Código:

SOLICITUD DE F.06
RECONOCIMIENTO MÉDICO Número:

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

JEFE DIVISIÓN RECONOCIMIENTO MÉDICO

SI.PRO.SA.

S______________/________________D:

NOMBRE Y APELLIDO: _______________________________________________________________________

DOMICILIO PARTICULAR ACTUALIZADO: _________________________________________________________

______________________________________________TELEFÓNO:___________________________________

DNI: ____________________ N° LEGAJO: _______________

PERMANENTE: TRANSITORIO: RESIDENTE: NIVEL: ___________________

HORARIO: ___________________________ ASISTENCIAL: NO ASISTENCIAL:

CARÁCTER: AMBULATORIO: INTERNADO: ________________________________________________

BENEFICIO: POR ENFERMEDAD (ART. 35A): POR ENFERMEDAD (ART. 35B):

LEY 5.806 FAMILIAR DISCAPACITADO: FAMILIAR ENFERMO (ART. 42B):

LEY 7.648 P/PAGO POR FAMILIAR DISCAPACITADO: LEY 24.557 ART (ART. 35D):

MATERNIDAD (ART. 38): ALTA:

INICIO: ______/________/_________ PRORROGA: ________/________/________

____________________________

FIRMA JEFE SECCIÓN PERSONAL

F10-USP01
 SOLICITUD DE RECARGA
Código: F.07R
HORARIA O DESCANSO
Número:
COMPENSATORIO
SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

AL JEFE DIVISIÓN PERSONAL. HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA:

EL AGENTE ________________________________ CON DNI N°__________________ CON LEGAJO N° _____________

SERVICIO DE ______________________ SOLICITA:

RECARGO EN EL HORARIO: DÍA: ____/____/______ DESDE HORAS: ____:_____ HASTA HORAS: ___/___/___.

DESCANSO COMPENSATORIO: DÍA: _____/____/______ POR RECARDO DEL DIA: ___/___/___

________________________________ ________________________________

FIRMA AGENTE FIRMA JEFE DEL SERVICIO

F10-USP02

SOLICITUD DE RECARGA
Código: F.07R
HORARIA O DESCANSO
Número:
COMPENSATORIO
SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

AL JEFE DIVISIÓN PERSONAL. HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA:

EL AGENTE ________________________________ CON DNI N°__________________ CON LEGAJO N° _____________

SERVICIO DE ______________________ SOLICITA:

RECARGO EN EL HORARIO: DÍA: ____/____/______ DESDE HORAS: ____:_____ HASTA HORAS: ___/___/___.

DESCANSO COMPENSATORIO: DÍA: _____/____/______ POR RECARDO DEL DIA: ___/___/___

________________________________ ________________________________

FIRMA AGENTE FIRMA JEFE DEL SERVICIO

F10-USP02
 Ñ

SOLICITUD DE Código: F.09

Número:
PEDIDOS VARIOS

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

JEFE DIVISIÓN PERSONAL

HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA

POR MEDIO DE LA PRESENTE CUMPLO EN SOLICITARLE _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

SIN OTRO PARTICULAR SALUDO A USTED ATTE.

_____________________________________ __________________________________________

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL AGENTE DNI - N° LEGAJO

SOLICITUD DE Código: F.09

Número:
PEDIDOS VARIOS

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

JEFE DIVISIÓN PERSONAL

HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA

POR MEDIO DE LA PRESENTE CUMPLO EN SOLICITARLE _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

SIN OTRO PARTICULAR SALUDO A USTED ATTE.

_____________________________________ __________________________________________

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL AGENTE DNI - N° LEGAJO

F10-USP04
 SOLICITUD DE Código: F.10L

Número:
LIQUIDACIÓN DE HABERES

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

JEFE DIVISIÓN PERSONAL

HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA

S___________/____________D:

EL QUE SUSCRIBE _______________________________________________ CON

DNI N° _____________CON LEGAJO N° _____________CON TARJETA N° ________

SERVICIO: _________________________________ SECTOR: ____________________________

PERMANENTE: TRANSITORIO: RESIDENTE: NIVEL: ____________

CUMPLO EN SOLICITAR EL PAGO POR:

MATRIMONIO
PRENATAL
NACIMIENTO
CONYUGE
ESCOLARIDAD
ANTIGÜEDAD
TÍTULO SECUNDARIO
TÍTULO TERCIARIO
TÍTULO UNIVERSITARIO

OTROS: ____________________

SE ADJUNTA DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA Y RESPALDATORIA SEGÚN CADA

CASO.

SIN OTRO PARTICULAR SALUDO A USTED ATTE.

_________________________

FIRMA Y DNI DEL AGENTE

 FORMULARIO DE CONSULTAS
Código: F.10C
SOBRE LIQUIDACIÓN DE
Número:
HABERES

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

JEFE DIVISIÓN PERSONAL

CUMPLO EN SOLICITARLE UNA CONSULTA SOBRE LA LIQUIDACIÓN DE HABERES

CORRESPONDIENTES AL MES DE ____________________________________, RESPECTO AL CONCEPTO
_______________________________________________________, CÓDIGO ________________________.

ADJUNTO FOTOCOPIA DE LA CORRESPONDIENTE BOLETA DE SUELDOS.

SIN OTRO PARTICULAR LO SALUDO ATTE.

_________________________

FIRMA Y DNI AGENTE

F10-USP06

FORMULARIO DE CONSULTAS
Código: F.10C
SOBRE LIQUIDACIÓN DE
Número:
HABERES

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

JEFE DIVISIÓN PERSONAL

CUMPLO EN SOLICITARLE UNA CONSULTA SOBRE LA LIQUIDACIÓN DE HABERES

CORRESPONDIENTES AL MES DE ____________________________________, RESPECTO AL CONCEPTO
________________________________________________________, CÓDIGO ________________________.

ADJUNTO FOTOCOPIA DE LA CORRESPONDIENTE BOLETA DE SUELDOS.

SIN OTRO PARTICULAR LO SALUDO ATTE.

_________________________

FIRMA Y DNI AGENTE

 SOLICITUD DE LICENCIA POR Código: F.11F

ACTIVIDADES DE FORMACIÓN Número:

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

JEFE DIVISIÓN PERSONAL

HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA

S___________/____________D:

NOMBRE Y APELLIDO: _____________________________________DNI: ______________________

SERVICIO: _________________________________ SECTOR: ____________________________

N° LEGAJO: _______________ PERMANENTE: TRANSITORIO: RESIDENTE: NIVEL: _____

HORARIO: ___________________________ ASISTENCIAL: NO ASISTENCIAL:

FUNCIÓN: _______________________ SOLICITA LA 1° 2° 3°

LICENCIA: RENDIR EXÁMEN: CONGRESO: CURSO: CAPACITACIÓN: CONCURSO:

DESDE EL DÍA: _____/_____/_____ HASTA EL DÍA: _____/____/_____

SI REALIZA CONSULTORIO EXTERNO. NOMBRE Y APELLIDO DEL MÉDICO QUE CUBRIRÁ LOS HORARIOS:
____________________________________________________________________________________

SE ADJUNTA COPIA DEL PROGRAMA/FECHA DE EXAMEN Y AL REGRESO ENTREGAR EL CERTIFICADO DE ASISTENCIA AL MISMO.

