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Introducción
Según las estadísticas de la Oficina Internacional del Trabajo, cada año se producen 120
millones de accidentes laborales en los lugares de trabajo de todo el mundo. De estos, 210.000
son accidentes mortales. Todos los días, más de 500 hombres o mujeres no regresan a casa
porque fallecieron en accidentes de trabajo. Estos son números dramáticos que atraen bastante
poca atención pública. Teniendo en cuenta el hecho de que los accidentes tienen un costo
económico considerable para las naciones, empresas e individuos, los accidentes no reciben
mucha publicidad.
Afortunadamente, hay personas que trabajan con un sentido de propósito, a menudo entre
bastidores, para comprender y gestionar mejor la seguridad y la prevención de accidentes, y
sus esfuerzos no han sido en vano. Nuestra comprensión de la prevención de accidentes y la
seguridad está en un nivel mucho más alto que nunca. Muchos investigadores y profesionales
de la seguridad de clase mundial comparten este nuevo conocimiento con nosotros a través de
sus artículos en esta Enciclopedia . Durante las últimas veinte décadas, el conocimiento sobre
los accidentes ha evolucionado considerablemente. Hemos dejado atrás el modelo simplista de
dividir el comportamiento y las condiciones en dos categorías: seguro o inseguro.La creencia
rígida de que cualquier actividad puede ubicarse en cualquiera de las dos categorías se ha
dejado de lado a medida que se han desarrollado modelos sistémicos más sofisticados y han
demostrado su eficacia en la gestión de la seguridad.
La observación importante es que dos condiciones seguras que por sí mismas son seguras,
pueden no serlo juntas. Los trabajadores son el nexo de unión, ya que su comportamiento
cambia de acuerdo con el entorno y su entorno físico. Por ejemplo, las sierras eléctricas
causaron muchos accidentes cuando comenzaron a usarse en la década de 1960 debido a un
peligro conocido como "retroceso", que toma al operador por sorpresa cuando las hojas de la
sierra de cadena golpean una rama, un nudo o un punto más duro en la madera. El contragolpe
mató e hirió a cientos de personas antes de que se inventara un protector para proteger al
operador. Cuando Suecia implementó regulaciones que exigían la protección contra
contragolpes, el número de lesiones por sierras eléctricas se redujo de 2600 en 1971 a 1700 en
1972. Este fue un gran avance en la prevención de accidentes con sierras eléctricas.
Todos los usuarios de sierras eléctricas saben por experiencia personal que esta herramienta
de corte ruidosa, vibrante y obviamente afilada parece ser muy peligrosa de usar, y el operador
principiante es muy cauteloso. Sin embargo, después de horas de experiencia, los operadores
pierden el sentido de cualquier peligro y comienzan a manejar la sierra con menos cuidado. La
protección contra contragolpes puede producir un efecto similar. Los operadores que saben que
es posible el contragolpe tratan de evitarlo. Cuando los operadores saben que hay un dispositivo
mecánico que evita que la sierra los lastime en caso de contragolpe, se vuelven menos
cautelosos. En otro ejemplo de motosierra de la industria forestal, los estudios han demostrado
que la protección de las piernas hace que los trabajadores sean menos cuidadosos y se
exponen con mayor frecuencia a sobornos, porque creen que están protegidos.
Estos son fenómenos que los profesionales de la seguridad han comenzado a comprender
mejor que antes. La simple división de comportamientos y condiciones en seguros e inseguros
no conduce muy lejos hacia la prevención. El crédito por el progreso se debe dar a la gestión
de sistemas. Después de comprender que el ser humano, sus tareas, su equipo y el medio
ambiente forman un sistema dinámico, hemos avanzado considerablemente hacia una
prevención de accidentes más eficaz. Los siguientes ejemplos demuestran la naturaleza
dinámica de las personas y el trabajo. Si se cambia un componente, los demás no permanecen
iguales y el efecto final de seguridad es difícil de estimar por adelantado.
En la aviación y en otros sistemas automatizados y de alta ingeniería, hemos visto que una
mayor automatización puede no resultar necesariamente en una mayor seguridad. Por ejemplo,
es posible que los operadores no obtengan suficiente práctica para mantener sus habilidades
en un sistema altamente automatizado. Cuando se les pide que intervengan, es posible que no
tengan la competencia o la capacidad necesarias.
Algunos fabricantes de papel han indicado que los empleados más jóvenes no entienden las
funciones de una máquina de papel tan bien como los empleados mayores. Los empleados
mayores han operado máquinas no automatizadas y han visto cómo funcionan. Las nuevas
máquinas automatizadas se operan desde salas de control a través de teclados y pantallas de
computadora. Los operadores desconocen la ubicación exacta de cada componente de las
máquinas que manejan. Por lo tanto, pueden llevar un componente a un estado que, por
ejemplo, cause un peligro para el personal de mantenimiento en las inmediaciones. Una mejora
técnica en la maquinaria o los controles sin una mejora simultánea en las habilidades,
conocimientos y valores de los operadores puede no resultar en una mejora de la seguridad.
Las industrias química y petroquímica han mostrado liderazgo en esta área a nivel mundial. A
raíz de grandes catástrofes, como Bhopal y Chernobyl, se ha incrementado el uso de las nuevas
técnicas predictivas. Se han logrado avances notables desde mediados de la década de 1970
en el área de la seguridad. Muchos gobiernos también han sido líderes en hacer obligatorio el
análisis de seguridad. Suecia, Finlandia, Japón y la República Federal de Alemania han
reducido los accidentes laborales mortales entre un 60 y un 70 % durante este tiempo. Muchos
otros países muestran un progreso similar. Ahora, el desafío es transferir nuestro conocimiento
de la investigación a aplicaciones prácticas y mejorar aún más nuestros esfuerzos preventivos.
Uno de los nuevos pasos en la gestión de la seguridad es la noción de cultura de la
seguridad. Puede ser un concepto difícil, ya que la cultura no es una entidad visible. Es un
concepto abstracto que prevalece dentro de una organización o sociedad. No hay formas
directas de ajustarlo. La cultura de la seguridad es, sin embargo, un concepto crucial para
comprender las posibilidades de la prevención. Uno de los objetivos de esta edición es explorar
este nuevo concepto.
Esta nueva edición de la Enciclopedia proporciona una revisión exhaustiva de las teorías y
modelos de prevención de accidentes para desarrollar un mejor diseño y estrategias preventivas
más efectivas. Es posible prevenir los accidentes laborales. No necesitamos tolerar este costo
innecesario para nuestro bienestar y economía.
Atrás
Un accidente puede describirse como resultado de una cadena de eventos en los que algo salió
mal, lo que resultó en una conclusión no deseada. Se ha demostrado que la intervención
humana puede prevenir las lesiones o los daños a los que de otro modo conduciría tal cadena
de acontecimientos. Sin embargo, dado el hecho de la intervención humana, existe la posibilidad
de cadenas de eventos posibles mucho más peligrosas que las que realmente conducen a
lesiones o daños. Estas posibilidades deben tenerse en cuenta al evaluar el alcance total del
riesgo en el lugar de trabajo. Suponiendo que los eventos que pueden conducir a lesiones o
daños ocurren debido a factores en el lugar de trabajo, se llega a la conclusión de que la
magnitud del problema debe determinarse sobre la base de la existencia y la frecuencia de tales
factores.
Cuando se trata de accidentes en el lugar de trabajo, se puede estimar la magnitud del problema
retrospectivamente comparando el número de accidentes (tasa de incidencia) con la gravedad
de los accidentes (días de trabajo perdidos). Sin embargo, si se quiere estimar la magnitud del
problema de forma prospectiva, se hace evaluando la presencia de factores de riesgo en el
lugar de trabajo, es decir, factores que pueden provocar accidentes.
Se puede obtener una visión suficientemente completa y precisa del estado de cosas con
respecto a los accidentes de trabajo mediante un sistema completo de información y
mantenimiento de registros. Los análisis de informes de accidentes bien preparados pueden dar
una idea de las relaciones básicas esenciales para comprender las causas de los
accidentes. Para estimar en detalle la magnitud del problema, es fundamental la determinación
de los factores de riesgo. El conocimiento de los factores de riesgo relevantes se puede obtener
analizando la información detallada proporcionada con cada registro de accidente sobre dónde
se encontraban los trabajadores y operadores cuando ocurrió el accidente, qué estaban
haciendo o manipulando, por qué medios, qué daños o lesiones ocurrieron y otros detalles
relacionados con el accidente.
Riesgo
La medición del riesgo debe hacerse sobre la base de la información sobre el número y la
gravedad de las lesiones que se han producido en el pasado, dando como resultado una
medición retrospectiva. El riesgo de lesión de las personas puede describirse mediante dos tipos
de datos:
Existe una gran cantidad de conocimiento de sentido común sobre muchos tipos de riesgos. Por
ejemplo, si trabajas en altura, puedes caerte; si es resbaladizo bajo tus pies, entonces puedes
resbalar; y si hay objetos afilados cerca, puede cortarse. Se pueden pasar por alto muchos tipos
de riesgo, que no son evidentes para el sentido común. Con respecto a estos, el trabajador debe
ser informado del riesgo (por ejemplo, que el ruido cause daño auditivo, que algunos solventes
causen daño cerebral y que ciertos químicos causen intoxicaciones agudas por
inhalación). Nuestro conocimiento de los tipos de riesgo, del más al menos conspicuo, ya sea
obtenido a través de la experiencia cotidiana o mediante esfuerzos de investigación, se basa en
eventos pasados. Sin embargo, una cosa es saber qué ha pasado y otra valorar qué pasará en
el futuro.
Los factores que tienen mayor relevancia en la determinación del riesgo son:
Para aclarar el primer punto, es necesario identificar las causas del accidente, es decir, las
fuentes de exposición y otros factores dañinos; estos dos últimos puntos constituyen los factores
que influyen en la medición del riesgo.
Los factores primarios en el ambiente de trabajo que son las causas directas de los daños, ya
sea por medio de enfermedades profesionales o accidentes laborales, son los siguientes:
Ejemplos de fuentes de exposición que pueden resultar en una lesión en forma de una condición
similar a una enfermedad son:
El concepto de factores nocivos (sin incluir las fuentes de exposición) está ligado a los
accidentes de trabajo, porque es allí donde se producen los daños y los trabajadores están
expuestos al tipo de acciones que provocan lesiones instantáneas. Este tipo de acción se
identifica fácilmente porque el daño o lesión se reconoce inmediatamente cuando ocurre. La
dificultad asociada a este tipo de lesión es el contacto inesperado con el factor dañino.
Los ejemplos de factores nocivos que pueden provocar que las personas resulten lesionadas
por un accidente a menudo están relacionados con diferentes formas de energía, fuentes o
actividades, como las siguientes:
• energía que implica cortar, dividir o cepillar, generalmente en relación con tipos de
objetos afilados como cuchillos, sierras y herramientas afiladas
• energía que implica presionar y comprimir, generalmente en conexión con diferentes
medios de conformación, como prensas y herramientas de sujeción
• la conversión de energía cinética en energía potencial, por ejemplo, cuando algo
golpea o cae contra un trabajador
• la conversión de la energía potencial de una persona en energía cinética, como
ocurre en las caídas de un nivel a otro
• calor y frío, electricidad, sonido, luz, radiación y vibración
• sustancias tóxicas y corrosivas
• energía que expone al cuerpo a un estrés excesivo en acciones tales como, por
ejemplo, el movimiento de cargas pesadas o la torsión del cuerpo
• tensiones mentales y psicológicas como la amenaza de violencia.
Control de exposiciones
Las fuentes de exposición u otros factores nocivos se rigen en gran medida por la naturaleza
de los procesos, tecnologías, productos y equipos que se encuentran en el lugar de trabajo,
pero también pueden regirse por la forma en que se organiza el trabajo. Desde el punto de vista
del riesgo medible, debe reconocerse que el control de la probabilidad de exposición y la
gravedad de las lesiones de los trabajadores a menudo depende de los siguientes tres factores:
A menudo no es posible aislar todos los peligros utilizando las medidas de control
anteriores. Comúnmente se supone que el análisis de la prevención de accidentes termina aquí
porque se cree que los trabajadores podrán entonces cuidar de sí mismos actuando “según las
reglas”. Esto significa que la seguridad y el riesgo dependerán en algún momento de factores
que controlan la conducta humana, es decir, si la persona individual tiene el conocimiento, las
habilidades, la oportunidad y la voluntad de actuar para garantizar la seguridad en el lugar de
trabajo. A continuación se ilustra el papel de estos factores.
La información sobre las causas de los accidentes tiene los siguientes propósitos:
Se puede obtener información de tipo general mediante un análisis completo de los daños o
lesiones y las circunstancias en que ocurrieron. La información obtenida de otros accidentes
similares puede señalar factores de importancia más generales, revelando así relaciones
causales menos inmediatamente visibles. Sin embargo, dado que se puede obtener información
muy detallada y específica mediante el análisis de un accidente individual, esta información
puede ayudar a descubrir las circunstancias específicas que deben abordarse. A menudo, el
análisis del accidente individual proporcionará información que no es posible obtener del análisis
general, mientras que el análisis general puede señalar factores que el análisis específico no
aclara.
En primer lugar, se puede utilizar para determinar la causa de un accidente y los factores
laborales específicos que contribuyeron a ello. Tras el análisis, se puede evaluar hasta qué
punto se ha reconocido el riesgo. También se pueden decidir las medidas de seguridad técnicas
y organizativas y el grado en que una mayor experiencia laboral podría haber disminuido el
riesgo. Además, se obtiene una visión más clara de las posibles acciones que se han podido
realizar para evitar el riesgo, y la motivación que debe tener un trabajador para realizar dichas
acciones.
En segundo lugar, se pueden adquirir conocimientos que se pueden utilizar para el análisis de
muchos accidentes similares tanto a nivel de empresa como a niveles más completos (por
ejemplo, a nivel de toda la organización o nacional). En este sentido, es importante reunir
información como la siguiente:
Tipos de análisis
Hay cinco tipos principales de análisis de accidentes, cada uno con un propósito distinto:
Estos tipos de análisis pueden llevarse a cabo en varios niveles diferentes, que van desde la
empresa individual hasta el nivel nacional. Los análisis a varios niveles serán necesarios para
las medidas preventivas. Los análisis relacionados con las tasas generales de incidentes de
accidentes, el seguimiento, las advertencias y la priorización se llevarán a cabo principalmente
en los niveles superiores, mientras que los análisis que describen las causas directas y
subyacentes de los accidentes se realizarán en los niveles inferiores. En consecuencia, los
resultados de los análisis serán más específicos a nivel individual y más generales a nivel
superior.
