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cltN: N/A
. DATOSFINANCIEROS
ACTIVIDAD
ECONOMICA:
COMPRAVENTA MERCANCIASECA
de instituciones
financi6ras):
VENTADEACTIVOS
NOMBREY APELLIDO/RMONSOCIAL
LISBETH
COROMOTO
MORALES
VENEZUELA VENEZOLANA
VENEZUELA VENEZOLANA
FO20(0212015)
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t¡iflNflllll*ffiM
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ilib'b;;ilsó,fiid;úfó'fiiffi;iirjlÁü'óúffi;-ü[r[.JÉñ
TrPo DE FIRMA ] cunr-tono o cARGo l PAIS DE RESIDENCIA NACIONALIDAD
NOMBREY APELLIDO C.I./PASAPORTE (FIRMACONJUNTAO DEL FIRMANTE
SEPARADA) I
-
i
i
I
I
VENEZOLANA
SARA CHIRINOS v-19.624.776 SEPARADA
---t---
]
VICE-PRESIDENTA LA
DECLARACIONESY AUTORIZACIONES
DECLARACIONTERMINOSY CONDICIONESGENERALESDEL CONTRATO
sus partes.
en las Ant¡llasHoland€sas.
no ha sidoconstitu¡da
(ll) Que mi representada
conformidadcon est€ documento,las cuentasab¡ertascuando lo considereconveniente,s¡n n€cesidadde explicarlos motivosqu€ sustentansu decisión.
serv¡c¡os
del BANCO.
protocol¡zadaante la autor¡dadcompetente.
lugar.
barnÚ^erq,'o¿-
sARAcHtRtNos
NoMBREyApET_r_roo. NOMBREY ¡PE¡¡¡PO; N/A
r;ffi*l
N" CÉDULADEtDENilDAD:V-19.624.776 i'?''o*'i,l$ N" CÉDULA Oe tOeHilOtO' N/A
| |
N'DE PASAPoRt¡ 07084645U N" DE PASAPORTE; N/A
I ":_ |
*g-* ; s¡p6s. N/A
cARGo: VOCE-PRESIDENTA IMPRESIÓN
DACTILAR i
i
ENCASODE
LLENADqSEN UN 1OO%. i
ENESTEFORMATODEBENESTARDEBIDAMENTE
TODOS LOSESPACIOSREQUERIDOS
I.ASSIGLASN/A(NOAPLICA)'
SE DEBENCOLOCAR
QUENOAPLIQUE
----.,,,,..''.
i------------------
i
i sol-o pARAuso DEpERsoNALDELBANco DELoRlNoco NV:
I
FECHA:
i__ --F¡u4¡u9!149A- - -- FIRMADEL OFICIALDE CUMPLIMIENTO
.,**""**; 6:::xx:frYffisW
*",-*qffi*r41e*.,-
" "*-*'ffisii{fi$ffis@w* w
DATE/FECHA:05/0 t2015
NiA N/A
RAZONSOGIAL:(SOLOEN CASO DE SER PERSONAJUR
KARENYOU,C.A.
Tipo de Firma:
ffi Firma Indistinta ffi Firmalndistinta
ffi FirmaConjunta
9*oMRnD, Capacidad:
ff Titular
ffi Cotitular
m Firmante Autorizado
Nombre/Name:
SARA DEL CARMENCHIRINOSJ.
