FORMATO OE – 05

ACTA DE INICIO DE ACTIVIDAD

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que en la
presente fecha se ha iniciado la Actividad de Intervención Inmediata (AII) denominada “LIMPIEZA,
MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL DREN CANCHAQUE DESDE LA CALLE PUNO HASTA LA
CALLE ARENA EN LA LOCALIDAD DE CERCADO DE BELLAVISTA, DISTRITO DE BELLAVISTA -
PROVINCIA DE SULLANA - DEPARTAMENTO DE PIURA”, realizado por el Organismo Ejecutor
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE BELLAVISTA, con número de convenio o código de la actividad
3900000423.

Siendo las.08:00 horas del día 1, del mes de ...SETIEMBRE.... del 2023... los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor, Señor (a) JULIO WILFREDO OLIVA RETO, identificado
con DNI Nº.......40435946.
Responsable Técnico, Señor(a)...HASLY XIMENA CERA RUIZ identificado con DNI Nº 76854694
Inspector de la Actividad, Señor(a) KEVIN ALEXANDER NOLE PIZARRO, identificado con DNI Nº
76301702.
Representante de la localidad (no obligatorio), Señor(a)................................................ con
identificado DNI Nº...................................................................................................

(Lugar de la Ejecución de la Actividad)

Reunidos en.................................................................................................
........DREN CANCHAQUE DESDE CA. PUNO HASTA CA. ARENA..............
Con la finalidad de verificar el inicio de los trabajos materia del presente Convenio y para lo cual se
cuenta la asistencia de …50.. Participantes.

Luego de revisar la ficha técnica declarada elegible, damos constancia del cumplimiento para el
Inicio de la ejecución de la AII, en fe de lo cual suscribimos la presente Acta de Inicio de Actividad.

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Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor Nombre:
Nombre: DNI:
DNI: Nº Reg. Prof.:

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Inspector de Actividad Representante de la Localidad
(No Obligatorio)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Nº Reg. Prof.: