Michel Faizal
IV
Indicaciones de la cirugía
micrográfica de Mohs
Indicaciones generales
La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en la
erradicación de tumores localmente agresivos de difícil
tratamiento por métodos de rutina. Las principales va-
riables consideradas en la evaluación de pacientes que
son sometidos a esta cirugía son: morfología clínica, lo-
calización, tamaño tumoral, recurrencias de tratamien-
tos previos, histología, nivel de invasión (16).
Los tumores con márgenes clínicos pobremente defi-
nidos pueden tener extensión subclínica con prolon-
gaciones de células tumorales que se originan desde el
tumor clínicamente observado. Con las escisiones de
rutina se requieren márgenes amplios y generosa can-
tidad de tejido normal debe ser removido para prevenir
la recurrencias; paralelamente este espécimen histopa-
tológico convencional no detecta pequeños nidos de
células tumorales que se extienden por fuera del mar-
gen quirúrgico; la cirugía micrográfica de Mohs aven-
taja en este punto porque incrementa la probabilidad
de escisión completa sin el sacrificio de tejidos sanos
no comprometidos por el tumor. Tumores localizados
en ciertas áreas anatómicas son asociadas con pobre re-
conocimiento de la extensión y por ende, tienden a un
alto riesgo de recurrencias; en la piel delgada próxima
al cartílago como en la oreja, el tumor puede penetrar
y extenderse lateralmente a lo largo del plano de me-
nor resistencia comprometiendo una cantidad de teji-
do mayor. El fenómeno de la punta del iceberg ocurre
cuando el tumor es mucho mayor de lo que aparenta
clínicamente. Cuando son tratados por cirugía micro-
gráfica de Mohs este fenómeno concluye en escisiones
mayores a las que originalmente se proyectaron. La piel
que recubre estructuras óseas como el cuero cabellu-
do, la sien, la parte superior la nariz y la frente pueden
reflejar un efecto similar al anterior. Los tumores que
penetran al periostio pueden presentar patrones de
crecimiento lateral resultando en grandes áreas de im-
predecible compromiso; sobre la punta nasal el tumor
puede penetrar profundamente entre los planos del
cartílago. Los planos de fusión embriología (no demos-
39
Cirugía Micrográfica de Mohs
trados histológicamente) y que se presentan a lo largo
del área preauricular, retroauricular, pliegue nasolabial,
canto ocular interno, filtrum nasal; son otras áreas de
penetración irregular tumoral profunda. Esas áreas
tienen riesgo de recurrir sin son tratadas por métodos
convencionales diferentes a la cirugía micrográfica de
Mohs.
La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en el tra-
tamiento de tumores grandes o invasivos en cualquier
localización ya que esos tumores tienen una alta inci-
dencia de recurrencias cuando son tratados con méto-
dos convencionales, esto es explicable por la tendencia
de tumores muy grandes o invasivos a presentar expan-
sión subclínica. Los tumores recurrentes deben ser con-
siderados para la cirugía de Mohs(6,7,8,9,10).
El cáncer de la piel puede propagarse y crecer a lo lar-
go de los planos de menor resistencia; en un tumor
recurrente el crecimiento es irregular, impredecible y
amplio; la fibrosis cicatricial producto de la escisión o
la radioterapia previa puede restringir el crecimiento
simétrico y fajas o botones de crecimientos malignos
pueden proliferar entre el tejido cicatricial y los bordes
quirúrgicos de la escisión previa originando un plano
lateral para el avance del tumor(6,7,8,9,10). Tumores
recurrentes sobre escisiones reconstruidas con injerto
o con colgajo desarrollan múltiples rutas de extensión
tumoral, aquellos que recurren después de reconstruc-
ciones con colgajos complicados son particularmente
difíciles de resolver.(6,7,8,). Ciertos tipos histológicos
de tumores son conocidos por su agresividad local y
recurrencia, entre ellos el carcinoma basocelular (mor-
feiforme, micronodular, metatípico, infiltrante) y otros
tumores, deben ser rutinariamente considerados para la
cirugía micrográfica de Mohs(6,7,8,9,10)..
La alta tasa de recurrencia de los tumores citados refleja
el grado de extensión subclinica que no es demostrado
adecuadamente en los exámenes histopatológicos de
rutina. La cirugía micrográfica de Mohs está indicada
para el tratamiento de tumores que tienen un alto ries-
go de metástasis relacionada con el tipo histológico
del tumor (melanoma léntigo maligno), la localiza-
ción de tumor (ejemplo carcinoma escamocelular del
labio), tamaño tumoral (carcinoma escamocelular ma-
40
yor de tres centímetros de diámetro), o la incapacidad
del paciente para montar una respuesta inmunológica
normal(6,7,8,9,10)..
Otra indicación para la cirugía micrográfica de
Mohs es cuando el examen histopatológico de un
tumor rutinariamente extirpado revela que fue en
realidad incompletamente resecado a pesar de ha-
berse empleado márgenes quirúrgicos amplios, su-
giriendo que el tamaño del tumor era clínicamente
irreconocible(6,7,8,9,10).. El abordaje quirúrgico ini-
cial puede crear discontinuidad oncológica y dificultar
a futuros tratamientos(6,7,8,9,10)..
La extensión perineural de una neoplasia maligna es
una vía de mínima resistencia de extensión a distancia.
Grandes carcinomas escamocelulares son de particular
tendencia a la invasión perineural; tumores mayores o
iguales a 2,5 cm de diámetro demuestran invasión peri-
neural en el 64% y en menores de 2,5 cm de diámetro
se han reportado en el 11% (6). Algunos Estudios han
demostrado una incidencia significativamente mayor
de recurrencias de carcinoma escamocelular cuando
existe invasión perineural, comparado con aquellos
sin invasión perineural(6). La cirugía micrográfica de
Mohs ofrece la menor frecuencia de recurrencias loca-
les en el tratamiento de carcinoma escamocelular con
invasión perineural. Sin embargo por su alta morbili-
dad y mortalidad se recomienda la radioterapia como
tratamiento adyuvante en el carcinoma escamocelular
con invasión perineural(6). Evitar la resección de teji-
dos sanos y el preciso control de los márgenes de la es-
cisión quirúrgica de tumores en áreas vitales de la piel o
en áreas con alta frecuencia estadística de recurrencias
locales y metástasis, son excelentes candidatos para la
cirugía micrográfica de Mohs (17). Las áreas en las
cuales la preservación de tejidos es altamente deseable
tales como los oídos y los labios son a su vez regiones de
frecuentes metástasis. La zona “H” de la cara incluye
áreas cutáneas funcionales y cosméticas críticamente
importantes como son: alas nasales, septum nasal, can-
tos oculares mediales y laterales, segmentos pre y re-
tro auriculares, filtrum nasal y bermellón de los labios.
Otras áreas en las que la preservación de tejidos es im-
portante son los dedos, la unidad ungueal y la región
anogenital(6,7,8,18).