C.f./lDN": V-19.624.776 c . t . / t DN " :
Pasaporte/Passport
N": 070846458 Pasaporte/Passport
N':
Nombre/Name:
c . t . / t DN " :
Pasaporte/Passport
N': Pasaporte/Passport
N":
|I fiI
r
riturar il Titular
I il cot¡tular ffi Cotitular
I
| ffi Firmante
Autorizado ffi Firmante
Aütoriz?do
Nombre/Name: Nombre/Name:
c . t . / t DN ' : c . t . / t DN ' :
Pasaporte/Passport
N': Pasaporte/Passport
N':
ÁRER
or oPERAcIoNES AREADECUMPLIMIENTO
N" Cuenta/Account
N":
N" Cliente/Customer
N": Fecha/Date:_l_l_
s.ssirrrllw¡"''"'w
ll<<i,{¡s¡}*ws¡@4,i$
.wiñ@4"$ffi@ffi
Nsslrt$a}llffiw|M
'.*"Ñi¡M**w**
-^'-ffi-"-"* ilil¡wrfnN*¿ll
........@FiilM. in'"*i Lllr,i$g,'iil
Yo(Nosotros),
pnr¡¡eiÑóüenE ¡rorr¡áne: eeir-r-roo neiLLróo,
secuñoo oeiDEñi¡óÁó,u"oeeeseeonre
¡¡"oeceouLÁ
lsecur.roo lenrven ] I
SARA I DELCARMEN lcHrRrNos IJTMENEZ )v-19.624.776 070846458
;"r'-^ ';.r;';;;
PRIMERNOMBRE
N/A
I
secuHooNoMBRE:
N/A
acer-lroo,
lnnrr',ren
lN/A
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lN/A
l;";t
lN/A
". ]
N"DEPASAPoRTE
lN/A
actuando
en mi(nuestro)
carácter
de:
VICE.PRESIDENTA
de la entidad:
KARENYOU,C,A,
r e) p r e s e n t a ddae c l a r o ( a m obsa) j of e d e j u r a m e n t o :
e n n o m b r ed e m i ( n u e s t r a
L a p r e s e n td e n f e c h a 05t10t2015
e e c l a r a c i ój unr a d ae s s u s c r i t a , por:
FIRMANTE
N'1
N o M B R EY A P E L L I D o :S A R Ac H l R l N o s
Lry
v-19.624.776
N" CEDULADE ¡DENT¡DAD.
N" DE PASAPORTE.070846458
CARGO: VICE-PRESIDENTA
FIRMANTEN'2
Y A P E L L I D ON
NOMBRE : /A
TODOSLOSESPACIOS
REQUERIDOS
ENESTEFORMATODEBENESTARDEBTDAMENTELLENADOS ENUN1OO%.
ENCASODE
QUENOAPLIQUESEDEBENCOLOCARLASSIGLASN/A(NOAPLICA).
F022(Mod11120141'
-"*w
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IN5TRUCCIONES .TÉ¡.TX-
PORTELÉFONO TELEFAX
AUTORIZACIÓN
DELCLIENTEY
CONTRATO DERENUNCIA
de estaautorización
Laterminación al serrecibidapor
de Clientey contratode renunciaporel Clienteseráváliday en efectoúnicamente
de terminaciónpor escritodel cuentahabiente
BONVde una notificación BONVpodrá
que llevela firmaoriginaldel cuentahabiente.
seráváliday en efecto,pormediodel envíode unanotificación
y tal terminación
terminarestecontrato, de terminación por
por escrito,
del cuentahabiente
correoa la últimadirección a BONVpor escrito.
notificada
05t10t2015
Fecha t--1
FirmaAutorizada:
, furn(Afr&ln ,
SARACHIRINOS
Nombrey Apellido:
I
Datosde usointerno:(ÁreaOperaciones)
SEGUNDOAPELLIDO S E G U N D ON O M B R E :
CORREOELECTRONICO: TELEFONOS
KARENYOUCA@HOTMAIL.COM
R E S I D E N C IE
AN O T R A SJ U R I S D I C C I O N E S [_) sr lli uo E S P E C I F I O U EN
: /A
ENCASODENACIoNALIDAD
O RE$IDENCIA
EÑ EEiuüifÑDloUE:
N" SEGUROSOCIAL(SS): FISCAL(TlN): ¡74
N" DE IDENTIFICACION
N/A
PERSONALDEL CONTRIBUYENTE(ITIN):
DE IDENTIFICACION N/A DEL EMPLEADOR(ElN): N/A
N" DE IDENTIFICACION
N/A
INGRESOS (USD):2.222,22
MENSUALES INGRESOSANUALES(USD): 26.666.66
VoLUl,ENMENSUALEST|¡,ADoDETRANsFERENc|ASENV|ADAs:ÚUSDi)Éilai;i4.1g.ooo¡¡fl"i]iro.oornzo.ooor.-]zo.o01A5o.ooo|-jA5o.o01A1oo.ooo
VoLUMENMENSUALEsTtl,ADoDETRANSFERENc|ASREc|a|o,ls:[i1,'jUSDLi:lEURll.to.oooilto.outnzo.oooÍilzo.oo1A5o.oooi]A5o.oo1A1oo.ooo(.j'too.oo
CANTIDAD
MENSUAL DETRANSFERENCIAS
ESTTMADA ENVIADAS:
ff] USD i.''i} EUR I7] .3
CANT|DAD
MENSUAL DE TRANSFERENCIAS
EST|¡/ADA RECtatonS, USO il eUR rr/ .a
ff
F015 (08/2015)
,¡íiiü) tlj
RELACION
N/A
i cnRoo:
j N/A
I N/A
I
DECLARACIONESY AUTORIZACIONES
DECLARACIONTERMINOSY CONDICIONESGENERALESDEL CONTRATO
de sus Dartes.
