Código: FR-GA-23

FORMATO
Versión: 1
Fecha: Febrero-2020
SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLÍNICA POR EL USUARIO
Página 1 de 1

Fecha de Solicitud: __________________________

Yo __________________________________________, con cédula número _________________________, de _______________,

Conociendo las restricciones a que tiene lugar el uso de la historia clinica según articulo 15 de la Resolucion 1995 de 1999, solicito:
_____Copia de mi Historia clinica
_____Copia de resultado de ayudas diagnosticas
_____Copia de examenes de laboratorio.

Fecha de la atención: ___________________________

Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

Acepto que para obtener copia de historia clínica del paciente en mención, debo de presentar:

Requisitos para Solicitar Historia Clínica

Su documento de identificacion origia ( si es presencial, si es por correo, fotocopia)
El diligenciemiento de este foramto es voluntario, se solicita para faciliatrle tramites posteriores en caso de requerir
una copia de la historia clinica.

Firma de quien solicita:

Nombre y Apellidos: ______________________________________________ Cédula: __________________________________

Alguna inquietud favor comunicarse al siguiente numero 2360330 Ext. 101-102 de atencion al ususario. Horario de atención de Lunes a

Viernes 8:00a.m. a 12:00M y de 2:00pm a 6:00pm, sábado de 8:00 a.m. a 12:00M. - Correo electrónico: siau.redesimat@gmail.com
“Normas para el Manejo de Historias Clínicas “
Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art. 1) : La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley"
Sentencia T-158 A de 2008 : Corte Constitucional: Para pacientes fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o físico, la historia
clínica solo puede ser conocida por familiares de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con los requisitos establecidos por la ley.