KERNBERG: Capítulos 1, 2 y 3

Kernberg sostiene que un entendimiento de las características estructurales intrapsíquicas de

los pacientes con una organizació n de personalidad limite junto con criterios originados en el
diagnó stico descriptivo, pueden resultar en una mejoría amplia de la precisió n del diagnó stico.
Un enfoque del tipo estructural puede tener la ventaja de atraer má s la atenció n sobre la
relació n entre los diversos síntomas de los trastornos límite en forma particular las
constelaciones de rasgos patoló gicos del cará cter que uno encuentra típicamente en este grupo.

 CAPÍTULO 1: DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL

- ESTRUCTURAS MENTALES Y ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD

Dentro de la psicología psicoanalítica del yo, el aná lisis estructural se ha referido a:

1. El punto de vista de que el yo puede ser conceptuado como (1) estructuras lentamente
cambiantes, o configuraciones, que determinan la canalizació n de los procesos
mentales,(2) los procesos o funciones mentales en sí y (3) los umbrales de activació n de
estas funciones y configuraciones. Kernberg ha usado el término “aná lisis estructural”
para describir la relació n entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales
interiorizadas y los diversos niveles de organizació n del funcionamiento mental. Desde
su punto de vista, las relaciones objetales interiorizadas constituyen subestructuras del
yo las cuales a su vez son organizadas jerá rquicamente.
2. El aná lisis de la organizació n permanente del contenido de conflictos inconscientes,
particularmente el complejo de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con
una historia de desarrollo, que está diná micamente organizado en el sentido de que es
má s que la suma de sus partes e incorpora experiencias tempranas y organizaciones del
impulso en fases específicas de una nueva organizació n.
Kernberg propone la existencia de TRES ORGANIZACIONES ESTRUCTURALES, y en cada caso la
organizació n estructural desarrolla la funció n de estabilizar el aparato mental. Estas
organizaciones son: NEURÓ TICA, LÍMITE y PSICÓ TICA.
Estos tipos de organizació n se reflejan en las características predominantes del paciente,
particularmente respecto a su grado de integració n de la identidad, los tipos de operaciones
defensivas y su capacidad para la prueba de realidad.
En cuanto a la ESTRUCTURA DE LA PERSONALIDAD NEURÓTICA, a diferencia de las otras
dos, implica una identidad integrada. La misma presenta una organizació n defensiva centrada
en la represión, a diferencia de las estructuras LÍMITE y PSICÓTICAS, las cuales se encuentran
en pacientes que muestran la predominancia de operaciones defensivas primitivas que se
centran en el mecanismo de escisión. Si bien la prueba de realidad se conserva en la
organizació n neuró tica o en la límite, en la psicó tica está gravemente deteriorada.

- LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL COMO MÉ TODO DIAGNÓ STICO

Antes de describirla propiamente, se deben tener en cuenta una serie de definiciones:

1. CLARIFICACIÓ N: es un medio cognoscitivo no retador, para explorar los límites de la
conciencia de cierto material por parte del paciente. Se trata de la exploració n con el
paciente de todos los elementos de la informació n que él ha proporcionado y que son
vagos, poco claros, etc.
2. CONFRONTACIÓ N: intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente
conflictivos e incongruentes de ese material que se explora en la clarificació n.
 3. INTERPRETACIÓ N DE LA TRANSFERENCIA: primero se habla de INTERPRETACION,
como la que explora los orígenes conflictivos de estados de disociació n del yo, la
naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, el abandono defensivo
de la prueba de realidad. se centra entonces en las ansiedades subyacentes y en los
conflictos activados. La TRANSFERENCIA se trata de una “conducta inapropiada que
refleja la reconstrucció n de relaciones patogénicas y conflictivas con los demá s
significantes en el pasado del paciente. La INTERPRETACION DE LA TRANSFERENCIA
aplica todas las modalidades de técnica mencionadas a la interacció n en curso entre el
paciente y el diagnosticador.
Puesto que las entrevistas estructurales se centran en la confrontació n e interpretació n, y en
conflictos cognoscitivos y afectivos, someten al paciente entonces a un cierto grado de estrés.
Mientras que la clarificació n de la realidad requerida en la gran confrontació n inicial requiere
tacto y refleja respeto e interés por la realidad emocional del paciente, un compromiso honesto.

- CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DE LA ORGANIZACIÓ N LÍMITE DE LA

PERSONALIDAD
 Síntomas y rasgos patoló gicos del cará cter del paciente (no son criterios estructurales
pero sí guían la atenció n del clínico hacia dichos criterios):

a. Ansiedad: los pacientes límite presentan ansiedad cró nica, difusa, libre y flotante.

b. Neurosis polisintomá tica: Kernberg considera esta clasificació n cuando se tienen dos o má s
de estos síntomas: fobias mú ltiples; síntomas obsesivo-compulsivos, que adquirieron una
calidad de pensamiento y acció n sobrevaluados; síntomas mú ltiples de conversió n, elaborados o
raros; reacciones disociativas, en especial “estados de ensoñ ació n” histéricos y fugas, y amnesia
acompañ ada de trastornos de conciencia; hipocondriasis; y tendencias paranoides e
hipocondríacas con cualquier otra neurosis sintomá tica.

c. Tendencias sexuales perversas polimorfas: mientras má s caó ticas y mú ltiples las fantasías y
acciones perversas, y má s inestables las relaciones objetales, má s debería considerarse un
trastorno límite de la personalidad.

d. Estructuras de personalidad prepsicó tica “clá sicas”, donde se incluye: personalidad

paranoide, personalidad esquizoide, personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con
fuertes tendencias hipomaníacas.

e. Neurosis y adicciones por impulso, como por ejemplo, ciertas formas de obesidad psicogénica
y la cleptomanía.

f. Trastornos del cará cter de menor nivel: se incluyen la patología grave del cará cter,
típicamente representada por el caó tico e impulsivo.

 Carencia de una identidad integrada: el SÍNDROME DE DIFUSIÓ N DE IDENTIDAD

La difusió n de la identidad se caracteriza por la presencia de aspectos contradictorios del sí
mismo y de los demá s, pobremente integrados y mantenidos aparte. Se puede hablar de un
paciente con difusió n de la identidad cuando este presenta una historia que es muy
contradictoria, o en una alteració n entre estados emocionales, y la percepció n contradictoria del
sí mismo. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío cró nico, autopercepciones
contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente
significativa, y percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demá s. El paciente tiene
incapacidad para transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no
pudiendo éste empatizar emocionalmente con la concepció n del paciente respecto de sí mismo
y de otros en tales circunstancias. También se puede reflejar en las descripciones de las
personas significativas en la vida del paciente, y que no permiten al entrevistador integrarlas
para obtener una imagen clara de ellas.
Surgen ciertas suposiciones bajo la falta de integració n del sí mismo y del concepto de los otros
significantes:
1. En la organizació n límite de la personalidad hay suficiente diferenciació n de las
representaciones del sí mismo y de las representaciones de objetos para permitir el
mantenimiento de las fronteras del yo. En cambio, en las estructuras psicó ticas hay una
falta de diferenciació n entre las representaciones del sí mismo y de los objetos.
2. Mientras que en las estructuras neuró ticas las imá genes del sí mismo han sido
integradas en un sí mismo comprensivo donde las imá genes buenas y malas de los otros
pueden integrarse en conceptos comprensivos de los demá s, en la organizació n límite de
la personalidad esa integració n falla.
3. Esa falta de integració n de los aspectos buenos y malos de la realidad del sí mismo y de
los demá s se debe a la predominancia de una agresió n grave temprana activada en los
pacientes límite. Esta disociació n protege al amor y la bondad de la contaminació n por el
odio y la maldad predominantes.

