Instituto Tecnológico de Morelia

Formato único de solicitud de registro

Mexicanos (nacidos en México) con estudios en México
Sello fechador de recibido

DATOS PERSONALES

Primer Apellido DÍAZ

Fecha de nacimiento:
Segundo Apellido CHÁVEZ
REYVI GIBRANN
1 9 8 7 1 0 1 1
Nombre (s)
TEPALCATEPEC MICHOACÁN año mes día
Lugar de nacimiento
Sexo:
✔

CURP Femenino Masculino

D I C R 8 7 1 0 1 1 H M N Z H Y 0 3

AVENIDA VISTA ORIENTE

Domicilio particular Calle _________________________________________________ 1274 Núm Int. _________
Núm ext. _______ 187
AVENIDA VISTA ORIENTE
Colonia________________________________ AVENIDA VISTA ORIENTE C.P
Deleg. o Municipio ___________________________
4 5 6 4 0

JALISCO
Entidad Federativa _________________________ reyvigibrann1@gmail.com
Correo electrónico_______________________________________________

Teléfono Celular (10 dígitos) 3323858965 Teléfono fijo 3331463149

ESTUDIOS PREVIOS REALIZADOS

Anotar datos del Bachillerato si el trámite es de Nivel Licenciatura, anotar datos de Licenciatura si el trámite es de Maestría, etc.

Nombre completo de la Institución PREPARATORIA FEDERAL POR COOPERACION MELCHOR OCAMPO

Delegación o Municipio y Entidad
PREPARATORIA FEDERAL POR COOPERACION MELCHOR OCAMPO
Federativa donde se ubica la Institución
Periodo de Estudios: mes y año de inicio AGOSTO 2002 Mes y año de fin JULIO 2006
No. de Cédula Profesional anterior
Si el certificado menciona que tuviste prorroga o equivalencia, presenta de igual forma el documento en mención.
Cuando el certificado de estudios no menciona mes y año de inicio y término, deberás entregar además constancia de estudios que mencione estos periodos,
con sello y firma original del Director o Jefe de Escolares.

CARRERA

No. de Control 06120688

_________________________ IMEC-2005-298
Plan de Estudios_________________________________________
Nombre de la Carrera INGENERÍA MECÁNICA

Periodo de Estudios: mes y año de inicio AGOSTO 2006 mes y año de fin JUNIO 2012

Durante la carrera tuvo: Prorroga Equivalencia Convalidación

En caso de tener prorrogas, equivalencia o convalidación anexar copia de la misma.
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la información proporcionada es verídica y que los documentos que acompaño son auténticos. Así
mismo, me doy por notificado que presentaré para cotejo, original de todos los documentos que entrego en copia.
Quedo enterado/a que una vez presentado el Acto Recepcional debo acudir a la ventanilla de titulación del Departamento de Servicios Escolares a
revisar la impresión previa de mi título y que no hay reposición de Titulo por ningún motivo.
Tengo conocimiento que el trámite de cédula profesional es un trámite personal que debo realizar en cuanto se me notifique que puedo realizarlo y
que una vez que la obtenga entregaré al Plantel una impresión de la misma, la cual será integrada a mi expediente.
El Instituto Tecnológico podrá quedarse con el expediente, en caso de que por causas imputables a mi persona no se concluya con el trámite
solicitado, deslindando al Plantel de cualquier responsabilidad sobre el mismo. Manifiesto que mientras no informe cambio de correo electrónico
y/o número(s) telefónico(s) estoy de acuerdo en que todas las notificaciones se me realicen en los señalados en esta solicitud.

Firma