Sumilla: SOLICITUD DE

SEPARACIÓN
CONVENCIONAL.
SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CORONEL
PORTILLO.
Yo,_______________________________________________, identificado (a) con DNI
Nº_______________, con domicilio actual en ____________________________ __________, distrito de
____________________, provincia de ____________ ________, departamento de _________________
(*), representado (a) por ________ __________________________________(**);
y______________________________ ____________, identificado (a) con DNI Nº __________, con
domicilio actual en _____________________________, distrito de ____________________, provincia
de ____________ ________, departamento de _________________ (*), representado (a) por
________________________________________(**); solicitamos se declare nuestra Separación
Convencional, de nuestro matrimonio celebrado el día ___________ en la Municipalidad de
__________________________, para lo cual nos acogemos al Procedimiento no Contencioso de
Separación Convencional ante la Municipalidad que Usted representa, acreditada por el Ministerio de
Justicia según Certificado de fecha 29 de noviembre 2010, y en cumplimiento de lo previsto por la Ley
Nº 29227 y su Reglamento D.S. 009-2008-JUS.

Asimismo declaramos que nuestro último domicilio conyugal fue

en___________________________________________ (***).

Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos:

1. _
2. _
3. _
4. _
5. _
6. _
7. _

Fecha: _________________________

_______________________ _______________________
Nombre/Firma/Huella Digital Nombre/Firma/Huella Digital

(*) Domicilio donde se realizaran las notificaciones de todos los actos relacionados al presente procedimiento. (**) Indicar si se
encuentra representado por adoperado. (***) Indicar el último domicilio que compartieron los cónyuges. I MPORTANTE: Se
presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los conyugues responden a la verdad de los hechos que ellos
afirman, con sujeción a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por ley si se detectará la falsedad de los
documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7º del D. Sup. Nº 009-2008-JUS).

DECLARACIÓN JURADA RESPECTO DEL ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL

YO, ____________________________________IDENTIFICADO(A) CON DNI Nº____________

CON DOMICILIO EN LA LOCALIDAD DE

1
__________________________________________________________, DISTRITO
DE________________PROVINCIA DE ____________________________ Y YO;
_________________________________________,IDENTIFICADO (A) CON DNI Nº
_____________________, CON DOMICILIO REAL EN__________________________, DISTRITO
DE__________________________, PROVINCIA DE ______________________________.

QUIENES HABIENDO CONTRAIDO MATRIMONIO CIVIL EN LA MUNICIPALIDAD

________________________, PROVINCIA DE_________________________ CON
FECHA___________ DE __________________DEL AÑO _________________, Y DESEANDO
TRAMITAR NUESTRA SEPARACIÓN CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR POR ANTE
LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CORONEL PORTILLO, DE CONFORMIDAD CON LA
LEY Nº 29227 Y SU REGLAMENTO, DECRETO SUPREMO Nº 009-2008-JUS.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE:

1. NUESTRO ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL HA SIDO: EN

___________________________DISTRITO DE CALLERÍA, PROVINCIA DE CORONEL
PORTILLO, DEPARTAMENTO DE UCAYALI.

2. NO TENEMOS IMPEDIMENTO PARA TRAMITAR NUESTRA SEPARACIÓN

CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR A QUE SE REFIERE LA LEY Nº 29227 Y
SU REGLAMENTO, DECRETO SUPREMO Nº 009-2008-JUS.

EN TODO CASO, NOS SOMETEMOS A LAS SANCIONES A QUE SE REFIEREN EL ART. 7º DEL
DECRETO SUPREMO Nº 009-2008-JUS Y EL ART. 427º DEL CÓDIGO PENAL.

EN SEÑAL DE REAFIRMACIÓN DE NUESTRA DECLARACIÓN FIRMAMOS Y COLOCAMOS

NUESTRA HUELLA DIGITAL DEL DEDO ÍNDICE DERECHO.

EN PUCALLPA, A LOS ______ DÍAS DEL MES DE _________________ DEL 2011.

EL CÓNYUGE: LA CÓNYUGE:

NOMBRE………………………. NOMBRE…………………………………

DNI Nº_______________________ DNI Nº ________________________