Capítulo 1

CAPITULO 1

Investigación de
Accidentes de
Trabajo

6

Son los sectores de la construcción,
la industria y la agricultura los
que registran un mayor número
de accidentes laborales graves e,
incluso, mortales, derivados del uso
de maquinarias pesadas y peligrosas
que aumentan el riesgo de accidente.
Antes de abordar el tema de las inspecciones de seguridad y salud
en el trabajo, es necesario hablar brevemente de los accidentes
de trabajo. Puede definirse el accidente laboral como cualquier
lesión física que el trabajador sufre por consecuencia del trabajo
que ejecute.
Si bien el sector que presenta más porcentaje de accidentes
es el de servicios, ya que también es el que cuenta con mayor
ocupación, son los sectores de la construcción, la industria y la
agricultura los que registran un mayor número de accidentes
laborales graves e, incluso, mortales, derivados del uso de
maquinarias pesadas y peligrosas que aumentan el riesgo de
accidente. En estos sectores los accidentes más comunes, y
más graves, tienen que ver con atrapamientos que producen
aplastamientos y amputaciones provocados por el uso de la
maquinaria, seguidos por las caídas desde una altura elevada,
sobre todo en el caso de la construcción, y otras lesiones, en
general, más leves como golpes, cortes y heridas provocadas por
el material y las herramientas.
Hay que mencionar que los accidentes, por muy inesperados,
sorprendentes o indeseados que sean, no se presentan por mera
casualidad. El accidente de trabajo es el indicador inmediato y
más evidente de unas malas condiciones de trabajo y dada su
frecuencia y gravedad, la lucha contra los accidentes es siempre
el primer paso de toda actividad preventiva. Se calcula que los
accidentes representan alrededor del 10% de la mortalidad
derivada del trabajo.
Vale decir que se considerará como factores riesgo ocupacionales
todos aquellos aspectos que, durante el desempeño de las
funciones de trabajo del colaborador, sean potencialmente
dañinos para su salud. Así, dependiendo del tipo de trabajo que
desempeñe cada trabajador, existe mayor o menor número de
elementos o aspectos que pudiesen atentar contra la salud y la
seguridad de las personas que forman parte de una organización.
Existen accidentes laborales muy comunes en los que incurren
tanto empleados como empleadores, como resultado del descuido
y desconocimiento de las normas y protocolos de seguridad
ocupacional, de ahí que comentan errores que impactan en su
salud. Tanto los empleadores como sus empleados tienen la
responsabilidad de prevenir accidentes y vigilar por el resguardo
de la salud de todos los miembros de la organización.
7
Hay que decir que la experiencia es buena maestra, aunque los tratamos de evitar, de todos
modos se producen accidentes en el trabajo. Las medidas de prevención de riesgos se dirigen
a producir efectos positivos a largo plazo. Entre estas medidas tenemos por ejemplo: Cómo
movilizar materiales, el cuidado en el uso de las diferentes superficies de trabajo, así como lo
importante que resulta el orden y la limpieza de los lugares de trabajo, el cuidado de no causar
incendios, la precaución con la electricidad, algunas charlas o consejos de la supervisión, incluso
hay quienes hacen un procedimiento de trabajo o entregan catálogos, etc.

Tómese a la investigación de accidentes como una actuación preventiva, donde el punto de

arranque es, paradójicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. La investigación
busca la identificación de errores u omisiones en los sistemas de seguridad empleados hasta
ese momento y que se han mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparición de un
accidente. De modo que su utilización persigue el aprovechamiento de la experiencia que puede
deducirse de los fallos o errores sucedidos, en la búsqueda de soluciones para que estos, a ser
posible, no vuelvan a repetirse. Vale decir que su importancia reside en la propia objetividad de
los datos de un hecho consumado. Cuando se produce un accidente, este nos indica la existencia
real de un riesgo que, no detectado o infravalorado previamente, conocemos a través de sus
consecuencias. El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre
cómo, dónde, cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre por qué ocurren
(causas de los accidentes).

1.1 ¿Qué es la Investigación de Accidentes e Incidentes?

Una investigación de un accidente del trabajo, enfermedad profesional o suceso peligroso (cuasi
accidente).

• Identifica cómo y por qué ocurrió un suceso indeseado (accidente, enfermedad, suceso
peligroso, cuasi accidente); y

• Establece las acciones necesarias para prevenir un suceso similar, de ese modo, se logra una
mejora de la gestión de la seguridad y la salud en el trabajo.

Las investigaciones llevadas adelante por los inspectores del trabajo deben también identificar,
en relación al suceso que se investiga:

• A todos aquellos que tengan obligaciones legales, por ejemplo, la empresa, los encargados,
los trabajadores, los proveedores, etc.;

• La legislación pertinente, si se ha infringido, y todas las decisiones tomadas para hacer que
se cumpla; y

• Las acciones necesarias para garantizar que la empresa cumpla con la legislación relevante
de la SST.

De acuerdo al D.S. N° 005-2012-TR, la investigación de accidentes e incidentes es un proceso

de identificación de los factores, elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para
8
causar los accidentes e incidentes. La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad
y de ese modo permite a la dirección del empleador tomar las acciones correctivas y prevenir
la recurrencia de los mismos.

Tenga presente que la investigación de accidentes e incidentes constituye una medida correctiva
para todo tipo de sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, claro está que en donde
más vamos a obtener beneficios para el sistema es al investigar más incidentes que accidentes.

La investigación es reactiva, dado que algún suceso debe ocurrir antes de que se proceda a
investigar. Por cuanto, el inspector del trabajo ha de determinar no solo las consecuencias del
suceso, sino también cómo y por qué se dio, para poder identificar y poner en marcha medidas
de control (seguridad) y evitar que este se repita, de ese modo, se mejora la gestión de la
seguridad y la salud. Además, forma parte del trabajo del inspector el asegurarse de que los
empresarios y los trabajadores cumplan con las leyes nacionales, incluyendo la legislación de
SST, y que se aborden las cuestiones jurídicas ligadas a la investigación.

Tome en cuenta que la eficacia de la investigación de un accidente recae en encontrar la respuesta

a estas seis preguntas:

Toda investigación debe contestar 6 preguntas básicas:

* ¿Quién resultó herido? ¿Su salud fue afectada o estuvo implicado

en el suceso que se investiga?
* ¿Dónde ocurrió el accidente?
* ¿Cuándo ocurrió el accidente?
* ¿Qué sucedió en el momento del accidente?
* ¿Cómo ocurrió el accidente?
* ¿Por qué ocurrió el accidente?

Una buena investigación identificará las causas inmediatas y subyacentes del accidente, las causas
básicas y la prevención y las medidas de protección necesarias para romper la cadena causal.

Observemos una hipotética situación de un accidente:

Un trabajador resultó herido al entrar su mano en contacto con la hoja de una sierra
circular que estaba utilizando.

La investigación identificará la causa inmediata del accidente - la mano del trabajador

entró en contacto con la hoja de la sierra - y las causas subyacentes, incluyendo el hecho

9
 de que la hoja estaba desprotegida y que el trabajador estaba usando esta herramienta en
esta condición de riesgo. Sin embargo, una investigación rigurosa también identificará las
causas básicas del accidente, por ejemplo - y esta no es una lista exhaustiva - por qué la
hoja de la sierra estaba desprotegida, por qué el trabajador utilizó la sierra de ese modo,
y qué procedimientos había implementado la empresa para garantizar que las máquinas
solo fueran utilizadas cuando estuvieran correctamente protegidas, y que los trabajadores
y los supervisores se capaciten correctamente para trabajar de forma segura.