 Mecanismos de defensa primitivos

La estructura límite, al igual que la psicó tica, se caracteriza por una predominancia de
operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisión. Dichos mecanismos
protegen al yo de conflictos mediante la disociació n o manteniendo activamente aparte las
experiencias contradictorias del sí mismo y de los demá s significantes. Se puede ver como
indicativo de la escisió n, un aumento de ansiedad en el paciente cuando se señ alan aspectos
contradictorios del sí mismo y de las representaciones objetales. Otros mecanismos de defensa
primitivos son la idealizació n primitiva (es lo mas o es lo menos), formas tempranas de
proyecció n (especialmente identificació n proyectiva), negació n, y omnipotencia y devaluació n.

La manifestació n má s clara de escisió n podria ser la división de los objetos externos en

completamente buenos y completamente malos, con posibilidad de cambios abruptos. La
oscilación repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí mismo es otra
manifestació n del mecanismo de la escisió n.

 Pruebas de realidad: se define como la capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí

mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepció n y estímulos, y la
capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y
pensamiento en términos de normas sociales ordinarias. Se caracteriza por la ausencia
de alucinaciones y delirios, un afecto o emoció n; un contenido de pensamiento o una
conducta fuertemente inapropiados o bizarros; y la capacidad para empatizar con y de
clarificar las observaciones de otras personas de lo que les parece aspectos
inapropiados o desconcertantes de las emociones. Esto es característico de los
trastornos límite y que permite diferenciarlo de los psicó ticos.
 Manifestaciones no específicas de debilitación del yo: incluyen la ausencia de
ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimació n desarrollados.
 Falta de integración del superyó: se puede ver en las personas con trastornos límite y
psicó tico. Esta falta de integració n se caracteriza por precursores no integrados del
superyó , particularmente representaciones primitivas de los objetos, sá dicas e
idealizadas.
CAPÍTULO 3: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA ADOLESCENCIA

- CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS GENERALES

Al aplicar criterios estructurales a la evaluació n inicial de pacientes adolescentes, el clínico se

enfrenta con varios rasgos que complican:
1. La gravedad relativa de los afectos desorganizadores de las neurosis sintomá ticas en la
adolescencia, la ansiedad y depresió n típicamente graves, pueden afectar el
funcionamiento total del adolescente en el hogar, la escuela y con sus compañ eros, a un
grado que puede parecerse al colapso social má s grave típico de los trastornos límite.
2. La tendencia del adolescente hacia CRISIS DE IDENTIDAD: se caracterizan por un
cambio rá pido de identificaciones con esta o aquella ideología, o este o aquel grupo
social, de modo que lo que parece un cambio radical en la personalidad pueda aparecer
en el cuso de algunos meses. Estas alteraciones repentinas en la identificació n originan
la cuestió n de si está presente, el síndrome de difusió n de identidad que es mucho má s
grave.
3. Los conflictos con los padres, hermanos, autoridades escolares o ambos, pueden
malinterpretarse. Estos conflictos pueden reflejar necesidades neuró ticas de
 dependencia y rebelió n. “De hecho, los conflictos neuró ticos no límite con los padres y
figuras de autoridad pueden intensificar y activar el potencial para las operaciones
defensivas primitivas en un paciente esencialmente no límite de modo que lo que
aparece como control omnipotente, identificació n proyectiva y devaluació n, puede
hacerse manifiesto en ciertas relaciones objetales de algunos pacientes no límite.”
4. La conducta antisocial en el adolescente puede ser expresió n de una adaptació n normal
o neuró tica a un grupo cultural antisocial o reflejar patología grave del cará cter y
organizació n de personalidad limite tras la má scara de una adaptació n a un grupo
antisocial.
5. Las reacciones narcisistas normales, neuró ticas e infantiles, pueden ocultar una
estructura de personalidad narcisista grave, en especial cuando no hay rasgos
antisociales, para inmediatamente poner alerta al diagnosticador para la evaluació n de
patología narcisista, ademá s de la antisocial. La patología narcisista puede presentarse,
no como conflictos típicos sobre el control omnipotente, la grandiosidad y la
devaluació n, sino má s bien como una oscilació n extrañ a entre un desempeñ o escolar
excelente y un desconcertante fracaso en tareas competitivas.
6. El surgimiento normal de tendencias sexuales perversas mú ltiples en la adolescencia
puede imitar la condensació n de rasgos genitales y pregenitales típica de la organizació n
límite.
7. “los trastornos psicó ticos de desarrollo má s lento, como la enfermedad esquizofrénica
cró nica, pueden hacerse pasar por trastornos límite por la predominancia de patología
grave de las relaciones objetales, retraimiento social y grave patología del cará cter en
general.”
- ILUSTRACIONES CLÍNICAS (leer casos de la página 54 del pdf)
- PATOLOGÍA NARCISISTA EN LA ADOLESCENCIA

