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Paciente de 74 años con edematización

El documento presenta información clínica de una paciente femenina de 74 años que acude a consulta por edematización e inflamación en el miembro inferior izquierdo desde hace 2 semanas, con dolor, eritema y prurito en la región; tras exploración física el médico diagnostica insuficiencia venosa periférica probablemente asociada a erisipela y prescribe tratamiento con antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios y venotonico.

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Eduardo Orozco Hernandez
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El documento presenta información clínica de una paciente femenina de 74 años que acude a consulta por edematización e inflamación en el miembro inferior izquierdo desde hace 2 semanas, con dolor, eritema y prurito en la región; tras exploración física el médico diagnostica insuficiencia venosa periférica probablemente asociada a erisipela y prescribe tratamiento con antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios y venotonico.

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EXPEDIENTE

ENTRADA SALIDA
INFORMACIÓN GENERAL

EMPRESA: _____________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________________________________
TELÉFONO: _____________________________________________________________________________________

NOMBRE: ViRGINIA CASTILLO MUSITO____________________________________________________________________EDAD_74


AÑOS________SEXO FEM
ALERGIAS:
___negadas_________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES:
_____negadas__________________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL: _Paciente femenina de 74 años de edad que inicia con cuadro actual presentando edematizacion de
miembro inferior izquierdo (Godet +++/++++) desde hace aproximadamente 2 semanas de evolucion, refiere intenso dolor,
eritema y prurito en region.
_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

EXPLORACIÓN FÍSICA

FC:61 FR:18 TA: 120/70 T:36.9 So2:97 GLUCOSA: PESO: TALLA:

Paciente despierta, alteracion, llenado capilar


consciente, orientada en inmediata de 2 seg, pulsos
sus tres esferas periféricos íntegros.
neurológicas, sin datos de
lesiones en craneo, pupilas
isocoricas, reactivas, IDX Insuficiencia venosa
mucosa oral deshidratada, periférica + Probable
cuello integro, sin megalias erisipela
ni IY, cardiopulmonar no se Tx antibióticos +
aprecian alteraciones, analgésicos +
precario de buen ritmo e antiinflamatorio +
intensidad sin ruidos venotonico/flebotonico
agregados, abdomen
globoso a expensas de
paniculo adiposo,
peristalsis aumentada, no
solo roso a la palpación,
timpanismo a la
exploración, extremidades
anatomicamente integras,
presenta edematizacion de
extremidad inferior
izquierda, signo de godet +
++/++++, dolor a la
palpación con datos de
El paciente requirió
eritema y prurito, resto de
la exploración sin
SI
Estudios de
NO Procedimiento: gabinete:
A Referencia a
ntibiótico: Hospital:
Estudios de Traslado en ambulancia:
laboratorio:

El médico llegó en tiempo oportuno Firma del paciente


Excelente Bueno Regular Malo
El médico fue respetuoso
Excelente Bueno Regular Malo
El médico fue claro en su explicación del diagnóstico y su tratamiento
Excelente Bueno Regular Malo

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