Municipalidad Distrital Registro N° 20054

Bellavista – Sullana

“AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

FICHA DE DERIVACIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres del estudiante: _______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____/_____/________ Edad: ____________________
Institución Educativa: __________________________________________________________
Grado: ______________ Sección: ___________ Nivel: ______________
Remitente: ___________________________________________________________________
Fecha de derivación: ___________________________________________________________
II. MOTIVO DE DERIVACIÓN:
Brevemente describa de manera objetiva las dificultades que presenta el estudiante:
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III. PROBLEMA ACTUAL:
CONDUCTA:
Se aísla ( ) es callado ( ) es tímido ( ) se retrae y/o aturde fácilmente ( ) le sudan las manos ( )
se come las uñas ( ) es impulsivo ( ) agresivo ( ) miente con facilidad ( ) fomenta discusiones
y/o peleas ( ) rara vez participa ( ) no obedece el reglamento, ni las normas ( ) llora con
facilidad ( ) tartamudea ( )
APRENDIZAJE ESCOLAR:
Falta de interés por aprender ( ) bajo rendimiento ( ) se olvida con facilidad ( ) confunde
palabras ( ) no escribe en clases ( ) no atiende en clase ( ) se distrae con facilidad ( )
RELACIONES INTERPERSONALES:
No se relaciona con sus compañeros ( ) rara vez comparte ( ) llama por apodos a sus
compañeros ( ) sus compañeros lo rechazan ( ) su autoestima no es buena ( )
CONFIANZA EN SÍ MISMO – HONESTIDAD:
Duda para expresar sus opiniones ( ) se ruboriza cuando se le pregunta ( ) engaña ( ) plagia ( )
LENGUAJE SOCIAL:
Habla rápidamente ( ) habla nerviosamente ( ) volumen de voz inapropiado ( ) usa frases
obscenas o vulgares ( ) se mantiene callado ( )
EJECUCIÓN DE TAREAS:
Rara vez empieza o completa las tareas asignadas ( ) no realiza trabajos asignados ( )

Firma:

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Tutor(a) Director(a) de la I.E