(ll) Queno soyresidenlede lasAntillasHolandesas.
de conformidad lascuentasab¡ertas
con estedocumento cuandolo considere sinneces¡dad
conveniente, que sustentan
de explicarlos mot¡vos su dec¡sión.
|asoperacionesde|BANco;inc|uyendo,sinestar|¡m¡tadoa:auditoresexternos,proveedo¡esdeserVicioso
BANCO.
lVll Oue íjr, soyciudadanode los EstadosUnidosde Américay en esteactoconsignola documentación correspondiente ó ffi no soyc¡udadanode los EstadosUnidosde Américay en
esteactoconsignola documentac¡ón correspondiente.
(Vll)Queentiendoqueel lerr¡toriode los EstadosUnidosde Américaestáconformadopor:los 50 esladosde la unión,PuertoRico,lslasVírgenesde los EstadosUnidos,Samoa
Americana, Guamy las lslasMarianas otranaciónquese incluyacon posterioridad
del Norte,así comocualquier a la f¡rmadel presente
formulario.
Parael cumplimiento
de lo establecido
anteriormente,
me obligoa:
o perfilpresente
cuandomi situación de interésparael BANCO.
variaciones
lgualmente, y aceplo:
reconozco
(l) Queel BANCOno se haceresponsable porla autenticidad que se encuentra
de la información sum¡n¡stradaen el presente
formulario.
(ll) Queel BANCOpresumela buenafe y la veracidad
de la información porm¡ en el presente
suministrada formulario"
(lV)Queel BANCOno responde anteel IRSporla información falsaqueyo hayaproporcionado en esteformulario,porlo que serámi responsábilidad
de formaexclusiva y excluyente
reclamoqueintenteel IRScon beseen la información
cualqu¡er sumin¡slradaen esteformulario.
(V)Queencasodeinconsistenciasen|ainformación
previanotif¡cación,
reservándoseel derechode iniciarlasacc¡ones legalespertinentes.
(Vl)Queel BANCOestáalineadoy conformea la legislación FATCA,cuyainformación plasmadaen el portalwebdel lRS.
se encuentra
(Vll)Queel BANCOse encuenira constantemente revisando lasactualizacionesy normasque publicael lRS,a efectosde mantenerse al dÍay cumplircon lo allíestipulado.
(V|||)Quee|BANconoproveeasesoríafisca|enre|aciónaFATcAporloquerecomiendaquee|c|ienteseinformesobreestamateriaatravésde|acontratac¡Óndeexpe
estadounidenses.
juradaes suscr¡ta
La presentedeclaración en fec¡¿ 05/'t 0/1 5 por:
NOMBREY APELLIDO:
ffi
i?'A;F'ffi,!1.¡1
IMPREgi6ÑDÁcTILAR
[:..,]nrumn íJ rrnunrureluroRrzADo
a, coflruLAR
TODOS LOSESPACIOSREQUERIDOS
EN ESTEFORMATODEBENESTARDEB¡DAMENTE LLENADOS ENUN lOO%,ENCASODE
QUENOAPLIQUE L{S SIGI.AS1üA(NOAPLICA).
SE DEBENCOLOCAR
F015 (08/2015)
gAqe!!,'Mñr(.
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Uil';;:i .ffi#;;
E¡r5fr-,o f,Js* Érgrrü¡a,e l$,if,\r'
DECLARACIONJURADA:Yo SARADELCARMENCHIRINOS
JIMENES , actuandoen mi propionombreo a havés de mis representantes
o apoderados,declaro:
de sus panes.
(ll) Queno soy residente
de lasAntillasHolandesas.
de conformidad conveniente,
lascuentasabiertascuandolo considere
con estedocumento de explicarlosmotivosquesustentan
sinnecesidad su decis¡ón.
|asoperacionesde|BANcoiinc|uyendo'sinestar|imitado
BANCO.
tvuouei".jsoyciudadanode|osEstadosUnidosdeAméricayenesteactoconsigno|adoc-entac¡Ón
esteactoconsignola documentación correspondiente.