En comparación con otros métodos quirúrgicos de tra-
tamiento oncológico cutáneo, la cirugía micrográfica de
Mohs provee la mejor posibilidad de escisión completa
con mínimo sacrificio de tejidos peritumorales sanos.
Esto redunda en pequeños defectos quirúrgicos, los
cuales son de crítica importancia en el restablecimiento
funcional y cosmético.
Indicaciones específicas
Carcinoma basocelular.
El tratamiento de este tumor comprende la mayoría de
las intervenciones en la cirugía micrográfica de Mohs.
Carcinoma basocelular
(Indicaciones de Mohs)
En el tratamiento de tumores primarios las tasas de cu-
ración a 5 años son del 99 % y en tumores recurrentes
son del 96%, los resultados son muy buenos cuando se
comparan con otras modalidades de tratamiento como:
escisión quirúrgica: 89,9% - 82,6% respectivamente, cu-
retaje y electrodesecación 92,3% y 60% y radioterapia
91,3% y 90,2% (6). Las tasas de curación del carcinoma
basocelular con la cirugía micrográfica de Mohs varian
Michel Faizal
dependiendo del tipo histológico, tamaño, localización
y recurrencia. Los tumores menores de 3 cm de diáme-
tro tienen una alta tasa de curación superior al 99% y
menor del 93% si el tamaño es superior a 3 cm de diá-
metro.(6). Tumores localizados en el área perioral o
peri orbitaria tienen tasas de curación ligeramente in-
feriores al promedio pero superiores al 98% (6) (Fig.
43 a 49).
Los tipos histológicos de carcinomas basocelulares que
presentan una conducta biológica agresiva, deben ser
tratados con cirugía micrográfica de Mohs.
Figura 43. Paciente de 19 años de edad que desarrollo carcinoma basocelular
nodular del borde adherente del párpado inferior. Planeación reconstructiva
por colgajo de transposición de párpado superior.
Figura 44. Caso figura 43. La resección oncológica requirió dos etapas
quirúrgicas de Mohs resultando en un defecto quirúrgico que incluía la
totalidad de los 2/3 internos del segmento libre del párpado inferior. La re-
construcción fue llevada a cabo por colgajo de transposición de párpado
superior; la reconstrucción de la conjuntiva tarsal se obtuvo de alargamiento
y deslizamiento del remanente del fondo de saco conjuntival.
41
Cirugía Micrográfica de Mohs

Figura 45. Caso figura 43. Posicionamiento y sutura del colgajo de transpo- Figura 48. Caso figura 43. Control posoperatorio( tres meses). Resolución
sición. oncología reestructuración funcional y preservación de la estética.

Figura 46. Caso figura 43. Integración del colgajo en el lecho receptor.

Figura 49: Evolución operatoria y pos operatoria.

El carcinoma basocelular morfeiforme puede ser clí-

nicamente similar a una cicatriz. Histológicamente las
bandas elongadas de células tumorales están inmersas
en un estroma fibroso y es común la extensión subclíni-
ca del tumor (6,7,8,9,10). (Fig. 50 a 56).

En una serie de 51 carcinomas basocelulares morfeifor-

mes el promedio de extensión subclínica fue de 7,2 milí-
metros por fuera del límite usualmente aparente. (19).

El examen histopatológico con métodos y cortes de ru-

tina no detecta las extensiones tumorales de los márge-
nes quirúrgicos en tumores intervenidos por escisión
Figura 47. Caso figura 43. Resección del pediculo del párpado superior. convencional. (6,7,8,9,10).