El diagrama siguiente muestra una cadena causal:

ACCIDENTE

La mano del operador entra en contacto

con la hoja de la sierra
CAUSAS
INMEDIATAS

Hoja de la sierra sin resguardo

El operador utilizada la sierra

sin el resguardo de protección

CAUSAS
SUBYACENTES Mantenimiento inadecuado

Capacitación inadecuada

CAUSAS
BÁSICAS Supervisión inadecuada

Gestión inadecuada de la seguridad y la salud

Gestión no comprometida
con la seguridad y la salud

1.2 Marco Legal

Muchos países recogen en su legislación la obligación que tiene todo empresario de comunicar
los accidentes a las autoridades, y el cumplimiento de esta obligación da a los servicios de
inspección del trabajo la ocasión de decidir si investigarlo, quizás siguiendo una política de
selección de accidentes basada en criterios. Sin embargo, cuando la legislación no recoge esta
obligación, o lo hace solo parcialmente, el servicio de inspección del trabajo puede enterarse
de accidentes gracias a los medios de comunicación, las autoridades de la seguridad social, las
personas afectadas o sus familiares, y esta información puede ser utilizada para tomar la decisión
de empezar o no una investigación.

Se presenta el siguiente marco legal en torno a la investigación de accidentes, incidentes y

enfermedades:

10
El artículo 42 de la Ley N° 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo hace mención de que
la investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes relacionados con el trabajo y sus
efectos en la seguridad y salud permite identificar los factores de riesgo en la organización, las
causas inmediatas (actos y condiciones subestándares), las causas básicas (factores personales
y factores del trabajo) y cualquier diferencia del sistema de gestión de la seguridad y salud en
el trabajo, para la planificación de la acción correctiva pertinente.

De acuerdo al artículo 44 de la Ley N° 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo hace

mención de que las investigaciones y las auditorías deben permitir a la dirección de la empresa
que la estrategia global del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo logre los
fines previstos y determinar, de ser el caso, cambios en la política y objetivos del sistema. Sus
resultados deben ser comunicados al comité de seguridad y salud en el trabajo, a los trabajadores
y a sus organizaciones sindicales.

De acuerdo al artículo 92 de la Ley N° 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo menciona

de que el empleador, conjuntamente con los representantes de las organizaciones sindicales o
trabajadores, realizan las investigaciones de los accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales
e incidentes peligrosos, los cuales deben ser comunicados a la autoridad administrativa de trabajo,
indicando las medidas de prevención adoptadas. El empleador, conjuntamente con la autoridad
administrativa de trabajo, realizan las investigaciones de los accidentes de trabajo mortales, con
la participación de los representantes de las organizaciones sindicales o trabajadores.

De acuerdo al Capítulo 2 del Título VI del D.S. N° 005-2012-TR (Reglamento de la Ley de

Seguridad y Salud en el Trabajo) se tienen los siguientes artículos:

Artículo 119º. El Sistema de Inspección del Trabajo es responsable de ejecutar las acciones
de fiscalización necesarias para cautelar el cumplimiento de la normativa vigente en materia
de seguridad y salud en el trabajo, de conformidad con lo establecido en el artículo 92º de la
Ley; respecto de los empleadores que tengan trabajadores sujetos al régimen laboral privado.

Para dichos efectos, el sistema informático contará con un sistema de alerta que notificará al
Sistema Integrado de Inspección del Trabajo (SIIT) la realización de la diligencia de inspección.
El Director o Gerente Regional de Trabajo y Promoción del Empleo, o quien haga sus veces, es
responsable por el cumplimiento oportuno de las fiscalizaciones, debiendo adoptar las medidas
administrativas, logísticas o de gestión necesarias para garantizar su implementación.

En cualquier caso, y de acuerdo a los reportes generados por el sistema, la Dirección de Inspección
del Trabajo prioriza la inmediata fiscalización de los accidentes de trabajo mortales y enfermedades
ocupacionales.

Excepcionalmente, si las circunstancias o urgencia del caso lo amerita, las Direcciones o Gerencias
Regionales de Trabajo y Promoción del Empleo, o los que hagan sus veces, podrán solicitar a
la Dirección General de Inspección del Trabajo el apoyo de inspectores especializados para la
realización de las diligencias requeridas.

11
La información que se recabe durante la inspección debe ser complementada en el Sistema
Informático por el inspector encargado de efectuar dicha diligencia, en un plazo no mayor de
tres (03) días hábiles de realizada, bajo responsabilidad.

Artículo 120º. De forma complementaria, la Dirección General de Derechos Fundamentales y

Seguridad y Salud en el Trabajo coordina con la Dirección General de Inspección del Trabajo la
incorporación de acciones de inspección con el contenido y enfoque adecuado a las políticas de
promoción y protección en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Artículo 121º. La Oficina General de Estadística y Tecnología de la Información y Comunicaciones

del Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo es el órgano responsable de supervisar la
administración del sistema informático para la notificación de accidentes de trabajo, incidentes
peligrosos y enfermedades ocupacionales, así como de garantizar su adecuado uso, mantenimiento
y funcionalidad, brindando el asesoramiento técnico necesario a las áreas y usuarios del sistema.

Artículo 122º. Si como consecuencia de un accidente de trabajo o una enfermedad ocupacional

se produjera la muerte del trabajador, el centro médico asistencial público, privado, militar, policial
o de seguridad social donde el trabajador es atendido, deberá notificar dicha circunstancia al
Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes
de ocurrido el hecho, mediante el empleo del Sistema Informático de Notificación de Accidentes
de Trabajo, Incidentes Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales o, excepcionalmente, mediante
comunicación escrita remitida a la Dirección Regional de Trabajo y Promoción del Empleo, o
dependencia correspondiente a la localidad en la que se produzca el fallecimiento.

1.3 Etapas del Proceso de Investigación

Las etapas del proceso de investigación de accidentes son las siguientes:

a. La respuesta inicial

Es la etapa en donde nos enteramos del evento de manera general para tener nociones del
mismo.

Tomada la decisión de investigar un accidente, los inspectores tienen que hacer una serie de
cosas antes de visitar el lugar del accidente.

Por un lado, existe la posibilidad de contactar a la empresa para informarles que el sitio del
suceso debe ser conservado (a excepción de las acciones de emergencia, en las que se debe
dar primeros auxilios y asegurarse de que el sitio es seguro, aunque en algunos casos esto
último debe hacerse antes de dar los primeros auxilios).

El objetivo de los inspectores debe ser comenzar la investigación cuanto antes tras recibir la
notificación del accidente. Es probable que la visita al escenario de un accidente serio y mortal
tenga lugar en un breve espacio de tiempo tras el suceso. Sin embargo, para accidentes de
menor gravedad, quizás los inspectores no puedan visitar el lugar inmediatamente, y podría
ser de ayuda que el empresario y/o el representante de los trabajadores tomasen fotografías
12
 del escenario. Los inspectores, por supuesto, tendrán que juzgar la precisión de las fotografías
que se les proporcionan cuando comiencen su investigación.

b. Recopilación de información y evidencia

Una vez que los inspectores llegan al lugar, pasarán a recopilar toda información que les
permitirá contestar las seis preguntas básicas para entender qué sucedió. Este paso es
obligatorio y previo a la identificación de las medidas de prevención y de protección para evitar
que se repita el accidente. Es una parte fundamental de la investigación y no debe realizarse
apresuradamente. Así, los inspectores reunirán información sobre la persona afectada, la gente
que presenció el accidente (testigos oculares) y otros testigos (por ejemplo, trabajadores
y encargados). También recopilarán información sobre lo que observan en la empresa, las
fotografías que tomen y los documentos y, potencialmente, las piezas de maquinaria y
muestras que obtengan.