Fases del Análisis
Independientemente del nivel desde el que se inicie un análisis, normalmente tendrá las
siguientes fases:
Resumen
El tipo de riesgo laboral se establece mediante descripciones de los tipos de accidentes que
tienen lugar y la forma en que se producen dentro de las áreas de trabajo individuales. De esta
forma, se obtiene el conocimiento de las fuentes de exposición y otros factores nocivos
presentes en el lugar de trabajo en caso de que las medidas preventivas —atención a las
condiciones de seguridad, conciencia del riesgo, brindar oportunidad de acción y apelar a la
voluntad de los trabajadores— hayan resultado. insuficiente para evitar el accidente.
Los análisis de accidentes dentro de una empresa también pueden llevarse a cabo desde un
nivel general hasta un nivel más específico. Sin embargo, el problema a menudo es ensamblar
una base de datos lo suficientemente extensa. Si en una empresa se recopilan datos sobre
lesiones por accidentes que abarquen varios años (incluida la información sobre lesiones
menores y cuasi accidentes), será posible establecer una base de datos útil incluso a este
nivel. El análisis general de la empresa mostrará si existen problemas especiales en secciones
específicas de la empresa, o en relación con tareas específicas o con el uso de tipos específicos
de tecnología. El análisis detallado mostrará entonces lo que está mal y conducirá así a una
evaluación de las medidas preventivas.
Atrás
Según WH Heinrich (1931), quien desarrolló la llamada teoría del dominó, el 88% de todos los
accidentes son causados por actos inseguros de las personas, el 10% por actos inseguros y el
2% por “actos de Dios”. Propuso una "secuencia de accidente de cinco factores" en la que cada
factor activaría el siguiente paso en la forma de derribar fichas de dominó alineadas en una
fila. La secuencia de factores de accidente es la siguiente:
De la misma manera que la eliminación de una sola ficha de dominó en la fila interrumpiría la
secuencia de caída, Heinrich sugirió que la eliminación de uno de los factores evitaría el
accidente y la lesión resultante; siendo el dominó clave que se eliminará de la secuencia el
número 3. Aunque Heinrich no proporcionó datos para su teoría, representa un punto útil para
comenzar la discusión y una base para futuras investigaciones.
La teoría de la causalidad múltiple es una consecuencia de la teoría del dominó, pero postula
que para un solo accidente puede haber muchos factores contribuyentes, causas y subcausas,
y que ciertas combinaciones de estos dan lugar a accidentes. De acuerdo con esta teoría, los
factores contribuyentes se pueden agrupar en las siguientes dos categorías:
Comportamiento. Esta categoría incluye factores propios del trabajador, tales como actitud
impropia, falta de conocimiento, falta de habilidades y condiciones físicas y mentales
inadecuadas.
La principal contribución de esta teoría es poner de manifiesto el hecho de que rara vez, si es
que alguna, un accidente es el resultado de una sola causa o acto.
La teoría de la responsabilidad sesgada se basa en la idea de que una vez que un trabajador
se ve involucrado en un accidente, las posibilidades de que el mismo trabajador se vea
involucrado en futuros accidentes aumentan o disminuyen en comparación con el resto de los
trabajadores. Esta teoría contribuye muy poco, si es que nada, a desarrollar acciones
preventivas para evitar accidentes.
Quienes aceptan la teoría de la transferencia de energía afirman que un trabajador sufre una
lesión o un equipo sufre daños por un cambio de energía, y que para cada cambio de energía
hay una fuente, un camino y un receptor. Esta teoría es útil para determinar la causalidad de las
lesiones y evaluar los riesgos energéticos y la metodología de control. Se pueden desarrollar
estrategias que sean preventivas, limitantes o de mejora con respecto a la transferencia de
energía.
El control de la transferencia de energía en la fuente se puede lograr por los siguientes medios:
• eliminación de la fuente
• cambios realizados en el diseño o especificación de elementos de la estación de
trabajo
• mantenimiento preventivo.
• limitación de la exposición
• uso de equipo de protección personal.
La teoría de los “síntomas frente a las causas” no es tanto una teoría como una advertencia a
la que hay que prestar atención si se quiere comprender la causalidad de los accidentes. Por lo
general, cuando investigamos accidentes, tendemos a aferrarnos a las causas obvias del
accidente y descuidar las causas fundamentales. Los actos inseguros y las condiciones
inseguras son los síntomas, las causas próximas, y no las causas fundamentales del accidente.
Estructura de Accidentes
La creencia de que los accidentes son causados y pueden prevenirse hace imperativo que
estudiemos aquellos factores que probablemente favorezcan la ocurrencia de
accidentes. Mediante el estudio de dichos factores, se pueden aislar las causas fundamentales
de los accidentes y se pueden tomar las medidas necesarias para evitar que se repitan. Estas
causas fundamentales de los accidentes se pueden agrupar como "inmediatas" y
"contribuyentes". Las causas inmediatas son los actos inseguros del trabajador y las
condiciones de trabajo inseguras. Las causas contribuyentes pueden ser factores relacionados
con la gestión, el medio ambiente y la condición física y mental del trabajador. Una combinación
de causas debe converger para que resulte en un accidente.
La Figura 1 muestra la estructura de los accidentes, incluidos los detalles de las causas
inmediatas, las causas contribuyentes, los tipos de accidentes y los resultados de los
accidentes. Esta contabilidad no es exhaustiva de ninguna manera. Sin embargo, se requiere
una comprensión de la relación de “causa y efecto” de los factores causantes de accidentes
antes de poder emprender la mejora continua de los procesos de seguridad.
Resumen
La causalidad de los accidentes es muy compleja y debe entenderse adecuadamente para
mejorar la prevención de accidentes. Dado que la seguridad carece de una base teórica, no
puede considerarse todavía como una ciencia. Este hecho no debe desanimarnos, ya que la
mayoría de las disciplinas científicas (matemáticas, estadísticas, etc.) pasaron por una fase
tentativa similar en un momento u otro. El estudio de causalidad de accidentes es muy
prometedor para aquellos que estén interesados en desarrollar la teoría pertinente. En la
actualidad, las teorías de la causalidad de los accidentes son de naturaleza conceptual y, como
tales, tienen un uso limitado en la prevención y control de accidentes. Con tanta diversidad de
teorías, no será difícil comprender que no existe una sola teoría que se considere correcta o
correcta y sea universalmente aceptada. Estas teorías son, sin embargo, necesarias,
Atrás
Los modelos recientes han ampliado el papel de los factores humanos más allá de los eventos
causales inmediatos que conducen al accidente. Los modelos ahora tienden a incluir factores
adicionales en las circunstancias más amplias del accidente. La figura 1 muestra los detalles de
dicho enfoque: por ejemplo, los factores humanos, como las prácticas laborales y la supervisión,
pueden incluirse como errores en la secuencia de eventos que conducen inmediatamente al
accidente y como factores humanos preexistentes que contribuyen a la secuencia de eventos
del accidente. . Los dos componentes principales (factores contribuyentes y secuencias de
eventos) de este modelo de factores humanos deben contemplarse como si ocurrieran en una
línea de tiempo teórica en la que el orden (factores contribuyentes seguidos de una secuencia
de errores) es fijo, pero la base de tiempo en la que ocurrir no lo es. Ambos componentes son
partes esenciales de la causalidad de un accidente.
Parece que los errores son una característica constante de todo comportamiento. Los estudios
también muestran que ocurren en las causas de aproximadamente dos tercios de los accidentes
fatales relacionados con el trabajo. Por lo tanto, es esencial desarrollar algunas ideas sobre la
forma que probablemente tomarán y cuándo y por qué podrían ocurrir. Si bien hay muchos
aspectos del error humano que aún no se comprenden, nuestro nivel actual de comprensión
permite hacer algunas predicciones sobre los tipos de error. Es de esperar que el conocimiento
de estos tipos de error guíe nuestros esfuerzos para prevenir el error o al menos para modificar
las consecuencias adversas del error.
Una de las características más importantes de la naturaleza del error es que no es un fenómeno
unitario. Aunque el análisis tradicional de accidentes a menudo trata el error como si fuera una
entidad singular que no puede analizarse más, hay varias formas en que pueden ocurrir
errores. Los errores difieren según la función de procesamiento de información que se esté
desafiando. Por ejemplo, los errores pueden tomar la forma de falsas sensaciones debido a una
estimulación deficiente o degradada de los órganos sensoriales, fallas atencionales debido a
las demandas de estimulación prolongada o muy compleja del entorno, varios tipos de lapsos
de memoria, errores de juicio y errores de razonamiento. . Todos estos tipos de errores se
distinguen en términos del contexto o las características de la tarea en la que ocurren.
También se pueden distinguir diferentes tipos de error con respecto al comportamiento calificado
y no calificado. A menudo se dice que la capacitación es una solución a los problemas del error
humano, ya que el comportamiento hábil significa que la secuencia requerida de acciones se
puede realizar sin una atención y retroalimentación conscientes y constantes, lo que requiere
solo una verificación consciente intermitente para garantizar que el comportamiento va por buen
camino. Las ventajas del comportamiento hábil son que, una vez activado, requiere poco
esfuerzo por parte del operador. Permite realizar otras actividades al mismo tiempo (por
ejemplo, uno puede conducir un automóvil y hablar al mismo tiempo) y permite al operador
planificar aspectos futuros de la tarea. Además, el comportamiento hábil suele ser
predecible. Desafortunadamente, mientras que una mayor habilidad reduce la probabilidad de
muchos tipos de error, aumenta la probabilidad de otros. Los errores durante el comportamiento
hábil ocurren como acciones o lapsos distraídos o no intencionados y son distintos de los errores
que ocurren durante el comportamiento no calificado. Los errores basados en habilidades
tienden a asociarse con cambios en la naturaleza del control atencional de la tarea. Pueden
ocurrir durante el modo de verificación consciente o pueden deberse a la conclusión de patrones
similares de comportamiento hábil.
Una segunda característica de los errores es que no son nuevos ni aleatorios. Los formularios
de error son limitados. Toman formas similares en todos los tipos de funciones. Por ejemplo, los
errores de "pérdida de lugar" ocurren en tareas de habla y percepción, así como en tareas
relacionadas con el conocimiento o de resolución de problemas. De manera similar, el momento
y la ubicación del error en la secuencia de causalidad del accidente no parecen ser
aleatorios. Una característica importante del procesamiento de la información es que se expresa
de la misma manera independientemente del entorno. Esto significa que las formas de error que
ocurren en la vida cotidiana en la cocina, por ejemplo, ocurren de la misma manera en las
industrias de mayor riesgo. Sin embargo, las consecuencias de estos errores son muy diferentes
y están determinadas por el entorno en el que se produce el error, más que por la naturaleza
del error en sí.
Estas categorizaciones de error distinguen entre los que ocurren durante el comportamiento
hábil (deslices, lapsus o actos no intencionados) y los que ocurren durante el comportamiento
no calificado o de resolución de problemas (errores).
Los deslices o errores basados en habilidades se definen como errores no intencionados que
ocurren cuando el comportamiento es una rutina muy practicada o de naturaleza automática.
Esto significa que los errores basados en el conocimiento ocurren por falta de experiencia, los
errores basados en reglas por no aplicar la experiencia adecuadamente y los errores basados
en habilidades por la interrupción de la ejecución del programa de acciones, generalmente
debido a cambios en el nivel de atención. (Rasmussen 1982).
En este contexto, el término factores humanos abarca una amplia gama de elementos que
intervienen en la interacción entre los individuos y su entorno de trabajo. Algunos de estos son
aspectos directos y observables de las formas en que funcionan los sistemas de trabajo que no
tienen consecuencias adversas inmediatas. El diseño, el uso y el mantenimiento de los equipos,
la provisión, el uso y el mantenimiento de equipos de protección personal y otros equipos de
seguridad y los procedimientos operativos estándar que se originan en la gerencia o los
trabajadores, o ambos, son ejemplos de tales prácticas continuas.
Estos aspectos observables de los factores humanos en el funcionamiento del sistema son, en
gran medida, manifestaciones del marco organizacional general, un elemento humano aún más
alejado de la participación directa en accidentes. Las características de las organizaciones se
han denominado colectivamente cultura o clima organizacional.. Estos términos se han utilizado
para referirse al conjunto de metas y creencias que tiene un individuo y el impacto de las metas
y creencias de la organización en las del individuo. En última instancia, es probable que los
valores colectivos o normativos, que reflejan las características de la organización, sean
determinantes influyentes de la actitud y la motivación para un comportamiento seguro en todos
los niveles. El nivel de riesgo tolerado en un entorno de trabajo, por ejemplo, está determinado
por dichos valores. Por lo tanto, la cultura de cualquier organización, claramente reflejada en su
sistema de trabajo y los procedimientos operativos estándar de sus trabajadores, es un aspecto
crucial del papel de los factores humanos en la causalidad de accidentes.
La visión convencional de los accidentes como una cantidad de cosas que de repente salen mal
en el momento y lugar del accidente, concentra la atención en el evento manifiesto medible en
el momento del accidente. De hecho, los errores ocurren en un contexto que en sí mismo puede
permitir que el acto inseguro o el error tengan sus consecuencias. Para revelar las causas de
accidentes que se originan en condiciones preexistentes en los sistemas de trabajo, debemos
tener en cuenta todas las diversas formas en que el elemento humano puede contribuir a los
accidentes. Esta es quizás la consecuencia más importante de tener una visión amplia. del papel
de los factores humanos en la causalidad de los accidentes. Las decisiones y prácticas
defectuosas en los sistemas de trabajo, si bien no tienen un impacto inmediato, actúan para
crear el entorno propicio para el error del operador, o para que el error tenga consecuencias, en
el momento del accidente.
