CÓDIGO: GC-FO-006

SOLICITUD DE VINCULACIÓN CORREDOR COMERCIAL VERSIÓN: 005

VIGENCIA: 2022-05-26

Fecha de Diligenciamiento dd _____ mm ______ aaaa _______

Fecha de activación dd _____ mm ______ aaaa _______

1. INFORMACIÓN GENERAL
Nombres Completos
Apellidos Completos
Razón Social
Tipo de Documento CC____ CE____ TI____
No. de Documento Expedido en: ____________________
Fecha de nacimiento dd _____ mm ______ aaaa _______ Lugar de nacimiento:
Dirección Residencia
Barrio
Teléfonos Fijo: ____________________ Celular: ___________________
Correo electrónico personal
Estado Civil Nacionalidad:
EPS
Fondo de Pensiones
Nivel educativo Primaria_____ Secundaria ______ Técnico _______ Tecnológico _____ Profesional_____
¿Usted posee otra fuente de
ingresos distinta a Si ____ No ____ ¿Cuál? ____________________________
Emermédica?

2. INFORMACIÒN DE RECLUTAMIENTO/CONVOCADO
Director comercial
Profesional de Reclutamiento

3. INFORMACIÓN ORIGEN DE FONDOS Y OPERACIONES INTERNACIONALES

¿Maneja recursos públicos? Si ___ No ___ Tipo de Operación (* sólo en caso de marcar SI en operaciones internacionales)
¿Goza de reconocimiento público? Si ___ No ___ Préstamos ____ Exportaciones ____
¿Es servidor(a) público(a)? Si ___ No ___ Importaciones ____ Inversiones ____
¿Ostenta algún grado de poder público? Si ___ No ___ Envío y/o recepción de giros ____ Pago de servicios ____
¿Realiza operaciones internacionales? Si ___ No ___ Transferencias ____ Otros ¿Cuáles?: _______________________
¿Tiene la condición de Persona Expuesta Políticamente (PEP)? Si ___ No ___

4. CONFLICTO DE INTERES

Declaro expresamente que actualmente no tengo vínculos familiares dentro del sexto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad o único civil con otras personas que en Ia actualidad presten sus servicios personales y/o profesionales a Emermédica
S.A. Así mismo señalo que mi conyugue y/o compañero(a) permanente, igualmente no presta sus servicios personales y/o
profesionales en favor de Emermédica y de llegarse a presentar informaré oportunamente esta situación a Emermédica.
En caso de existir algún grado de parentesco, declaro que el nombre de mi familiar es: _________________________________
________________________Y su cargo actual es: _____________________________________________________________

5. DOCUMENTOS ANEXOS

Hoja de vida Si ___ No ___ Certificado de Antecedentes Disciplinarios Si ___ No ___

Fotocopia del documento de identidad Si ___ No ___ Certificado de Antecedentes Judiciales Si ___ No ___
Certificación Bancaria Si ___ No ___ Formato Tributario Si ___ No ___
Fotocopia de RUT Si ___ No ___ Soporte consulta en Lista Restrictivas Si ___ No ___
 CÓDIGO: GC-FO-006

SOLICITUD DE VINCULACIÓN CORREDOR COMERCIAL VERSIÓN: 005

VIGENCIA: 2022-05-26

6. EXPERIENCIA COMERCIAL

¿Cuánto tiempo en total tiene de experiencia en el área comercial? ______________

1. PRINCIPAL Sector de Experiencia en Ventas

Financiero Comunicaciones
Seguros Transporte
Salud Industrial
Construcción Otro. Cuál _______________________________________________________

2.SEGUNDO Sector de Experiencia en Ventas

Financiero Comunicaciones
Seguros Transporte
Salud Industrial
Construcción Otro. Cuál _______________________________________________________

7. EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A

Nombre
Parentesco
Dirección
Teléfono
Ciudad

8. RESPONSABLE DE CONFIRMACIÓN (Uso exclusivo Emermédica)

Fecha: dd _______ mm ________ aaaa _________
Nombre del responsable: _______________________________________ Firma: __________________________
Cargo del responsable: _____________________________________________

En caso de no activar su código dentro de los tres meses siguientes a la firma del contrato, los documentos recibidos de su
parte serán dados de baja del archivo principal de la compañía”

De acuerdo con la Ley de protección de datos personales 1581 del 2012, Ley Habeas Data 1266 del 2008 y el decreto 1377
reporte de base de datos, autorizo a Emermédica S.A. para que consulte, verifique y actualice la información aquí registrada
en mi hoja de vida.

Además, declaro que la información suministrada es verdadera

Nombre ______________________________________________________________________________________________

Firma ________________________________________________________

Tipo de Documento C.C. _____ C.E _____ T.I _____ No. _____________________ Expedida en _____________________________

Huella