La información obtenida debe proceder de todo el lugar del accidente, el equipamiento y su

condición en el momento del suceso, las condiciones de trabajo y la forma en que se estaba
realizando la actividad.

La información del testigo se puede registrar en un formulario de declaración o en el cuaderno

del inspector. El método usado va a depender de diversos factores como: La legislación
nacional, la etapa de la investigación y el tipo de información requerida. Al entrevistar a los
testigos, los investigadores deben cerciorarse de identificar a la persona que proporciona la
información, registrando su nombre completo, fecha de nacimiento, posición/trabajo y/u otra
información de identificación específica. Esto garantiza que los inspectores puedan volver a
localizar al testigo, si fuese necesario.

c. Análisis de las causas del accidente

Es la etapa donde se aplica un método definido de investigación de accidente para analizar las
causas del mismo. Dicho de otra manera, una vez recopilada la información, los inspectores
pasarán a organizarla, propiamente a su análisis para identificar todos los factores causales
- inmediatos, subyacentes y básicos - que desencadenaron el accidente (“qué” sucedió y
“por qué” sucedió). En muchos casos, las causas inmediatas y subyacentes son fáciles de
identificar, mientras que las causas básicas se desconocen.

d. Toma de acciones correctivas

Es la etapa en donde se toman decisiones fundamentadas con tal de evitar la recurrencia del
accidente.

En esta parte los investigadores habrán determinado la secuencia de eventos que llevó al
accidente (qué sucedió y por qué). Ahora se pasará a identificar todas las medidas de protección
que, si hubieran estado presentes, habrían evitado que el accidente ocurriera, rompiendo la
cadena de acontecimientos que llevaron a este.

13
Aunque todas las medidas de protección posibles se deben identificar en esta etapa de la
investigación, los inspectores no necesariamente requerirán a la empresa que imponga todas
y cada una de ellas. Algunas de las medidas identificadas, si estuvieran presentes, tienen el
potencial de evitar no solo accidentes similares, sino también de otro tipo.

Identificada todas las medidas de protección posibles, el paso siguiente es decidir cuáles
recomendar y cuáles deberían ser las prioridades de implementación.

Se debería seguir la siguiente jerarquía de medidas de protección:

1. Eliminación. Medidas que suprimen el riesgo (por ejemplo, usando productos más seguros
(pinturas a base de agua, en vez de a base de disolventes).

2. Substitución (por ejemplo, reemplazando una máquina que está en funcionamiento por
una con mejor protección, o un producto que es menos peligroso).

3. Controles de ingeniería. Medidas que reducen la probabilidad de exposición al peligro

(por ejemplo, la instalación de resguardos de protección o de un sistema de ventilación
localizada).

4. Controles administrativos. Medidas que reducen al mínimo el riesgo mediante sistemas

de trabajo seguros (por ejemplo, rotación de los trabajadores para reducir su exposición,
o una mejor señalización de seguridad).

5. Equipos de protección personal. Deben usarse solo cuando no se puedan identificar

medidas de protección colectivas (que protegen a varios trabajadores).

La lógica tras esta jerarquía es que si se elimina el peligro, un accidente similar no puede
ocurrir; por otra parte, las soluciones que proponen la eliminación, substitución y controles
de ingeniería son más fiables que las que confían en la acción humana.

Otro punto es que cualquiera que sea la medida de control elegida, es importante como
necesario proporcionar información, instrucción y formación para garantizar la reducción
de los riesgos; los inspectores pueden también determinar la necesidad de formación como
medida preventiva.

Una de las funciones de los inspectores es cerciorarse de que los lugares de trabajo sean
seguros y de que tanto los empresarios como los trabajadores cumplan con la legislación
nacional. Por cuanto, exigir el uso de equipamiento de protección personal puede mejorar
la seguridad inmediata del lugar de trabajo, pero las medidas a largo plazo (por ejemplo, la
instalación de un sistema de ventilación local), reducirán el riesgo para todos los presentes.
Identificando todas las medidas de protección posibles, los inspectores podrán asesorar mejor
sobre la manera de mejorar la seguridad en el lugar de trabajo y, de este modo, fortalecer
el cumplimiento a largo plazo con la legislación pertinente.

14
e. Desarrollo del informe del accidente

Es la etapa en donde se redacta el informe respectivo en donde se detalla la investigación, dicho

informe tiene que ser comunicado a la alta dirección y a los trabajadores de la organización
para cuestiones de prevención de riesgos.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

La Recopilación de Análisis de la Toma de Desarrollo del

respuesta información y causas del acciones informe del
inicial evidencia accidente correctivas accidente

1.4 Finalidad de las Investigaciones

Las etapas del proceso de investigación de accidentes son las siguientes:

De acuerdo al artículo 93 de la Ley N° 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo hace

mención de la finalidad de las investigaciones en las cuales se recalca de que se investigan los
accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes peligrosos, de acuerdo con la
gravedad del daño ocasionado o riesgo potencial, con el fin de:

a. Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad y salud vigentes al momento del hecho.

b. Determinar la necesidad de modificar dichas medidas.

c. Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional como empresarial de las disposiciones en

materia de registro y notificación de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales e
incidentes peligrosos.

1.5 Características que deben poseer los Investigadores

Es un hecho que los inspectores deben estar familiarizados con toda la legislación nacional
pertinente, las facultades conferidas a los inspectores y los procedimientos del servicio de
inspección del trabajo. Es así que la legislación nacional pertinente comprende no solo la legislación
de SST, sino también las leyes que regulan los procedimientos de recopilación de pruebas, registro
de continuidad (de cadena de custodia), así como las reglas a tener en cuenta al tomar las
declaraciones, incluyendo la posible presencia de otras personas durante el proceso, la forma de
registrar la información (por escrito o en forma digital) y la manera de firmar dichas declaraciones.

Otro punto es que los inspectores deben estar familiarizados con sus facultades, que posiblemente
incluyan, entre otras cosas, el derecho a entrar en las empresas sin previo aviso, a realizar
exámenes para asegurarse de que se observen las disposiciones legales pertinentes, a interrogar
a los testigos, a recopilar la información documental, a hacer cumplir la legislación y a recoger
los materiales a examinar.

15
Debe ser de conocimiento de los inspectores, los procedimientos y prácticas del servicio de
inspección del trabajo. Éstos pueden abarcar la composición del equipo de la investigación (recursos
necesarios); las políticas y/o los memorándums de entendimiento para la cooperación entre
organismos; la política de comunicación (ocuparse de los medios de comunicación, comunicarse
con las personas afectadas y con los parientes de los difuntos, y compartir los resultados de
la investigación); la participación de los representantes del trabajador y del empresario en la
investigación; y la redacción de informes (iniciales, provisionales y definitivos).

Así, las características que deben poseer los investigadores son:

• Tener una visión crítica para determinar la red de causalidad.

• Conocer bien de los procesos de la organización en la que está laborando y ocurren los
accidentes e incidentes.