(Vll)Queentiendoque el territorio por:los50 estadosde la unión,PuertoRico,lslasVírgenesde los EstadosUnidos,Samoa
de los EstadosUnidosde Américaestáconformado
Americana,Guamy las lslasMarianas otranaciónquese incluyacon poster¡or¡dad
del Norte,así comocualqu¡er a la firmadel presenteformulario.
o perfilpresente
cuandomi situación de interésparael BANCO.
variaciones
lgualmente, y acepto:
reconozco
(l) Queel BANCOno se haceresponsable porla autenticidad quese encuentra
de la información en el presente
sumin¡strada formulario.
(ll) Queel BANCOpresumela buenafe y la veracidad
de la información pormí en el presente
suministrada formulario.
(lV)Queel BANCOno responde anteel IRSporla información falsaqueyo hayaproporcionadoen esteformulario,porlo queserámi responsabilidad de formaexclusiva y excluyente
reclamoque intenteel IRScon baseen la información
cualquier suminislrada
en esteformulario.
(V)Queencasodeinconsistenciasen|ainformaciónofaltadeactua|izaciónpormipae'e|BANco
previanot¡ficación,
reservándose el derechode iniciarlasáccioneslegalespertinentes.
(Vl)Queel BANCOestáalineadoy conformea la legisláción FATCA,cuyainformación plasmada
se encuentra en el portalweb del lRS.
(Vll)Queel BANCOse encuentra constantemente rev¡sando y normasque publicael lRS,a efectosde mantenerse
lasactualizaciones al dia y cumplircon lo allíestipulado.
(Vl||)Quee|BANconoproVeeasesoríafisca|enrelaciónaFATcApor|oquerecomiendaquee|c|ienteseinformesobreeSlamater¡aatravésde|acontratacióndeeXpe
estadounidenses.
juradaes suscr¡laen fecha: 0511012015
La presentedeclarac¡ón por:
FIRMA
NOMBREY APELLIDO:
IMPRESIONDACTILAR
nruun
[1n1 iú FIRMANTEAUTORIZADO
g colruLAR
EN ESTEFORMATODEBENESTARDEBIDAMENTE
TODOS LOSESPACIOSREQUERIDOS LLEMDOSEN UN 1OO%.
ENCASODE
QUENOAPLIQUE LASSIGI.ASN/A(NOAPLICA).
SE DEBENCOLOCAR
i
I
I
I I certifythat the beneficialowner is a residentof N/A within the meaningof the incometax treaty
betweenthe UnitedStatesand that countrv.
10 Special rates and conditions (if applicable-see instructions):The beneficialowner is claimingthe provisionsof Article N/A
of the treaty identifiedon line 9 above to claim a N/A % rate of withholdingon (specifytype of income):
N/A
Explainthe reasonsthe beneficialowner meetsthe terms of the treaty article: N/A
N/A
Certification
Under penaltiesof perjury,I declarethat I haveexaminedthe informationon this form and to the best of my knowledgeand bel¡eflt is true, correct,and complete.I further
certify under penalt¡esof perlury that:
I am the individualthat is the beneficialowner (or am authorizedto sign for the individualthat is the beneficialowner)of all the incometo which this form relatesor
am usingthis form to documentmyselfas an individualthat is an owner or accountholderof a foreignfinancialinst¡tution,
The personnamedon line 1 of th¡sform is not a U.S. person,
The incometo which this form relatesis:
(a) not efféctivelyconnected with the conduct of a trade or business in the United States,
(b) effectivelyconnected but is not subject to tax under an applicable income tax treaty, or
(c) the partner's share of a partnership'seffectivelyconneited income,
The personnamedon line 1 of th¡sform is a residentof the treaty countrylistedon line I of the form (if any)with¡nthe meaningof the incometax treaty between
the United States and that country, and
For brokertransact¡onsor barterexchanges,the beneficialowner is an exemptforeignpersonas definedin the instructions.
Furthermore,I authorizethis form to be providedto any withholdingagentthat has control,receipt,or custodyof the incomeof which I am the beneficialowneror
any withholdingagentthat can disburseor make paymentsof the incomeof which I am the beneficialowner.I agree that I will submit a new form within 30 days
if any certification made on th¡s form becomes ¡ncorrect.
