INFORMACION GENERAL DE INGRESO.

DATOS GENERALES DEL PACIENTE.

• NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________________

• SOBRENOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________________________________________
• SUCURSAL: ________________________________________________________________________________________
• DIRECCION ACTUAL DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________
• SERVICIO MEDICO: __________________________________________________________________________________
• N° DE SERVICIO MEDICO: ____________________________________________________________________________
• SERVICIO DE TRASLADO DE EMERGENCIA: _______________________________________________________________
• N° SOCIO DE SERVICIO DE TRASLADO DE EMERGENCIA: ____________________________________________________

CONTACTOS DE FAMIALIARES RESPONSABLES.

CONTACTO 1: FAMILIAR RESPONSABLE DE CUBRIR MENSUALIDADES.

• NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
• PARENTESCO: ______________________________________________________________________________________
• DIRECCION: _______________________________________________________________________________________
• CORREO ELECTRONICO: ______________________________________________________________________________
• TELEFONO DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
• TELEFONO CELULAR: ________________________________________________________________________________
• RFC: _____________________________________________________________________________________________
• CURP: ___________________________________________________________________________________________
• N° DE SEGURO: ____________________________________________________________________________________
CONTACTO 2:
• NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
• PARENTESCO: ______________________________________________________________________________________
• DIRECCION: _______________________________________________________________________________________
• CORREO ELECTRONICO: ______________________________________________________________________________
• TELEFONO DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
• TELEFONO CELULAR: ________________________________________________________________________________
CONTACTO 3:
• NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
• PARENTESCO: ______________________________________________________________________________________
• DIRECCION: _______________________________________________________________________________________
• CORREO ELECTRONICO: ______________________________________________________________________________
• TELEFONO DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
• TELEFONO CELULAR: ________________________________________________________________________________
HABITOS Y COSTUMBRES.

HABITOS DE SUEÑO: ¿COMO ES LA HIGIENE DE SUEÑO DEL PACIENTE? ¿CUAL ES SU HORARIO PARA DORMIR?

HIGIENE PERSONAL: ¿NORMALMENTE EN QUE HORARIO SE BAÑA EL PACIENTE? ¿LE GUSTA BAÑARSE?

CONTROL DE ESFINTERES: ¿UTILIZA PAÑAL? ¿QUE FRECUENCIA TIENEN LOS CAMBIOS DE PAÑAL?

ALERGIA A ALIMENTOS: ¿ES ALERGICO A ALGUN ALIMENTO?

RESTRICCION DE ALIMENTOS: ¿TIENE ALGUN ALIMENTO RESTRINGIDO? ¿POR QUE?

ALERGIA A MEDICAMENTOS: ¿ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO? ¿CUALES?

COMPORTAMIENTO: ¿TIENE ALGUNA CONDUCTA REPETITIVA O ALGUN COMPARTAMIENTO QUE SE DEBA TOMAR EN CUENTA?

CARÁCTER: ¿COMO DESCRIBIRIA EL CARÁCTER DE SU FAMILIAR?

ACCESORIOS DE APOYO: ¿SU FAMILIAR UTILIZA PLACAS DENTALES, APARATOS AUDITIVOS, BASTON, ANDADOR O LENTES?
¿CUENTA CON ALGUNA PROTESIS?

OBSERVACIONES GENERALES: COMENTARIOS O INFORMACION QUE SE CONSIDERE RELAVENTE PARA EL PROCESO DE

ADAPTACION.
PAPELERIA DE INGRESO PARA EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO.

EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO
1 COPIA ACTA DE NACIMIENTO DEL ADULTO MAYOR
2 COPIA DE CURP DE ADULTO MAYOR
3 COPIA DE IDENTIFICACION OFICIAL DE ADULTO MAYOR
4 COPIA DE IDENTIFICACION DE SERVICIO MEDICO (IMSS, ISSSTE, SEGURO DE GASTOS MEDICOS, ETC)
5 COPIA DE TARJETA DE SERVICIO DE TRASLADO DE EMERGENCIA
6 COPIA DE IDENTIFICACION OFICIAL DE FAMILIAR RESPONSABLE
7 RESULTADO DE PRUEBA COVID (PCR) NO MAYOR A 24 HRS ANTES DEL INGRESO.
8 RESULTADO DE TIPO DE SANGRE DE PACIENTE

NOTAS PARA EL INGRESO:

➢ ES INDISPENSABLE LLENAR EL FORMATO DE “INFORMACION GENERAL DE INGRESO” PARA PODER HACER EL ALTA DEL
PACIENTE EN EL SISTEMA INTERNO, ASI COMO PARA PODER EMITIR EL COMPROBANTE OFICIAL DE RECEPCION DE PAGOS.
➢ LA ROPA DEL PACIENTE DEBERA ESTAR ROTULADA, YA SEA CON SUS INICIALES O CON EL NOMBRE DEL PACIENTE AL
MOMENTO DEL INGRESO.
➢ LOS GANCHOS DE LA ROPA SON DE USO PERSONAL, POR LO TANTO, SE SOLICITAN DICHOS GANCHOS.
➢ SE DEBERA PROPORCIONAR UN PASTILLERO SEMANAL CON 4 ESPACIOS PARA USO DIARIO.
➢ ARTICULOS DE HIGIENE PERSONAL COMO CEPILLO DE DIENTES, DESODORANTE, CREMA CORPORAL, ENJUAGUE BUCAL O
PERFUMES CORREN POR CUENTA DEL FAMILIAR.
➢ SE DEBERA PORPORCIONAR UN CUBRE COLCHON IMPERMEABLE PARA EL USO PERSONAL DEL PACIENTE (ESTO PARA
EVITAR ACCIDENTES Y QUE SE GUARDEN OLORES).
➢ PAÑALES, TOALLAS HUMEDAS Y GUANTES SON INSUMOS INDISPENSABLES PARA EL DIA A DIA DEL PACIENTE.
(SI EL PACIENTE NO UTILIZA PAÑAL DE CUALQUIER FORMA SE DEBERAN LLEVAR GUANTES Y TOALLAS HUMEDAS)