42

Figura 50: Paciente con car-
cinoma basocelular morfei-
forme recurrente del parpado
inferior. Demarcación del
borde clínicamente visible.
Figura 51. Caso figura 50. La resección oncológica por la cirugía de Mohs
empleó tres etapas indicando la resección total del párpado, incluyendo el
borde libre.
Figura 52. Caso figura 50. Reconstrucción del borde libre con colgajo de
transportación del párpado superior, soportado sobre un injerto condral
obtenido de cartílago auricular para la reconstrucción del armazón torzal del
papado inferior.
Figura 53. Caso figura 50. El borde adherente del párpado fue reconstruido
por injerto cutáneo de espesor total obtenido del pliegue retroauricular.
Michel Faizal
Figura 54. Caso figura 50. El injerto fue inmovilizado por un aposito de
Brown (capitoneo).
Figura 55. Caso figura 50. Retiro del capitoneo ocho días posteriores al po-
soperatorio. Integración del injerto en su lecho receptor.
Figura 56. Caso figura 50. Eva-
luación posoperatoria a los 18
meses. Ausencia de recurren-
cia o enfermedad metastásica.
Reconstrucción funcional.
El tipo infiltrativo o agresivo también muestra bandas
enlongadas de células tumorales con poca celularidad
y sin un estroma fibroso denso. Muchos nidos irregu-
lares de células tumorales con proyecciones espinosas
comprenden el tumor. Típicamente, el tumor es pobre-
mente demarcado y son comunes las invasiones peri-
neurales profundas. En una serie de 47 pacientes con
51 recurrencias de carcinoma basocelular, la revisión
histotologica de los tumores originales reveló que el
65% estaban caracterizados por una pobre empaliza-
da y componente micronodular o infiltrativo (6) . Por
43
Cirugía Micrográfica de Mohs
tener esta naturaleza agresiva la cirugía micrográfica de
Mohs está indicada.
El tipo micronodular de carcinoma basocelular pobre-
mente definido y clínicamente se presenta como una
placa. Histológicamente el pequeño tamaño de los
nidos tumorales aparentan un conjunto de pequeñas
esferas dispersas. El tipo micronodular tiene más pro-
babilidad que el nodular en tener márgenes tumorales
positivos cuando se realizan escisiones quirúrgicas
simples (18,6% vs. 6,4%) (6). En un estudio retrospec-
tivo de 69 carcinomas basocelulares micronodulares
apareados con 69 controles de carcinoma basocelular
nodular, la conclusión histológica fue que la extensión
subclínica era significativamente mayor en la variedad
micronodular (6) .
El tipo basoescamoso o metatípico demuestra hallazgos
histológicos de basocelulares y escamocelulares. Bioló-
gicamente esos tumores se comportan como carcino-
ma escamocelular. Este tipo de tumor es más agresivo y
tiene mayor posibilidad de recurrir con el tratamiento
convencional. Similar al carcinoma escamocelular, el
tipo metatípico tiene un gran potencial de metastizar su
incidencia ha sido estimada en 9,7% (6). El tipo super-
ficial es clásicamente no agresivo pero tiende a recurrir
con escisiones rutinarias. Histológicamente, lóbulos de
celular basaloides atípicas organizadas horizontalmente
están presentes en la dermis papilar conectándose am-
pliamente con la epidermis. Esos lóbulos se extienden
por fuera del borde clínicamente aparente. Las tasas de
recurrencia de este tipo histológico son las mayores de
todos los carcinomas basocelular (6,7,8,9,10). El car-
cinoma basocelular en “campo de fuego” es un tipo de
basocelular con focos multicéntricos discontinuos, este
fenómeno puede ocurrir como resultado de recurren-
cias multifocales de carcinoma basocelular incompleta-
mente tratado o como tumores primarios múltiples
sobre un área previamente irradiada o expuesta a otro
carcinógeno. El margen de este tumor es difícil de deter-
minar clínicamente, la cirugía micrográfica de Mohs ha
sido exitosa en delinear la verdadera extensión de este
tumor (6,7,8,)..
Es de anotar que el 41% de los carcinomas basocelulares
poseen más de un tipo histológico acarreando un reto
44
terapéutico en el abordaje quirúrgico, imperando en la
consideración de su tratamiento el mayor tipo agresivo
ejemplo (carcinoma basoescamoso, metatípico, mor-
feiforme, infiltrativo micronodular (19).
Otra encrucijada terapéutica son los tumores incom-
pletamente operados, es decir, aquellos con márgenes
histopatológicos verdaderamente positivos. El manejo
de carcinomas basocelulares incompletamente opera-
dos continúa en controversia(19). Evidencias sugieren
que la remoción total de algunos carcinomas basocelu-
lares no es necesaria para lograr la curación y aun en dos
terceras partes de un tumor incompletamente operado
no recurre (19) .
La evaluación histológica de tumor residual en un es-
tudio de 43 carcinomas basocelulares incompletamen-
te operados y que fueron reintervenidos, demostró la
presencia tumoral en el 7% al ser evaluados con cortes
histológicos de rutina (19).
Sin embargo, en otro estudio de 78 carcinomas baso-
celulares incompletamente operados reintervenidos
quirúrgicamente y evaluados usando cirugía micrográ-
fica de Mohs, se halló tumor residual en el 55% de los
casos demostrándose una detención más acuciosa de
tumor en cualquier límite del margen quirúrgico por el
método de Mohs. (19). En un estudio prospectivo de
frecuencia de recurrencias en 34 carcinomas basoce-
lulares incompletamente operados, el 41% recurrió en
dos años (19).
En una revisión de sesenta carcinomas basocelular in-
completamente operados, 58 % recurrieron(19). En
una serie de 187 basocelular incompletamente opera-
dos de ellos el 93 % localizados en la cabeza y el cuello,
119 fueron inmediatamente tratados con radioterapia
o reoperados y 67 % no recibieron ningún tratamiento.
Después de un seguimiento de 2,7 años, en promedio
y por análisis estadístico a cinco años, se demostró una
probabilidad de curación en el grupo de radioterapia
del 91 % y en el grupo que no recibió tratamiento 61
% (19).
La evaluación de los márgenes positivos en una serie
de 60 carcinomas basocelular incompletamente ope-
 Michel Faizal

rados, 35 de ellos (58 %) recurrieron(19). El riesgo

de recurrencias fue alto en lesiones que comprome-
tían el margen lateral y profundo(19). Los carcinomas
basocelulares incompletamente operados, con margen
profundo, positivos son difíciles de curar con reescisión
quirúrgica. La probabilidad de recurrencias del carcino-
ma basocelular con margen lateral positivo es del 17 % y
con margen profundo del 33% (19).

En el tratamiento de carcinoma basocelular incomple-

tamente operado, importantes estudios han recomen-
dado el inmediato retraimiento, especialmente si el de-
fecto quirúrgico fue reparado con colgajos o injertos de
piel (19).

Una política más expectante puede ser más apropiada

para aquellos tumores incompletamente operados con
únicamente márgenes laterales positivos, tipo histológi-
co, localización no agresiva y sin recurrencias (17).

En contraste es más apropiado realizar retratamientos a

pacientes con márgenes profundos positivos, tipo his- Figura 58. Caso figura 57. Resección oncológica por cirugía de Mohs.

tológico, localización agresiva y tumores recurrentes.

En esta situación la escisión con cirugía micrográfica de
Mohs estaría indicada (19) (Fig. 57 a 67).

Figura 57. Carcinoma basocelular infiltrante de ala nasal, incompletamente

extirpado y reconstruido con colgajos de transportación nasolabial. Inter-
vención en otra institución. Figura 59. Caso figura 57. La intervención quirúrgica requirió tres etapas.

45
Cirugía Micrográfica de Mohs

Figura 62. Caso figura 57. Posicionamiento del cartílago en el ala nasal.

Figura 60. Caso figura 57. El defecto quirúrgico final fue reconstrucción por Figura 63. Caso figura 57. Transposición del colgajo frontonasal. Pediculo
colgajo frontonasal. soportado por nervios y vasos sanguíneos supratrocleares.

Figura 61. Caso figura 57. Elección de cartílagos retroauricular; para la re- Figura 64. Caso figura 57. Posicionamiento - fijación del colgajo frontonasal
construcción del esqueleto cartilaginoso del ala nasal. en el defecto quirúrgico.