• Conocer de los peligros y riesgos a los cuales están expuestos la mayoría de los trabajadores.

• Ser parte o bien del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo o sino del Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo para coadyuvar a tomar las acciones correctivas evitando
la recurrencia de los accidentes e incidentes.

1.6 Métodos de Investigación de Accidentes Laborales

Se presentan los siguientes métodos de investigación de accidentes de trabajo e incidentes:

MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

El árbol de causas o diagrama de factores o elementos del accidente de trabajo o incidente,

persigue a las evidencias y las relaciones entre los hechos que contribuido a la realización del
accidente de trabajo o incidente.

Para ello se emplea un código gráfico para la identificar las variaciones o hechos de manera
permanente y de manera ocasional de los datos que han sido recabados:

HECHO
OCASIONAL

HECHO
PERMANENTE

Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda hasta donde tengamos que

interrumpir la investigación. El árbol finaliza cuando:

16
 • Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de los accidentes,
no precisan de una situación anterior para ser explicadas. Estas causas están relacionadas
con el sistema de gestión de prevención de riesgos laborales de la empresa.

• Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que
propiciaron una determinada situación de hecho.

Cabe mencionar que la investigación de accidentes, ayudada por la confección del árbol de causas,
tiene como objetivo descubrir las causas que propiciaron que se diera el accidente y determinar
las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes similares y a corregir otros
factores causales detectados, en particular los referentes a los fallos del sistema de gestión de
prevención de riesgos laborales.

Aplicación del Método del Árbol de Causas:

Al salir de la fábrica, un trabajador conduce una furgoneta y va por la carretera que conduce
a la ciudad, la misma está colapsada debido a la lluvia, por lo ello decide ir por una carretera
secundaria en la que existen pendientes demasiado pronunciadas. Al descender por una de
las pendientes no le responden de forma correcta los frenos, y llega a chocar contra un árbol,
resultando el trabajador gravemente herido. La furgoneta en mención no se somete a la revisión
técnica que se efectúa en el camión de reparto y en una posterior revisión se demostró que los
frenos estaban en muy mal estado.

LESIÓN DEL
CONDUCTOR
HECHO
OCASIONAL

CHOQUE CON
ÁRBOL
HECHO
PERMANENTE

NO RESPONDEN
LOS FRENOS

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRECARGA

PENDIENTE ESTADO

VÍA
ALTERNATIVA NO SE REVISA FURGONETA
FURGONETA AUXILIAR

VÍA USUAL
COLAPSADA
CAMIÓN
HABITUAL NO
ARRANCA
EVITAR UN
LLUVIA SEGUNDO VIAJE

17
MÉTODO DE LA CAUSA RAÍZ Y ACCIÓN CORRECTIVA

Este método se realiza por un diagrama que agrupa las causas en 4 aspectos o elementos
fundamentales que influyen en la ejecución de la actividad de un puesto de trabajo, las mismas
son:

• Método. Se debe establecer si existe instructivo o procedimiento de trabajo seguro que sea
específico en cuanto a cómo debe desarrollarse el trabajo por parte del operario en condiciones
óptimas de seguridad.

• Persona. Se ha de determinar los aspectos humanos que pudieran haber contribuido a que
ocurra el accidente de trabajo o incidente. En ello influyen otros factores como la falta de
formación, la situación anímica, la permanencia en el trabajo, etc.

• Material. Se ha de determinar qué Equipos de Protección Personal (EPP) utilizaba el trabajador

en el momento del accidente de trabajo o incidente, si los mismos son los adecuados o deben
de ser mejores e incluso si es necesario requerir de algún EPP complementario para desarrollar
la actividad.

Ello también se puede aplicar para productos y sustancias químicas peligrosas desde el punto
de vista de la Higiene Industrial y la Ergonomía.

• Equipo. Se determina si todos los factores o elementos del equipo durante la actividad de
trabajo puedan haber sufrido alguna variante y así hayan contribuido a la ocurrencia del
accidente de trabajo o incidente.

La forma que toma el diagrama es el de una espina de pez, por eso también se denomina Diagrama
de Espina de Pescado o también conocido como Diagrama de Ishikawa.

Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado
la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos
representando por la mitad.

Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que van a agrupar cada uno de los aspectos
indicados (método, persona, material, equipo).

Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha
siguiendo el mismo sistema.

Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco por qués. Cada antecedente
encontrado al preguntar por qué se sitúa en una flecha que según el nivel de por qué se va
situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. Así, el
siguiente antecedente estará en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior
horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.

18
 EJEMPLO DE DIAGRAMA DE ISHIKAWA PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES

Se colocan las piezas que se

Plataforma de
cambian fuera de la zona de
trabajo con pequeña
paso en las proximidades de
abolladura en el
los laterales de la plataforma
borde
MATERIAL
EQUIPO

Altura de caída de 55 cm,

no hay baranda
Hay que dejar el
material en esta zona
dado que las Pisada en vacío o al
proximidades de la caja borde de la plataforma
son zona de paso de los de trabajo
operarios que están
La Plataforma llega
realizando el cambio
hasta un motor. El
motor impide Operación paralizada
ampliarla en la zona por la proximidad del CAÍDA POR EL
cercana al hueco borde la plataforma HUECO ENTRE
LAS DOS
PLATAFORMAS
Desequilibrio al EN ZONA DE
No conoce bien la
operación manipular la placa de CAMBIO DE
cambio (18 kg) MÁQUINA
No había ningún
operario con No hay procedimiento No hay sistema de
experiencia escrito del cambio manipulación
mecánica

No se ha
programado Manipulación manual de la
períodos de Primera voz que placa, sacarla y llevarla hasta
formación realiza la operación la zona con la que se dejan los
materiales
No se ha estudiado
No se ha autorizado la posible sistema de
incorporación de operarios manipulación
nuevos PERSONA MÉTODO
mecánica

19
MÉTODO DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

El Modelo de Causalidad de Pérdidas de Frank Bird pretende de una manera relativamente simple,
hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida.

Para llevar adelante el análisis de las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y
cronológicamente a través de una cadena causal pasando por cada una de las etapas que están
indicadas en el Modelo de Causalidad. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa
anterior, preguntando por qué.

Modelo de causalidad de perdidas

Fallos en el
Causas Causas Causas
sistema de Perdidas
básicas inmediatas incidente
SST

* Gestión Factores: * Actos Contacto Lesión a

de ciente (falta * Personales subestandar con una las
de control). * Del trabajo * Condiciones fuente de personas
subestandar. energía por Daño a la
* Programas
encima de la propiedad
inadecuados. capacidad proceso
* Estándares límite del perdida
inadecuados del cuerpo o de utilidad
programa. estructura
* Cumplimiento
inadecuado de
los estándares.

CUADROS DE CÓDIGOS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES.

