Formulario Código

FOR-SIGSA-SIDA 1.2

REPORTE MENSUAL DE DATOS EN ITS Y VIH Versión

2.0
Vigente a partir de:
7/19/2017

Área de Salud: Distrito de Salud: Municipio: Mes: Año: Hoja:

Responsable de la información: 1/ Cargo: Tipo de Servicio: Nombre de Servicio de Salud: Firma:

DATOS GENERALES Pruebas Realizadas

13/ Entrega de Resultados con Orientacion

Hepatitis
VIH Sífilis
B

13/ Orientación pre prueba

12 / Embarazo y Puerperio
9/ Comunidad Lingüística

11/ Motivo de Orientación

13/ Se hizo la Prueba

10/ Condición de Riesgo
5/ Orientación Sexual
Día de la Orientación

Fecha
Lugar de Nacimiento Direccion de residencia Actual

18/ Resultado de la Dilución

17/ Prueba no Treponémica

19/ Referencia
de Nacimiento

3/ Nacionalidad

Post Prueba
15/ Prueba Treponémica
13/ Prueba Confirmatoria
13/ Prueba de Tamizaje
No. De Orden

6/ Estado Civil

7/ Escolaridad

13/ Prueba de Tamizaje

8/ Pueblo
4/ Sexo
Primeras dos letras del primer nombre y

Edad

14/ Resultado

16/ Resultado
14/ Resultado

14/ Resultado
Primeras dos letras del
primer apellido.

Departamento Municipio Día Mes Año Departamento Municipio Colonia, Zona, Aldea, Caserio, Cantón

1/ Cargo 2/ Tipo de Servicio 3/ Nacionalidad 4/ Sexo 6/ Estado Civil 7/ Escolaridad 8/ Pueblo 9/ Comunidad lingüística: 10/ Condición de Riesgo 11/ Motivo de Orientación 12/ Embarazo y Puerperio 14/ Resultado 17/Prueba no 19/ Referencia
15/Prueba Treponémica
Responsable de la Información: 1 Centro Comunitario 1 Guatemalteca 1 Maculino 1 Casado 1 Analfabeta 1 Mestizo, Ladino Si es pueblo 2 (Maya): 1 Privado de Libertad 1 Referencia 1 Primer Trimestre (01 - 12 Semanas) VIH / Hepatitis B Treponémica 0 No aplica
1 Médico 2 Puesto de Salud 2 Beliceña 2 Femenino 2 Unido 2 Alfabeta 2 Maya 1 Achi’ 11 K´iche´ 19 Sipakapensa 2 Joven en Riesgo Social 2 Iniciativa Propia 2 Segundo Trimestre (13 - 28 Semanas) 0 No aplica 0 No aplica 0 No aplica 1 UAI
2 Psicólogo/a 3 Centro de Salud 3 Salvadoreña 3 Soltero 3 Primaria Incompleta 3 Garífuna 2 Akateka 12 Mam 20 Tektiteka 3 Migrante 3 Tuberculosis 3 Tercer Trimestre (29-40 Semanas) 1 Reactivo 1 Prueba Rápida 1 RPR 2 Hospital
3 Trabajador Social 4 Hospital 4 Hondureña 4 Viudo 4 Primaria Completa 4 Xinca 3 Awakateka 13 Mopan 21 Tz’utujil 4 Hombre en Riesgo 4 Embarazo 4 Post Parto 2 No reactivo 2 TPHA 2 VDRL 3 Centro de Salud
4 Enfermera/o 5 ONG 5 Nicaragüense 5/ Orientación Sexual 5 Básico Incompleto 5 Otros 4 Ch’orti’ 14 Poqomam 22 Uspanteka 5 Mujer en Riesgo 5 Infección de Transmisión Sexual 5 Puerperio Temprano 18/ Resultado de la 4 CAIMI
5 Auxiliar de Enfermería 6 Otros 6 Costarricense 1 Heterosexual 6 Básico Completo 6 No indica 5 Chalchiteka 15 Poqomchi 23 No indica 6 Uniformado 6 Accidente Laboral 16/ Resultado Prueba Dilución 5 Maternidad
6 Educador/a 7 Panameña 2 Bisexual 7 Diversificado Incompleto 6 Chuj 16 Q’anjob’al 7 Trabajo Sexual 7 Profilaxia Sexual Treponémica 0 No aplica 6 IGSS
7 Facilitador/a 8 Mexicana 3 Homosexual 8 Diversificado Completo 7 Itza’ 17 Q'eqchi' 8 Pareja discordantes 13/ Orientación Pre Prueba, 0 No aplica 1 No reactivo 7 Otras
8 Otro 9 Otro país 4 Trans 9 Universidad Incomleta 8 Ixil  18 Sakapulteka 9 Pareja de Embarazada Se hizo la Prueba, 1 Positivo 2 Reactivo 1/1
9 Jakalteka Prueba de Tamizaje VIH y Hepatitis B,
10 Universidad Completa 10 Hijos de Padre y/o Madre con VIH 2 Negativo 3 Reactivo 1/2
Prueba Confirmatoria,
10 Kaqchikel 11 Donador de Sangre Entrega de Resultados con Orientacion 4 Reactivo 1/4
12 Violación Post Prueba 5 Reactivo 1/8
13 Abuso Sexual 6 Reactivo 1/16
1 Si 7 Reactivo 1/32
2 No 8 Reactivo 1/64
 DATOS GENERALES Pruebas Realizadas