Solo los tipos má s graves de personalidad narcisista son los que llegan a nosotros para
tratamiento en la adolescencia.
Entre los rasgos característicos de estos pacientes, se destacan un récord escolar contradictorio,
con ambició n y esfuerzos motivantes, por una parte, y un fracaso casi inexplicable y
retraimiento de otras actividades, por otra.
Otro rasgo frecuente es lo que se puede llamar hedonismo inocentemente encantador, que es
una bú squeda de placer y gozo que a menudo acompañ a a una naturaleza accesible,
superficialmente amigable, un tipo de actitud playboy adolescente que pudiera ser muy
atrayente.
“La combinació n de control omnipotente, grandiosidad y devaluació n, con violenta rebeldía
contra los padres, requiere diferenciació n de la perturbació n emocional adolescente má s
normal. Un paciente adolescente normal o neuró tico - en contraste con el límite y narcisista-
puede también presentar violentos conflictos con los padres y una tendencia a criticarlos y
devaluarlos amargamente, pero esto es en general mitigado por la capacidad de valorar otros
aspectos de los padres.” Los pacientes limite no presentan una divisió n entre la devaluació n
total de los demá s y unos cuantos modelos muy idealizados, muestran una concepció n
diferenciada y má s integrada de cuando menos algunos objetos.
Kernberg sostiene que la diferenciació n de casos límite y narcisistas de sus contrapartes normal
y neuró tico depende de la capacidad del paciente adolescente no límite para sentir culpa y
preocupació n, establecer relaciones duraderas, no explotadoras, con amigos, maestros o con los
demá s, y para valorar en forma realista a estas personas con profundidad. El no límite tiene un
conjunto de valores en constante expansió n y profundizació n, lo que puede conformarse o estar
en oposició n a la cultura del entorno.
Con una patología familiar grave (frecuente en todos los trastornos límite y personalidades
narcisistas) es difícil desenredar la contribució n del adolescente de las de los padres y
hermanos. En esta conexió n, el uso diagnó stico de investigació n en la familia en los casos
difíciles, y la observació n de patrones de transferencia inicial en la situació n individual del
tratamiento psicoterapéutico, se complementan entre sí y pueden ser una contribució n muy
importante al diagnó stico.
Porque la patología narcisista del cará cter por lo general se refuerza en algú n punto por algunos
rasgos narcisistas "adaptativos" dentro de la familia, el problema de desenredar la patología del
paciente de la familia a menudo presenta dificultad.
Kernberg sostiene que “la verdadera patología narcisista por lo general se origina en la
temprana infancia y no es una consecuencia de la estructura y diná mica familiar observables al
presente. Por lo tanto, la presunció n de que la terapia familiar sola puede resolver la verdadera
patología narcisista del adolescente parece ser altamente cuestionable. Aun en el caso de
pacientes con patología familiar má s grave, la organizació n límite verdadera no depende de la
patología inmediata de la familia y requerirá tratamiento individual a largo plazo. Al mismo
tiempo, muchos casos no pueden enfocarse exclusiva o inicialmente con tratamiento individual
porque la psicopatología del adolescente está protegida con éxito por la psicopatología de la
familia y por la confabulació n consciente o inconsciente de ésta para mantener al paciente bajo
su control.”