46

Figura 65. Caso figura 57. Integración del colgajo a su lecho receptor. La
sección del pediculo fue realizada cuatro semanas posteriores a la realización
de la cirugía de Mohs y su reconstrucción.
Figura 66. Caso figura 57. Evaluación postoperatoria dos años luego de la
intervención. Sin recurrencias o enfermedad metastásica.
Michel Faizal
Figura 67. Evolución operatoria y posoperatoria.
Utilizando la técnica de Mohs la probabilidad de recu-
rrencia en 5 años es de 1,4% en tumores primarios y 4%
en tumores recurrentes (20).
La invasión perineural en el carcinoma Basocelular, ha
sido informado entre 1% y 3% de los tumores primarios
y entre 5% y 7% de los tumores recurrentes. La presen-
cia de invasión perineural. (21) Es un indicador de mal
propósito, a su vez que este hallazgo es frecuente en los
tipos histológicos agresivos: morfeiforme, infiltrativo y
basoescamativo.
En razón a esta condición agresiva está indicada la ciru-
gía de Mohs en pacientes con carcinoma Basocelular e
infiltración perineural, aunque la probabilidad de recu-
rrencia en 5 años es de 7,7 %, sin resultados concluyen-
tes se recomienda radioterapia adyuvante (21).
Carcinoma escamocelular invasivo
Es el segundo tumor que es tratado con cirugía micro-
gráfica de Mohs. En una serie de 3.355 tumores tratados
con cirugía micrográfica de Mohs en la clínica mayo, de
Rochester, el 21 % fue carcinoma escamocelular (6).
(Fig. 68 a 74).
47
Cirugía Micrográfica de Mohs

Figura 68. Paciente anciana con carcinoma escamocelular que compromete Figura 71. Caso figura 68. El posicionamiento y sutura del colgajo no resolvía
los 2/3 externos de la ceja. Planeación de límites oncológicos y la recons- totalmente el defecto quirúrgico sin alteración de la función del párpado.
trucción.

Figura 69. Caso figura 68. La resección oncológica empleo dos etapas qui-
rúrgicas de Mohs. Invasión de colgajos de rotación temporal.

Figura 72. Caso figura 68. La reconstrucción de esté pequeño defecto, fue
resultado de un colgajo de transposición de párpado inferior en su segmento
adherente.

Figura 73. Caso figura 68. Sutura y reconstrucción definitiva; empleando

Figura 70. Caso figura 68. Disección del colgajo. colgajos de rotación temporal y de transposición de párpado inferior.

48
 Michel Faizal

Los factores que se correlacionan con los riesgos de re-

currencias y metástasis son: localización del tumor (Fig.
75 a 79), invasión perineural, tamaño (Fig. 80 a 84),
diferenciación histológica, profundidad, tratamientos
previos e inmunosupresión.

Figura 74. Caso figura 68. Evaluación postoperatoria seis semanas después.
No se han presentado recurrencias o metástasis, después de dos años de se-
guimiento.
Figura 75. Paciente anciano con carcinoma escamocelular temporal. Delimi-
El tratamiento del carcinoma escamocelular casi siem- tación oncológica y diseño de reconstrucción.
pre representa un reto mayor que el carcinoma basoce-
lular. Esto es porque primariamente presenta metástasis
locales creando áreas libres de tumor, en la cual acu-
mulos de células tumorales no continúan con la masa
principal dominante. Metástasis locales ocurren co-
múnmente después de tratamientos inexitosos, ya que
la masa tumoral debe ser continua para ser intervenida
por la cirugía micrográfica de Mohs. Metástasis locales
y distantes reducen la probabilidad de erradicación tu-
moral completa. En grandes series de carcinoma esca-
mocelular tratados con cirugía micrográfica de Mohs la
tasa de curación a cinco años de pacientes con metás-
tasis fue del 16% comparada con tasas de curación del
98% en aquellos pacientes sin metástasis (6).

En general, la tasa de metástasis de carcinoma escamo-

celular primario de la piel se estima entre el 2% y el 3%.
La mayoría de metástasis comprometen los ganglios
linfáticos regionales pero extensiones hematógenas a
órganos distantes han sido reportadas entre el 5% y el
10% (6).
Figura 76. Caso figura 75. La resección oncológica empleó dos etapas de ci-
rugía de Mohs. La planeación inicial de la reconstrucción fue concordante
con el defecto final. Incisión del colgajo de rotación malar.

49
Cirugía Micrográfica de Mohs

Figura 77. Caso figura

75. Disección del col-
gajo con preservación
de la suplencia neuro-
vascular.

Figura 80. Paciente con carcinoma escamocelular primario malar. Delimita-

ción oncológica y diseño de la reconstrucción con colgajo de transposición
frontal. El paciente tenía antecedentes de cirugía cardiaca abierta con puente
coronario. Nótese el intenso daño actínico.

Figura 78. Caso figura 75. Sutura y posicionamiento del colgajo.

Figura 79. Caso fi-

gura 75. Evaluación
posoperatoria dos
años después de la in-
tervención. No se han
detectado recurrencia
o enfermedad metas- Figura 81. Caso figura 80. La resección oncológica requirió dos etapas de
tásica. cirugía de Mohs. Incisión del colgajo de transposición frontal.