I LESIÓN
PC PARTE LESIONADA TL TIPO DE LESIÓN FL FUENTE DE LA LESIÓN
01 No hubo lesión 01 No hubo lesión 01 No hubo lesión
02 Cráneo 02 Amputación 02 Cajas, cilindros, contenedores.
03 Cara 03 As xia 03 Productos químicos (sólidos, liqui, gas)
04 Ojos 04 Quemadura (calor) 04 Llama, humo, explosión, vapor.
05 Cuello 05 Quemadura (química) 05 Herramientas de mano.
06 Hombros 06 Concusión (TEC) 06 Herramientas energizadas (aire, elect.).
07 Brazos 07 Contusión, aplastamiento (piel intacta) 07 Maquinaria de elevación e izamiento.
08 Manos 08 Cortadura, laceración, puntura (herida) 08 Escaleras, plataformas, andamios.
09 Tronco 09 Dermatitis. 09 Maquinaria en movimiento.
10 Abdomen 10 Dislocación. 10 Partículas volantes.
11 Pierna 11 Fractura 11 Materiales de construcción.
12 Tobillo 12 Shock eléctrico. 12 Vehículos motorizados.
13 Pie 13 Congelamiento. 13 Sobresfuerzo.
14 Partes múltiples 14 Conjuntivitis actínica. 14 Otros.
15 Otros 15 Agotamiento por calor. 15 No investigado
16 No investigado 16 In amación articulaciones, tendones.
17 Envenenamiento.
18 Lesiones múltiples.
19 Otros
20 No investigado.

II TA TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE

01 No hubo lesión 09 Contacto con sustancias peligrosas o nocivas.
02 Atrapado contra / por 10 Inhalación o ingestión de sustancias peligrosas.
03 Golpeado contra / por 11 Penetración de cuerpo extraño en ojo.
04 Cortado o punzado por 12 Accidente vehicular.
05 Caída al mismo nivel. 13 Radiación (luz / calor)
06 Caída a distinto nivel. 14 Picadura o mordedura de animal.
07 Contacto con corriente eléctrica. 15 Otros.
08 Contacto con temperaturas extremas. 16 No investigado. 20

III CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

AI ACTOS SUBESTANDARES (INSEGUROS) CI CONDICIONES SUBESTANDARES (INSEGUROS)
01 No hubo acto inseguro 01 No hubo condición insegura.
02 Manipuló equipo en movimiento energizador presurizado 02 Falta de orden y limpieza.
03 No usó equipo protector disponible. 03 Protección personal inadecuada.
 03 Cara 03 As xia 03 Productos químicos (sólidos, liqui, gas)
04 Ojos 04 Quemadura (calor) 04 Llama, humo, explosión, vapor.
05 Cuello 05 Quemadura (química) 05 Herramientas de mano.
06 Hombros 06 Concusión (TEC) 06 Herramientas energizadas (aire, elect.).
07 Brazos 07 Contusión, aplastamiento (piel intacta) 07 Maquinaria de elevación e izamiento.
08 Manos 08 Cortadura, laceración, puntura (herida) 08 Escaleras, plataformas, andamios.
09 Tronco 09 Dermatitis. 09 Maquinaria en movimiento.
10 Abdomen 10 Dislocación. 10 Partículas volantes.
11 Pierna 11 Fractura 11 Materiales de construcción.
12 Tobillo 12 Shock eléctrico. 12 Vehículos motorizados.
13 Pie 13 Congelamiento. 13 Sobresfuerzo.
14 Partes múltiples 14 Conjuntivitis actínica. 14 Otros.
15 Otros 15 Agotamiento por calor. 15 No investigado
16 No investigado 16 In amación articulaciones, tendones.
17 Envenenamiento.
18 Lesiones múltiples.
19 Otros
20 No investigado.

II TA TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE

01 No hubo lesión 09 Contacto con sustancias peligrosas o nocivas.
02 Atrapado contra / por 10 Inhalación o ingestión de sustancias peligrosas.
03 Golpeado contra / por 11 Penetración de cuerpo extraño en ojo.
04 Cortado o punzado por 12 Accidente vehicular.
05 Caída al mismo nivel. 13 Radiación (luz / calor)
06 Caída a distinto nivel. 14 Picadura o mordedura de animal.
07 Contacto con corriente eléctrica. 15 Otros.
08 Contacto con temperaturas extremas. 16 No investigado.

III CAUSAS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

AI ACTOS SUBESTANDARES (INSEGUROS) CI CONDICIONES SUBESTANDARES (INSEGUROS)
01 No hubo acto inseguro 01 No hubo condición insegura.
02 Manipuló equipo en movimiento energizador presurizado 02 Falta de orden y limpieza.
03 No usó equipo protector disponible. 03 Protección personal inadecuada.
04 No cumplió procedimiento o método establecido. 04 Excavaciones sin protección.
05 Falta de atención. 05 Accesos inadecuados.
I 06 Jugando en el trabajo. 06 Escaleras portátiles o rampas subestándares.
N 07 Actuó bajo los efectos de alcohol o drogas. 07 Andamios y plataformas sub estándares.
M 08 Uso inapropiado de equipos o herramientas. 08 Herramientas y equipos en mal estado / sin guardas de seguridad.
E 09 Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo. 09 Perímetro de losas / aberturas en pisos, sin protección.
D 10 Caso omiso de avisos de prevención. 10 Instalaciones eléctricas en mal estado, sin protección necesaria.
I 11 Puso inoperativos los dispositivos de seguridad. 11 Vehículos y maquinaria rodante sub estándares.
A 12 Operó el equipo a velocidad insegura. 12 Equipos sub estándares o inadecuados.
T 13 Tomó posiciones o posturas inseguras. 13 Falta de señalización / señalización inadecuada.
A 14 Errores de manejo u operación 14 Desgaste o ruptura.
S 15 Colocó, mezcló o combinó en forma insegura. 15 Riesgo ambiental.
16 Usó equipo o herramientas en mal estado. 16 Otros .
17 Realizó trabajo sin la capacitación necesaria. 17 No investigado.
18 Otros.
19 No investigado.

AF FACTORES PERSONALES AT FACTORES DE TRABAJO

01 No existieron factores personales. 01 No hubo factores de trabajo.
B 02 Capacidad física inadecuada. 02 Planeamiento inadecuado.
Á 03 Capacidad mental inadecuada. 03 Supervisión inadecuada.
S 04 Tensión mental o psicológica. 04 Normas y procedimientos de trabajo INADECUADOS.
I 05 Carencia de conocimientos 05 Compra de equipos inadecuados / de mala calidad.
C 06 Falta de habilidad. 06 Mantenimiento o almacenamiento inadecuado.
A 07 Motivación inapropiada. 07 Ausencia de prendas o quipos de protección
S 08 Otros. 08 Herramientas y equipos inadecuados.
09 No investigado. 09 Uso y desgaste.
10 Otros.
11 No investigado.
C FO FACTORES DE LA ORGANIZACIÓN
O 01 No existieron factores de la organización. 06 Normas y procedimientos de trabajo NO DIFUNDIDOS.
N 02 Falta de un programa o sistema de gestión de riesgos. 07 Falta de capacitación.
T 03 Programa o sistema de gestión de riesgos inadecuados. 08 Otros.
R 04 Falta de cumplimiento del programa o sistema de gestión de riesgo. 09 No investigado.
O 05 Normas y procedimientos de trabajo INEXISTENTES.
L

Elementos del Modelo de Causalidad de Pérdidas

Falta de Control:

Son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la conducción del empleador o servicio y

en la fiscalización de las medidas de protección de la seguridad y salud en el trabajo.

A continuación, algunos ejemplos:

• Falta de un programa o sistema de gestión de riesgos.

• Programa o sistema de gestión de riesgos inadecuados.

• Falta de cumplimiento del programa o sistema de gestión de riesgo.

21
 • Normas y procedimientos de trabajo inexistentes.

• Normas y procedimientos de trabajo no difundidos.

• Falta de capacitación.

Causas Básicas:

Referidas a factores personales y factores de trabajo. Los mismos son:

Factores Personales: Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y tensiones presentes en

el trabajador.

