Secretaria de Salud, Estado de Nuevo León.

Entrevista Inicial Adicciones / ASSIST / Paciente: __________________________________ Fecha: ________________

A.- NUNCA / B.- 1 o 2 VECES… / C.- POR MES /D.- POR SEMANA / E.- DIARIO

1 ¿Alguna vez en su vida ha consumido? NO SI 3.- ¿Con qué frecuencia ha sentido un

A B C D E
fuerte deseo o ansia de consumi?
a )Tabaco
a ) Tabaco 0 2 3 4 6
b ) Bebidas alcohólicas
b ) Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
c ) Cannabis (MARIHUANA)
c ) Cannabis (MARIHUANA) 0 2 3 4 6
d ) Cocaína
d ) Cocaína 0 2 3 4 6
e ) Anfetaminas
E ) Anfetaminas 0 2 3 4 6
f ) Inhalantes
f ) Inhalantes 0 2 3 4 6
g ) Tranquilizantes o pastillas para dormir

h ) Alucinógenos (LSD, ácidos) g ) Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6

i ) Opiáceos (heroína, metadona, h ) Alucinógenos (LSD, ácidos) 0 2 3 4 6

codeína, morfina)
i ) Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina) 0 2 3 4 6
j ) Otros especifique:
j ) Otros especifique 0 2 3 4 6

2.- En los últimos tres meses, ¿Con qué frecuencia ha 4. ¿Con que frecuencia, el consumo de…, le
A B C D E
Consumido las sustancias que mencionó? ha causado problemas de salud, sociales, A B C D E
legales o económicos?
a.)Tabaco 0 2 3 4 6
a.)Tabaco 0 2 3 4 6
b ) Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
b.) Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
c ) Cannabis (MARIHUANA) 0 2 3 4 6
c. Cannabis (MARIHUANA) 0 2 3 4 6
d ) Cocaína 0 2 3 4 6
d.)Cocaína 0 2 3 4 6
e ) Anfetaminas 0 2 3 4 6
E) Anfetaminas 0 2 3 4 6
f ) Inhalantes 0 2 3 4 6
f.) Inhalantes 0 2 3 4 6
g )Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
g)Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
h ) Alucinógenos (LSD, ácidos) 0 2 3 4 6 h.)Alucinógenos (LSD, ácidos) 0 2 3 4 6
i ) Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina) 0 2 3 4 6 i.)Opiáceos (heroína, metadona, codeína, 0 2 3 4 6
morfina)
J ) Otros especifique: 0 2 3 4 6
J.)Otros especifique: 0 2 3 4 6
5. ¿Con qué frecuencia dejo de hacer A.- NUNCA / B.- 1 o 2 VECES… / C.- POR MES
algo que habitualmente se esperaba A B C D E / D.- POR SEMANA / E.- DIARIO
de usted por el consumo de…?
a ) Tabaco 0 2 3 4 6 No requiere Requiere Requiere

b ) Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6 Sustancia Puntuación Intervención Intervención Tratamiento Más

(consejo, Breve) Breve Intensivo
c ) Cannabis (MARIHUANA) 0 2 3 4 6
a. Tabaco 0-3 4 - 26 27 +
d ) Cocaína 0 2 3 4 6 b. Bebidas alcoh 0 - 10 11 - 26 27 +
e ) Anfetaminas 0 2 3 4 6 ólicas
c. Cannabis 0-3 4 – 26 27 +
f ) Inhalantes 0 2 3 4 6 d. Cocaína 0-3 4 – 26 27 +
g ) Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6 e. Estimulantes de
0-3 4 – 26 27 +
tipo anfetamina
h ) Alucinógenos (LSD, ácidos) 0 2 3 4 6
i ) Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina) 0 2 3 4 6 f. Inhalables 0-3 4 – 26 27 +

j ) Otros especifique 0 2 3 4 6 g. Sedantes o past

0-3 4 – 26 27 +
illas para dormir

6. ¿Un amigo, un familiar o alguien más

alguna vez ha mostrado preocupación por A B C D E h. Alucinógenos 0-3 4 – 26 27 +
sus hábitos de consumo de?
i. Opiáceos 0-3 4 – 26 27 +
a ) Tabaco 0 2 3 4 6 j. Otros 0-3 4 – 26 27 +
b ) Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
8. ¿Alguna vez ha consumido alguna droga por vía inyectada?
c ) Cannabis (MARIHUANA) 0 2 3 4 6
Si_____ No____
d ) Cocaína 0 2 3 4 6

e ) Anfetaminas 0 2 3 4 6
Nombre del entrevistador:
f ) Inhalantes 0 2 3 4 6

g ) Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6 _________________________________________________

h ) Alucinógenos (LSD, ácidos) 0 2 3 4 6 Cargo:

i ) Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina) 0 2 3 4 6
_________________________________________________
j ) Otros especifique 0 2 3 4 6

7. ¿Ha intentado alguna vez reducir o Problemas presentados durante la sesión (al comunicarse, en
eliminar el consumo de…? Lo ha logrado por No lo he Sí, lo he
NO logrado logrado
más de 3 meses? su acStud, ideas, comportamiento, estado de ánimo):

a ) Tabaco 0 6 3 _________________________________________________
_________________________________________________
b ) Bebidas alcohólicas 0 6 3
_________________________________________________
c ) Cannabis (MARIHUANA) 0 6 3 _________________________________________________
d ) Cocaína 0 6 3 _________________________________________________
_________________________________________________
e ) Anfetaminas 0 6 3 _________________________________________________
f ) Inhalantes 0 6 3
_________________________________________________
________________________________________________ !
g ) Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 6 3

h ) Alucinógenos (LSD, ácidos) 0 6 3

i ) Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina) 0 6 3

j ) Otros especifique 0 6 3