DONAYRE PILCO

ABOGADO & ASOCIADOS

Sumilla: Solicitud de Separación Convencional

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INDEPENDENCIA
Yo, _________________________, identificado con DNI Nº ____________________, con domicilio actual en
____________________, Distrito _____________ Provincia y Departamento de _____________ (*) y
________________, identificada con DNI Nº __________, con domicilio actual en ____________________,
Distrito _____________ Provincia y Departamento de _____________ (*); solicitamos se declare la separación
convencional de nuestro vínculo matrimonial, celebrado el día _________ en la Municipalidad de __________,
para lo cual nos acogemos al Procedimiento no Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio Ulterior
ante la Municipalidad que usted representa, según la Ley Nº 29227.
Asimismo, declaramos que nuestro último domicilio conyugal fue en ______________ (**).
Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos:
1. ______________________________.
2. ______________________________.
3. ______________________________.
4. ______________________________.
5. ______________________________.
6. ______________________________.

Teléfono de contacto y correo electrónico.

Sr.: __________, cel.: __________, correo electrónico: __________.
Sra.: __________, cel.: __________, correo electrónico: __________.
Autorizo a que todos los actos administrativos recaídos en el presente procedimiento, me sean notificados al
correo electrónico consignado líneas arriba.
Independencia, ___ de __________ de 2020.
………………………………… …………………………………
Nombre/Firma/Huella Digital Nombre/Firma/Huella Digital

Huancayo, 22 de agosto del

2023.