FORMATO COMPROBANTE DE RECIBIDO VERSION: 01

CODIGO: LCG-R-GFI-008
GESTION FINANCIERA VIGENCIA: 13/03/2021

COMPROBANTE DE SERVICIO

Fecha: ____________________________
Yo: ___________________________________________________________identificado con
(indique tipo de identificación) N° _________________________, expedida en ______________,
afiliado a la EPS _______________________________ actuando en calidad de
___________________________. Mediante el presente documento legal certifico que he recibido
servicios de laboratorio en la ips LABORATORIO CLINICO CRISTIAM GRAM IPS SAS, en
donde me prestaron servicios, intervenciones, procedimientos o tratamientos que se requiere para
mi condición.

___________________________________
Firma del paciente / o responsable legal

Nombre: _________________________________ Parentesco: ____________________________

Documento de identidad: ___________________

Índice Derecho

Huella en caso del que el paciente no firme

Elaborado por: Líder Financiero Aprobado por: Gerencia

Revisado por: Líder Calidad Fecha de Aprobación: 13/03/2021