13/ Entrega de Resultados con Orientacion

Hepatitis
VIH Sífilis
B

13/ Orientación pre prueba

12 / Embarazo y Puerperio
9/ Comunidad Lingüística

11/ Motivo de Orientación

13/ Se hizo la Prueba

10/ Condición de Riesgo
5/ Orientación Sexual
Fecha
Día de la Orientación
Lugar de Nacimiento Direccion de residencia Actual

18/ Resultado de la Dilución

17/ Prueba no Treponémica

19/ Referencia
de Nacimiento

3/ Nacionalidad

Post Prueba
15/ Prueba Treponémica
13/ Prueba Confirmatoria
13/ Prueba de Tamizaje
No. De Orden

6/ Estado Civil

7/ Escolaridad

13/ Prueba de Tamizaje

8/ Pueblo
Primeras dos letras del primer nombre y

4/ Sexo
Edad

14/ Resultado

14/ Resultado

16/ Resultado

14/ Resultado
Primeras dos letras del
primer apellido.

Departamento Municipio Día Mes Año Departamento Municipio Colonia, Zona, Aldea, Caserio, Cantón

1/ Cargo 2/ Tipo de Servicio 3/ Nacionalidad 4/ Sexo 6/ Estado Civil 7/ Escolaridad 8/ Pueblo 9/ Comunidad lingüística: 10/ Condición de Riesgo 11/ Motivo de Orientación 12/ Embarazo y Puerperio 14/ Resultado 15/Prueba 17/Prueba no 19/ Referencia
Responsable de la Información: 1 Centro Comunitario 1 Guatemalteca 1 Maculino 1 Casado 1 Analfabeta 1 Mestizo, Ladino Si es pueblo 2 (Maya): 1 Privado de Libertad 1 Referencia 1 Primer Trimestre (01 - 12 Semanas) VIH / Hepatitis B Treponémica Treponémica 0 No aplica
1 Médico 2 Puesto de Salud 2 Beliceña 2 Femenino 2 Unido 2 Alfabeta 2 Maya 1 Achi’ 11 K´iche´ 19 Sipakapensa 2 Joven en Riesgo Social 2 Iniciativa Propia 2 Segundo Trimestre (13 - 28 Semanas) 0 No aplica 0 No aplica 0 No aplica 1 UAI
2 Psicólogo/a 3 Centro de Salud 3 Salvadoreña 3 Soltero 3 Primaria Incompleta 3 Garífuna 2 Akateka 12 Mam 20 Tektiteka 3 Migrante 3 Tuberculosis 3 Tercer Trimestre (29-40 Semanas) 1 Reactivo 1 Prueba Rápida 1 RPR 2 Hospital
3 Trabajador Social 4 Hospital 4 Hondureña 4 Viudo 4 Primaria Completa 4 Xinca 3 Awakateka 13 Mopan 21 Tz’utujil 4 Hombre en Riesgo 4 Embarazo 4 Post Parto 2 No reactivo 2 TPHA 2 VDRL 3 Centro de Salud
4 Enfermera/o 5 ONG 5 Nicaragüense 5/ Orientación Sexual 5 Básico Incompleto 5 Otros 4 Ch’orti’ 14 Poqomam 22 Uspanteka 5 Mujer en Riesgo 5 Infección de Transmisión Sexual 5 Puerperio Temprano 18/ Resultado de la 4 CAIMI
5 Auxiliar de Enfermería 6 Otros 6 Costarricense 1 Heterosexual 6 Básico Completo 6 No indica 5 Chalchiteka 15 Poqomchi 23 No indica 6 Uniformado 6 Accidente Laboral 16/ Resultado Prueba Dilución 5 Maternidad
6 Educador/a 7 Panameña 2 Bisexual 7 Diversificado Incompleto 6 Chuj 16 Q’anjob’al 7 Trabajo Sexual 7 Profilaxia Sexual Treponémica 0 No aplica 6 IGSS
7 Facilitador/a 8 Mexicana 3 Homosexual 8 Diversificado Completo 7 Itza’ 17 Q'eqchi' 8 Pareja discordantes 13/ Orientación Pre Prueba, 0 No aplica 1 No reactivo 7 Otras
8 Otro 9 Otro país 4 Trans 9 Universidad Incomleta 8 Ixil  18 Sakapulteka 9 Pareja de Embarazada Se hizo la Prueba, 1 Positivo 2 Reactivo 1/1
9 Jakalteka Prueba de Tamizaje VIH y Hepatitis B,
10 Universidad Completa 10 Hijos de Padre y/o Madre con VIH 2 Negativo 3 Reactivo 1/2
Prueba Confirmatoria,
10 Kaqchikel 11 Donador de Sangre Entrega de Resultados con Orientacion 4 Reactivo 1/4
12 Violación Post Prueba 5 Reactivo 1/8
13 Abuso Sexual 6 Reactivo 1/16
1 Si 7 Reactivo 1/32
2 No 8 Reactivo 1/64