Historia clínica psiquiatría

1.- Ficha de identificación.

Nombre: Sexo: Edad: Ocupación: Lugar y fecha de nacimiento: Dirección: Teléfono: Estado civil:
Religión: Fecha: (día/mes/año, hora y minutos)
2.- Motivo de consulta o internamiento.
3.- Padecimiento actual.
4.- Antecedentes heredo familiares.
5.- Antecedentes personales patológicos.
6.- Antecedentes personales no patológicos.
7.- Historia personal.
a) Antecedentes prenatales, natales y postnatales.
b) Desarrollo psicobiológico o psicomotor.
c) Antecedentes escolares.
d) Antecedentes laborales.
e) Antecedentes sexuales.
f) Personalidad premórbida.
8.- Atmósfera emocional.
a) Lugar que ocupa en la familia y nivel socio - económico – cultural.
b) Características de los Integrantes de la familia y relación del usuario con cada uno de ellos.
9.- Examen mental.
10.- Examen físico.
Peso: Talla: TA: FC: FR: Temp.:
o Cabeza:
o Cuello:
o Tórax:
o Región precordial:
o Abdomen:
o Genitales:
o Extremidades superiores e inferiores:

11.- Impresión diagnóstica.

12.- Fundamentación del diagnóstico.
13.- Indicaciones y tratamiento.