Nombre del Usuario: _________________________________________ No.

Expediente: _____________ Fecha: _____________

1. ¿Alguna vez en su vida ha consumido…?

Mensualmente

Semanalmente
a. Tabaco No Si 2. En los últimos tres meses, ¿con que

Diario o casi
Frecuencia ha consumido las sustancias que

1 o 2 veces
b. Bebidas Alcohólicas No Si
Mencionó? (primera droga, segunda, etc.)
c. Cannabis No Si

nunca
d. Cocaína No Si
e. Estimulantes de tipo anfetamina No Si
f. Inhalantes Noa. Tabaco Si 0 2 3 4 6
b. Bebidas Alcohólicas 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para dormir No Si
c. Cannabis 0 2 3 4 6
h. Alucinógenos No Si
d. Cocaína 0 2 3 4 6
i. Opiáceos No Si
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 2 3 4 6
j. Otros (especifique) Nof. Inhalantes
Si 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
Si todas las respuestas son negativas , pregunte: h. Alucinógenos 0 2 3 4 6
¿Tampoco cuando era estudiante? i. Opiáceos 0 2 3 4 6
j. Otros (especifique) 0 2 3 4 6

3Mensualmente

Semanalmente
Si la respuesta es negativa para todas las preguntas , 4. En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia

o casi
El consumo de (primera droga, segunda, etc.)

1 o 2 veces
detenga la entrevista Si Le
la respuesta esproblemas
“nunca” endetodas
ha causado saludlas secciones, pase a la pregunta 6.
, sociales,
Si Legales
se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2, continué con las

nunca

3 Diario
o económicos?
mesesMensualmente
Semanalmente

5.Si Enla respuesta

los últimosestres
afirmativa
meses, a¿con
cualquiera de las preguntas, haga la
que frecuencia 6.Un amigo,
3,4 y un familiar
cadaosustancia.
alguien más algunas vez

en no en
3
Preguntas 5 para
mesesDiario o casi

Los últimos
Pregunta
Dejó 2 para
de hacer cadahabitualmente
lo que sustancia que se
se haya consumido alguna vez
esperaba Ha mostrado preocupación por sus hábitos de
1 o 2 veces

Si, en los
De usted por el consumo dereducir
(primera droga, el a.Consumo
Tabaco devez
(primera droga, segunda, etc.) por 0 4 5 6 7

ÚltimosÚltimos
7. Ha intentado alguna vez o eliminar

Si, peroSi,nopero
no en
Los últimos 3

8. ¿Alguna ha consumido alguna droga

meses meses

meses meses
nunca nunca
nuncanunca

Segunda,
Consumoetc.) de (primera droga, segunda, etc.) b.VíaBebidas Alcohólicas 0 4 5 6 7 Es

Los últimos
Últimos 3

inyectada?

3
Si, en los

c. Cannabis 0 4 5 6 7

Si, en los
Si, pero

a. Tabaco Cuatro días o menos por 0 5 6 Intervención

7 8 breved. Cocaína
que
a. Tabaco 0 0 4 65 6 3 7
Mensualmente

Semanalmente

3. En los últimos trespromedio,

meses, ¿con que e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 4 5 6
mes
b. Bebidas Alcohólicas en durante 0 5 6 incluye
7 los8riegos de
b. la
Bebidas Alcohólicas 0 6 3 7
Diario o casi

Frecuencia ha sentido un fuerte deseo o

1 o 2 veces

c.a.Cannabis
Tabaco los últimos tres meses. 00 5 6 6 tarjeta 7 3de inyección
8 f.c.Inhalantes
Cannabis 0 0 4 65 6 3 7
Ansia de consumir (primera droga, segunda,
b. Cocaína
d. Bebidas Alcohólicas 00 5 6 6 73 8 g.d.(Marque
Sedantes la casilla correspondiente)
Cocaína o pastillas para dormir 0 0 4 65 6 3 7
nunca

Etc.) h. Alucinógenos 0 0 4 65 6 3 7
c. Estimulantes
e. Cannabis de tipo anfetamina 00 5 6 6 73 8 e. Estimulantes de tipo anfetamina
f.d.Inhalantes
Cocaína 00 5 6 6 73 8 i. Opiáceos
f. Inhalantes 0 0 4 65 6 3 7
a.Sedantes
e.
g. Tabaco o pastillas
Estimulantes de tipopara
anfetamina
dormir 0 00 3 5 64 6 57 3 6 8 j.g.Otros (especifique)
Sedantes o pastillas para dormir 0 0 4 65 6 3 7
b. Bebidas
f. Inhalantes
h. AlucinógenosAlcohólicas 0 00 3 4
5 6 6 573 8 6 h. Alucinógenos 0 6 3
c.Opiáceos
i.g. Cannabis o pastillas para dormir
Sedantes 0 00 3 5 64 6 57 3 6 8 i. Opiáceos 0 6 3
d.Otros
j.h. Cocaína
Alucinógenos
(especifique) 0 00 3 5 64 6 57 3 6 8 j. Otros (especifique) 0 6 3
i.e.Opiáceos
Estimulantes de tipo anfetamina 0 03 64 5 3 6
j.f. Otros
Haga Inhalantes
las (especifique) 0 0 3 vez (64las
preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas algunas 5 3 6 Haga las preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas algunas vez ( las mencionadas
g. Sedantes o pastillas
Mencionadas en la pregunta 1) para dormir 0 3 4 5 6 En la pregunta 1).
h. Alucinógenos 0 3 vez (4las mencionadas
5 6
Haga las preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas algunas importante preguntar acerca de sus hábitos de inyección:
i. Opiáceos
En la pregunta 1). 0 3 4 5 6
j. Otros (especifique) 0 3 4 5 6

Más de cuatro días por mes Evaluación adicional y

en promedio, durante los tratamiento más
últimos tres meses intensivo

El tipo de intervención se determina por la puntuación de consumo de sustancias específicas

Registrar la puntuación No requiere Requiere Intervención Tratamiento

Para cada sustancia Intervención Breve Más intensivo
(Consejo Breve) (PSC/PPR)
a. Tabaco 0-3 4-26 27+
b. Bebidas alcohólicas 0-10 11-26 27+
c. Cannabis 0-3 4-26 27+
 d. Cocaína 0-3 4-26 27+
e. Estimulantes de tipo 0-3 4-26 27+
anfetamina
f. Inhalables 0-3 4-26 27+
g. Sedantes o pastillas para 0-3 4-26 27+
dormir
h. Alucinógenos 0-3 4-26 27+
i. Opiáceos 0-3 4-26 27+
j. Otros (especifique) 0-3 4-26 27+

Nombre y firma de quien aplica la prueba: ________________________________________________

Cargo: _____________________________