FORMATO

FORMATO DE INVESTIGACION INCIDENCIAS ATEL VERSIÓN 0

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FC 24-mar-2022

REALIZADO POR Vásquez Palacio José Miguel

FECHA DE INVESTIGACIÓN
HORA INICIAL HORA FINAL

1- METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN

Especifique evidencias del Accidente

Evidencia camara de seguridad número 3 de la planta de operaciones

Testigos presentes al momento del Accidente

APELLIDOS - NOMBRES DOCUMENTO

2- DATOS DEL ACCIDENTADO

Apellidos . Nombres
Documento de Identificación
Fecha de Nacimiento
Area o Dependencia
Cargo que ocupa
¿Se encuentra capacitado para el trabajo?
¿Se encuentra afiliado a la seguridad social?

3- EMPRESA Y CENTROS DE TRABAJOS

Nombre de la compañía
NIT
ARL
Nivel de Riesgo de la compañía
Centros de trabajo
Departamento(s)
Ciudad(es)
Municipio(s)
Codigo de la actividad de la compañía CIIU

4- DATOS DEL ACCIDENTE

Direcciòn del accidente
Fecha larga del accidente
Día del accidente
Hora militar del accidente
Tipo de accidente

Tipo de trabajo que generó el accidente

Actividad física especifica que generó el

accidente

¿Existe procedimiento para el tipo de trabajo y

para la actividad ejecutada?
Agentes materiales para la ejecución de la
actividad

¿Se considera una actividad rutinaria?

Causa del accidente

Causas y/o factores externos

Lesiones Generadas
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FORMATO DE INVESTIGACIÓN INCIDENCIAS ATEL

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FC 24-mar-2022

Apellidos - Nombres Vásquez palacio José Miguel Documento 1140848485

En este formato reposa la causal directa detallada del reporte de accidente según lo investigado, evidenciado y verificado del
accidente soportando la sección de las generalidades y anexándola al árbol de causas par su control y procura de mejora.

¿QUÉ PASO?

¿COMO PASO?

¿CUANDO PASO?

¿DONDE PASO?

¿POR QUÉ PASO?

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FORMATO DE INVESTIGACIÓN INCIDENCIAS ATEL VERSIÓN 0
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FC 24-mar-2022
CAUSA

EFECTO ACCIONES INVESTIGACIÓN ATEL

PLAN DE ACCIÓN Y ACCIONES DE MEJORA

VÁSQUEZ PALACIO
JOSÉ MIGUEL

Responsable HSEQ Investigador ARL Líder COPASST