50

Figura 82. Caso figura 80. Integración de los colgajos al defecto quirúrgico. El
pediculo del colgajo frontal fue seccionado en las tres semanas posteriores.
Figura 83. Caso figura 80. Evaluación postoperatoria seis meses posteriores
a la intervención quirúrgica. El paciente presento y requirió tratamiento con
curetage y quimioexfoliación por la posterior aparición de queratosis acti-
nica en los tres años subsiguientes de la cirugía de Mohs sin presentar recu-
rrencias o enfermedad metastásica. El paciente falleció por progresión de la
enfermedad coronaria.
Michel Faizal
Figura 84. Evolución operatoria y pos operatoria.
El carcinoma escamocelular desarrollado en áreas le-
sionadas por el sol raramente hace metástasis, si esto
ocurre ha sido informado entre el 5,2 % y 5,9 % de los
pacientes (6). El carcinoma escamocelular que se desa-
rrolla en áreas de inflamación crónica posee alto riesgo
de metástasis. En cicatrices de quemaduras, metástatiza
el 18%, en osteomielitis crónica el 31%, en áreas irradia-
das el 20% y sobre el lupus eritematoso discoide el 30%
(6).
Carcinoma escamocelular invasivo
(Indicaciones de Mohs)
La invasión perineural por el carcinoma escamocelu-
lar es más frecuente que el carcinoma basocelular. El
carcinoma escamocelular con compromiso tumoral
perineural puede alcanzar varios centímetros del si-
51
Cirugía Micrográfica de Mohs
tio inicial de entrada del tumor al espacio perineural
(6,21,22,23,24,25). Se encuentra invasión perineural
en el 3,7% de los carcinomas escamocelulares (25).
Grandes carcinomas escamocelulares tienen mayores
probabilidades de hacer invasión perineural. En el 64%
de los tumores iguales o superiores a 2,5 centímetros
de diámetro se ha encontrado invasión perineural, pero
sólo en 11% de los tumores menores de 2,5 cm de diá-
metro (6). El carcinoma escamocelular neurotrópico
del labio tiene pobre pronóstico, la incidencia de inva-
sión perineural en lesiones del labio es del 1,9 al 10,8%
(25). La sobrevida a cinco años de estos tumores en
esta localización es del 35% (19).
Los tumores mal diferenciados igualmente demuestran
invasión perineural. El carcinoma escamocelular con
invasión perineural tratado por cirugía micrográfica de
Mohs posee las más bajas tasas de recurrencias locales y
metástasis que constan entre el 0%, 5,9% y 8%, respec-
tivamente (25); comparados con las tasas de recurren-
cias locales y metástasis utilizando la escisión quirúrgica
que están entre 47,2% y 34,8% respectivamente (25).
Las tasas de curación del carcinoma escamocelular tra-
tados con cirugía micrográfica de Mohs son impreci-
sos. Una serie de 3.299 casos analizados por el mismo
doctor Mohs en los que incluyó casos con carcinoma
escamocelular metastásico y de gran extensión local,
encontró que tumores de 2 cm de diámetro lograron
tasas de curación a cinco años mayores al 99%, mientras
que lesiones entre 2 y 3 cm de diámetro, curaron en el
82 % y lesiones superiores a 3 cm, de diámetro tuvieron
tasas de curación del 59% a cinco años (6) .
El grado histológico del tumor influyo en la tasa de cu-
ración. Los cuatro grados de carcinoma escamocelular
originalmente definidos por Broders en 1921 están
basados en el grado de maduración o diferenciación
celular. Los carcinomas escamocelulares de mejor di-
ferenciación, grados 1 y 2 tuvieron tasas de curación a
cinco años entre el 99 y 94 % respectivamente. Las tasas
de curación a cinco años cayeron al 74% y 45% para los
menos diferenciados, grados 3 y 4 respectivamente(6).
El hecho que el 63,7% de las lesiones metastásicas son
bien diferenciadas enfatiza que esta variante histológica
por si sola no es factor pronóstico(6). Las bajas tasas de
52
curación de tumores grandes y con alto grado de indi-
ferenciación, son principalmente causadas por metásta-
sis y extensión a estructuras vitales. La mayoría que han
sido curados con cirugía micrográfica de Mohs habían
sido considerados incurables por otros métodos(6). La
profundidad tumoral es el nivel donde se encuentra el
tumor. Existen mínimos riesgos de metástasis (6,7%)
en las lesiones Clark I a III o lesiones hasta 4 milímetros
de profundidad (6). El riesgo de metástasis incrementa
marcadamente (45,7%) en las lesiones Clark IV o V o
mayores a 4 milímetros de profundidad. Las lesiones
labiales mayores a 6 milímetros y cutáneas mayores de
8 milímetros tienen alto riesgo de metástasis. Los carci-
nomas escamocelulares de la piel y el labio en los que
ha fallado su curación por tratamientos previos, pre-
sentan significativamente altas tasas de metástasis que
aquellos que no han recibido tratamiento (6). En un
reciente estudio de 1263 pacientes con carcinoma es-
camocelular tratado con cirugía de Mohs y seguimiento
a 5 años, se informan recurrencias de 3,9% distribuidas
en: 2,6% de los tumores primarios y 5,9% de los tumo-
res recurrentes; no se encontraron asociaciones entre
recurrencias a 5 años y tamaño del tumor , subtipo his-
tológico o localización. (27).
La tasa de metástasis de lesiones recurrentes localmen-
te es del 25,1 % para carcinomas escamocelulares de la
piel, 45% para carcinomas escamocelulares de la oreja y
31,5% para carcinoma escamocelulares del labio (26).
El carcinoma escamocelular que recurre localmente en
el sitio del tratamiento previo, tiene mayor probabilidad
de desarrollar nuevas recurrencias. La recurrencia de re-
tratamiento usando la cirugía escisional, es del 23,3 % y
con la cirugía micrográfica de Mohs, es del 10% (19).
La incidencia de carcinoma escamocelular en pacien-
tes inmunosuprimidos es del 2,5 % la cual es 5 a 20 ve-
ces más alta que la incidencia en la población general
(26). Incluye pacientes de transplante renal, leucemia,
linfoma, epidermodisplasia verruciforme, micosis fun-
goide en tratamiento con agentes tópicos y el uso de
varios agentes como ciclosporina, prednisona, azatio-
prina, ciclofosfamida en el tratamiento de varias enfer-
medades incluyendo Psoriasis, Epoc, penfigoide cica-
tricial, enfermedad renal, artritis reumatoidea, anemia
anaplásica(26). Hay una notable ausencia en pacientes