Tradicionalmente, los aspectos organizativos de los accidentes han sido el aspecto más
descuidado del diseño del análisis de accidentes y la recopilación de datos. Debido a su lejana
relación en el tiempo desde la ocurrencia del accidente, el vínculo causal entre los accidentes y
los factores organizativos a menudo no ha sido evidente. Las conceptualizaciones recientes han
estructurado específicamente los sistemas de análisis y recolección de datos de tal manera que
incorporen los componentes organizacionales de los accidentes. Según Feyer y Williamson
(1991), quienes usaron uno de los primeros sistemas diseñados para incluir específicamente la
contribución organizacional a los accidentes, una proporción considerable de todas las muertes
ocupacionales en Australia (42.0%) involucraba prácticas de trabajo inseguras preexistentes y
en curso como resultado. el factor causal. Waganaar, Hudson y Razón (1990), utilizando un
marco teórico similar en el que se reconoció la contribución organizacional a los accidentes,
argumentó que los factores organizacionales y gerenciales constituyen fallas latentes en los
sistemas de trabajo que son análogas a los patógenos residentes en los sistemas
biológicos. Los defectos organizacionales interactúan con los eventos y circunstancias
desencadenantes en las circunstancias inmediatas que rodean a los accidentes, de la misma
manera que los patógenos residentes en el cuerpo se combinan con agentes desencadenantes,
como los factores tóxicos, para provocar enfermedades.
La noción central en estos marcos es que las fallas organizacionales y gerenciales están
presentes mucho antes del inicio de la secuencia del accidente. Es decir, son factores que
tienen un efecto latente o de acción retardada. Por lo tanto, para comprender cómo ocurren los
accidentes, cómo las personas contribuyen a que se produzcan y por qué se comportan de la
forma en que lo hacen, es necesario asegurarse de que el análisis no comience y termine con
las circunstancias que más directa e inmediatamente conducen al daño.
Al reconocer la importancia etiológica potencial de las circunstancias más amplias que rodean
al accidente, el modelo que describa mejor la causalidad del accidente debe tener en cuenta la
sincronización relativa de los elementos y cómo se relacionan entre sí.
En segundo lugar, generalmente se acepta que los accidentes son multicausales. Los
componentes humanos, técnicos y ambientales en el sistema de trabajo pueden interactuar de
manera crítica. Tradicionalmente, los marcos de análisis de accidentes han estado limitados en
cuanto a la gama de categorías definidas. Esto, a su vez, limita la naturaleza de la información
obtenida y, por lo tanto, limita la gama de opciones destacadas para la acción
preventiva. Cuando se tienen en cuenta las circunstancias más amplias del accidente, el modelo
tiene que tratar con una gama de factores aún más amplia. Es probable que los factores
humanos interactúen con otros factores humanos y también con factores no humanos. Los
patrones de ocurrencias, co-ocurrencias e interrelaciones de la amplia gama de posibles
elementos diferentes dentro de la red causal brindan la imagen más completa y, por lo tanto,
más informativa de la génesis de los accidentes.
A pesar del potencial de una variedad casi infinita en las formas en que la acción humana puede
contribuir directamente a los accidentes, relativamente pocos patrones de vías causales
explican la mayoría de las causas de los accidentes. En particular, la gama de condiciones
latentes subyacentes que preparan el escenario para que los factores humanos posteriores y
otros tengan su efecto se limita predominantemente a un pequeño número de aspectos de los
sistemas de trabajo. Feyer y Williamson (1991) informaron que solo cuatro patrones de factores
explicaron las causas de aproximadamente dos tercios de todas las muertes ocupacionales en
Australia durante un período de 3 años. No es sorprendente que casi todos estos involucraran
factores humanos en algún momento.
Resumen
Atrás
El escenario anterior ilustra las siguientes premisas básicas de la teoría de la homeostasis del
riesgo (RHT) (Wilde 1988; 1994):
El primero es la noción de que las personas tienen un nivel objetivo de riesgo , es decir, el nivel
de riesgo que aceptan, toleran, prefieren, desean o eligen. El nivel objetivo de riesgo depende
de los beneficios y desventajas percibidos de las alternativas de comportamiento seguro e
inseguro, y determina el grado en que se expondrán a los peligros para la seguridad y la salud.
Finalmente, la tercera premisa sostiene que el nivel de pérdida de vidas y salud, en la medida
en que esto se deba al comportamiento humano, puede reducirse mediante intervenciones que
sean efectivas para reducir el nivel de riesgo que las personas están dispuestas a asumir, es
decir, no a través de medidas del tipo de "cigarrillos seguros" u otros esfuerzos similares hacia
una "solución tecnológica" del problema, sino por medio de programas que mejoren el deseo de
las personas de estar vivas y saludables.
Cuando se aplica, por ejemplo, al tráfico rodado, RHT postula que la tasa de accidentes de
tráfico por unidad de tiempo de exposición del usuario de la carretera es el resultado de un
proceso de control de circuito cerrado en el que el nivel objetivo de riesgo opera como la única
variable de control. Por lo tanto, en contraste con las fluctuaciones temporales, el riesgo de
accidente promediado en el tiempo se considera independiente de factores como las
características físicas del vehículo y el entorno de la carretera y las habilidades del operador. En
cambio, depende en última instancia del nivel de riesgo de accidente aceptado por la población
de usuarios de la vía a cambio de los beneficios percibidos recibidos de la movilidad de
vehículos motorizados en general (como conducir mucho) y de actos de riesgo específicos
asociados con esa movilidad en particular. (como conducir muy por encima de la velocidad
media).
Así, se razona que en cualquier momento, los conductores de vehículos, dotados de sus
habilidades perceptivas, perciben un cierto nivel de riesgo de accidente y lo comparan con la
cantidad de riesgo de accidente que están dispuestos a aceptar. El nivel de este último está
determinado por el patrón de compensaciones entre los costos esperados y los beneficios
asociados con las alternativas de acción disponibles. Por lo tanto, el nivel objetivo de riesgo es
aquel nivel de riesgo en el que se piensa que se maximizará la utilidad general de la forma y la
cantidad de movilidad. Los costos y beneficios esperados están en función de variables
económicas, culturales y personales, y de sus fluctuaciones de largo, corto y momentáneo
plazo. Estos controlan el nivel objetivo de riesgo en cualquier momento específico.
Siempre que los usuarios de la carretera perciban una discrepancia entre el riesgo objetivo y el
riesgo experimentado en una dirección u otra, intentarán restablecer el equilibrio mediante algún
ajuste de comportamiento. Que el equilibrio se logre o no depende de la toma de decisiones y
de la psicomotricidad del individuo. Sin embargo, cualquier acción llevada a cabo conlleva una
cierta probabilidad de riesgo de accidente. La suma total de todas las acciones realizadas por
los usuarios de la vía en una jurisdicción en un período de tiempo determinado (como 1 año),
produce la frecuencia y la gravedad de los accidentes de tránsito en esa jurisdicción. Se plantea
la hipótesis de que esta tasa de accidentes tiene una influencia (a través de la retroalimentación)
sobre el nivel de riesgo de accidente percibido por los sobrevivientes y, por lo tanto, sobre sus
acciones posteriores y accidentes posteriores, y así sucesivamente. Por lo tanto, mientras el
nivel objetivo de riesgo permanezca sin cambios,
Figura 1. Modelo homeostático que relaciona los cambios en la pérdida por accidentes con los
cambios en el comportamiento del operador y viceversa, con el nivel de riesgo objetivo como
variable de control
El proceso descrito en este documento se puede explicar más claramente con otro ejemplo de
regulación homeostática: el control termostático de la temperatura en una casa. La temperatura
establecida (comparable al recuadro a ) en el termostato se compara en cualquier momento con
la temperatura real (recuadro b ). Siempre que hay una diferencia entre los dos, existe la
necesidad de un ajuste (casilla c ), lo que desencadena una acción de ajuste (es decir, la
provisión de aire más frío o más caliente, casilla d ). Como resultado, el aire que se distribuye
por la casa se vuelve más frío (a través del aire acondicionado) o más cálido (a través de la
calefacción—caja e ), según se desee. Después de un tiempo (simbolizado por f)el aire a la
nueva temperatura alcanza el punto fijado en el termostato y da lugar a una nueva lectura de
temperatura, que se compara con la temperatura de consigna (casilla a ), y así sucesivamente.
Los taxis en Alemania equipados con sistemas de frenos antibloqueo no estuvieron involucrados
en menos accidentes que los taxis sin estos frenos, y fueron conducidos de una manera más
descuidada. Se ha descubierto que los aumentos en el ancho de carril de las carreteras de dos
carriles en Nueva Gales del Sur en Australia están asociados con velocidades de conducción
más altas: un aumento de velocidad de 3,2 km/h por cada 30 cm de ancho de carril
adicional. Esto se encontró para los automóviles de pasajeros, mientras que la velocidad de los
camiones aumentó en aproximadamente 2 km/h por cada 30 cm de ancho de carril. Un estudio
estadounidense sobre los efectos de la reducción del ancho de los carriles encontró que los
conductores familiarizados con la carretera redujeron su velocidad en 4,6 km/h y los que no lo
estaban en 6,7 km/h. En Ontario se encontró que las velocidades disminuyeron alrededor de
1,7 km/h por cada 30 cm de reducción en el ancho del carril. Las carreteras en Texas con
arcenes pavimentados en comparación con los arcenes sin pavimentar se conducían a
velocidades al menos un 10% más altas. En general, se ha encontrado que los conductores se
mueven a mayor velocidad cuando conducen de noche en caminos con marcas de borde
claramente pintadas.
Curiosamente, la mayor parte de la evidencia de los fenómenos postulados por RHT proviene
del área del tráfico rodado, mientras que las perspectivas que tiene esta teoría para la
prevención de accidentes se han confirmado en gran medida en entornos laborales. En
principio, hay cuatro formas en que los trabajadores y conductores pueden estar motivados para
reducir su nivel de riesgo objetivo:
Si bien se ha encontrado que algunos de estos enfoques son más efectivos que otros, la noción
de que la seguridad puede mejorarse actuando según la motivación tiene una larga historia,
como es obvio por la presencia universal de la ley punitiva.
Castigo
Aunque la aplicación de la ley punitiva es uno de los intentos tradicionales de la sociedad para
motivar a las personas hacia la seguridad, la evidencia de su efectividad no ha llegado. También
sufre de varios otros problemas, algunos de los cuales han sido identificados en el contexto de
la psicología organizacional (Arnold 1989).
Tercero, el castigo trae efectos secundarios negativos. El castigo crea un clima organizacional
disfuncional, marcado por el resentimiento, la falta de cooperación, el antagonismo e incluso el
sabotaje. Como resultado, el mismo comportamiento que debía prevenirse puede, de hecho,
estimularse.
Ánimo
A diferencia del castigo, los programas de incentivos tienen el efecto para el que están
destinados, así como el efecto secundario positivo de crear un clima social favorable (Steers y
Porter 1991). La efectividad de los programas de incentivos y reconocimiento para mejorar la
seguridad ha sido claramente establecida. En una revisión reciente de más de 120 evaluaciones
publicadas de diferentes tipos de prevención de accidentes laborales, los incentivos y el
reconocimiento generalmente se encontraron más efectivos para la seguridad que las mejoras
de ingeniería, la selección de personal y otros tipos de intervención que incluyeron medidas
disciplinarias, licencias especiales y ejercicio y estrés. -programas de reducción (Guastello
1991).
Adaptación conductual
De acuerdo con la teoría de la homeostasis del riesgo, la tasa de accidentes por persona-hora
de desempeño de la tarea o la tasa anual de accidentes por habitante no dependen
principalmente de la capacidad de una persona para estar segura, ni de la oportunidad de estar
segura, sino de la capacidad de esa persona. deseopara estar seguro. Por lo tanto, se razona
que, aunque la educación y la ingeniería pueden brindar la capacidad o la oportunidad de una
mayor seguridad, estos enfoques para la prevención de accidentes no lograrán reducir la tasa
de accidentes por hora, porque no reducen la cantidad de riesgo que las personas están
dispuestas a asumir. llevar. La respuesta a estas intervenciones, por lo tanto, generalmente
tomará la forma de algún ajuste de comportamiento en el que la ventaja potencial de seguridad
se consume de hecho como una adición al desempeño en términos de mayor productividad,
más movilidad y/o mayor velocidad de movilidad.
Por lo tanto, de todas las contramedidas de accidentes que están actualmente disponibles,
aquellas que mejoran la motivación de las personas hacia la seguridad parecen ser las más
prometedoras. Además, de todas las contramedidas que afectan la motivación de las personas
hacia la seguridad, las que recompensan a las personas por un desempeño sin accidentes
parecen ser las más efectivas. Según la revisión de la literatura de McAfee y Winn: “El principal
hallazgo fue que todos los estudios, sin excepción, encontraron que los incentivos o la
retroalimentación mejoraron la seguridad y/o redujeron los accidentes en el lugar de trabajo, al
menos a corto plazo. Pocas revisiones de la literatura encuentran resultados tan consistentes”
(1989).
Resumen
De todos los esquemas posibles que recompensan a las personas por un desempeño sin
accidentes, algunos prometen mejores resultados que otros porque contienen los elementos
que parecen mejorar la motivación hacia la seguridad. Se han seleccionado ejemplos de
evidencia empírica para el proceso homeostático del riesgo de la base de información más
amplia (Wilde 1994), mientras que los ingredientes para una programación de incentivos
efectiva se han discutido con mayor detalle en el Capítulo 60.16. El subregistro de accidentes
se ha mencionado como el único efecto secundario negativo identificado de los planes de
incentivos. Este fenómeno, sin embargo, se limita a accidentes menores. Puede ser posible
ocultar un dedo roto; es más difícil esconder un cadáver.
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Modelado de Accidentes
Los seres humanos juegan un papel importante en la mayoría de los procesos que conducen a
los accidentes y en la mayoría de las medidas destinadas a la prevención de accidentes. Por lo
tanto, es vital que los modelos del proceso de accidentes proporcionen una guía clara sobre los
vínculos entre las acciones humanas y los accidentes. Sólo entonces será posible llevar a cabo
una investigación sistemática de accidentes para comprender estos vínculos y hacer
predicciones sobre el efecto de los cambios en el diseño y distribución de los lugares de trabajo,
en la formación, selección y motivación de los trabajadores y directivos, y en la organización del
trabajo y sistemas de gestión de la seguridad.
Modelado temprano
Las revisiones de la literatura de investigación de accidentes que fueron publicadas por Surry
(1969) y por Hale y Hale (1972) estuvieron entre los primeros intentos de profundizar y ofrecer
una base para clasificar los accidentes en tipos que reflejan etiologías diferenciadas, que a su
vez estaban vinculadas a fallas en diferentes aspectos de las relaciones hombre-tecnología-
medio ambiente. En ambas revisiones, los autores se basaron en los conocimientos
acumulados de la psicología cognitiva para desarrollar modelos que presenten a las personas
como procesadores de información, respondiendo a su entorno y sus peligros tratando de
percibir y controlar los riesgos que están presentes. Los accidentes se consideraron en estos
modelos como fallas de diferentes partes de este proceso de control que ocurren cuando uno o
más de los pasos de control no se realizan satisfactoriamente.