A continuación, algunos ejemplos:

• Capacidad física inadecuada

• Capacidad mental inadecuada

• Tensión mental o psicológica

• Carencia de conocimientos

• Falta de habilidad

• Motivación inapropiada

Factores del Trabajo: Referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente de trabajo:
Organización, métodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos
de seguridad, sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicación, entre otros.

A continuación, algunos ejemplos:

• Planeamiento inadecuado.

• Supervisión inadecuada.

• Normas y procedimientos de trabajo inadecuados.

• Compra de equipos inadecuados / de mala calidad.

• Mantenimiento o almacenamiento inadecuado.

• Ausencia de prendas o equipos de protección.

• Herramientas y equipos inadecuados.

• Uso y desgaste.

22
Causas Inmediatas:

Son aquellas debidas a los actos y/o condiciones subestándares. Los mismos son:

Actos Subestándares: Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede
causar un accidente.

A continuación, algunos ejemplos:

• Manipuló equipo en movimiento / energizado / presurizado.

• No usó equipo protector disponible.

• Jugando en el trabajo.

• Actuó bajo los efectos de alcohol o drogas.

• Uso inapropiado de equipos o herramientas.

• Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo.

• Caso omiso de avisos de prevención.

• Puso inoperativos los dispositivos de seguridad.

• Operó el equipo a velocidad insegura.

• Tomó posiciones o posturas inseguras.

• Errores de manejo u operación.

• Colocó, mezcló o combinó en forma insegura.

• Usó equipo o herramientas en mal estado.

Condiciones Subestándares: Es toda condición en el entorno del trabajo que puede causar un
accidente.

A continuación, algunos ejemplos:

• Falta de orden y limpieza.

• Protección personal inadecuada.

• Excavaciones sin protección.

• Accesos inadecuados.

• Escaleras portátiles o rampas sub estándares.

23
 • Andamios y plataformas sub estándares.

• Herramientas y equipos en mal estado / sin guardas de seguridad.

• Perímetro de Losas / aberturas en pisos, sin protección.

• Instalaciones eléctricas en mal estado, sin protección necesaria.

• Vehículos y maquinaria rodante sub estándares.

• Equipos sub estándares o inadecuados.

• Falta de señalización / señalización inadecuada.

• Desgaste o ruptura.

Recolección de datos, evidencias y testimonios de testigos

En las investigaciones tanto de incidentes y de accidentes de trabajo e incidentes siempre se

recolecta información como son los datos, las evidencias y testimonios respectivos de los testigos
involucrados, por ello es necesario recolectar evidencias del trabajo que estaba realizando el
colaborador, evidencias y datos a través de testigos, sistema de cámaras de circuito cerrado (si
lo hubiese ya que normalmente no se cuenta con ello), planos, procedimientos de trabajo seguro,
instructivos, registros y verificar si el accidente de trabajo o incidente ocurrido esta establecido
en la respectiva Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos (IPER), si no está establecido
en la Matriz IPER la misma hay que actualizarla de todas maneras. Todo ello se realiza para
verificar si los eventos si son accidentes de trabajo e incidentes como tales.

Por otra parte, es imprescindible e importante que los testimonios de los testigos que estuvieron
cercanos al accidente de trabajo o incidente sea equivalente como para contrastar con el
testimonio del trabajador que sufrió el evento, es muy bueno y práctico desde el punto de
vista legal hacer firmar estos testimonios para cuestiones normativas o si en caso el trabajador
realice alguna denuncia a la Superintendencia Nacional de Fiscalización Laboral (SUNAFIL). Es
muy importante de que los testigos se mantengan en su posición respecto de los testimonios o
alegatos brindados respecto del accidente de trabajo o incidente.

Ejemplo de aplicación del Modelo de Causalidad de Pérdidas

A continuación, se presenta un caso de estudio de un trabajador que es un analista de campo

del área de Monitoreo Ambiental el cual sufre un accidente de trabajo haciendo labores de
limpieza y mantenimiento, el trabajador estaba desarrollando sobresfuerzos. El caso citado
detalla la aplicación del Método del Modelo de Causalidad de Perdidas hasta el planteamiento
de las medidas correctivas.

24
 REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO Nº 7
XYZ Página :1/1
(MÉTODO DEL ANÁLISIS CAUSAL DE PÉRDIDAS)

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

EMPRESA Servicios Analíticos Generales S.A.C. DIRECCIÓN Av. Naciones Unidas Nº 1565 Urb. Chacra Ríos Norte L ima FECHA DEL ACCIDENTE 24/06/2013

TELÉFONO DE
DEPARTAMENTO Lima PROVINCIA Lima DISTRITO Lima 425-6885 / 425-5564 / 425-7227 FECHA DE REPORTE 25/06/2013
LA EMPRESA

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE En el Laboratorio de SAG ubicado en la Av. Naciones Unidas R.U.C. DE LA EMPRESA 20514746355

DATOS DEL LESIONADO

NOMBRES Y APELLIDOS Esdras Joel Patilla Moran JEFE DIRECTO Oscar López Artica

SEXO Masculino EDAD 26 años ÁREA DE TRABAJO Monitoreo

L.E./DNI 44167057 CARGO Analista de Campo

FECHA DE NACIMIENTO 27/11/1986 TELÉFONO 993137297 / 991538630 DOMICILIO Jr. Meliton Carbajal 396 - Urb. Valdiviezo - Ate Vitarte

CIRCUNSTANCIAS DE TRABAJO
TRABAJO HABITUAL: SI NO HORAS CONTINUAS DE TRABAJO POR EL LESIONADO DESDE EL COMIENZO DE LA JORNADA HASTA EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
(media hora)
DETALLAR: El trabajador estaba haciendo un
trabajo que es habitual, ya que es el acomodo y DIRECTA INDIRECTA ¿POR QUIÉN? Ing. Luis Enrique Lozano Vieytes
apoyo en el ingreso y salida de materiales y (Jefe de Seguridad, Salud Ocupacional y
equipos. Medio Ambiente)
SUPERVISIÓN DURANTE EL INCIDENTE /
TRABAJO ORDENADO POR:Dicha labor es SIN SUPERVISIÓN ¿POR QUÉ? -
ACCIDENTE DE TRABAJO
parte de su trabajo como analista de campo, de
tal manera que no requiere de ordenes precisas
para hacerlo.

LESIÓN (VER CUADRO I) OTRO TIPO DE DAÑOS

PARTE DEL CUERPO: 15 Otros: Región EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS: -
lumbosacra
CÓDIGO PC (columna
vertebral y
músculos)
TIPO DE LESIÓN: 19 Otros: MAQUINARIAS: -
CÓDIGO TL
Lumbalgias
FUENTE DE LA LESIÓN: 14 Otros: VEHÍCULOS: -
Máquinas y
CÓDIGO FL
Equipo en
General
DÍAS PERDIDOS ESTIMADOS: 4 días de descanso médico OTROS: -

EVALUACIÓN DE LA OCURRENCIA
POTENCIAL DE DAÑO: GRAVE O FATAL MODERADO LEVE PROBABILIDAD DE RECURRENCIA: ALTA MEDIA BAJA

¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ?

El Potencial de Daño es Moderado, ya que el sobre esfuerzo que realizó el trabajador provocó una La probabilidad es Media ya que es regularmente frecuente este tipo de trabajos en Monitoreo y
Lumbalgia Aguda que generó 4 días de descanso médico para recuperarse. por ende es frecuente este tipo de riesgo.

SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO (VER CUADRO II)

DESCRIPCIÓN:
15 Otros:
CÓDIGO TA Lumbalgia
Aguda

En labores habituales el trabajador estaba haciendo un mantenimiento y una limpieza a los equipos HIVOL, después estuvo haciendo un sobreesfuerzo al levantar peso como el Cabezal de HIVOL
Siendo un peso este de 40 Kg. sintiendo un dolor lumbar en la espalda, el cual siguió siguió prolongandose horas después producto del sobreesfuerzo realizado. El trabajador días anteriores ya
estaba realizando sobreesfuerzos al momento de levantar cargas pesadas, se le llevó a la Clínica Internacional para la atención médica empleando el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
(SCTR).
LUGAR ESPECÍFICO DEL ACCIDENTE En el área de Suministros de Monitoreo.
HORA DEL ACCIDENTE 08:00 a.m.

CAUSAS DEL ACCIDENTE (VER CUADRO III)

ACTOS SUBESTÁNDARES CONDICIONES
(INSEGUROS): CÓDIGO AI 13 SUBESTANDARES CÓDIGO CI -
INMEDIATAS (INSEGURAS):
13 Tomó posiciones o posturas inseguras -
FACTORES PERSONALES: FACTORES DE TRABAJO:
CÓDIGO FP 02 CÓDIGO FT -
BÁSICAS
02 Capacidad física inadecuada (ya que se realizó una radiografía a la -
Columna)
FACTORES DE LA
ORGANIZACIÓN: CÓDIGO FO 04
CONTROL

04 Falta de cumplimiento del programa o sistema de gestión de riesgo.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN / PROTECCIÓN ADOPTADAS ANTES DEL ACCIDENTE

Se le brindo capacitaciones de seguridad, salud ocupacional y medio ambiente al analista de campo, y también se le suministro los Equipos de Protección Personal como Casco de Seguridad,
Respirador de Media Cara con Cartuchos Químicos, Lentes de Seguridad, Guantes de Cuero Amarillo, Tapones Auditivos, Ropas de Trabajo y Botines de Seguridad con Punta de Acero.

MEDIDAS ADOPTADAS PARA EVITAR LA REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Se recomienda divulgar este accidente al personal de Monitoreo, con la nalidad de evitar que ocurra un accidente de trabajo pot encial.
Se recomienda reinducir o capacitar de nuevo en el tema de Levantamiento Manual de Cargas y Factores de Riesgo Disergonómicos al personal de Monitoreo.
Se recomienda que el personal de monitoreo realice las posturas adecuadas para el correcto levantamiento de cargas, sobretodo en los casos en los que se requiera levantar pesos de mas de 40
Kg. es necesario que levanten la carga entre dos trabajadores como es el caso de los Equipos HIVOL para Monitoreo de Calidad de Aire. No es recomendable el uso de Faja Lumbar para levantar
pesos según lo especi cado por la Sociedad Peruana de Salud Ocupacional (SOPESO). Seguir las recomendaciones de la R.M. 375-200 8-TR "Norma Básica de Ergonomía y de Procedimiento de
Evaluación de Riesgo Disergonómico".
Se recomienda que ni bien el personal de monitoreo sufra un accidente de trabajo deban dirigirse con su Formato de Solicitud Médica de SCTR a la Clínica a liada mas cercana previa coordinació n
con su Jefe Inmediato. Los analistas de campo deben de llevar y tener siempre consigo el Formato de Solicitud Médica de SCTR para cualquier contingencia.

FUENTES DE INFORMACIÓN:
TESTIGOS PERSONAS ENTREVISTADAS
Russman Reyes Reyes Russman Reyes Reyes

HECHO POR: Luis Enrique Lozano Vieytes FECHA Y HORA HECHO POR: Luis Enrique Lozano Vieytes FECHA Y HORA
FIRMA: FIRMA:

25/06/2013 - 1:30 PM 25/06/2013 - 1:30 PM 25

1.7 Medidas Preventivas para reducir Accidentes
Una medida preventiva es toda acción y/o medida de carácter
ingenieril o administrativo que reduce la probabilidad y/o
severidad de los riesgos.

Cuando ocurre un accidente laboral, en realidad lo que ha

sucedido es que uno o varios riesgos existentes en el lugar del
accidente se han materializado. Es así que el accidente laboral
pone de manifiesto una deficiencia en la evaluación de los riesgos,
en concreto en lo referente a la identificación de los peligros,
en la falta de determinación del o de los factores de riesgo que podían materializarlos, la no
aplicación de las medidas preventivas establecidas en la evaluación de riesgos o la ausencia o
insuficiencia de las mismas. Es por ello que en la investigación del accidente, tras el análisis de
las causas que ha intervenido en la secuencia que ha llevado a su materialización, es decir, la
determinación de los factores de riesgos encadenados, lo más importante será determinar las
medidas preventivas, cuya aplicación consiga minimizar lo más posible los riesgos, mediante la
reducción del riesgo y por el control periódico de las condiciones de trabajo, tratando así, en lo
posible, de evitar la repetición.

No olvide que cuando se pone de manifiesto la presencia de uno o varios riesgos, se deben tener
en cuenta dos tipos de medidas preventivas: Aquellas dirigidas a eliminar o a reducir el riesgo y
las medidas de control. Es oportuno mencionar que hay determinadas medidas preventivas cuya
eficacia depende de que cumplan a lo largo del tiempo la función para la que fueron diseñadas, lo
cual supone pensar que no basta con adoptar medidas preventivas eficaces, sino que es preciso
que se controlen todos aquellos aspectos que vengan exigidos por la naturaleza de las mismas.

MEDIDAS PREVENTIVAS DE ELIMINACIÓN O DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Entre éstas cabe tenemos:

• Medidas de prevención en el origen. Es el caso de los dispositivos y resguardos de

protección.

• Medidas preventivas organizativas. Es el caso típico de reducir la exposición al riesgo

estableciendo grupos o turnos de trabajo. También, se trataría del caso de disponer de
unos buenos procedimientos de trabajo.

• Medidas de protección colectiva. Este es el caso de barandillas, plataformas de trabajo,

redes, etc.

• Medidas de protección individual. Se trata de los Equipos de Protección Individual que

deben adoptarse como medidas preventivas complementarias y siempre que el riesgo o
los riesgos no hayan podido ser eliminados o suficientemente reducidos por medidas de
protección en el origen, de protección colectiva, etc.

26
 • La formación e información a los trabajadores. Se debe llevar a cabo una planificación
de actividades informativas y formativas.

Las medidas mencionadas buscan eliminar el riesgo o a reducirlo, son compatibles entre sí y
aplicables simultáneamente en función de cada caso.

Es oportuno mencionar que si con una medida de protección en el origen no se logran proteger
todas las situaciones posibles de riesgo en un puesto de trabajo, se hace necesario aplicar
medidas complementarias. Así por ejemplo, la protección del punto de operación de una máquina
no elimina el riesgo de cortes o golpes con las piezas al manipularlas, por lo que se deberá
complementar la medida de protección en el origen con guantes de seguridad, esto es con un
equipo de protección individual y con un curso de manipulación de cargas.

MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL

Entre estas cabe mencionar:

• Control periódico de las condiciones de trabajo. Esta medida preventiva puede

considerarse en dos vertientes.

