázquez
Medico Cirujano
institucion
Ced.Prof 6988164
de
salud
Cedula Profesional:____________________________________________________________________________
6988164 (Medico Cirujano)

1.DATOS GENERALES

Compañía solicitante:_________________________
Fecha de realización del examen:____________________
F&H 05/02/2024

Nombre:________________________________________________
Fecha de nacimiento______________________________
Brandon Rodriguez Arreola 23/02/2003

Edad:__________________
20 Años
Edo. Civil:________________
Tipo de sangre___________________________________
Union libre A+

Religión____________________________________
Catolico
Localidad:_____________________________________________________ Tequixquiac

Escolaridad:_______________________
Puesto a desempeñar:__________________________________________
Bachillerato Auxiliar

Numero de Afiliación al IMSS:______________________________

Tel Contacto:____________________________________
19190376855 5951042930

Contacto en caso de emergencia( Nombre y Teléfono)_____________________________________________________ Alicia Lopez tel. 5529541930

2. ANTEDECENTES LABORALES
Edad de Inicio de la actividad Laboral (formal o informalmente) : _______________________________ 18 Años

Enliste los últimos tres empleos

Empresa Puesto Duración Función Principal
Alfran Operador 1 Mes Manejo de Maquinaria

Irever Oficial/ Cortador 1 Mes y Medio Instalación de Material

Navarro Medio Of Soldador 20 Dias Corte y Habilitado/ Soldadura

Exposición a agentes en el ambiente laboral

Tiempo de Puesto de Tiempo de
Agente Agente Puesto de trabajo
exposición trabajo exposición
Fibras 11 hrs Of
Radiaciones 11 hrs Of

Aerosoles Temp. Abatidas

Gases 11 hrs Medio Of
Temp. Elevadas 2 hrs Operador

Humos 11 hrs Medio Of

Plaguicidas
Neblinas 5 hrs Operador
Vapor 11 hrs Medio of

Polvo 11 hrs Of Solventes/Pintura

Biológicos Tóxicos
Metales 11 hrs Medio Of
Ruido 11 hrs Op /Medio of/ Of

Asbesto Vibraciones 2 hrs Operador

Factores ergonómicos
Manejo manual de cargas ( Si
)
Posición de trabajo incomoda ( Si
)
Movimientos repetitivos ( Si
)

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedente Abuelos Padres Hermanos Hijos
Tuberculosis NO NO NO NO

Enf. Mentales NO NO NO NO

Obesidad NO NO NO NO

Hipertensión NO NO NO NO

Diabetes NO NO
NO NO

Cardiopatías NO NO NO NO

Epilépticos NO NO NO NO

Nombre y firma del empleado ________________________________

Brandon Rodriguez Arreola
Oncológicos No No No No

Malformaciones No No No No

Otros NEGADOS NEGADOS NEGADOS NEGADOS

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Toxicomanías ( No
) Frecuencia y cantidad_____________________________________________
Ninguno

Alcohol ( No
) Frecuencia y cantidad____________________________________________
Ninguno

Tabaco ( Si) Frecuencia y cantidad___________________________________________

2 al Dia

Ejercicio ( Si
) Frecuencia y cantidad__________________________________________
1 vez al Dia

Gineco-Obstétricos
Menarca:________________Ritmo:___________________________ FUM:_______________________
Dismenorrea:_____________Incapacitante:_____________________Días:_______________________
Gestas:____________Partos______________Cesáreas:____________Abortos:_____________________
Ult. Papanicolaou______________________Método Anticonceptivo:____________________________

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Incapacidades por Enfermedad General:___________________________________________________
NINGUNA

Incapacidades por Accidente de Trabajo___________________________________________________

UNA VEZ

Hospitalizaciones:( Motivo)_____________________________________________________________
FRACTURA DE DEDOS DE PIE IZQUIERDO

Cirugías:_____________________________ Especifique:_____________________________________
NINGUNA

Transfunciones sanguíneas:__________________________________Fecha:______________________
NINGUNA N/A

Esquema de vacunacion:________________________________________________________________
COMPLETO

Padecimientos y/o discapacidades actuales:____________________________________

Tratamiento:_________________
NINGUNA N/A

Antecedentes personales de:

Hipertensión ( ) Cáncer
No
( No
) Traumáticos ( ) No

Diabetes ( ) Malformaciones congénitas

No ( No ) Especifique:___________
Enf. Cardiacas ( ) Alergias
No ( No
) Especifique: __________
Epilepsias ( ) Fobias
No ( No
) Especifique:__________

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Dolor de cabeza frecuente Diarreas frecuentes
No No

Accidentes o cirugía en ojos No Pérdida de peso No

Visión borrosa o doble No Aumento de Peso OCACIONAL

Problemas de vesícula, páncreas, bazo

Infección de oídos No No

e hígado
Tímpanos reventados No Hemorroides No

Problemas para oír No

Infección de riñón No

Resfriados frecuentes No
Cálculos urinarios No

Infección de garganta
OCACIONAL Orina con sangre No

frecuente
enfermedad de tiroides No
Problemas de próstata No

Bronquitis o neumonía No Dolor en rodillas o pies No

Asma No
Golpes o Accidentes No

Tuberculosis No Varices No

Dolor de pecho No
Tumores No

Presión Baja No
Diabetes No

Nombre y firma del empleado ________________________________

Brandon Rodriguez Arreola
Presión Alta No Crisis Convulsivas No

Infartos No Fiebre reumática No

Pérdida de Apetito No Hernia o ruptura de la misma No

Nauseas o Vomito
No Anemias No
frecuente
Vómito con sangre No Amputación de miembros No