Comportamiento humano
Desarrollos posteriores de estos modelos por parte de Hale y Glendon (1987) los vincularon con
el trabajo de Rasmussen y Reason (Reason 1990), que clasificaba el comportamiento humano
en tres niveles de procesamiento:
Las fallas típicas de control difieren de un nivel de comportamiento a otro, al igual que los tipos
de accidentes y las medidas de seguridad apropiadas que se utilizan para controlarlos. El
modelo de Hale y Glendon, actualizado con conocimientos más recientes, se muestra en la
figura 1. Se compone de una serie de bloques de construcción que se explicarán sucesivamente
para llegar al modelo completo.
El punto de partida del modelo de Hale y Glendon es la forma en que evoluciona el peligro en
cualquier lugar de trabajo o sistema. Se considera que el peligro está siempre presente, pero
se mantiene bajo control mediante un gran número de medidas de prevención de accidentes
relacionadas con el hardware (p. ej., el diseño del equipo y las protecciones), las personas (p.
ej., operadores calificados), los procedimientos (p. ej., el mantenimiento preventivo) y
organización (p. ej., asignación de responsabilidad para tareas críticas de seguridad). Siempre
que se hayan previsto todos los peligros relevantes y los peligros potenciales y se hayan
diseñado y elegido correctamente las medidas preventivas para ellos, no se producirán
daños. Solo si se produce una desviación de este estado normal deseado puede comenzar el
proceso de accidente. (Estos modelos de desviación se tratan en detalle en “Modelos de
desviación de accidentes”).
La tarea de las personas del sistema es asegurar el correcto funcionamiento de las medidas de
prevención de accidentes para evitar desviaciones, utilizando los procedimientos correctos para
cada eventualidad, manejando con cuidado los equipos de seguridad y realizando las
comprobaciones y ajustes necesarios. Las personas también tienen la tarea de detectar y
corregir muchas de las desviaciones que puedan ocurrir y de adaptar el sistema y sus medidas
preventivas a las nuevas exigencias, nuevos peligros y nuevos conocimientos. Todas estas
acciones están modeladas en el modelo de Hale y Glendon como tareas de detección y control
relacionadas con un peligro.
resolución de problemas
Para hacer esto, todas las personas responsables de la seguridad primero deben considerar la
posibilidad de que el peligro esté o vaya a estar presente. La consideración del peligro es en
parte una cuestión de personalidad y en parte de experiencia. También puede ser fomentada
por la capacitación y garantizada haciéndola parte explícita de las tareas y procedimientos en
las fases de diseño y ejecución de un proceso, donde puede ser confirmada y fomentada por
colegas y superiores. En segundo lugar, los trabajadores y supervisores deben saber
anticiparse y reconocer las señales de peligro. Para garantizar la calidad adecuada de alerta,
deben acostumbrarse a reconocer escenarios de accidentes potenciales, es decir, indicaciones
y conjuntos de indicaciones que podrían conducir a la pérdida de control y, por lo tanto, a
daños. Esto es en parte una cuestión de comprender las redes de causa y efecto, por ejemplo,
cómo un proceso puede salirse de control,
Igual de importante es una actitud de desconfianza creativa. Esto implica considerar que las
herramientas, máquinas y sistemas pueden ser mal utilizados, salir mal o mostrar propiedades
e interacciones fuera de las intenciones de sus diseñadores. Aplica la “Ley de Murphy” (todo lo
que puede salir mal, saldrá mal) de forma creativa, anticipando posibles fallas y brindando la
oportunidad de eliminarlas o controlarlas. Tal actitud, junto con el conocimiento y la
comprensión, también ayuda en el siguiente paso, es decir, en creer realmente que algún tipo
de peligro es lo suficientemente probable o grave como para justificar la acción.
Etiquetar algo como lo suficientemente peligroso como para necesitar acción es nuevamente
en parte una cuestión de personalidad; por ejemplo, puede tener que ver con el pesimismo de
una persona acerca de la tecnología. Más importante aún, está fuertemente influenciado por el
tipo de experiencia que impulsará a los trabajadores a hacerse preguntas como: "¿Ha salido
mal en el pasado?" o “¿Ha trabajado durante años con el mismo nivel de riesgo sin
accidentes?” Los resultados de la investigación sobre la percepción del riesgo y los intentos de
influir en él mediante la comunicación del riesgo o la retroalimentación sobre la experiencia de
accidentes e incidentes se brindan con más detalle en otros artículos.
Los pasos restantes están relacionados con el conocimiento de qué hacer para controlar el
peligro y las habilidades necesarias para tomar la acción apropiada. Este conocimiento se
adquiere mediante la capacitación y la experiencia, pero un buen diseño puede ser de gran
ayuda al hacer evidente cómo lograr un determinado resultado para evitar el peligro o protegerse
de él, por ejemplo, mediante una parada o apagado de emergencia, o una acción de
evitación. Los buenos recursos de información, como los manuales de operaciones o los
sistemas informáticos de apoyo, pueden ayudar a los supervisores y trabajadores a obtener
acceso a conocimientos que no están disponibles para ellos en el curso de la actividad
diaria. Finalmente, la habilidad y la práctica determinan si la acción de respuesta requerida se
puede llevar a cabo con la suficiente precisión y en el momento adecuado para que tenga
éxito. Surge una paradoja difícil a este respecto:
El elemento final del modelo de Hale y Glendon, que convierte la figura 3 en la figura 1, es la
adición del enlace al trabajo de Reason y Rasmussen. Este trabajo enfatizó que el
comportamiento se puede evidenciar en tres niveles diferentes de control consciente—basado
en habilidades, basado en reglas y basado en conocimientos—que implican diferentes aspectos
del funcionamiento humano y están sujetos a diferentes tipos y grados de perturbación o error
a causa de señales externas o fallas de procesamiento interno.
Basado en la habilidad. El nivel basado en habilidades es altamente confiable, pero está sujeto
a lapsos y deslices cuando se le molesta, o cuando otra rutina similar toma el control. Este nivel
es particularmente relevante para el tipo de comportamiento rutinario que involucra respuestas
automáticas a señales conocidas que indican peligro, ya sea inminente o más remoto. Las
respuestas son rutinas conocidas y practicadas, como mantener los dedos alejados de una
muela abrasiva mientras se afila un cincel, conducir un automóvil para mantenerlo en la
carretera o agacharse para evitar que un objeto volador se nos acerque. Las respuestas son
tan automáticas que es posible que los trabajadores ni siquiera se den cuenta de que están
controlando activamente el peligro con ellas.
Basado en reglas.El nivel basado en reglas se ocupa de elegir entre una gama de rutinas o
reglas conocidas la que sea apropiada para la situación; por ejemplo, elegir qué secuencia
iniciar para cerrar un reactor que de otro modo se sobrepresurizaría, seleccionar la secuencia
correcta. gafas de seguridad para trabajar con ácidos (a diferencia de las que se usan para
trabajar con polvos), o decidir, como gerente, llevar a cabo una revisión de seguridad completa
para una nueva planta en lugar de una breve revisión informal. En este caso, los errores suelen
estar relacionados con la falta de tiempo dedicado a hacer coincidir la elección con la situación
real, confiar en la expectativa en lugar de la observación para comprender la situación, o ser
engañado por información externa para hacer un diagnóstico erróneo. En el modelo de Hale y
Glendon,
La combinación de todos los elementos da como resultado la figura 1, que proporciona un marco
tanto para clasificar dónde ocurrieron fallas en el comportamiento humano en un accidente
pasado como para analizar qué se puede hacer para optimizar el comportamiento humano en
el control del peligro en una situación o tarea determinada antes de cualquier accidente.
accidentes
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Estos modelos se describen aquí uno por uno, con comentarios sobre las razones de los
cambios y desarrollos emprendidos. Finalmente, se propone una síntesis tentativa de los tres
modelos. Así, se presentan y discuten un total de cuatro modelos, con considerables
similitudes. Aunque esto pueda parecer confuso, ilustra el hecho de que no existe un modelo
universalmente aceptado como “El Modelo”. Entre otras cosas, existe un conflicto evidente entre
la simplicidad y la exhaustividad con respecto a los modelos de accidentes.
Modelo de Surry
En 1969, Jean Surry publicó el libro Industrial Accident Research—A Human Engineering
Appraisal . Este libro contiene una revisión de modelos y enfoques predominantemente
aplicados en la investigación de accidentes. Surry agrupó los marcos teóricos y conceptuales
que identificó en cinco categorías diferentes: (1) modelos de cadena de eventos múltiples, (2)
modelos epidemiológicos, (3) modelos de intercambio de energía, (4) modelos de
comportamiento y (5) modelos de sistemas. Concluyó que ninguno de estos modelos es
incompatible con los demás; cada uno simplemente enfatiza diferentes aspectos. Esto la inspiró
a combinar los diversos marcos en un modelo integral y general. Sin embargo, dejó claro que
su modelo debe considerarse provisional, sin pretensiones de finalidad.
En opinión de Surry, un accidente puede describirse mediante una serie de preguntas, formando
una jerarquía secuencial de niveles, donde las respuestas a cada pregunta determinan si un
evento resulta ser un accidente o no. El modelo de Surry (ver figura 1) refleja los principios del
procesamiento humano de la información y se basa en la noción de un accidente como una
desviación de un proceso previsto. Tiene tres etapas principales, unidas por dos ciclos similares.
En 1973, un comité creado por el Fondo Sueco para el Entorno Laboral para revisar el estado
de la investigación de accidentes laborales en Suecia lanzó un “nuevo” modelo y lo promovió
como una herramienta universal que debería emplearse para toda investigación en este
campo. Se anunció como una síntesis de los modelos conductuales, epidemiológicos y de
sistemas existentes, y también se dijo que abarcaba todos los aspectos relevantes de la
prevención. Se hizo referencia a Surry, entre otros, pero sin mencionar que el modelo propuesto
era casi idéntico al de ella. Solo se habían realizado algunos cambios, todos con el propósito
de mejorar.
Como ocurre a menudo cuando las agencias y autoridades centrales recomiendan perspectivas
y modelos científicos, el modelo se adopta posteriormente en solo unos pocos proyectos. Sin
embargo, el informe emitido por el WEF contribuyó a un rápido aumento del interés en el
desarrollo de modelos y teorías entre los investigadores de accidentes suecos y escandinavos,
y surgieron varios modelos nuevos de accidentes en un período breve.
El punto de partida en el modelo WEF (en contraste con el nivel de "hombre y medio ambiente"
de Surry) se encuentra en el concepto de peligro, aquí limitado al "peligro objetivo" en oposición
a la percepción subjetiva del peligro. El peligro objetivo se define como parte integrante de un
determinado sistema, y está básicamente determinado por la cantidad de recursos disponibles
para invertir en seguridad. El aumento de la tolerancia de un sistema a la variabilidad humana
se menciona como una forma de reducir el peligro.
Cuando un individuo entra en contacto con un determinado sistema y sus peligros, comienza
un proceso. Debido a las características del sistema y al comportamiento individual, puede
surgir una situación de riesgo. Lo más importante (en cuanto a las propiedades de los sistemas)
según los autores, es cómo se indican los peligros a través de varios tipos de señales. La
inminencia del riesgo se determina en función de la percepción, la comprensión y las acciones
del individuo en relación con estas señales.
Sobre la base de estas observaciones, el modelo fue desarrollado por el grupo de investigación
de Malmö. La innovación más importante fue la adición de una tercera secuencia de preguntas
para complementar las otras dos. Esta secuencia fue diseñada para analizar y explicar la
existencia y la naturaleza del "peligro" como una característica inherente de un sistema hombre-
máquina. Se aplicaron principios generales de teoría de sistemas y tecnología de control.
La suposición básica subyacente de los modelos, que los accidentes, así como sus causas,
deben verse como desviaciones de los procesos previstos, sigue siendo una perspectiva
dominante (ver, entre otros, Benner 1975; Kjellén y Larsson 1981).
Los modelos hacen una clara distinción entre el concepto de lesión como resultado de salud y
el concepto de accidente como suceso anterior. Además, demuestran que un accidente no es
solo un “evento”, sino un proceso que puede analizarse como una serie de pasos (Andersson
1991).
Muchos modelos posteriores se han diseñado como una serie de "cajas", organizadas en orden
temporal o jerárquico, e indicando varias fases temporales o niveles de análisis. Ejemplos de
estos incluyen el modelo ISA (Andersson y Lagerlöf 1983), el modelo de desviación (Kjellén y
Larsson 1981) y el llamado modelo finlandés (Tuominen y Saari 1982). Dichos niveles de
análisis también son claramente fundamentales para los modelos descritos aquí. Pero los
modelos de secuencia también proponen un instrumento teórico para analizar los mecanismos
que vinculan estos niveles entre sí. Importantes contribuciones en este sentido han sido
realizadas por autores como Hale y Glendon (1987) desde la perspectiva de los factores
humanos, y Benner (1975) desde el punto de vista de los sistemas.
Como surge claramente al comparar estos modelos, Surry no otorgó una posición clave al
concepto de peligro, como se hace en el modelo WEF. Su punto de partida fue la interacción
hombre-medio ambiente, reflejando un enfoque más amplio similar al sugerido por el grupo de
Malmö. Por otro lado, al igual que el comité WEF, no se refirió a otros niveles de análisis más
allá del trabajador y el entorno, como los niveles organizacionales o sociales. Además, los
comentarios del estudio de Malmö citados aquí en relación con el modelo WEF también parecen
relevantes para el modelo de Surry.
Una síntesis moderna de los tres modelos presentados anteriormente podría incluir menos
detalles sobre el procesamiento humano de la información y más información sobre las
condiciones "aguas arriba" (más atrás en el "flujo" casual) a nivel organizacional y social. Los
elementos clave en una secuencia de preguntas diseñadas para abordar la relación entre los
niveles organizacional y humano-máquina podrían derivarse de los principios modernos de
gestión de la seguridad, que involucran metodologías de garantía de calidad (control interno,
etc.). De manera similar, una secuencia de preguntas para la conexión entre los niveles de la
sociedad y la organización podría implicar principios modernos de supervisión y auditoría
orientadas a sistemas. En la figura 4 se describe un modelo integral tentativo, basado en el
diseño original de Surry e incluyendo estos elementos adicionales.