CON REEMPLAZO: SI NO

________________________________ ________________________________

FIRMA AGENTE FIRMA JEFE DEL SERVICIO

________________________________ ________________________________

FIRMA JEFE DE PERSONAL FIRMA GERENTE GENERAL

Código: F.11L
SOLICITUD DE LICENCIA
 Número:

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

AL JEFE DIVISIÓN PERSONAL

EL QUE SUSCRIBE ____ __________________________________________________________________________________________

SERVICIO: _______________________________ SECTOR:_______________________________FUNCIÓN:_______________________

DNI: ____________________ N° LEGAJO: _______________ PERMANENTE: TRANSITORIO: RESIDENTE:

NIVEL: ____________________ HORARIOS: ___________________________ ASISTENCIAL: NO ASISTENCIAL:

SOLICITO LICENCIA POR:

MATRIMONIO (CERTIFICADO REGISTRO CIVIL)

NACIMIENTO (ACTA DE NACIMIENTO)
ADOPCIÓN (FOTOCOPIA OFICIO DE TRIBUNALES)
FALLECIMIENTO DE UN FAMILIAR (CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN)
ACTIVIDAD GREMIAL (NOTA DEL GREMIO AUTORIZADA POR EL PRESIDENTE DEL SISTEMA)
LICENCIA SIN GOCE DE SUELDOS (RESOLUCIÓN INTERNA)
SOLICITAR HORA DE LACTANCIA HORARIO: ____________
LICENCIA ANUAL ORDINARIA
ANTICIPO DE LICENCIA
DLA

CORRESPONDIENTE AL PERIODO: ________________________ INICIO: ____/____/_____ FINALIZACIÓN: _____/_____/_____

CON REEMPLAZO: SI NO

________________________________ ________________________________

FIRMA AGENTE FIRMA JEFE DEL SERVICIO

______________________________ _________________________________

FIRMA JEFE PERSONAL FIRMA GERENTE GENERAL

SI REALIZA CONSULTORIO. NOMBRE Y APELLIDO DEL MÉDICO QUE LO CUBRIRÁ: __________________________________________

INFORME DIVISIÓN PERSONAL: ________________________________________________________________________________

NOTIFICACIÓN AGENTE: FECHA: ______/_____/________ HORA: _____:_______ FIRMA: _______________________________

F10-USP08

Código: F.08E
SOLICITUD DE COMISIÓN
Número:
PERMISO EXCEPCIONAL
 SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

A LA DIRECCIÓN

DEL HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA:

NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________________________________________________________

SERVICIO: ____________________________________________ SECTOR: ________________________________________________

DNI N°: _________________ LEGAJO N°: ____________________

MOTIVO DEL PERMISO:_________________________________________________________________________________________

DESTINO: ____________________________________________________________________________________________________

FECHA:______/_______/_______ DESDE HORAS: ___:___ HASTA HORAS: ___:___

ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA.

AL REGRESO Y/O DÍA HÁBIL POSTERIOR HACER ENTREGA DE CONSTANCIA DE CONCURRENCIA.

________________________________ ________________________________

FIRMA AGENTE FIRMA DIRECCION

 SOLICITUD Código: F.08

Número:
PERMISO DE SALIDA

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

AL JEFE DIVISIÓN PERSONAL. HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA:

NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________ SERVICIO : ______________________

SECTOR:__________________ DNI N°:___________ LEGAJO N°:____________ TARJETA N°:________

MOTIVO DEL TRAMITE PARTICULAR: 1 HORA POR SEMANA

OFICIAL DESTINO: _______________________

DESDE HORAS : __: __ HASTA HORAS: __:__

________________________________ ________________________________

FIRMA AGENTE FIRMA JEFE DEL SERVICIO

SOLICITUD Código: F.08

Número:
PERMISO DE SALIDA

SAN MIGUEL DE TUCUMÁN, ____/_____/______

AL JEFE DIVISIÓN PERSONAL. HOSPITAL ÁNGEL C. PADILLA:

NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________ SERVICIO : ______________________

SECTOR:__________________ DNI N°:___________ LEGAJO N°:____________ TARJETA N°:________

MOTIVO DEL TRAMITE PARTICULAR: 1 HORA POR SEMANA

OFICIAL DESTINO: _______________________

DESDE HORAS : __: __ HASTA HORAS: __:__

________________________________ ________________________________

FIRMA AGENTE FIRMA JEFE DEL SERVICIO