* La primera, que corresponde a las inspecciones periódicas que se deben realizar a los
puestos de trabajo para comprobar que las condiciones de trabajo no han cambiado:
Incorporación de equipos de trabajo, cambio de posición de los mismos, utilización de
productos químicos nuevos, operaciones de reparación o mantenimiento especiales.

* La segunda, que refiere a constatar que las medidas preventivas que se han establecido
en la evaluación de riesgos y en nuestro caso, como consecuencia de la investigación
del accidente (que viene a ser lo mismo, puesto que la investigación del accidente
como identificación y evaluación del riesgo y la adopción de medidas preventivas debe
incorporarse a la evaluación de riesgos), como complemento a la adopción de una medida
de protección colectiva: Protección de elementos móviles de una máquina, colocación
de una barandilla en un lugar de trabajo, se deberá comprobar periódicamente que
la medida preventiva sigue aplicándose para garantizar la debida protección frente al
riesgo o riesgos examinados.

• Control de la organización y de los métodos de trabajo. Esta medida toma particular

relevancia cuando se trata de trabajos de montajes, obras civiles, construcción, reparaciones,
de manera que se debe controlar que se cumplen los planes de prevención diseñados al
efecto. Asimismo, se hace necesario realizar el control de la organización y los métodos
de trabajo en muchos trabajos, como por ejemplo cuando se trata de una descarga de
sustancias peligrosas como es el caso de líquidos inflamables, cuando se trasvasan de las
cisternas de los camiones a los depósitos de almacenamiento.

• Control del estado de salud de los trabajadores. Esta medida es de especial importancia
cuando en el puesto de trabajo se utilizan sustancias peligrosas para la salud y queremos
saber que las medidas adoptadas son eficaces y la salud de los trabajadores no es dañada.
27
 Por ejemplo, la utilización de determinados metales como plomo o mercurio exige la
realización de análisis clínicos que detecten la cantidad de estos metales en el organismo
de los trabajadores expuestos.

Tenga presente que todas estas medidas preventivas son compatibles entre sí y si se busca
lograr el máximo nivel de seguridad y salud, se deben adoptar casi siempre combinando el mayor
número posible de los diferentes tipos de medidas citadas.

Prevención: Barreras o Controles

CONTROLES

Actos Peligro PREVENTIVAS CORRECTIVAS

Condición Peligro

INCIDENTE

Peligro

DAÑO CAUSADO

Factores Peligro
PERSONA

Circunstancia Peligro

PROBABILIDAD CONSECUENCIAS

IDENTIFICACIÓN EVALUACIÓN

1.8 Aspectos que contiene el Informe de Investigación del Accidente Laboral

No se puede concebir que una investigación esté completa
sin la presencia de un informe final. Hay que decir que el
nivel de detalle en cada informe puede variar y va a depender
hasta cierto punto de la complejidad del suceso que motivó
la investigación.

28
Un informe proporciona un registro de la investigación de un incidente. Así, el informe debe
explicar qué sucedió y por qué, como también debe precisar qué medidas se tomaron para
prevenir que este no ocurra de nuevo.

Es posible que los resultados que arrojó la investigación sean comunicados a varias personas y
organizaciones, por ejemplo: Gestión interna, persona afectada o familia del difunto, la empresa
y los trabajadores en el lugar donde ocurrió el accidente, organizaciones de empresarios y de
trabajadores y, otros organismos implicados en la investigación, equipos jurídicos y los medios
de comunicación.

La información contenida en las distintas secciones del informe podrá emplearse para publicar
las lecciones aprendidas, y, de este modo, salvaguardar la seguridad de los trabajadores en
otras empresas.

El contenido del informe o reporte de investigación del accidente laboral va a estar en función
de los métodos de investigación ya antes explicados, sin embargo como contenido general el
mismo podría contener lo siguiente:

Parte 1

a. Nombre del accidentado.

b. Edad, experiencia, cargo del accidentado.

c. Supervisor del accidentado.

d. Área de trabajo en que se dio el suceso.

e. Tiempo que lleva en servicio el equipo y distribuidor del mismo.

f. Fecha y hora del suceso.

Parte 2

a. Fuente del accidente de trabajo.

b. Tipo de accidente de trabajo.

c. Agente de la lesión.

d. Tipo de lesión (diagnóstico).

e. Causas del accidente de trabajo (condiciones y actos sub-estándares).

29
Parte 3

a. Determinación de las causas básicas del hecho.

b. Establecimiento de las medidas que deben tomarse para prevenir la repetición del accidente
de trabajo.

c. Análisis del accidente, medidas correctivas inmediatas tomadas y medidas que se tomarán
en el futuro.

Parte 4

Investigación realizada por: ____________________________________

Copias enviadas a: __________________________________________

Esta información que está contenida en las 3 partes es de manera general, muchos de estos
datos solicitados inclusive ya se encuentran en los formatos de solicitud de atención médica de
los Seguros Complementarios de Trabajo de Riesgo (SCTR) que se llenan con la finalidad de
atender al trabajador accidentado en una clínica afiliada al SCTR que contrato la organización.
Estos datos en mención son el primer paso que nos va a conducir a la red de causalidad del
accidente de trabajo.

1.9 Recopilación de la Información del Accidente

Para la recopilación de información del accidente lo primero que se tiene que tener en cuenta es
si el mismo figura como riesgo laboral en la Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos
(IPER) actual de la organización, y si para dicho Riesgo Laboral si la organización ha tomado
alguna medida de control antes de la ocurrencia del accidente.

Cuando se recopila la información se tienen en cuenta los siguientes criterios:

• Trabajador accidentado.

• Día de ocurrencia del accidente de trabajo.

• Lugar exacto del accidente de trabajo.

• Descripción de los hechos.

• Posibles causas.

• Testigos en el accidente de trabajo.

1. Trabajador accidentado

Se identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo o vale decir que recibió las
consecuencias del accidente.
30
2. Día de ocurrencia del accidente de trabajo

Implica no solo responder el día y la hora en que ocurrió el accidente de trabajo sino también
qué es lo que estaba realizando el trabajador antes de que ocurriese el accidente.

3. Lugar exacto del accidente de trabajo

Implica responder no solo en que locación de la organización ocurrió el accidente sino sobre
todo el ambiente de trabajo en donde ocurrió el evento ya identificando si el trabajador ha
estado solo o con testigos cerca.

4. Descripción de los hechos

Implica redactar los hechos o situación que conllevaron al accidente, no se trata de solo
responder acerca del daño directo que recibió el trabajador, sino se trata más bien de realizar
una breve descripción de los elementos que había en su ambiente de trabajo y que se expliquen
por los menos las causas inmediatas.

5. Posibles Causas

Implica ya realizar un análisis de la descripción de los hechos que conlleven tanto a las causas
inmediatas como a las causas básicas del accidente de trabajo. Tratar sobre todo que el
trabajador accidentado esté de acuerdo con las causas del accidente que se han determinado.

6. Testigos en el accidente de trabajo

Implica buscar a todos los testigos que estuvieron cerca del accidente de trabajo, que pudieron
ver los hechos afirmándose en su posición, teniendo en cuenta que la versión de los testigos
tiene que ser coincidente con la versión del accidentado, ya que no deben de haber tantas
diferencias. Es importante que los testigos se mantengan firmes en su posición y de que
firmen la declaración de los hechos que hagan mención, al igual que se le debe de hacer
firmar al trabajador accidentado el reporte de investigación.

31