con SIDA probablemente por su corta sobre- vida en
comparación con los anteriores(26).
Existe correlación entre el grado de inmunosupresión
celular, la infiltración linfocítica y el carcinoma escamo-
celular; la infiltración inflamatoria tumoral es de buen
pronóstico, la ausencia se correlaciona con recurren-
cias locales y metástasis(26).
En pacientes con transplante renales la respuesta infla-
matoria en el carcinoma escamocelular está disminuida
en comparación con pacientes controles normales de
carcinoma escamocelular. Esos estudios sugieren que
la inmunosupresión y la respuesta celular del huésped,
son importantes al determinar la incidencia y agresivi-
dad del carcinoma escamocelular mucocutáneo (26).
La localización, recurrencias y curación a cinco años,
demuestran que la cirugía de Mohs fue superior com-
parada con otras modalidades terapéuticas (criotera-
pia, curetaje, electrodesecación, radioterapia y escisión
quirúrgica(26). En los carcinomas escamocelulares lo-
calizados en la piel con modalidades Mohs la curación
fue del 92,1% y con Mohs 96,9%, tumores en el labio
tratados con modalidades no Mohs, la curación fue del
89,5% y con Mohs fue del 97,7%(26). En los tumores
localizados en la oreja usando terapias no Mohs fue del
81,3% y con Mohs 94,7% y en tumores recurrentes con
no Mohs fue 76,7% y con Mohs fue del 90% (26).
La cirugía micrográfica de Mohs está indicada en el
tratamiento de pacientes con carcinoma escamocelu-
lar de alto riesgo pronóstico como son aquellos loca-
lizados en el labio, oreja, con tamaños mayores de dos
centímetros, pobre diferenciación histología, lesiones
profundas mayores de cuatro milímetros o Clark IV o
V, neurotrópicas, recurrentes, desarrolladas sobre lesio-
nes preexistentes no irradiadas por el sol o en pacientes
inmunosuprimidos. Las modalidades terapéuticas dife-
rentes a la cirugía micrográfica de Mohs están indicadas
en pacientes de bajo riesgo (26,27,28).
La localización de los tumores está relacionada con el
alto riesgo pronóstico. Aquellos localizados en la oreja
tienden a recurrir en el 18,7 % y metastizar en el 11%.
Los localizados en el labio recurren en el 10,5 % y me-
tastizan en el 13,7% (26).
Michel Faizal
El carcinoma escamocelular verrugoso
Es un tipo de carcinoma escamocelular bien diferencia-
do y de bajo grado de malignidad pero puede penetrar
profundamente. Las áreas más comúnmente afectadas
son la boca (papilomatosis oral florida), el pie (epi-
telioma cuniculatum y el pene (condiloma gigante de
Buschke Loewenstein). Particularmente los tumores
localizados en el pene y en los pies, se benefician de no
sacrificar tejidos sanos y ofrecer curación presentada
por la cirugía micrográfica de Mohs que evita la inde-
seable alternativa de la amputación(6).
Carcinoma escamocelular in situ
El carcinoma escamocelular in situ tiene diversas pre-
sentaciones clínicas. La enfermedad de Bowen usual-
mente es representada como una placa eritematosa es-
camosa de lento crecimiento o puede presentarse como
una placa eritematosa de bordes irregulares. La eritro-
plasia de Queyrat es otro tipo de carcinoma escamoce-
lular in situ, típicamente se manifiesta como una placa
roja brillante sobre la mucosa del glande del pene o so-
bre la cara interna del prepucio. La papulosis bowenoi-
de es una placa verrugosa que histológicamente repre-
senta carcinoma escamocelular in situ. En los hombres
las lesiones se localizan en el glande o la raíz del pene, en
las mujeres en las áreas vulvares y perineales.
Carcinoma escamocelular in situ
(Indicaciones de Mohs)
La queratosis actínica es otra forma común de carcino-
ma escamocelular in situ, la probabilidad de transfor-
marse en carcinoma invasivo depende del número de
las lesiones; si un paciente presenta más de 7,7 lesiones
53
Cirugía Micrográfica de Mohs
de queratosis actínica la probabilidad de que alguna de
ellas se conviertan en carcinoma escamocelular invasi-
vo en 10 años, es del 10,2% y la posibilidad de cada le-
sión individualmente en transformarse en invasiva por
año, es de 0,075 a 0,096% (30,31).
La resección simple es usualmente un método suficien-
te para la remoción de la mayoría de los carcinomas
escamocelulares in situ. Otros tratamientos incluyen:
crioterapia, 5-fluoracilo, radiación, cirugía con láser,
curetaje, electrofulguración y la utilización de cáusticos
como el ácido tricloroacético. Lesiones muy extensas o
tumores con márgenes clínicos pobremente definidos,
tienen en común una extensión clínica irreconocible.
La cirugía micrográfica de Mohs es útil en el tratamien-
to de esas lesiones, especialmente cuando el ahorro de
tejido es importante como el carcinoma escamocelular
in situ de los genitales.
Queratoacantoma
Es un tumor cutáneo con un crecimiento rápido y ca-
racterísticas histológicas similares a las del carcinoma
escamocelular; el queratoacantoma al igual que otras
neoplasias puede tener regresión espontánea en aproxi-
madamente 6 meses acarreando una cicatriz deprimida,
sin embargo, algunos tumores pueden permanecer por
mucho tiempo y ser localmente destructivos. En locali-
zaciones anatómicas importantes este evento puede ser
de riesgo. El queratoacantoma raramente se transforma
en carcinoma escamocelular invasivo en esos casos es
debatible si era un carcinoma desde el inicio.(6,7,9,10)
Queratoacantoma
(Indicaciones de Mohs)
En el tratamiento del queratoacantoma se emplean mé-
todos destructivos locales como el curetaje, la electro-
fulguración, la inyección intralesional de metrotexate,
5-fluoracilo, vincristina o la resección simple.
La recomendación de elegir la cirugía de Mohs se dirige
a tumores grandes en áreas anatómicas importantes (6
,7,9,10)
54
Carcinoma Anexial microqístico
El carcinoma Anexial Microquistico es un tumor ma-
ligno que se presenta infrecuentemente en las perso-
nas de piel blanca; es un tumor de lento crecimiento
representado clínicamente por una papula, un nodulo,
una placa localizado en la parte central de la cara , en el
labio superior ; afecta principalmente a las mujeres. El
tumor demuestra similitudes clinicas con: el carcinoma
basocelular, el tricoepitelioma o el sirngoma. El tumor
es localmente invasivo y compromete el tejido celular
subcutaneo, los musculos, los nervios con una notable
extensión subclínica, explicando su alta recurrencia
con la cirugía convencional, el cual se encuentra entre
el 40% y 60% (32).La probabilidad de recurrencia con
la cirugía de Mohs esta entre 0% y 12% (32) . Histoló-
gicamente el tumor se extiende profundamente entre el
tejido normal;en relacion con la natural conformación
de cordones ,nidos o agrupaciones de células tumorales
los cuales son demostrados por las tinciones de Hema-
toxilina -Eosina o Azul de Toluidina , las que proporcio-
nan cualidades comparables en la detección morfológi-
ca arquitectural y celular; no obstante la tinción de Azul
de Toluidina proporciona una mejor coloración y con-
traste de los Muco polisacáridos ácidos y el acido Hialu-
ronico ,substancias que rodean las células tumorales y el
tejido perineural, permitiendo una mejor detección de
los márgenes libres de tumor , siendo una cualidad apre-
ciable en el tratamiento del cáncer cutáneo empleando
la cirugía micrográfica de Mohs (32,33,34).
Dermatofibrosarcoma protuberans
Es un tumor fibrohistiocitico dérmico, de lento creci-
miento, que típicamente se localiza en el tronco y proxi-
mal a las extremidades; aunque el tumor metastiza en
el 3% de los pacientes, se demuestra una invasión local
agresiva con extensión subclínica frecuente y aun histo-
lógicamente porque se confunde con el tejido conecti-
vo normal.(6,7,9,10,35)

