Código: FO-GE-NAS-002

FORMATO DECLARACIÓN DE ORIGENES DE FONDOS

Versión: 01
SUBPROCESO : N/A SUBPROCESO

Actualización: 29/07/2021

EMPRESA: DISTRIKIA SEDE: TESORO ÁREA: COMERCIAL

Yo_________________________________________________________________________________________, identificado(a) con el documento de identidad No.

__________________________________, expedido en _________________________________, obrando en nombre propio y/o representación legal de
_________________________________ con NIT_________________________________, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es
cierto, realizo la siguiente declaración de fondos, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la LEY 190 DE 1195 "Estatuto Anticorrupción" y
demás normas legales concordantes.

1. Los recursos con los cuales realizo la transacción del presente contrato provienen de las siguientes fuentes:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o
adicione.

3. No admitiré que terceros efectúen transacciones a mi nombre, provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier
norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas que estén relacionadas con las mismas.

4. Autorizo a la empresa DISTRIKIA S.A, a realizar cualquier verificación de la información aquí consignada y en general de toda la negociación realizada, cualquier
inconsitencia en la misma faculta a la empresa para la no realización de la negociación.

5. Autorizo a saldar las obligaciones con esta empresa , en caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a DISTRIKIA
S.A de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.

En constancia de haber leído y acatado lo anterior firmo el presente documento a los __________________ dias del mes de _____________________________ del
año ______________en la ciudad de__________________________.

NOMBRE DEL TITULAR DEL VEHÍCULO:___________________________________________________

NOMBRE DEL DECLARANTE:____________________________________________________________

FIRMA DEL DECLARANTE:______________________________________________________________

CC/NIT:_____________________________________________________________________________
HUELLA ÍNDICE DERECHO