Sisn Here
) Date (MM-DD-YYYY)
Certification
Underpenalt¡esof perjury,I declarethat I haveexaminedthe informationon this form and to the best of my knowledgeand beliefit is true,correct,and complete.I further
certify under penaltiesof perjury that:
I am the individualthat is the beneficialowner (or am authorizedto sign for the individualthat ¡s the benef¡cialowner)of all the ¡ncometo which this form relatesor
am usingthis form to documentmyselfas an indivrdualthat is an owner or accountholderof a foreignfinancialinstitution,
The personnamedon line 1 of this form ¡s not a U.S. person,
The incometo which this form relates¡s:
(a)not effectivelyconnectedwith the conductof a trade or businessin the UnitedStates,
(b)effectivelyconnectedbut is not subjectto tax underan appl¡cableincometax treaty,or
(c)the partner'sshareof a partnership'seffectivelyconnected¡ncome,
The personnamedon line 1 of th¡sform is a residentof the treatycountrylistedon line9 of the form (if any)withinthe meaningof the incometax treaty between
the UnitedStatesand that country,and
For brokertransactionsor barterexchanges,the beneficialowner ¡s an exempt foreignpersonas definedin the instructions.
Furthermore,I autho¡'izethis form to be providedto any withholdingagentthat has control,receipt,or custodyof the incomeof which I am the beneficialowneror
any withholdingagentthat can d¡sburseor make paymentsof the incomeof which I am the benef¡cialowner.I agree that I will submit a new form with¡n 30 days
if any cert¡fication made on this form becomes incorrect,
SignHere
) Signature owner (or ¡ndividualauthorizedto sign for beneficialowner) Date(MM-DD-YYYY)
.-;t'ri¡l t+.,iliir,.,rilr::;#;ffi,
Yo(Nosotros),
PRIMERNOMBRE
SEGUNDONOMBRE
PRIMER^PELUDO:
SEGUNDO
APELLIDO: , NODECEDUIADEIDENTID,{D:
SARA DELCARMEN . NODE PASAPORTE:
cHlRlNos r¡ttrle¡¡Ez
's€cuxoo¡¡ouBnE v-19.624.776
PRIMER NOMBRE: I 070846458
PRIMERAPELLIDO: .SEGUNDO
N/A APELLIOO: i NoDE CEDULADEtDENTtoAD:
N/A N/A ] N" DEPASAPORTE:
. t¡n N/A
actuando
enmi(nuestro) N/A
carácter
de:
VICE.PRESIDENTA
de la entidad:
KAREN YOU, C.A.
en n.mbrede mi(nuestra)
representadadecraro(amós) bajofe dejuramento:
- Quemi(nuestra)
representada deseaaperturalunacuentade ahorros (savings
- Queef montodeepertura account)
en BancoderorinocoN.v.:
de racuenta de mi (nuestre)
fepresentadaserá: / usD EUR
< 10.000 { 10.001 a 20.000 20.001
a 50.000 50.001
a 100.000 100.00,f
a 500,000 > 500.000
' Quelosfondos queserándepositadosparela aperturade racuentademi (nuestra)
NUESTRA ACTIVIDAD representada
provienen
de:
ECONOMICA
- Quelosfondos habidos
en la cuenta
de mi (nuestra)
representadaserándestínadosexcrusívamente
paraactividades
rícitas:
La presente
declaración
juradaes suscrita
en fecha05t10t20.t5
- , pof;
FIRTTIANTE
N"I
NOMBREY APELLTDO:SARACHTR|NOS
N"DEPASAPOnTE:
910811-58
_
cARGO:vtcE-PRESTDENTA
FIRTIANTEN'2
NOMBREY APELLIDO:NIA
N'CEDULA NIA
DEIDENTIDAP,
ii¡j llit i; ri lii i,J
N/A
N" DEPASAPORTE: i);\i_l íil,,r.g
yl
CARGo:
roDosLosEsPActos
REQUERI0OSEN EsrE FoRMATO-DE8EN
EsrAR oEBlDAtvtEt{TE
LtcttAoos
euEr{oApLleuE coiócAñüs $cffi N/A(r{oApLtcA). EN uN 100%.ENcAso
s€ DEBEr,r DE
F022(Modi1t2014)