Usando escisiones convencionales la recurrencia es del
49% y cuando se eligen escisiones amplias con márge-
nes laterales de tres centímetros y en profundidad. La
recurrencia ocurre en el 11%.(6,35).
Los estudios empleando la técnica de Mohs informan
curaciones del 100%.(35) Alguna experiencia es nece-
saria cuando se trata el dermatofibrosarcoma protube-
rans con cirugía micrográfica de Mohs por sus exten-
siones o prolongaciones que se confunden con tejido
normal. Dada esta dificultad se puede realizar una mo-
dificación procesando las muestras en parafina o con-
trolando los últimos cortes dudosos con tinciones de
inmunohistoquímica que ayudan a visualizar el tumor.
Sin embargo en una serie de treinta y tres pacientes
usando únicamente hematoxilina eosina únicamente
se encontraron recurrencias en el 3% de ellos (35).
Enfermedad de Paget extramamaria
Es un carcinoma apocrino, conformado por una placa
eccematosa bien definida que se presenta en áreas en las
cuales las glándulas apocrinas normalmente existen. La
vulva es comúnmente afectada, otras áreas de compro-
miso son el periné, los genitales masculinos y raramen-
te la axila.(6,7,9,10)
Michel Faizal
Primariamente la enfermedad de Paget extramamaria
progresa en lenta y puede permanecer localizada por
muchos años. Sin embargo; la invasión y metástasis
letales han sido documentadas.(36) El tratamiento
quirúrgico escisional es de recomendación y la disec-
ción ganglionar se aboca cuando la invasión dérmica es
evidente(36,37).
Aunque es un tumor primario, puede ser un evento se-
cundario causado por un adenocarcinoma subyacente.
En este caso la neoplasia de base debe ser tratada apro-
piadamente. El pronóstico en estos casos con neoplasia
subyacente es malo. El tumor se extiende subclinica-
mente, las escisiones convencionales resultan en recu-
rrencias entre el 31 % al 61 %.(36,37)
Utilizando la cirugía micrográfica de Mohs, las tasas de
recurrencias están entre el 23% y 33% (6,7,9,10)). Una
explicación para la alta tasa de recurrencias radica en
la multifocalidad de algunos tumores, siendo disconti-
nuos, haciendo incompleta la escisión a pesar de que
histológicamente los márgenes estén libres de tumor.
(6,7,9,10)).
Una ventaja de la cirugía micrográfica de Mohs es el
ahorro de tejidos sanos siendo de particular importan-
cia en la región anogenital, sitio comúnmente compro-
metido (36,37).
Melanoma
En largas series de pacientes con lentigo maligno y me-
lanoma lentigo maligno, Pitman reportó sus resultados
usando escisión quirúrgica convencional y tratamiento
destructivo (38,39)
55
Cirugía Micrográfica de Mohs
42 pacientes con lentigo maligno fueron revisados; de
estos 22 pacientes se intervinieron por escisión quirúr-
gica y 20 fueron tratados con modalidades destructivas:
rayos x, curetaje, electrodesecación o crioterapia. Las
recurrencias se presentaron en el 9% de los sometidos
a resección quirúrgica y 35% de los sometidos a otras
modalidades y desglosados son: 50% crioterapia, 38%
radioterapia y 25% electrofulguración y curetaje(38)
En 16 pacientes con melanoma lentigo maligno no sé
observaron recurrencias locales en 11 lesiones que ha-
bían sido resecadas, aunque la enfermedad metastásica
se desarrolló en un paciente, la tasa de recurrencias en
métodos destructivos fue del 80% (38).
En otra serie de 39 pacientes con lentigo maligno y 22
pacientes con melanoma lentigo maligno tratados con
variadas modalidades, la tasa de curación en resección
quirúrgica fue del 91% y con otras modalidades fue del
45% electro desecación, curetaje, crioterapia, 5-fluora-
cilo (38).
El uso de la cirugía micrográfica de Mohs en el trata-
miento del melanoma maligno es de controversia(38-
49). Pacientes con lentigo maligno típicamente tienen
lesiones sobre áreas cosmeticamente importantes y la
escisión con márgenes amplios puede resultar en des-
figuramientos. Con frecuencia las lesiones de lentigo
maligno son mal definidas y se extienden más allá de los
márgenes clínicamente visibles. Finalmente, el examen
de todos los márgenes periféricos es importante para
minimizar el riesgo de recurrencias; asumiendo que los
cortes histológicos de 7 micras de grosor es el prome-
dio en los exámenes patológicos y que los cortes verti-
cales paralelos son comúnmente empleados los cuales
evalúan menos del 1% de los márgenes laterales. Un
espécimen de 1 centímetro de longitud necesita 1500
cortes para ser evaluado totalmente (40-49).
La escisión quirúrgica con la técnica micrográfica de
Mohs ofrece el beneficio de altas tasas de curación,
respetando tejidos normales; examinando el 100% de
los márgenes quirúrgicos. (6,7,9,10)). Aunque los cor-
tes por congelación son sensibles y específicos para el
diagnóstico de melanoma maligno, son difíciles en la
interpretación en casos de lentigo maligno y otras for-
56
mas de melanoma maligno in situ, por la dificultad de
distinguir entre melanocitos y queratinocitos vacuola-
dos en un corte con baja densidad de melanocitos, sin
contar con el oscurecimiento de la lámina basal por un
denso infiltrado (40,49). La primera descripción de
cirugía micrográfica de Mohs usando cortes en para-
fina en lentigo maligno fue informada por Dhawan, et
al en 1990 (38). Los autores describieron una mujer
con una lesión de 1,5 x 0,7 cm. de diámetro en el canto
interno izquierdo, la cual había recurrido dos veces; la
paciente fue sometida a once escisiones en un periodo
de pocas semanas para remover la totalidad de la lesión,
la lesión se extendió 10 cm. por fuera de los bordes clí-
nicos resultando un defecto quirúrgico de 10 x 12 cm.
de diámetro.
Los autores usaron la técnica de fijación, corte y tinción;
la preparación para la evaluación fue hecha en parafina
sin emplear congelación(38). La desventaja es que sólo
una etapa puede ser realizada por día y la ventaja es que
muchos de los artificios y dificultades en la interpreta-
ción de segmentos congelados de lesiones melanociti-
cas, son eliminadas(38). La tinción de inmunoperioxi-
dasa usando HMB-45 ayuda a distinguir queratinocitos
de melanocitos, no haciendo distinción entre melano-
citos atípicos y normales; además la tinción negativa no
necesariamente excluye tumor residual (39)).
En 1994 Cohen, et al describieron 45 pacientes; 26 con
lentigo maligno y 19 con melanoma lentigo maligno
que fueron tratados con cirugía micrográfica de Mohs
por congelación y por parafina (38). Las etapas por
congelación fueron realizadas secuencialmente el mis-
mo día hasta que los cortes fueron dudosos o negativos,
interrumpiendo la cirugía hasta el siguiente día cuando
los cortes con parafina estuvieran disponibles. La tasa
de curación fue del 97% en un período de seguimiento
de 58 meses en promedio(38). (Fig. 85 a 99 y 100 a
112)
 Michel Faizal