Figura 4. Modelo comprensivo tentativo sobre causalidad de accidentes (basado en Surry 1969
y descendientes)
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Desviaciones
Normas
Hay cuatro tipos diferentes de normas. Estos se relacionan con: (1) requisitos especificados, (2)
lo que se ha planificado, (3) lo que es normal o habitual y (4) lo que se acepta. Cada tipo de
norma se caracteriza por la forma en que ha sido establecida y su grado de formalización.
Variables de sistemas
Cada modelo de accidente tiene un enfoque único, que está vinculado a una estrategia de
prevención de accidentes. El modelo de desviación pone el foco en la fase inicial de la secuencia
del accidente, que se caracteriza por el estado de condiciones anormales o falta de control. La
prevención de accidentes se logra a través de la retroalimentación donde se utilizan los sistemas
de información establecidos para la planificación y el control de la producción y la gestión de la
seguridad. El objetivo es realizar una operación fluida con la menor cantidad de perturbaciones
e improvisaciones posibles, para no aumentar el riesgo de accidentes.
Para ilustrar las características del modelo de desviación, se hace una comparación con
el modelo energético (Haddon 1980) que dirige el enfoque de la prevención de accidentes en
las fases posteriores del proceso del accidente, es decir, la pérdida de control de las energías
y el daño posterior. La prevención de accidentes normalmente se logra mediante la limitación o
el control de las energías en el sistema o mediante la interposición de barreras entre las energías
y la víctima.
Taxonomías de desviaciones
Fase de la secuencia del accidente Fase inicial, fase final, fase lesional
teoría de sistemas
Errores humanos
Modelo energético
Consecuencias
No existen relaciones generales entre las desviaciones y el riesgo de lesión. Los resultados de
la investigación sugieren, sin embargo, que algunos tipos de desviaciones están asociadas con
un mayor riesgo de accidentes en ciertos sistemas industriales (Kjellén 1984). Estos incluyen
equipos defectuosos, perturbaciones en la producción, carga de trabajo irregular y herramientas
utilizadas para propósitos inusuales. El tipo y la cantidad de energía que está involucrada en el
flujo de energía descontrolado son buenos predictores de las consecuencias.
Por ejemplo, el muestreo de seguridad es un método para el control de las desviaciones de las
reglas de seguridad a través de la retroalimentación del desempeño a los trabajadores. Se han
informado efectos positivos del muestreo de seguridad en el desempeño seguro, medido por el
riesgo de accidentes (Saari 1992).
El análisis de desviación es un método de análisis de riesgo y abarca tres pasos: (1) el resumen
de las funciones de los sistemas y las actividades del operador y su división en subsecciones,
(2) el examen de cada actividad para identificar posibles desviaciones y evaluar las posibles
consecuencias de cada desviación y (3) el desarrollo de remedios (Harms-Ringdahl 1993). El
proceso de accidente se modela como se ilustra en la figura 1 , y el análisis de riesgo cubre las
tres fases. Se utilizan listas de verificación similares a las que se aplican en las investigaciones
de accidentes. Es posible integrar este método con tareas de diseño; es más eficaz en la
identificación de las necesidades de acciones correctivas.
Resumen
Los modelos de desviación se enfocan en la primera parte del proceso del accidente, donde
hay perturbaciones en la operación. La prevención se logra a través del control de
retroalimentación para lograr una operación fluida con pocas perturbaciones e improvisaciones
que puedan resultar en accidentes.
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Justificación de MAIM
Parece haber un consenso sustancial de que la información útil sobre accidentes no debe
concentrarse simplemente en las circunstancias inmediatas del daño o lesión, sino que también
debe incluir una comprensión de la cadena anterior de eventos y factores que causan que ocurra
la secuencia del accidente. Algunos de los primeros sistemas de clasificación no lograron
esto. La comprensión de objetos, movimientos (de personas u objetos) y eventos se mezclaban
comúnmente y no se distinguían los eventos sucesivos.
Un ejemplo sencillo ilustra el problema. Un trabajador resbala en una mancha de aceite, se cae
y se golpea la cabeza con una máquina y sufre una conmoción cerebral. Podemos distinguir
fácilmente la causa (inmediata) del accidente (resbalón en el aceite) y la causa de la lesión
(golpe en la cabeza de la máquina). Sin embargo, algunos sistemas de clasificación incluyen
las categorías “caídas de personas” y “golpes contra objetos”. El accidente podría asignarse a
cualquiera de estos, aunque ninguno describe ni siquiera la causa inmediata del accidente
(resbalón en el aceite) o los factores causales (como cómo llegó el aceite al piso).
Descripción de MAIM
La pieza central del accidente es el primer evento imprevisto (no deseado o no planificado) que
involucre al equipo dañado o a la persona lesionada (figura 1). Este no siempre será el primer
evento en el proceso de accidente descrito como un evento anterior . En el ejemplo anterior, el
resbalón cuenta como el primer evento imprevisto del accidente. (Dada la presencia de
manchas de aceite en el suelo, no es de extrañar que alguien resbale sobre una y se caiga,
pero la persona que camina no lo prevé).
Como se señaló anteriormente, puede haber más de un evento y el segundo evento también
puede tener un objeto (quizás diferente) involucrado en él. Adicionalmente, el equipo o persona
puede realizar un movimiento corporal adicional, como por ejemplo, extender la mano para
prevenir o amortiguar una caída. Estos pueden ser incluidos en el modelo. Puede ocurrir un
evento tercero o posterior antes de que la secuencia finalmente conduzca a una lesión. El
modelo se puede expandir en todas las direcciones registrando factores relacionados con cada
componente. Por ejemplo, las ramas de actividades y movimientos corporales registrarían
factores psicológicos, medicamentos o limitaciones físicas de un trabajador.
En general, los eventos separados pueden distinguirse intuitivamente con facilidad, pero es útil
una definición más estricta: un evento es un cambio inesperado, o la falta de cambio, en el
estado de energía de la situación . (El término energíaincluye energía cinética y potencial). El
primer evento siempre es inesperado. Se pueden esperar eventos posteriores, incluso
inevitables, después del primer evento, pero siempre son inesperados antes del accidente. Un
ejemplo de falta inesperada de cambio de energía es cuando un martillo que se balancea no da
en el clavo al que apunta. El ejemplo de un trabajador que resbala con una mancha de aceite,
se cae y se golpea la cabeza proporciona una ilustración. El primer evento es "pie resbalado":
en lugar de quedarse quieto, el pie adquiere energía cinética. El segundo evento es "cayó",
cuando se adquiere más energía cinética. Esta energía es absorbida por la colisión de la cabeza
del trabajador con la máquina cuando se produce la lesión y finaliza la secuencia. Esto se puede
"trazar" en el modelo de la siguiente manera:
Se utilizó una versión anterior del modelo MAIM en un estudio de los 2.428 accidentes
registrados en 1973 en una planta de fabricación de cajas de cambios en los terrenos de una
empresa de automóviles. (Ver Shannon 1978 para más detalles.) Las operaciones incluían corte
y rectificado de engranajes, tratamiento térmico y ensamblaje de cajas de engranajes. El
proceso de corte produjo astillas y virutas de metal afiladas, y se utilizó aceite como
refrigerante. Se utilizaron formularios diseñados específicamente para recopilar
información. Cada accidente fue trazado independientemente en el modelo por dos personas y
las discrepancias fueron resueltas por discusión. Para cada accidente, los componentes
recibieron códigos numéricos, de modo que los datos pudieran almacenarse en una
computadora y realizarse los análisis. A continuación se describen algunos resultados básicos
y se presenta un examen realizado de lo que se aprendió específicamente del uso del modelo.
La tasa de accidentes se redujo sustancialmente (en casi un 40%), aparentemente como
resultado del estudio realizado. Los investigadores se enteraron de que, debido a las preguntas
adicionales que requería el estudio (y el consiguiente tiempo que implicaba), muchos empleados
"no podían molestarse" en informar sobre lesiones menores. Varias pruebas lo confirmaron:
Otro hallazgo interesante fue que hubo 217 lesiones (8%) de las cuales los trabajadores
involucrados no pudieron estar seguros de cómo o cuándo ocurrieron. Esto se descubrió porque
se preguntó explícitamente a los trabajadores si estaban seguros de lo sucedido. Por lo general,
las lesiones involucradas fueron cortes o astillas, relativamente comunes dada la naturaleza del
trabajo en esta planta.
Del resto de accidentes, casi la mitad (1.102) consistieron en un solo evento. Los accidentes de
dos y tres eventos fueron sucesivamente menos comunes, y 58 accidentes involucraron cuatro
o más eventos. Hubo un marcado aumento en la proporción de accidentes que resultaron en
tiempo perdido con un aumento en el número de eventos. Una posible explicación es que hubo
un aumento en la energía cinética con cada evento, de modo que con más eventos, hubo más
energía para disipar cuando el trabajador y el objeto involucrado chocaron.
Un examen más detallado de las diferencias entre accidentes con tiempo perdido y sin tiempo
perdido encontró diferencias muy marcadas en las distribuciones para componentes separados
del modelo. Por ejemplo, cuando el primer evento fue “resbalón de persona”, casi una cuarta
parte de los accidentes resultaron en pérdida de tiempo; pero para “cuerpo pinchado por”, solo
el 1% lo hizo. Para combinaciones de componentes, tales diferencias se acentuaron. Por
ejemplo, con respecto a los eventos finales y objetos relacionados, ninguno de los 132
accidentes en los que la víctima fue “perforada” o “astillada” resultó en pérdida de tiempo, pero
cuando el evento final fue “esguince/esguince” con “no objeto involucrado”, el 40% de las
lesiones ocasionaron tiempo perdido.
Estos resultados contradecían la opinión de que la gravedad de las lesiones es en gran medida
una cuestión de suerte y que la prevención de todo tipo de accidentes conduciría a una
reducción de las lesiones graves. Esto significa que analizar todos los accidentes e intentar
prevenir los tipos más comunes no tendría necesariamente un efecto sobre los que causan
lesiones graves.
Sin embargo, la información disponible rara vez era “perfectamente adecuada”. Esto se debió
en parte a que los oficiales de seguridad estaban acostumbrados a realizar investigaciones
detalladas sobre el terreno, algo que no se hizo en este estudio porque se incluyeron todos los
accidentes notificados, tanto los menores como los más graves. Sin embargo, debe recordarse
que la información trazada en los modelos se tomó directamente de las descripciones
escritas. Dado que se perdió relativamente poca información, esto sugirió la posibilidad de
excluir el paso intermedio. El uso más generalizado de computadoras personales y la
disponibilidad de software mejorado hacen posible la recopilación automatizada de datos y
permiten el uso de listas de verificación para garantizar que se obtenga toda la información
relevante. Se ha escrito un programa para este propósito y se ha sometido a algunas pruebas
iniciales.
El modelo MAIM fue utilizado por Troup, Davies y Manning (1988) para investigar accidentes
que causan lesiones en la espalda. Se creó una base de datos en una PC IBM mediante la
codificación de los resultados de las entrevistas con pacientes realizadas por un entrevistador
que tenía experiencia con el modelo MAIM. El análisis de las entrevistas para obtener la
descripción del MAIM (figura 2 ) fue realizado por el entrevistador y recién en esta etapa se
ingresaron los datos a la base de datos. Si bien el método fue bastante satisfactorio, hubo
problemas potenciales para hacerlo accesible en general. En particular, se requerían dos áreas
de experiencia: habilidades para entrevistar y la familiaridad con el análisis necesario para
formar la descripción MAIM del accidente.
La estructura de eventos del modelo MAIM usa verbos y objetos para formar oraciones
simples. Los verbos en eventos pueden asociarse con diferentes escenarios de accidentes, y
esta propiedad del modelo forma la base para la construcción de un conjunto de preguntas
vinculadas que forman una entrevista. Las preguntas se presentan de tal manera que en
cualquier etapa solo se necesitan opciones simples, rompiendo efectivamente el relato complejo
del accidente en un conjunto de descripciones simples. Una vez que se ha identificado un verbo
de evento, los sustantivos asociados se pueden encontrar ubicando los objetos para formar una
oración que brinde todos los detalles de la descripción del evento en particular. Está claro que
esta estrategia requiere el uso de un extenso diccionario de objetos que se pueden buscar de
forma rápida y eficiente.
La entrevista MAIM también recoge información sobre actividades en el momento del accidente,
movimientos corporales, lugar del accidente, factores contribuyentes, lesiones e
incapacidad. Todos estos elementos pueden ocurrir más de una vez en un accidente, y esto se
refleja en la estructura de la base de datos relacional subyacente que se utilizó para registrar el
accidente.
Al final de la entrevista, se habrán registrado varias oraciones que describen los eventos del
accidente y se le pide al paciente que las ponga en el orden correcto. Además, se le pide al
paciente que vincule las lesiones con los eventos registrados. Luego, se presenta un resumen
de la información recopilada en la pantalla de la computadora para obtener información.
Cuando el software MAIM se utilizó por primera vez en un entorno clínico, estaba claro que
había problemas para evaluar correctamente algunos tipos de accidentes "bajo los pies". El
modelo MAIM identifica el primer imprevisto como el punto de partida de la secuencia del
accidente. Considere dos accidentes similares, uno en el que un
trabajador pisa intencionalmente un objeto que luego se rompe, y un segundo accidente en el
que un trabajador accidentalmentepisa un objeto que se rompe. En el primer accidente pisar el
objeto es un movimiento del cuerpo y el primer imprevisto es la rotura del objeto. En el segundo
accidente pisar el objeto es el primer imprevisto del accidente. La resolución de estos dos
escenarios es preguntar: "¿Pisó algo accidentalmente?" Esto demuestra cuán importante es el
diseño correcto de la entrevista para obtener datos precisos. El análisis de estos dos accidentes
permite recomendaciones sobre la prevención de accidentes de la siguiente manera; el primer
accidente se podría haber evitado informando al paciente de que el objeto se rompería. El
segundo accidente podría haberse evitado informando al paciente de que el objeto era un
peligro para los pies.
El software MAIM se probó con éxito en tres entornos clínicos, incluido un proyecto de 1 año en
el Departamento de Accidentes y Emergencias del Royal Liverpool University Hospital. Las
entrevistas a los pacientes duraron entre 5 y 15 minutos y, en promedio, se entrevistó a dos
pacientes por hora. En total, se registraron 2.500 accidentes. Se está trabajando en
publicaciones basadas en estos datos.
