DECLARACION JURADA SOBRE ACCESO A VACUNA CONTRA LA COVID-19

La presente Declaración Jurada tiene por finalidad conocer si usted (funcionarios/as / servidores/as públicos/as / colaboradores/as) ha
recibido la aplicación de la vacuna contra la COVID – 19, antes del inicio de la Fase I del proceso de vacunación contra la COVID-19
(09 de febrero de 2021) con las vacunas adquiridas por el Estado Peruano.

Yo, CARLOS JAVIER LÓPEZ CARRERA , identificado/a con D.N.I. N° 42267355 y domiciliado/a en…AV IRENE SALVADOR SN,
RESIDENCIAL VISTA HERMOSA, C-1, Distrito de SANTA MARIA, Provincia de HUAURA y Departamento de LIMA, con el cargo de
COORDINADOR DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN. de la (Oficina/Dirección) OFICINA DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN de
la Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria - SUNEDU, al amparo del Principio de Presunción de Veracidad
señalado en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, de forma voluntaria DECLARO BAJO JURAMENTO:

(Marcar con un aspa)

 He sido vacunado/a contra la COVID-19 antes del inicio de la Fase I No puedo
del proceso de vacunación contra la COVID – 19, iniciado afirmarlo, ya
el 09 de febrero de 2021, adquiridas por el Estado Peruano. que he
Sí
NO participado
en ensayo
clínico1

En caso de que la respuesta sea afirmativa, detallar:

Fecha: NINGUNA
Lugar: NINGUNA
Entidad proveedora de la vacuna: NINGUNA
Comentario o información adicional que quiera añadirse:

NINGUNO

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que, si lo declarado es falso,
estoy sujeto/a a lo establecido en el artículo 438º del Código Penal y en el marco legal vigente.

Fecha: 02 de MARZO de 2021.

___________________________________ __________________
Firma del funcionario/servidor/a público/a Huella dactilar

 En caso la firma sea digital, no es necesario la huella dactilar.

1 Ya que quien participa no sabe si le han aplicado la vacuna experimental o placebo.