COD: GDO-FO-05

GESTION DOCUMENTAL
VERSION: 01
F. EMISION: 21/09/2023
FORMATO SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLINICA
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La Ciudad, ______________________

Señores:
IPS SALUD VITAL DEL HUILA S.A.S

Yo ___________________________________________mayor de edad identificado con

cédula de ciudadanía número ___________________________en calidad de
_________________________ solicito a ustedes muy comedidamente se me permita
fotocopia de la Historia Clínica de ___________________________________________
identificado con cédula de ciudadanía número _____________________________________.

Epicrisis _______ última atención _____________ completa ________

Lo anterior con el fin de

________________________________________________________y con destino a
__________________________________________________________________________

MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LOS DATOS AQUI

SUMINISTRADOS SON CIERTOS.

Atentamente,

___________________________
NOMBRE DEL SOLICITANTE
CC. No.

___________________________
RECIBÍ A SATISFACCIÓN
CC. No.