Ulcera No
Gota No

Gastritis No Enfermedades de transmisión sexual Ninguna

Dolor frecuente de
Otras No Ninguna

abdomen
Uso de Prótesis: Ocular__________ Auditiva:_______Dental:_________________________________
No No No

Oseas:__________________Cardiovasculares:_____________________________________________
No No

Observaciones:_______________________________________________________________________
Comer Nutrientes y realizar con mayor frecuencia actividades fisicas

___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

7. EXPLORACIÓN FISICA
Peso:____________ Talla:_____________ IMC:________________Cintura:_____________________
105 186 30.1

FC:______________ FR:________________ T/A:________________ Temp:______________________

80 20 117/70 35.1

Pruebas de equilibrio
Test Romberg Positivo ( )
* Negativo ( )
Test Barady Positivo ( )
* Negativo ( )

Agudeza Visual (especificar en escala de Snellen)

Ojo Derecho sin lentes _________________ Con lentes _________ Campo visual ________________
20/20 Normal

Ojo Izquierdo sin lentes _________________Con lentes _________ Campo visual _________________
20/20 Normal

Comentarios:__________________________________________________________________________

CABEZA Observaciones OJOS Observaciones

Forma _______________________ Reflejos
Semi ovalada
___________________________
Presentes

Tamaño _______________________ Parpados

Mediana
___________________________
Normal

Pelo _______________________ Pupilas

Negro
___________________________
Normal

Cara _______________________ Conjuntivas

Semi puntal
___________________________
Normal

Fondo de Ojos ___________________________

BOCA Observaciones OÌDOS Observaciones

Mucosas _______________________ Conducto auditivo
Normal
___________________________
Normal

Dentadura _______________________ pabellón

Correcto
___________________________
Normal

Lengua _______________________ Tímpanos

Coloracion Normal
___________________________
Normal

Encías _______________________ Tórax

Normal
___________________________
Normal

Faringe _______________________ Ruidos cardiacos

Normal
___________________________
Normal

Amígdalas _______________________ campos pulmonares

Normal
___________________________
Respiracion perfecta

NARIZ Observaciones MIEMBROS TORÁCICOS Observaciones

Mucosas _______________________ Integridad
Normal
___________________________
Normal

Tabique _______________________ Forma

Normal
___________________________
Normal

Articulaciones ___________________________
Normal

CUELLO Observaciones Tono muscular ___________________________

Normal

Nombre y firma del empleado ________________________________

Brandon Rodriguez Arreola
Ganglios _______________________ Reflejos
Normal
___________________________
Presentes

Movilidad _______________________ Sensibilidad

Normal
___________________________
Presentes

Tiroides _______________________
Normal

Pulsos _______________________
Normal
ABDOMEN Observaciones
Forma ___________________________
Permanente

MIEMBROS
Observaciones
PÉLVICOS Visceromegalias ___________________________
Normal

Integridad _______________________ Hernias

Normal
___________________________
Ninguna

Forma _______________________ Genitales

Normal
Observaciones
Articulaciones _______________________ Criptorquidia
Normal
___________________________
Normal

Articulaciones _______________________ Varicoceles

Normal
___________________________
Negadas

Tono Muscular _______________________ Hernias

Normal
___________________________
Negadas

Reflejos _______________________
Normal

Sensibilidad _______________________ PIEL Y ANEXOS

Normal
Observaciones
Micosis _______________________ Cicatrices
Normal
___________________________
Sin alteraciones

edemas _______________________ Nevos

Normal
___________________________
No visibles

Varices _______________________
Normal

COLUMNA
Observaciones LUMBAR Observaciones
VERTEBRAL
cervical y dorsal_______________________ Integridad
Normal
___________________________
Normal

Integridad _______________________ Forma

Normal
___________________________
Normal

Forma _______________________ Tono muscular

Normal
___________________________
Normal

Tono muscular _______________________ Sensibilidad

Normal
___________________________
Normal

Sensibilidad _______________________ Fuerza

Normal
___________________________
Normal

Fuerza _______________________ Lordosis

Normal
___________________________
Normal

Cifosis ___________________________
Normal

Escoliosis ___________________________
Normal

8. AUXILIARES DIAGNÓSTICOS (de laboratorio o prueba capilar)

Prepandial Post pandrial Resultado
Glicemia capilar ( ) ( ) ___________________________
Niveles de Triglicéridos ( ) ( ) ___________________________
Niveles de Colesterol ( ) ( ) ___________________________

9. CONCLUSIONES
DIAGNOSTICOS:______________________________________________________________________
__________________________________________________________

RECOMENDACIONES:__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Sello del médico

Dr. Raúl Rojas Vázquez
___________________________________
Medico Cirujano
o institucion de
Ced. Prof. 6988164
salud Nombre y firma del médico

** Declaro que los datos proporcionados son verdaderos, que no he mentido, omitido y/o
alterado información alguna con respecto a mi estado de salud, y en caso contrario acepto la
aplicacion de las sanciones administrativas, civiles, penales y las que llegaran a aplicar en dicho
caso.

Nombre y firma del empleado ________________________________

Brandon Rodriguez Arreola