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Como problema de salud, las lesiones son la principal causa de muerte prematura (es decir,
antes de los 65 años) en la mayoría de los países (Smith y Falk 1987; Baker et al. 1992; Smith
y Barss 1991). En los Estados Unidos, por ejemplo, las lesiones son la tercera causa principal
de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, la principal causa de
hospitalización en menores de 45 años y una carga económica impuesta de 158 mil millones de
dólares en costos directos e indirectos en 1985 ( Arroz et al. 1989). Una de cada tres lesiones
no fatales y una de cada seis lesiones fatales en personas en edad laboral en los Estados
Unidos ocurren en el trabajo (Baker et al. 1992). Se aplican patrones similares en la mayor parte
del mundo desarrollado (Smith y Barss 1991). En los países de medianos y bajos ingresos, un
ritmo de industrialización rápido y relativamente desregulado puede resultar en una pandemia
casi global de lesiones ocupacionales.
La mayoría de los modelos de práctica de salud pública se basan en tres elementos: (1)
evaluación, (2) desarrollo de estrategias de prevención y (3) evaluación. La práctica de la salud
pública suele ser multidisciplinaria y se basa en la ciencia aplicada de la epidemiología. La
epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades y
lesiones en una población. Las tres principales aplicaciones de la epidemiología son la
vigilancia, la investigación etiológica y la evaluación.
La evaluación, tanto en ciencias sociales aplicadas como en epidemiología, es “un proceso que
intenta determinar de la manera más sistemática y objetiva posible la pertinencia, eficacia e
impacto de las actividades a la luz de sus objetivos” (Last 1988). La evaluación epidemiológica
generalmente implica el uso de diseños de estudios controlados para medir los efectos de una
intervención sobre la ocurrencia de eventos relacionados con la salud en una población.
Resultados de interés
El enfoque de salud pública para la seguridad en el lugar de trabajo se mueve del concepto de
prevención de accidentes a un enfoque más amplio para el control de lesiones donde los
resultados primarios de interés son tanto la ocurrencia como la gravedad de las lesiones. Una
lesión es, por definición, un daño físico debido a la transferencia de energía. Una transferencia
de energía mecánica puede causar un trauma, como en el caso de una caída o un accidente
automovilístico. La energía térmica, química, eléctrica o de radiación puede causar quemaduras
y otras lesiones (Robertson 1992). No solo es de interés para los profesionales de la salud
pública la ocurrencia de una lesión, sino también la gravedad y el resultado a largo plazo de la
lesión. La gravedad de la lesión se puede medir en varias dimensiones, incluida la anatómica
(la cantidad y la naturaleza del daño tisular en varias regiones del cuerpo), fisiológica (qué tan
cerca está el paciente de la muerte, según los signos vitales), discapacidad, deterioro de la
calidad de vida, y costos indirectos y directos. De considerable importancia para los
epidemiólogos de las lesiones es la gravedad anatómica, a menudo medida por la puntuación
abreviada de lesiones y la escala de gravedad de las lesiones (MacKenzie, Steinwachs y
Shankar 1989). Estas medidas pueden predecir la supervivencia y son un indicador útil de la
energía transferida en eventos severos, pero no son lo suficientemente sensibles para
discriminar entre los niveles de gravedad entre las lesiones ocupacionales relativamente menos
graves, pero mucho más frecuentes, como esguinces y distensiones.
Entre las medidas de gravedad menos útiles, pero más comunes, se encuentran los días
perdidos de trabajo después de una lesión. Desde un punto de vista epidemiológico, los días de
trabajo perdidos a menudo son difíciles de interpretar porque son una función de una
combinación desconocida de discapacidad, demandas del trabajo, disponibilidad de trabajo
ligero alternativo, políticas del lugar de trabajo como licencia por enfermedad, criterios de
calificación de discapacidad y condiciones individuales. diferencias en la tolerancia al dolor, la
propensión a trabajar con dolor y posiblemente los mismos factores que motivan la
asistencia. Se necesita más trabajo para desarrollar y validar medidas de gravedad de lesiones
ocupacionales más interpretables, particularmente escalas anatómicas, escalas de
discapacidad y medidas de deterioro en las diversas dimensiones de la calidad de vida.
Figura 1. Principales causas de lesiones/muertes relacionadas con el trabajo, EE. UU. 1980-
1989
Evaluación en Salud Pública
Uno de los propósitos principales de la vigilancia es identificar grupos de alto riesgo para
enfocarse en una mayor investigación y prevención. Las lesiones, al igual que las enfermedades
infecciosas y crónicas, tienen distintos patrones de riesgo que varían según la edad, el sexo, la
raza, la región geográfica, la industria y la ocupación (Baker et al. 1992). En los Estados Unidos
durante la década de 1980, por ejemplo, la vigilancia realizada por el Instituto Nacional para la
Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) reveló los siguientes grupos de alto riesgo de fatalidad
por lesiones ocupacionales: hombres; trabajadores de edad avanzada; negros; trabajadores en
los estados rurales del oeste; ocupaciones de transporte y movimiento de
materiales; ocupaciones agrícolas, forestales y pesqueras; y trabajadores (Jenkins et al.
1993). Otro aspecto importante de la vigilancia es identificar los tipos de lesiones que ocurren
con mayor frecuencia y gravedad, ). A nivel de empresa individual, problemas como los
homicidios y las muertes de vehículos motorizados son eventos raros y, por lo tanto, rara vez
se abordan en muchos programas de seguridad tradicionales. Sin embargo, los datos de
vigilancia nacional los identificaron entre las tres causas principales de muertes por lesiones
ocupacionales. Evaluar el impacto de las lesiones no fatales requiere el uso de medidas de
gravedad para poder hacer interpretaciones significativas. Por ejemplo, las lesiones de espalda
son una causa común de días de trabajo perdidos, pero una causa poco frecuente de
hospitalización por lesiones relacionadas con el trabajo.
Los datos de vigilancia por sí solos no representan una evaluación completa en la tradición de
la salud pública. Particularmente en la práctica de la salud pública orientada a la comunidad, la
evaluación de necesidades y el diagnóstico comunitario mediante encuestas, grupos focales y
otras técnicas son pasos importantes para evaluar qué problemas perciben los trabajadores o
las comunidades como importantes, cuáles son las actitudes, intenciones y barreras
predominantes con respecto a la adopción de la prevención. medidas y cómo funciona
realmente una organización o comunidad. Un programa de seguridad agrícola basado en la
comunidad, por ejemplo, podría necesitar identificar si los agricultores perciben o no que los
vuelcos de tractores son un problema crítico, qué barreras, como limitaciones financieras o de
tiempo, pueden impedir la instalación de estructuras de protección contra vuelcos, y a través de
quién se realizará una intervención. debe implementarse la estrategia (p. ej., asociación
comercial, organización juvenil, organización de amas de campo). Además de un diagnóstico
de la comunidad, la evaluación de las necesidades organizacionales identifica la capacidad, la
carga de trabajo y las limitaciones de una organización para implementar completamente
cualquier programa de prevención ya existente, como las actividades de cumplimiento de un
departamento gubernamental de trabajo (o salud) o el departamento de seguridad de un gran
corporación.
Una revisión reciente de estudios sobre factores de riesgo de lesiones ocupacionales reveló que
la edad, el cargo, los atributos o impedimentos físicos y la experiencia en el trabajo o tarea
fueron las variables humanas más comúnmente estudiadas (Veazie et al. 1994). El trabajo por
turnos y la programación fueron las variables de contenido laboral más estudiadas. El ambiente
de trabajo fue el menos estudiado. La mayoría de los factores ambientales están relacionados
con características de diseño o peligros materiales reconocidos. Algunos estudios examinaron
factores en la organización y el entorno social. Algunos estudios evaluaron factores estresantes
físicos como la exposición al calor y al ruido como factores de riesgo de lesiones. Muchos de
estos estudios fueron de mala calidad metodológica y pocos se replicaron en diferentes
poblaciones. Por lo tanto, se sabe poco sobre los factores de riesgo de lesiones en el trabajo,
excepto por las causas inmediatas más obvias. La investigación futura puede beneficiarse al
examinar el impacto en las tasas de lesiones de los factores de riesgo predichos por la teoría
en factores humanos, ergonomía, estrés ocupacional y comportamiento organizacional. Estos
pueden incluir el diseño y la programación de tareas y trabajos, factores psicosociales (p. ej.,
control del trabajador, apoyo social, demandas psicológicas) y estructura y cambios
organizativos (p. ej., mejora continua de la calidad y compromiso de la dirección con la
seguridad).
El enfoque de salud pública también integra la epidemiología de las lesiones con las ciencias
del comportamiento aplicadas (en particular, la promoción de la salud, el comportamiento de la
salud y la investigación de políticas de salud) para identificar las razones ambientales
modificables del comportamiento inseguro de los trabajadores y, lo que es más importante, de
los comportamientos por parte de los empleadores y gerentes. que conducen a la creación y
persistencia de peligros. En el entorno organizacional grande, este esfuerzo debe involucrar
investigación en comportamiento organizacional y psicología industrial. Así, la fase de
evaluación en el enfoque de salud pública involucra la vigilancia epidemiológica, las
investigaciones en profundidad, la evaluación de las necesidades comunitarias y
organizacionales, y la investigación etiológica basada en la aplicación de la epidemiología y las
ciencias aplicadas del comportamiento.
Estrategias de Prevención
Si bien los mensajes educativos creíbles pueden alterar algunas de estas percepciones, a veces
la mejor manera de alterar estas percepciones es cambiar el entorno físico y social. Un enfoque
potencialmente efectivo para la modificación del comportamiento es rediseñar el equipo y el
entorno físico para hacer que el comportamiento seguro sea más fácil, más rápido y más
cómodo o socialmente deseable que el comportamiento inseguro. Si el diseño del equipo del
taller de máquinas está diseñado para hacer que caminar a través de zonas peligrosas sea difícil
e innecesario, entonces se reducirá este comportamiento inseguro. De manera similar, si los
cascos están diseñados para ser cómodos y mejorar la imagen social del trabajador de la
construcción, se pueden usar con más frecuencia.
El entorno social también puede modificarse para cambiar el comportamiento. Por ejemplo, la
legislación y el cumplimiento es otra estrategia de gran alcance en la prevención de lesiones
que cambia el comportamiento y se extiende más allá de la educación. Las leyes sobre
cinturones de seguridad y las leyes que exigen el uso de asientos de seguridad para bebés, por
ejemplo, han reducido drásticamente las fatalidades de vehículos motorizados en los Estados
Unidos. Sin embargo, el efecto de la legislación y su aplicación en la seguridad laboral está
menos descrito. Una excepción notable es la clara y dramática disminución documentada de las
muertes en las minas de EE. UU. que siguió a la implementación de la Ley Federal de Salud y
Seguridad en las Minas de Carbón de 1969 (figura 2 ). Sin embargo, los recursos y la autoridad
administrativa dedicados a la aplicación de la seguridad en las minas son mucho mayores que
los disponibles para la mayoría de las otras agencias (Weeks 1991).
Figura 2. Regulaciones de la minería del carbón y tasas de mortalidad, EE. UU. 1950-1990
La capacitación en seguridad ocupacional bien diseñada a menudo implica modificar el entorno
social al incluir un proceso de modelado de roles, incentivos y retroalimentación sobre el
desempeño en seguridad (Johnston, Cattledge y Collins 1994). Otra forma de formación, la
educación laboral, representa un entorno social alterado (Wallerstein y Baker 1994). Faculta a
los trabajadores para que reconozcan los peligros y modifiquen el comportamiento de sus
empleadores para reducir esos peligros. Si bien la educación por sí sola no suele ser suficiente,
suele ser un componente necesario de cualquier programa de prevención de lesiones (Gielen
1992). Educar a los empleadores y empleados es una parte necesaria de la implementación de
un programa específico de prevención de lesiones. Educar a legisladores, formuladores de
políticas, proveedores de atención médica y otros también es importante para iniciar y mantener
los esfuerzos de prevención de lesiones en toda la comunidad. De hecho, las intervenciones
con mayor probabilidad de éxito en el campo utilizan un enfoque multifacético que combina
modificaciones ambientales con cambios de política y educación (Comité Nacional para la
Prevención y Control de Lesiones 1989).
(4) Consideración sistemática de todas las opciones disponibles, incluidas aquellas que reducen
no solo la ocurrencia de lesiones sino también la gravedad y las consecuencias a largo plazo
de las lesiones.El cuarto principio es que el proceso de elección de intervenciones debe
considerar sistemáticamente una amplia gama de opciones. La elección de contramedidas no
debe estar determinada por la importancia relativa de los factores causales o por su precocidad
en la secuencia de eventos; más bien se debe dar prioridad a aquellos que reducen las lesiones
de manera más efectiva. Haddon (1972) propuso un esquema útil para considerar
sistemáticamente las opciones de control de lesiones. La Matriz de Haddon revela que las
intervenciones dirigidas a los seres humanos, los vehículos que pueden transferir energía
dañina (p. ej., automóviles, maquinaria) o el entorno físico o psicosocial pueden operar para
controlar las lesiones en las fases previas, posteriores o posteriores al evento. tabla 1 muestra
la aplicación de la Matriz de Haddon al problema de la prevención de lesiones por accidentes
de tránsito, que son la causa principal de muertes por lesiones ocupacionales en muchos
países.
Etapas factores
Humano vehículos y equipo Ambiente
En el enfoque de salud pública, es importante evitar quedar atrapado en una sola fase de la
matriz. Así como la lesión es multifactorial en la causalidad, las estrategias de prevención deben
abordar tantas fases y aspectos de la lesión como sea posible (pero no necesariamente
todos). La Matriz de Haddon, por ejemplo, enfatiza que el control de lesiones no se limita a
prevenir accidentes. De hecho, muchas de nuestras estrategias de control más efectivas no
previenen accidentes o incluso lesiones, pero pueden reducir considerablemente su
gravedad. Los cinturones de seguridad y las bolsas de aire en los automóviles, los cascos de
seguridad, la protección contra caídas en la construcción, las estructuras de protección contra
vuelcos en la agricultura y las fuentes de lavado de ojos de emergencia en el laboratorio son
solo algunos ejemplos de estrategias en la fase del evento que no hacen nada para evitar que
ocurra un accidente. En cambio, reducen la gravedad de las lesiones una vez iniciado el
accidente. Incluso después de que se haya producido el daño anatómico, se puede hacer
mucho para reducir el riesgo de muerte y discapacidad a largo plazo. En los Estados Unidos,
se ha estimado que muchas muertes por traumatismos mayores podrían prevenirse mediante
sistemas que minimicen el tiempo de demora entre la lesión y la atención quirúrgica
definitiva. Este marco más amplio se denominacontrol de lesiones y va mucho más allá de la
prevención tradicional de accidentes. Una frase comúnmente utilizada para ilustrar este punto
es “Las lesiones no son un accidente”. Se pueden predecir y controlar su impacto en la
sociedad.
