REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

REG-VAC-DIC-CEC-020
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL MARÍTIMA DEL CARIBE
Formulario: CEC-020
VICERRECTORADO ACADÉMICO Fecha:14/06/2017
DIRECCIÓN DE INTERACCIÓN CON LAS COMUNIDADES Cambio: 03
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS CONTINUOS
SOLICITUD DE RENOVACIÓN/REFRESCAMIENTO/HOMOLOGACIÓN DE CURSOS OMI

(1)TIPO DE SOLICITUD: RENOVACIÓN X REFRESCAMIENTO

DATOS PERSONALES
(2)NOMBRES Y APELLIDOS (3)CÉDULA DE IDENTIDAD

PEDRO JOSÉ FEDERICO LUGO PEREZ 27.343.898

(5)TELÉFONOS
(6)FOTO
(4)CORREO ELECTRÓNICO
CELULAR LOCAL

PEDROLUGO0089@MAIL.COM 04129560672 02123318704

(7)DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

Calle Real de Montesano, Sector el Trébol, Casa Nº 1 Parroquia Carlos Soublette - Estado Vargas
CERTIFICADOS A RENOVAR / REFRESCAR / HOMOLOGAR
(8)CANTIDAD: 18 (DIECIOCHO)

(9)CÓDIGOS DE LOS CURSOS: 1.01, 1.02, 1.03, 1.04, 1.05, 1.10, 1.13, 1.14, 1.19, 1.20, 1.21, 1.23, 1.24, 1.38, 1.39, 2.03, 3.26, 3.27
(10)SOLO PARA USO INTERNO DE LA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS CONTINUOS / UNIDAD DE CERTIFICACIÓN
RECAUDOS OBSERVACIONES
Planilla de Depósito o Transferencia

Cédula de Identidad

Cédula de Navegación

Resumen Curricular

Certificados de Cursos Escaneados de la UMC

Cursos de Instituciones Extranjeras

(11)RECIBIDO POR (12)FECHA (13)SELLO

Nombre y Apellido:

Cargo:
 INSTRUCTIVO DE LLENADO
SOLICITUD DE RENOVACIÓN/REFRESCAMIENTO/HOMOLOGACIÓN DE CURSOS OMI
FORMULARIO: CEC-020

A. Objetivo:
Registrar la información del participante, con la finalidad de tramitar la solicitud de renovación, refrescamiento o
homologación de cursos OMI.

B. Instrucciones para el registro de la información:

1. Tipo de solicitud: Marque con una equis (X) la opción que corresponda.
2. Apellidos y nombres: Coloque el nombre y apellido del participante que llena la solicitud de
renovación/refrescamiento/Homologación de Cursos OMI.
3. N° de cédula de identidad: Coloque el número de la cédula de identidad del participante.
4. Correo electrónico: Indique la dirección de correo electrónico del participante.
5. Teléfonos: Coloque el número de teléfono tanto celular como local de participante.
6. Foto: Coloque la foto del participante.
7. Dirección de habitación: Indique la dirección exacta de habitación del participante.
8. Cantidad: Coloque la cantidad de certificados a renovar, refrescar u homologar.
9. Códigos de los cursos: Indique el código del o los certificados a renovar, refrescar u homologar.
10. Solo para uso interno de la Coordinación de Estudios Continuos / Unidad de Certificación: Coloque las
observaciones que hubiere a lugar de acuerdo a los recaudos solicitados para procesar la solicitud de
renovación/refrescamiento/Homologación de Cursos OMI.
11. Recibido Por: Coloque nombre, apellido y cargo del funcionario que recibe la solicitud de
renovación/refrescamiento/Homologación de Cursos OMI.
12. Fecha: Coloque día, mes y año en el cual recibe la solicitud de renovación/refrescamiento/Homologación de
Cursos OMI.
13. Sello: Estampe el sello de la Coordinación de Estudios Continuos.