-c.

Y"""~~~ •
~---- - ~ r ..,

~,. ",.
ESTUDiO DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACiÓN Y/O INMUNIZACiÓN (ESA VI)
ESAVI-l

FORMATO iNTERINSTlTUCIONAL DE NOTIFICACiÓN ESAVI1

FtChad~nOllf¡Cacion:l(l';al~O~ Jurisdicción losll.:;1 201SIE$131all I I.J NJcíouaJ UJ

dd mm aua dd mm aaaa dd mm

Semana EpldemlQlógiCIII: ~1

Ncmbre LOPEZ CIELO.AMEVAU

JIMENEZ
del~acienle·
ApeUídopalemo Nombre (s)
r----r_,-_~A.:.'.=;1IidGmalerno
l.l<i:! 03 J 1,,1,,1 20" I üenere: G 1. Masc. 2. Fem.

Anol dd mm

Domicilio. RUBEN VALENCIA sm "GUSTAVOPINEDA

Calle Número Colonia o bUlio

AJCHlTAN .lJCHlTAN OAXACA 02 ISTMO

Localidad Municipio I Oelegadlin E$lldo Jurisdicción ,

ue de 1.iI'.tildre o re$ponuble del LOPEZ LOPEZ GEMONAYETLANEZI
niño: Apellido paterno Apellido materno • Nombre (.)

NOTJflCACJON

InUituclónno1ineante: ~1. SSA 2.lfJSS·OR 3.ISSSTE ~. Otru 5_IMSS-OP 6.Dlf 7. PELIEX 8. SEDENA 9_ SECUAR 10. PRIVADA

Notlfieanle: ORA. /AA. DEL CARMENCHAVEZTORREZ HOSPITAL PROI/lCIONAL"DR. MACEDONIOflENITEZ FUH/TES" ,

flombre Lugar de trabajo TeJerono

lnstltuclén vacuuadcra- D¡vereod'Qoarr,ba)

V.ileunador: ,"
Nombre
lugardtlrabil)o Teléfono

VACUNAS INVOlUCRADAS (~;J

Ano. en jcs cuadros COff&ipOOdientes.con una X. las d~i ap~,ada5.la reebaee aplicación de Ja (s) úlorna de re (s) vatuna (s) relatlOnada (slCClnel ESAVI. (ArlilJla"fotocopia deía Ca1iIIa Naciooal de I!acunación). Vlade ~káo.;b(l. 1.1&.. 2.I.V .. 3. Subcutánea,
4.lntr¡¡dermlea, 5. Oral).
Dosis
fecha de aplicaciÓn

Fecha de
Hor~ de apllcarlán l¡boratolioproduclol Núrndelote Via\le ¡¡plielelón
~ ..:
'" ~ dd
caducidad

BeG _~I 07 1~I3t'o\fC

Hepatit'lsfl Wl 07 C\O~¡q
PtntAlenleacelular(DPaTfYPlfHib)

OPT

RolaviluJ l') •••.

'leumoccce conjuqeda :.""

Influenza

SR'
Sabin

SR

VPH

Id

Olrn

'¡Iuyanleparavacunuliohlizadas;

Inlelod¡;primersignOO$intom.il. 10 2018
"
Intefvaloentrel¡vlcun¡¡cion yel prime, signo o slntoma:
" '" ""
',~n Días

Si ~IO
'" ¿Cuill?

¿HaprnentadoI19úntIPode.lérgla?~

HaPlIlitnladO;19Unilenfarmedaden;OIIiUimOS1Sdin?~

, '--

Tipo de ESAVt:
'··~··i_---,---- LJ tte Grave
LJ Grave
_
(sig 0",,;1'<'" de ESAV'I ;
labori ;o~i:~~~:~d~~I~Z~::n~:
desf¡¡~or¡¡ble)
--------------------------------------------------------~
Obserneionu:

Evaluaciondelauuulldad:

DA AsociacIón causal consistente con Jilv¡eunaelón

A.2EventorelaClonadoeOllUndefectoenlaealldaddeG]
DA,IEvenIOlel.ileIOnadoeonllvaeuna X A.lEventolelaei&/n.ildoeonunt/forprogr.ilmilieolléenlco
D I¡¡vaeuna

§
",",,,,,m,,,,o
c. A$OC~CiÓncausal inconsistente ~on la .vaeunación (Coincidente)

D. Asocladón ca~nl con las cendlctcnes Inherentes al va,unado

E.ln,'njficable

Ho)a 1 del
 .
ESAVI·2

ESTUDIO DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBU/BLES A LA VACUNACIÓN Y/O INMUNIZACiÓN (ESA VI)

FORMATO INTERINSTlTUCIONAL DE INVESTIGACiÓN ESÁVI2 .

FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha de notificación: local 1 08 1 10 1 2018 1 Jur:sdicción 1 08 1 10 1 2018 1 Estatal 1 1 1 [Nacional 1 l. 1 1
dd mm aa aa dd mm aa aa dd mm aaaa dd mm aaaa
Semana Epidemiológica
No re del paciente: JIMENEZ lOPEZ CIELO AMEYALI
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Edad: 3 Fecha de nacimiento: I 22 1 06 12018 1 Género:c=IJ1.Masc.2.Fem.

Años Meses Días dd rnm aaaa

ANTECEDENTES
Instrucc es: Señalar de acuerdo a fa respuesta con 1- Sí, 2= No y 99= Se ignora
ANTECEDEIOTES HEREDOFAMIUARES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

PREGUNTADOS y NEGADOS
ABUE,OS MATERNOS SANOS En caso de haber recibido con anterioridad el mismo biológico en estudio,
ABUELOS PATERNOS SANOS ¿presentó algún problema? .

Ha
[]No
presen'Cr Si
enfermedad en los úlümos 15 dras?
¿cual?
[[j estado recibiendo algún medicemento en los útlimos 15 días?
X No DSi ¿cuál?

HOSPITALlZACION
Notrore hospital HOSPITAL PROVISIONAL "DR MACEDONIO BENITEZ FUENTEZ"
Hospital
Fecha de greso 05110/2018
Fecha de reso
Diaqnóstí de ingreso TRAUI~ATISMO CRANEOENCEFALlCO
Diagnósti de agreso
rrstsner .
Estudios de laboratorio y gabinete:
.
Fecha Estudio • Resultado

8110/2018 BHC lEUCO. 16.7, Hto. 27.8, Hb. 9,3, Plag: 617

.
SEGUIMIENTO
Instrucci es: Señalar con una "X" el acontecimiento.

TIEMPO
I Recuperación sin secuelas I Recuperación con secuelas I Defunción I Pérdida de seguimiento (especificar) I Se ignora
I
• 7 días
I 1 1 I I I 1 I 1 1
dd rnm
15 días
aaaa
. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dd mm aaaa
1 mes
1 1 1 I 1 1 1 1 1 .1
dd mm aaaa
6 meses

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dd mm
1 año
aaaa
.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dd mm aaaa

CLASIFICACiÓN FINAL DEL ESAVI

,--. Tipo de E VI ~NoGrave C=:JGrave

Evaluaciór e la O] 1, Asociación causal consistente con la vacunación

causalida 1.1 Evento relacionado con la vacuna
1.2 Evento relacionado con un defecto en la calidad de la vacuna
1.3 Evento relacionado con un error proqrarnático'técnico
2. Indeterminado.
3. Asociación causal inconsistente conla vacunación (Coincidente) .
4, Asociación causal con las condiciones inherentes al vacunado,
5, Inclasificable
.
Vacuna a lada;

~lBCG
2. Hepatitis B
3. Pentavalente acelular .
B 4. DPT
5. Rolavirus

CJ~:I~;~e~
D8,SRP
C]9. Sabin
C]10.SR
C]11VPH
C]12.Td
D13.01ra ¿",al?
C::J 14. Ninguna
Responsa del estudio: ORA ILlANA RAMOS BlAS! ORA. MARIA DEL CARMEN CHAVEZ TORREZ
Observaci s: El PACIENTE ACTUALMENTE CURSA CON INFECCION DE VlAS RESPIRATORIAS POR la QUE PUEDE ESTAR ASOCIADO A ESTE

Hoja 1 de 3

1
 ESAVI-2
, ,
"STUDIO DE EVENTOS SUPUE STAMENTE ATRIBU IBLES A LA VACUNACiÓN YIO INMUNIZACiÓN (EL VI)
FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE INVESTIGACiÓN ESAVI2 I

FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha de notificación: t.ocal] 8 I 10 I 2018 I Jurisdicción 1 e 1 ro 1 zoie 1 Estatal 1 1 1 1'' ' 1' 1 1 1 1
dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa
Semana Epidemiológica: •
Nombre del p lente: JIMENEZ LOPEZ CIELO AMEYALI I
Apellido materno Nombre (s)
Apellido paterno
. .
Edad: I 3 I I Fecha de nacimiento I 22 I 6 I 2018 I Género: W1. Masc. 2. Fem.
Años Meses Dias dd mm aaaa

