Anamnesis

Nombre de la persona que responde el cuestionario: .......................................

Parentesco con el niño(a):..................................................................................
Fecha: ............................................
Nombre del niño(a): ...........................................................................................
Sexo: femenino......... masculino.......
Fecha de nacimiento: .................... Lugar de nacimiento:..........................
Teléfono:......................................... Nº entre los hermanos: .......................
Celular: ........................................... Mail:.....................................................
Tipo de parto normal:____ cesárea:___ uso de fórceps:___
Semanas de gestación término:___ prematuro:___ ¿de cuántas semanas?:___
APGAR ________
¿Cuánto peso el niño(a) al nacer? _________ Kg.
¿Cuánto midió al nacer? _________ cm

Antecedentes Generales del niño

El niño(a) ha tenido alguna enfermedad importante:

El niño(a) es alérgico, a que :
El niño(a) ha sido operado de:
Adenoides: si:___ no:___ ¿cuándo?: ___________________
Amígdalas: si:___ no:___ ¿cuándo?: ___________________
Frenillo Sublingual: si:___ no:___ ¿cuándo?: ___________________
El niño(a) ha sido hospitalizado: si:___ no:___
Si la respuesta es afirmativa: ¿por qué motivo?_______________________________________
¿durante cuánto tiempo?_________________________________
¿necesito respiración mecánica? si:___ no:___

Antecedentes del desarrollo

El niño usa pañales durante el día: si:___ no:___

El niño usa pañales durante la noche: si:___ no:___
El niño(a) gatea o gateó: si:___ no:___ ¿desde qué edad?:_______
El niño(a) camina solo: si:___ no:___ ¿desde qué edad?:_______
Tomó o toma pecho materno: si:___ no:___ ¿hasta qué edad?:__________
Tomó o toma papilla: si:___ no:___ desde cuando
Come solo: si:___ no:___ ¿desde qué edad?:_______
¿Quién le da la comida en la casa?:
Hábitos orales
El niño(a) chupa o chupó chupete: si:___ no:___
¿desde cuándo? (años) ___________________
¿hasta cuándo? (años) ___________________
¿cuándo? (por ejemplo, cuando está nervioso, ansioso, aburrido, cuándo llora, etc.)
El niño(a) toma o tomó mamadera: si:___ no:___
¿desde cuándo? (años) ___________________
¿hasta cuándo? (años) __________________
¿cuándo? (por ejemplo, cuando está nervioso, ansioso, aburrido, cuándo llora, etc.)
Se chupa el dedo: si:___ no:___ ¿desde cuándo? (años) _____________________
¿cuándo? (cuando llora, está nervioso, ansioso, aburrido, cuándo llora, etc.)
Se muerde o come las uñas: si:___ no:___ ¿desde cuándo? (años)
¿cuándo? (por ejemplo, cuando está nervioso, ansioso, aburrido, cuándo llora, etc.)
Se chupa el labio (superior o inferior): si:___ no:___
¿desde cuándo? (años) ____________________
¿cuándo? (por ejemplo, cuando está nervioso, ansioso, aburrido, cuándo llora, etc.)
Se lleva algún objeto a la boca constantemente (cómo un tuto, sábana, cordón de ropa, chaleco, lápices, etc):
si:___ no:___
¿cuál?:_________________________________
¿cuándo? (por ejemplo, cuándo esta nervioso, ansioso, aburrido, cuando llora, etc.)
¿Qué toma o tomaba en la mamadera?:
El niño como toma líquidos: (agua, leche, jugos):
Mamadera: si:___ no:___ Vaso: si:___ no:___
Vaso con bombilla: si:___ no:___ Con cuchara si:___ no:___
Como respira el niño (por donde ingresa el aire a sus pulmones):
Por la boca si:___ no:___ Por la nariz si:___ no:___ Por la nariz y boca si:___ no:___

Alimentación

Cuál es la alimentación actual del niño: (marque con una cruz la alternativa correcta)
Sólo pecho materno: _________
Pecho materno más relleno: _________
Sólo relleno: _________
Relleno más papillas: _________
Solo papillas: _________
Papillas más comida picada: _________
Sólo comida picada: _________
Comida picada y entera: _________
Sólo comida entera: _________
Toma leche diariamente: si:___ no:___

________________________________
FIRMA PROFESIONAL EVALUADOR