DECLARACION JURADA SOBRE ACCESO A VACUNA CONTRA LA COVID-19

La presente Declaración Jurada tiene por finalidad conocer si usted (funcionario o servidor público bajo cualquier modalidad
de contratación) ha recibido la aplicación de la vacuna contra la COVID – 19, antes del inicio de la Fase I del proceso de
vacunación contra la COVID-19 (09 de febrero de 2021) con las vacunas adquiridas por el Estado Peruano.

Yo, Lesly Katheryn Cedeño Cobeñas, identificado(a) con D.N.I. N° 47038601 y domiciliado en Urb. Teresa de Calcuta Mz D Lote 8,
Distrito de La Victoria, Provincia de Chiclayo y Departamento de Lambayeque, con cargo de: Acompañante Técnico SAF – UT-
LAMBAYEQUE en la Entidad Pública del Ministerio de Inclusión Social y Desarrollo, al amparo del Principio de Presunción de
Veracidad señalado en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, de forma voluntaria DECLARO BAJO
JURAMENTO:

(Marcar con un aspa)

NO No puedo
afirmarlo,
ya que he
Sí
participado
en ensayo
clínico 1
 He sido vacunado contra la COVID-19 antes del inicio de la Fase
I del proceso de vacunación contra la COVID – 19, iniciado
el 09 de febrero de 2021, adquiridas por el Estado Peruano.

En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar:

Fecha:
Lugar:
Entidad proveedora de la vacuna:
Comentario o información adicional que quiera añadirse:

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que, si lo declarado es
falso, estoy sujeto a lo establecido en el artículo 438º del Código Penal y en el marco legal vigente.

Fecha: 01/03/2021

Firma Huella dactilar

 En caso la firma sea digital, no es necesario la huella dactilar.

1
Ya que quien participa no sabe si le han aplicado la vacuna experimental o placebo.