MEDICO TRAT ~TE •

Nombre .del rnec o: DRA. RAQUEL VEGA ROBLES I
Especialidad: PEDIATRIA I
Antigüedad en e uesto: I
Hospital HOSPITAL PROVICIONAL DE JUCHITAN I
Institución SSO I
Servicio: PEDIATRIA I
Padecimineto actual del paciente: LlNFADENITIS POST VACUNAL I
aber presentado algún síntoma requirió
.
¿En caso os
hospitalización? GSI DNO
¿Su evolución fue?
¿A el niño le quedó alguna secuela? I
En caso de ser pslttva la anterior
¿de qué tipo? I
Después de la ploración,
cuál fue el (los) diagnóstico(s) final(es)? I
"- ¿ Qué tratamiento recibió el paciente? I
I
ENFERMERA V UNADORA
Nombre de la entermerato): I
,Escolaridad: I
Antigüedad en el puesto: I
Núme de niños vacunados con el mismo lote: I
Número niños vacunados con el mismo frasco: I
Unidosis: c=:JSI C]NO
¿Cuándo fue abierto el frasco? 1
.
. Qué hace cuando le falta el diluyente?

n el refrigerador se guardan alimentos?

¿En el r~ gerador se guardan exclusivamente las
vacunas?
¿El meo o o la enfermera de la unidad utilizan el
I
frigerador para guardar sus alimentos? I
¿Cuándo recibi u última capacitación sobre red de fria, .
cnicas de aplicación e inmunizaciones? I
I
Nombre de la madre: GEMMA YETLANEZI LOPEZ LOPEZ I
Edad: 23 I
Escolaridad: SECUNDARIA I
'-- Ocupación:
Numero de embarazos: . AMA DE CASA
2
I
I
Nombre del padre: PEDRO JIMENEZ LOPEZ I
Edad: 23 I
Escolaridad: PREPARATORIA TERMINADA I
Ocupación: EMPLEADO I
¿Se ha pre ntado algún problema con anterioridad
ea la aplicación de la vacuna involucrada? I
Si, ¿cuál? I
¿Quién es o al cuidado del niño durante ese dia? MADRE I
¿Ha sido alimentado al seño materno? SI I
¿Qué e ió su niño el dia en que lo vacunaron? SENO MATERNO I
¿El que lo vacunaron al niño, había algún
enfermo en casa? NO I
¿Quién y de qué? I
¿Llevó a su niño al médico? NO I
Le recomendaron algun medicamento?
¿Cuál?
I
I
.-
¿ Ueíec dministró .8lgún medicamento? ¿Cuál?
I
¿Hubo alguna complicación? I
·¿A dónde se dirigió y a qué hora? I
¿Ameritó ser hospitalizado? I
¿Qué I piieron que tenia el niño? (diagnóstico) I
I
Hoja 2 de 3

.
 -
ESAVI·2
ESTUDIO DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLES A LA VACUNACiÓN YIO INMUNIZACiÓN (ESA VI)
FOR¡M TO INTERINSTITUCIONAL DE INVESTIGACIGN ESAVI2

Fecha da notificación: local: 8 10 2018 Jurisdicción: 8 10 2018 Estatal: Nacional:

dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa dd mm aaaa
No. Semana Epidemiológica:
Nom e del paciente: JIMENEZ lOPEZ CIELO AMAYAlI
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Ed~d/ 13 1 1
Años Meses Dias Genero:1
21 1. Mascul~no
2. Femenino
Fech e Nacimiento: 1 221 61 20181
dd mm aaaa

Nombre de la Unidad de Salud:

- RED DE FRIO

Institución:
Domicilio:
Ciudad y Estado
Nombre del responsable del manejo del biológico:

UN )AD REGRIFERANTE .
a) Ti
Ll b) Funciona Ll e) ¿Cuál es la distancia D d) El refrigerador esta nivelado? e) ¿El O los refrigeradores se encuentran
alejados de toda fuente de calor, rayos
Domestico 2. Frigobar 3. Otro 1.Si 2. No aproximada enlre el
refrigerador y la pared?
cm -1 I SOlares,~ador,calefactor, ete.?

