Declaración Jurada

Quien suscribe:…………………………………………………………………………...........
DNI:………………………………. …Nacionalidad:………………………………………...
Domicilio real (calle):…….…………………………….…………………………..................
N°:……….Piso:……….Dpto……….Torre:.........Barrio:…………………………….............
Manzana:……..Casa:…… ..Localidad:………………………………….C.P.:………………
Teléfono fijo: cód. ( ) …………………. Celular: cód. ( ) 15 ………………………….
Correo electrónico:…………………………………………………………………………….

Domicilio profesional (calle):…….………………..…….……………………………………

N°:………..Piso:……….Dpto………Torre:.........Barrio:……………………………............
Manzana:…… .Casa:………… Localidad:………………………………..C.P.:……………
Teléfono fijo: cód. ( ) ………………….. Celular: cód. ( ) 15… ………………………

Autorizo el envío electrónico de información, convocatorias, formaciones, actividades profesionales

y demás comunicaciones que realice la institución a sus Colegiados/as. Así como también los autorizo
a publicar mi "Perfil Profesional" en el Listado de Psicólogos/as Colegiados/as de Mendoza, en la
página web: www.colegiopsimza.org.ar

El Colegio Profesional de Psicólogos de Mendoza, es responsable y garantiza la protección e

intimidad de la información solicitada, dando fe que se utilizará con fines institucionales, de acuerdo
a la legislación vigente (Ley 25.326 de protección de datos personales).

Declaro no encontrarme incluido/a en ninguna de las siguientes causales que impiden la inscripción
en la matricula profesional según Ley Prov. de Creación del Colegio de Psicólogos de Mendoza Nª
8376/11 (Art. 11º)

Art. 11º: La matrícula es personal e intransferible. No podrán inscribirse en la matricula: a) los

incapaces absolutos y los inhabilitados judicialmente por las causales previstas en el art. 152 bis del
código civil; b) los fallidos y concursados cuya conducta haya sido declarada fraudulenta hasta su
rehabilitación; c) los condenados judicialmente por delito doloso cuando de las circunstancias del
caso se desprendiere que afectan el decoro y ética profesional; d) los condenados a la pena de
inhabilitación, durante el termino de la condena; e) en los casos del inciso d), la inhabilitación perderá
eficacia luego de transcurrido el cumplimiento de la pena; e) no podrá denegarse la inscripción por
razones políticas, raciales, de preferencia sexual o religiosas; f) los excluidos de la matrícula de
psicólogos por sanción disciplinaria; cuando dicha sanción hubiera sido dictada por jurisdicción
foránea. El Consejo Directivo podrá examinar las causas y resolver sobre la inhabilitación.

LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO TIENEN VALOR DE DECLARACIÓN JURADA Y

HAN SIDO CONFECCIONADOS SIN OMITIR NI FALSEAR DATO ALGUNO SIENDO FIEL EXPRESIÓN
DE LA VERDAD. CUALQUIER CAMBIO QUE ACONTEZCA EN ALGUNO O TODOS LOS ITEMS, SERÁ
RECTIFICADO POR EL/ LA SUSCRIPTO/ A MEDIANTE PRESENTACIÓN ESPONTÁNEA ANTE ESTE
COLEGIO.

Mendoza, ..….de..……………….20….-

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Registro de Firma Aclaración