Otro esquema útil que se usa a menudo para considerar sistemáticamente las opciones de
control de lesiones son las Diez estrategias de contramedidas de Haddon (Haddon 1973). La
Tabla 2 muestra cómo se pueden aplicar estas estrategias para controlar las lesiones por
caídas en la construcción. Como se muestra, no todas las estrategias serán aplicables a
problemas específicos.
Tabla 2. Las diez estrategias de contramedidas de Haddon aplicadas a las lesiones por caídas
en la construcción
Modificar la tasa de liberación del peligro Utilice cuerdas de seguridad. Usa redes de
desde seguridad.
sus fuentes.
Separar el peligro del trabajador por tiempo No programe tráfico peatonal innecesario
y espacio. cerca de los peligros de caídas hasta que los
peligros hayan desaparecido.
Hacer que el trabajador sea lo más Requerir, por ejemplo, cascos de seguridad.
resistente posible a las lesiones.
Comience a contrarrestar el daño causado Aplicar primeros auxilios.
por el peligro.
La evaluación, tanto en ciencias sociales aplicadas como en epidemiología, es “un proceso que
intenta determinar de la manera más sistemática y objetiva posible la pertinencia, eficacia e
impacto de las actividades a la luz de sus objetivos” (Last 1988). La evaluación es un
componente esencial de la práctica de la salud pública. Ocurre en dos niveles. El primer nivel
se basa en los sistemas de vigilancia para determinar si comunidades enteras han alcanzado o
no sus objetivos de reducción de enfermedades y lesiones, sin intentar determinar qué causó
los cambios observados. Las agencias gubernamentales federales, estatales y locales en los
Estados Unidos, por ejemplo, han establecido objetivos para el año 2000. Uno de estos objetivos
es reducir las lesiones relacionadas con el trabajo que resultan en tratamiento médico, tiempo
perdido en el trabajo, o actividad laboral restringida a no más de 6 casos por cada 100
trabajadores a tiempo completo por año. El progreso en el cumplimiento de estos objetivos será
monitoreado con los sistemas nacionales de vigilancia establecidos.
Resumen
El programa mencionado anteriormente demuestra bien los diversos componentes del enfoque
de salud pública para reducir las lesiones en el lugar de trabajo. Evaluar el problema de las
lesiones y establecer un sistema de vigilancia continuo fue una parte esencial de este y de
estudios anteriores sobre lesiones en plataformas petrolíferas realizados por estos autores. El
desarrollo posterior de una estrategia de prevención de ingeniería simple fue seguido por una
estrategia de evaluación rigurosa que incluía una evaluación del ahorro de costos. Dichos
estudios han sido el pilar del enfoque de salud pública para la prevención de otras enfermedades
profesionales. En el futuro, la integración de la prevención de lesiones laborales en la
evaluación,
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Más...
jueves, 31 de marzo de 2011 15:09
Relaciones trabajador-empleo
Las siguientes tres posibles relaciones dentro del proceso de fabricación indican cómo los
incidentes de lesiones personales (especialmente los accidentes) y las condiciones de trabajo
dañinas son efectos no deseados de combinar personas y el entorno de trabajo objetivo para el
propósito de la producción.
Dado que es evidente que las cuestiones de prevención de accidentes no se pueden resolver
de forma aislada, sino solo en el contexto de su relación con la producción y el entorno laboral,
se pueden derivar los siguientes principios para la prevención de accidentes:
Algunas de las prácticas comúnmente utilizadas en el lugar de trabajo para lograr la seguridad
laboral y que son necesarias para una producción sin interrupciones incluyen, entre otras, las
siguientes:
Los siguientes principios son importantes para comprender cómo los conceptos de prevención
de accidentes se relacionan con la producción sin interrupciones:
A menudo, el uso del término accidente en el lugar de trabajo está relacionado con lesiones
personales. El daño a una máquina a menudo se denomina interrupción o daño, pero no
accidente. El daño al medio ambiente a menudo se denomina incidente. Los accidentes,
incidentes e interrupciones que no resultan en lesiones o daños se conocen como "casi
accidentes" o "casi accidentes". Por tanto, si bien se puede considerar apropiado referirse a los
accidentes como casos de lesiones a los trabajadores y definir los términos incidente,
perturbación y daño por separado en lo que respecta a los objetos y el medio ambiente, en el
contexto de este artículo se hará referencia a todos ellos como accidentes
El modelo conceptual para el término accidente indica que los accidentes laborales ocurren
cuando los trabajadores y los objetos interactúan entre sí a través de la liberación de energía. La
causa de un accidente puede residir en las características del trabajador lesionado (p. ej.,
incapaz de realizar el trabajo de forma segura) o del objeto (p. ej., equipo inseguro o
inadecuado). La causa también puede ser otro trabajador (brindar información errónea),
supervisor (recibir instrucciones de trabajo incompletas) o capacitador (recibir capacitación
incompleta o incorrecta). Para la prevención de accidentes se puede derivar lo siguiente:
Suponiendo que tanto los trabajadores como sus entornos objetivos pueden ser portadores de
riesgos o peligros, la prevención de accidentes consistiría básicamente en eliminar los riesgos
o peligros, o impedir las consecuencias manteniendo separados a los portadores o minimizando
los efectos de la energía.
Peligros y riesgos potenciales
Aunque puede existir un riesgo o peligro en un objeto, si el trabajador y el objeto están tan
separados entre sí que no pueden entrar en contacto, no es posible ningún accidente. Por
ejemplo, si el objeto tiene un peligro potencial (por ejemplo, una grúa mueve una carga
suspendida), este peligro potencial no puede causar una lesión siempre que no haya personas
en el área efectiva de la carga suspendida. Solo cuando un trabajador entra en el área de la
carga suspendida de la grúa, se presenta un riesgo o peligro real para este trabajador, porque
es posible una interacción entre el trabajador y el objeto. Cabe señalar que los objetos también
pueden poner en peligro otros objetos, como los vehículos estacionados debajo de la carga de
la grúa. Riesgo,definido como un medio para cuantificar el peligro, es el producto de la
frecuencia anticipada del daño y el alcance anticipado del daño. El riesgo de accidentes es
correspondientemente el producto de la frecuencia anticipada de accidentes (frecuencia relativa
de accidentes) y la gravedad anticipada de accidentes. La frecuencia relativa de accidentes es
el número de accidentes por riesgo-tiempo (accidentes por 1 millón de horas o lesiones por año
de trabajo). La gravedad del accidente puede demostrarse cuantitativamente con el tiempo
perdido (p. ej., días de trabajo perdidos), la clase de lesión (accidente menor o caso de primeros
auxilios, lesión notificable, caso de compensación por tiempo perdido y accidente mortal), tipo
de lesión y costo de la lesión. Estos datos de riesgo deben registrarse empíricamente y en
términos de un pronóstico teórico.
Los riesgos de accidentes son diferentes en varios lugares de trabajo, bajo varias
condiciones. Por ejemplo, los riesgos involucrados en la perforación de petróleo, utilizando los
mismos trabajadores y equipos idénticos, difieren ampliamente según la geografía (perforación
en tierra o en alta mar) y el clima (exploración ártica o desiertos). El nivel de riesgo de accidente
depende de:
Causas de Accidentes
La ocurrencia de un accidente requiere una clasificación en una escala de causa a efecto. Hay
que diferenciar tres niveles :
Como se dijo anteriormente, la mayoría de los accidentes son el resultado de una combinación
de causas.
Por ejemplo, una persona se resbala en una mancha de aceite en un pasillo oscuro y sin
iluminación y golpea el borde afilado de una pieza de repuesto que se encuentra allí, lo que
provoca una lesión en la cabeza. Las causas inmediatas del accidente son iluminación
inadecuada en el pasillo, piso inseguro (mancha de aceite), suelas de zapatos antideslizantes
inadecuadas, no usar protección para la cabeza y la pieza de repuesto no está en su lugar. El
accidente no podría haber ocurrido si se hubiera eliminado la combinación de causas o se
hubiera roto la cadena causal. Por lo tanto, la prevención exitosa de accidentes consiste en
reconocer la cadena causal que conduce a un accidente y romperla, de modo que el accidente
ya no pueda ocurrir.
1. Las tensiones son efectos sobre los trabajadores que se originan en el lugar de
trabajo, como las tensiones ambientales (temperatura, calor, humedad, luz, ruido y
contaminación del aire), o pueden ser tensiones estáticas o dinámicas que se
originan directamente del proceso de trabajo (levantamiento, escalada, exposición,
etc.). Los niveles de tensión pueden medirse físicamente (ruido, fuerza, exposiciones
atmosféricas, etc.), mientras que los factores de tensión son influencias físicamente
inmedibles (fatiga, estrés mental, relaciones entre trabajadores de la planta y
administración, etc.).
2. Las demandas de los trabajadores dependen del tipo y grado de la tensión, así como
de la diferente capacidad individual para soportar la tensión. Los efectos de las
demandas se manifiestan física y psicológicamente en el cuerpo humano. Los
efectos de las demandas pueden ser deseables o indeseables, según el tipo y
grado. Los efectos indeseables, como el agotamiento físico y psicológico, las
agravaciones del trabajo, la enfermedad, la falta de coordinación y concentración y
el comportamiento inseguro aumentan el riesgo de accidente.
A los efectos de la prevención de accidentes, se deduce que los trabajadores, sobre la base de
sus competencias, capacidades y voluntad individuales, deben poder trabajar física y
psicológicamente con seguridad, siempre que no existan factores externos como equipo
inadecuado, entorno deficiente o condiciones de trabajo insatisfactorias. La seguridad puede
mejorarse organizando el proceso de trabajo para incluir estímulos apropiados, como cambios
de trabajo planificados, expansión del trabajo y las tareas, y enriquecimiento del trabajo.
Pirámide de accidentes
Los accidentes son sucesos relativamente raros y, por lo general, cuanto más grave es el
accidente, más raro es el suceso. Los casi accidentes forman la parte inferior o base de la
pirámide de accidentes, mientras que los accidentes fatales se encuentran en la parte
superior. Si se utiliza el tiempo perdido como criterio de gravedad de los accidentes,
encontramos un grado relativamente alto de correspondencia con la pirámide de
accidentes. (Puede haber una ligera desviación como resultado de los requisitos de información
de diferentes países, empresas y jurisdicciones).
La pirámide de accidentes puede ser muy diferente para tipos individuales o clasificaciones de
accidentes. Por ejemplo, los accidentes relacionados con la electricidad son
desproporcionadamente graves. Cuando se clasifican los accidentes por ocupación, vemos que
cierto tipo de actividades laborales sufren desproporcionadamente más accidentes graves. En
ambos casos, la pirámide de accidentes tiene un alto peso debido a la proporción relativamente
alta de accidentes graves y fatales.
Prevención de accidentes
Las diferentes vías de prevención de accidentes para garantizar la seguridad en el trabajo son
las siguientes:
Resumen
En 1914, Max Planck (físico alemán, 1858-1947) dijo: “En toda ciencia, la máxima consigna es
la tarea de buscar el orden y la continuidad en la abundancia de experiencias individuales y
hechos individuales, para, llenando los vacíos, integrar en una vista coherente.” Este principio
también se aplica a las complejas cuestiones científicas y prácticas de la seguridad en el trabajo
porque no solo interactúan con muchas disciplinas diferentes, sino que también son
multifacéticas. Si bien es difícil, por esta razón, sistematizar los muchos problemas relacionados
con la seguridad en el trabajo, es necesario organizar adecuadamente las preguntas
individuales de acuerdo con el significado y el contexto, y plantear opciones efectivas para
mejorar la seguridad en el trabajo.
Atrás
Los fabricantes y empleadores de todo el mundo brindan una gran cantidad de información
sobre seguridad a los trabajadores, tanto para fomentar un comportamiento seguro como para
desalentar el comportamiento inseguro. Estas fuentes de información de seguridad incluyen,
entre otras, regulaciones, códigos y estándares, prácticas de la industria, cursos de
capacitación, hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS), procedimientos escritos,
señales de seguridad, etiquetas de productos y manuales de instrucciones. La información
proporcionada por cada una de estas fuentes varía en sus objetivos de comportamiento, público
objetivo, contenido, nivel de detalle, formato y modo de presentación. Cada fuente también
puede diseñar su información para que sea relevante para las diferentes etapas del desempeño
de la tarea dentro de una secuencia de accidente potencial.
Primera etapa.En la primera etapa de la secuencia del accidente, las fuentes de información
proporcionadas antes de la tarea, como materiales de capacitación en seguridad, programas de
comunicación de peligros y diversas formas de materiales de programas de seguridad (incluidos
carteles y campañas de seguridad) se utilizan para educar a los trabajadores sobre los riesgos
y persuadirlos. que se comporten con seguridad. Los métodos de educación y persuasión
(modificación del comportamiento) intentan no solo reducir los errores al mejorar el conocimiento
y las habilidades de los trabajadores, sino también reducir las violaciones intencionales de las
reglas de seguridad al cambiar las actitudes inseguras. Los trabajadores sin experiencia suelen
ser el público objetivo en esta etapa y, por lo tanto, el contenido de la información sobre
seguridad es mucho más detallado que en las otras etapas.
Segunda etapa. En la segunda etapa de la secuencia del accidente, las fuentes, como los
procedimientos escritos, las listas de verificación, las instrucciones, las señales de advertencia
y las etiquetas de los productos, pueden proporcionar información de seguridad crítica durante
el desempeño de las tareas de rutina. Esta información generalmente consiste en declaraciones
breves que instruyen a los trabajadores menos calificados o recuerdan a los trabajadores
calificados que tomen las precauciones necesarias. Seguir este enfoque puede ayudar a evitar
que los trabajadores omitan precauciones u otros pasos críticos en una tarea. Las declaraciones
que brindan dicha información a menudo se integran en la etapa adecuada dentro de las
instrucciones paso a paso que describen cómo realizar una tarea. Los letreros de advertencia
en los lugares apropiados pueden desempeñar un papel similar: por ejemplo, un letrero de
advertencia ubicado en la entrada de un lugar de trabajo podría indicar que se deben usar
cascos de seguridad en el interior.