1. Si 2. No 1 SI 2 NO
g) Si el refrigerador tiene congelador. h) ¿Qué almacena en el congelador del refrigerador? i) ¿Cuántas veces abre el
t) ¿ puerta de los refrigeradores cierran ¿Cuál es el espesor aproximado de la 1. Vacunas 2. Medicamentos 3. Alimentos 4. Refrigerantes 5.Bolsas de agua refrigerador al dia?
herm amente en lodo SnO? eSCarCha?n( congelada 6. Otros (especifique)
(puede escribir mas de un código)
1 SI 2NO cm I
j) ¿Q productos almacena en los estantes del refrigerador? k) ¿Que almacena en la puerta del refrigerador?
1) Tipo de termómetro ~.
1. Va as 2. Medicamentos 3. Alimentos·4. Refrigerantes 5.Bolsas de 1. Nada 2. Botellas con agua o relrigerantes 3. Medicamentos
1. Uneal2. Max.y Min. 2. Reloj 4. íní.y Ext. 5. Vástago
agua nqelada (especifique) 4. Alimentos 5.0tros (especifique)

6.0b' (especifique) n
6. Cristal liquido 7. Otro (especifique) DIGITAL
YTERMOGRAFICADOR

Ll n) ¿En qué parte del refrigerador se encuentra el termómetro ñ) ¿Qué temperatura marca el termómetro del
sensor?
o) Verifique la temperatura rkl
re~igerador en, el momento de la visita? refrigerador con el termómetro
'- 1. Si 2. No 1. Superior 2. Medio 3. Infenor 4. En la puerta de vástaqo y anótela.

I 'C 'C
p) ¿T e los registros de temperatura
q) Si la respuesta a la pregunta anterior e
M., DICIEMBRE
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
de los timos 6 meses?
1SI, 2NO n. afirrmuJva
temperatura
(en gradOs
registre tae, variaciones
en los Ultimos
centígrados)
6 meses
de
Mlnimo

Máxrmc

r) ¿El ble eléctrico, clavija y contacto se s) ¿Existe un directorio de personas encargadas del manejo y t) En caso de falla eléctrica, ¿qué medidas tomaría de forma inmediata?
encue an en buenas condiciones? funcionamiento de las unidades refrigeranles en caso de falla
1. Si . No eléctrica? COMUNICARME CON EL SERVICtO DE MANTENIMIENTO.

n 1~O

v) ¿Existe un programa de mantenimiento preventivo?

SELLAR REFRIGERADOR
w) ¿Cuenta con un cronograma de actividades de dicho
u) En so de falla eléctrica, ¿qué medidas tomaría de forma mediata? 1. Si 2. No
- programa?

n .
1n

TE~ no AUXILIAR
c) El termo esta d) ¿Tiene termómetro para el ¿Qutl tipo de termómetro usa para la toma de
a) ¿Ex

f) ¿Re
recibir
e termo?
I 2NO
Ira fa temperatura al
I b) ¿Tipo de termo?
1. OPS 2. COLLEMAN 3. RUBERMAtD
4. UNICEl5. BEIJING 116. UNICEF
7. OTRO (especilique)
e en buenas condiciones:
1S1 2NO .1 1S1 n
reqistrar la temperatura dellermo? temperatura? 1. Lineal 2. Vástaqo 3. Cristal liquido
4. Otro (eSpeCifih

g) ¿Existe algún registro de esto? h) ¿Cómo está preparado el termo? i) ¿Con que frecuencia le suministran el biológico?
enviar biológico en el termo?
1 SI 2NO 1. Adecuado 2. Inadecuado 1. M&1suaJ 2. Bimestral 3.Por demanda extraordinaria
1. Aire ir 2. Al envia 3. Ambas 4
4.0tro (especifique)
Ningun

I n
j) Cue
registre
1 SI
con una libreta o tarjetas donde
s entradas y salidas de biológico?
NO

n
k) Su libreta cuenta con las siguientes variables?

Tipo de biológic
Si NO SABIN

BCG
B OPT

Diluyentes
B
1) ¿En donde se encuentran las siguientes vacunas y diluyentes?

'rrrpfe vlret D
'-- n) ¿La harolas con vacuna se identifican
Fecha de recepció 1. Estante suoerior 2. Estante medio 3. Estante inferior 4.Ca·ón de verduras 5. Puerta
con ef tas o tarjetas? Numero de frascos
SI 2. NO recibido
Número de dosi
m] ¿En qué se encuentra colocada la vacuna? LJ
1. Empaques originales 2. Charolas sin perforar 3. Charolas perforadas 4. Sin charolas •.
ñ) En e o afirmativo. Fecha de caducida 5. Bolsas de plástico ~. Otros (especifique)
¿Contie n los siquientes datos? Número de lot
Destino de biolóqlc
Tipo de cuna '"~~ Existencia actua
W.Del
Fecha d caducidad
Fecha d receccíón .•
Hoja 3 de 3

-
.