Figura 85. Paciente femenina, 58 años de dad, evolución cinco años: macula Figura 88. Resección oncológica cirugía Micrográfica de Mohs I etapa.
café, localizada en la región madibular derecha, periferica y anteriormente es
evidente macula café clara; diagnostico histológico: lentigo maligno- mela-
noma in situ (macula cafe oscura).

Figura 86. Cirugía Micrográfica Mohs en parafina cinco cortes, 1 y 2 corres- Figura 89. Cortes triangulares; demarcación con tinta negra del lado verti-
pondiente a la macula café claro periferica. cal.

Figura 87. Calcado de la delimitación oncológica. Figura 90. Positividad de los cortes 3 y 4; cortes contrarios a la macula perife-
rica cafe claro los cuales fueron removidos.

57
Cirugía Micrográfica de Mohs

Figura 91. Resección de los cortes positivos 3 y 4.

Figura 94. Disección del área oncológica y diseño del colgajo submandibu-
lar.

Figura 92. Estado posquirúrgico, remoción cortes 3 y 4, con resultado histo-

lógico sin compromiso neoplásico.

Figura 93. Reconstrucción quirúrgica. Planeación empleando colgajo de

transposición submandibular. Figura 95. Viabilidad del segmento a transponer.

58
 Michel Faizal

Figura 100. Paciente

remitida para resolu-
ción de persistencia
oncológica cutánea. La
paciente fue intervenida
quirúrgicamente por la
presencia clínica e his-
tológica de carcinoma
basocelular morfeifor-
Figura 96. Posicionamiento y sutura del colgajo. me realizando resección
tumoral con 1 cm. de
margen lateral y recons-
trucción en segundo
tiempo. Defecto qui-
rúrgico. Demarcación
oncológica

Figura 97: condición posoperatoria 1° mes.

Figura 98. Evolución posquirúrgica seis años. Sin recurrencia, metástasis o

aparecimiento de nuevas neoplasias melanocíticas o no melanocíticas.

Figura 101. Caso figura 100. La evaluación histológica postoperatoria de

Figura 99. : Evolución operatoria y pos operatorio.
la primera intervención demostró la presencia de dos tumores; el prime-
ro constituido por nidos de melanocitos atípicos en la lamina basal, capas
superiores de la epidermis, infundíbulos pilosos e infiltrado inflamatorio
mononucleares superficial, la segunda neoplasia estaba constituida por ma-
sas sólidas de células básaloides en empalizada infiltrando el estroma y el
músculo liso. Conclusión histológica: tumor en colisión o coexistencia on-
cológica de melanoma in situ (lentigo maligno) con bordes comprometidos
y carcinoma basocelular morfeiforme e infiltrante sin compromiso de los
cortes patológicos periféricos evaluados.
i.e. 10x. Carcinoma basocelular y melanoma in situ. Coexistencia tumoral
(tumor en colisión).

59
Cirugía Micrográfica de Mohs

Figura 105. Caso figura 100. Cirugía micrográfica de Mohs última etapa.
Ausencia de malignidad.

Figura 102. Caso figura 100. i.e. 40x proliferación de melanocitos atípicos en
el infundíbulo folicular. Carcinoma basocelular (mitad inferior derecha).

Figura 106. Caso figura 100. Defecto quirúrgico final. Se emplearon tres eta-
pas de Mohs cada una de 5mm hasta lograr un plano libre de tumor al cual
se adiciono un margen extra de 5mm. Los bloques fueron descongelados,
parafinados, teñidos, con hematoxilina –eosina; la evaluación histológica de
los cortes coincidió en las dos técnicas de fijación.

Figura 103. Caso figura 100. i.e. 10x posición infiltrante.

Figura 107. Caso figura 100. Reconstrucción de la porción malar del defecto
Figura 104. Caso figura 100. Cirugía micrográfica de Mohs. Atipia melano- quirúrgico por colgajos de avance de la mejilla. Tiempo quirúrgico posterior
citica en nidos. I etapa cortes por congelación. a la evaluación de los cortes fijados en parafina.

60
 Michel Faizal

Figura 108. Caso figura 100. Posicionamiento y sutura del colgajo en el seg-
mento malar.

Figura 111. Caso figura 100. Sección del pediculo del puente nasal.

Figura 109. Caso figura 100. Reconstrucción del defecto quirúrgico nasal
por colgajo de transportación frontal con injerto condral interpuesto para la
reconstrucción de la estructura cartilaginosa del ala y vertiente nasal.

Figura 112. Caso figura 100. Evaluación postoperatoria después de dos años
Figura 110. Caso figura 100. Integración de colgajo frontal e injerto condral de la intervención quirúrgica. Ausencia de recurrencia o enfermedad me-
en el lecho receptor. tastásica.

61