Sin embargo, para que la información de seguridad sea efectiva en cualquier etapa de la
secuencia del accidente, primero debe notarse y comprenderse, y si la información se ha
aprendido previamente, también debe recordarse. Entonces el trabajador debe decidir cumplir
con el mensaje proporcionado y ser físicamente capaz de hacerlo. Lograr con éxito cada uno
de estos pasos para lograr la efectividad puede ser difícil; sin embargo, las pautas que describen
cómo diseñar la información de seguridad son de alguna ayuda.
Requerimientos legales
En los Estados Unidos, la falta de advertencia también puede ser motivo de litigio que
responsabilice a los fabricantes, empleadores y otros por las lesiones sufridas por los
trabajadores. Al establecer la responsabilidad, la Teoría de la Negligencia tiene en cuenta si la
falta de advertencia adecuada se considera una conducta irrazonable con base en (1) la
previsibilidad del peligro por parte del fabricante, (2) la razonabilidad de la suposición de que un
usuario darse cuenta del peligro y (3) el grado de cuidado que el fabricante tomó para informar
al usuario del peligro. La Teoría de la Responsabilidad Estricta requiere únicamente que la falta
de advertencia haya causado la lesión o pérdida.
Normas voluntarias
Entre los estándares de consenso, los desarrollados por ANSI en los Estados Unidos son de
especial importancia. Desde mediados de la década de 1980, se han desarrollado cinco nuevas
normas ANSI centradas en las señales y etiquetas de seguridad y se ha revisado una norma
importante. Los nuevos estándares son: (1) ANSI Z535.1, Código de colores de seguridad , (2)
ANSI Z535.2, Señales de seguridad ambiental y de instalaciones , (3) ANSI Z535.3, Criterios
para símbolos de seguridad , (4) ANSI Z535. 4, Señales y etiquetas de seguridad del producto ,
y (5) ANSI Z535.5, Etiquetas de prevención de accidentes . La norma revisada recientemente
es ANSI Z129.1–1988, Químicos industriales peligrosos—Etiquetado de precaución. Además,
ANSI ha publicado elGuía para desarrollar información de productos.
Especificaciones de diseño
Pautas cognitivas
Las especificaciones de diseño, como las discutidas anteriormente, pueden ser útiles para los
desarrolladores de información de seguridad. Sin embargo, muchos productos y situaciones no
se abordan directamente en las normas o reglamentos. Ciertas especificaciones de diseño
pueden no estar científicamente probadas y, en casos extremos, cumplir con las normas y
reglamentos puede reducir la efectividad de la información de seguridad. Para garantizar la
eficacia, los desarrolladores de información de seguridad, en consecuencia, pueden necesitar
ir más allá de los estándares de seguridad. Reconociendo este problema, la Asociación
Internacional de Ergonomía (IEA) y la Fundación Internacional para la Investigación en
Seguridad y Ergonomía Industrial (IFIESR) apoyaron recientemente un esfuerzo para
desarrollar pautas para señales y etiquetas de advertencia (Lehto 1992) que reflejan estudios
publicados y no publicados sobre la efectividad y tienen implicaciones con respecto al diseño
de casi todas las formas de información de seguridad. Seis de estas pautas, presentadas en
forma ligeramente modificada, son las siguientes.
El nivel 0 es tanto el punto de partida para iniciar un proyecto de información del producto como
el punto en el que se recibirán comentarios sobre las alternativas de diseño y se enviarán nuevas
iteraciones en el nivel del modelo básico. Al inicio de un proyecto de información del producto,
el investigador comienza con un diseño particular. El diseño puede estar en la etapa de
concepto o prototipo o como se vende y utiliza actualmente. Una de las principales razones para
designar un Nivel 0 es el reconocimiento de que se debe gestionar el desarrollo de la información
del producto. Dichos proyectos requieren presupuestos formales, recursos, planificación y
rendición de cuentas. Los mayores beneficios que se obtienen de un diseño sistemático de
información del producto se logran cuando el producto se encuentra en el estado de prototipo o
concepto de preproducción. Sin embargo,
Se deben realizar al menos siete tareas en esta etapa: (1) documentar las características del
producto existente (p. ej., partes, operación, ensamblaje y empaque), (2) investigar las
características de diseño y la información adjunta para productos similares o competitivos, (3) )
recopilar datos sobre accidentes tanto para este producto como para productos similares o de
la competencia, (4) identificar los factores humanos y las investigaciones de seguridad que
abordan este tipo de producto, (5) identificar las normas y reglamentaciones aplicables, (6)
analizar la atención de los medios gubernamentales y comerciales a este tipo de producto
(incluida la información de retirada) y (7) investigar el historial de litigios de este y productos
similares.
Se deben realizar al menos siete tareas en esta etapa: (1) determinar los métodos apropiados
para el uso del producto (incluidos el ensamblaje, la instalación, el uso y el mantenimiento), (2)
identificar los grupos de usuarios del producto existentes y potenciales, (3) investigar el uso del
consumidor, uso indebido y conocimiento del producto o productos similares, (4) investigar las
percepciones de los usuarios sobre los peligros del producto, (5) identificar los peligros
asociados con los usos previstos y los usos indebidos previsibles del producto, (6) analizar las
demandas cognitivas y conductuales durante uso del producto e (7) identificar posibles errores
del usuario, sus consecuencias y posibles remedios.
Después de completar los análisis en los Niveles 1 y 2, se deben considerar los cambios en el
diseño del producto antes de continuar. En el sentido tradicional de la ingeniería de seguridad,
esto podría denominarse “eliminar el peligro del producto mediante ingeniería”. Algunas
modificaciones pueden ser para la salud del consumidor y otras para el beneficio de la empresa
en su intento de producir un éxito de marketing.
En el Nivel 3 se realizan al menos nueve tareas: (1) determinar a partir de los estándares y
requisitos que se aplican al producto en particular, si alguno de esos requisitos impone criterios
de diseño o desempeño en esta parte del diseño de la información, (2) determinar qué tipos de
tareas para las cuales se proporcionará información a los usuarios (p. ej., operación, montaje,
mantenimiento y eliminación), (3) para cada tipo de información de tareas, determinar los
mensajes que se transmitirán al usuario, (4) determinar el modo de comunicación apropiado
para cada mensaje (p. ej., texto, símbolos, señales o características del producto), (5)
determinar la ubicación temporal y espacial de los mensajes individuales, (6) desarrollar las
características deseadas de la información en función de los mensajes, modos y ubicaciones
desarrollados en los pasos anteriores, (7) desarrollar prototipos de componentes individuales
del sistema de información del producto (por ejemplo, manuales,etiquetas, advertencias,
rótulos, anuncios, empaques y letreros), (8) verificar que haya coherencia entre los diversos
tipos de información (por ejemplo, manuales, anuncios, etiquetas y empaques) y (9) verificar
que los productos con otras marcas o productos existentes similares de la misma empresa
tienen información consistente.
Después de haber pasado por los Niveles 1, 2 y 3, el investigador habrá desarrollado el formato
y el contenido de la información que se espera que sea apropiado. En este punto, el investigador
puede querer brindar recomendaciones iniciales con respecto al rediseño de cualquier
información de producto existente antes de pasar al Nivel 4.
En el Nivel 4 se realizan al menos seis tareas: (1) definir parámetros de evaluación para cada
componente prototipo del sistema de información del producto, (2) desarrollar un plan de
evaluación para cada componente prototipo del sistema de información del producto, (3)
seleccionar usuarios representativos, instaladores, etc., para participar en la evaluación, (4)
ejecutar el plan de evaluación, (5) modificar los prototipos de información del producto y/o el
diseño del producto en función de los resultados obtenidos durante la evaluación (es probable
que sean necesarias varias iteraciones) y (6) especificar el texto final y el diseño del material
gráfico.
Nivel 5: Publicación
El último nivel del modelo se ocupa de las evaluaciones posteriores a la venta, una verificación
final para garantizar que la información esté cumpliendo con los objetivos para los que fue
diseñada. El diseñador de la información, así como el fabricante, obtienen una oportunidad de
recibir comentarios valiosos y educativos de este proceso. Los ejemplos de evaluaciones
posteriores a la venta incluyen (1) comentarios de los programas de satisfacción del cliente, (2)
resumen potencial de datos de cumplimientos de garantía y tarjetas de respuesta de garantía,
(3) recopilación de información de investigaciones de accidentes que involucran productos
iguales o similares, (4) monitoreo de estándares de consenso y actividades regulatorias y (5)
monitoreo de retiros de seguridad y atención de los medios a productos similares.
Atrás
Los trabajadores que son víctimas de accidentes reciben con frecuencia indemnizaciones o
asignaciones tanto en dinero como en especie. Si bien éstas no afectan a las consecuencias
intangibles del accidente (salvo en circunstancias excepcionales), constituyen una parte más o
menos importante de las consecuencias materiales, en cuanto afectan a los ingresos que
sustituirán al salario. No cabe duda de que parte de los costes globales de un accidente deben,
salvo en circunstancias muy favorables, ser sufragados directamente por las víctimas.
Una de las funciones de la sociedad es que debe proteger la salud y los ingresos de sus
miembros. Cumple con estas obligaciones mediante la creación de instituciones de seguridad
social, programas de salud (algunos gobiernos brindan atención médica gratuita o de bajo costo
a sus electores), seguros de compensación por lesiones y sistemas de seguridad (que incluyen
legislación, inspección, asistencia, investigación, etc.), cuyos costes administrativos recaen
sobre la sociedad.
Como resultado de todo esto, una cantidad considerable de capital ya no está disponible para
la inversión productiva. No obstante, el dinero destinado a la acción preventiva sí aporta
importantes beneficios económicos, en la medida en que se reduce el número total de
accidentes y su coste. Gran parte del esfuerzo dedicado a la prevención de accidentes, como
la incorporación de mayores estándares de seguridad en maquinarias y equipos y la educación
general de la población antes de la edad laboral, son igualmente útiles tanto dentro como fuera
del lugar de trabajo. Esto es cada vez más importante porque el número y el costo de los
accidentes que ocurren en el hogar, en la carretera y en otras actividades no relacionadas con
el trabajo de la vida moderna continúan creciendo. Puede decirse que el costo total de los
accidentes es la suma del costo de la prevención y el costo de los cambios resultantes. No
parecería descabellado reconocer que el coste para la sociedad de los cambios que podrían
resultar de la implantación de una medida preventiva puede exceder en muchas veces el coste
real de la medida. Los recursos financieros necesarios se extraen del sector económicamente
activo de la población, como trabajadores, empleadores y otros contribuyentes, a través de
sistemas que funcionan ya sea sobre la base de contribuciones a las instituciones que brindan
los beneficios, o mediante impuestos recaudados por el estado y otros. autoridades públicas, o
por ambos sistemas. A nivel de empresa el costo de los accidentes incluye gastos y pérdidas,
los cuales se componen de lo siguiente:
Además de afectar el lugar donde ocurrió el accidente, pueden ocurrir pérdidas sucesivas en
otros puntos de la planta o en plantas asociadas; además de las pérdidas económicas que
resultan de paros laborales por accidentes o lesiones, deben tenerse en cuenta las pérdidas
resultantes cuando los trabajadores interrumpen el trabajo o se declaran en huelga durante
conflictos laborales relacionados con accidentes graves, colectivos o repetidos.
El valor total de estos costes y pérdidas no es el mismo para todas las empresas. Las diferencias
más obvias dependen de los peligros particulares asociados con cada rama de la industria o
tipo de ocupación y de la medida en que se aplican las precauciones de seguridad
apropiadas. En lugar de tratar de asignar un valor a los costos iniciales incurridos al incorporar
medidas de prevención de accidentes en el sistema en las primeras etapas, muchos autores
han tratado de calcular los costos consecuentes. Entre estos se pueden citar: Heinrich, quien
propuso que los costos se dividieran en “costos directos” (particularmente seguros) y “costos
indirectos” (gastos incurridos por el fabricante); Simonds, quien propuso dividir los costos en
costos asegurados y costos no asegurados; Wallach, quien propuso una división bajo los
diferentes encabezados utilizados para analizar los costos de producción, verbigracia. gastos
de mano de obra, maquinaria, mantenimiento y tiempo; y Compes, que definió los costes como
costes generales o costes individuales. En todos estos ejemplos (con la excepción de Wallach),
se describen dos grupos de costos que, aunque definidos de manera diferente, tienen muchos
puntos en común.
Dada la dificultad de estimar los costes globales, se ha intentado llegar a un valor adecuado de
esta cifra expresando el coste indirecto (costes no asegurados o individuales) como múltiplo del
coste directo (costes asegurados o generales). Heinrich fue el primero en intentar obtener un
valor para esta cifra y propuso que los costos indirectos fueran cuatro veces los costos directos,
es decir, que el costo total fuera cinco veces el costo directo. Esta estimación es válida para el
grupo de empresas estudiado por Heinrich, pero no es válida para otros grupos y es aún menos
válida cuando se aplica a fábricas individuales.
En cualquier industria dada, donde lo permitan los factores sociales, puede no haber incentivo
financiero para reducir los accidentes en vista del hecho de que su costo se agrega al costo de
producción y, por lo tanto, se traslada al consumidor. Sin embargo, esta es una cuestión
diferente cuando se considera desde el punto de vista de una empresa individual. Puede haber
un gran incentivo para que una empresa tome medidas para evitar los graves efectos
económicos de los accidentes que involucren personal clave o equipo esencial. Esto es
particularmente así en el caso de pequeñas plantas que no cuentan con una reserva de personal
calificado, o aquellas dedicadas a ciertas actividades especializadas, así como en instalaciones
grandes y complejas, como en la industria de procesos, donde los costos de reposición podrían
superar la capacidad de reunir capital. También puede haber casos en los que una empresa
más grande pueda ser más competitiva y, por tanto, aumentar sus beneficios tomando medidas
para reducir los accidentes. Además, ninguna empresa puede permitirse pasar por alto las
ventajas financieras que se derivan de mantener buenas relaciones con los trabajadores y sus
sindicatos.
Por último, al pasar del concepto abstracto de empresa a la realidad concreta de quienes ocupan
altos cargos en la empresa (es decir, el empleador o la alta dirección), existe un incentivo
personal que no es sólo económico y que nace del deseo o de la necesidad de progresar en la
propia carrera y de evitar las sanciones, legales o de otro tipo, que puedan recaer sobre ellos
en caso de determinados tipos de accidentes. El coste de los accidentes de trabajo, por tanto,
repercute tanto en la economía nacional como en la de cada miembro individual de la población:
existe así un incentivo global e individual para que todos participen en la reducción de este
coste.