Nombre del Usuario: _________________________________________ No.

Expediente: _____________ Fecha: _____________

1. ¿Alguna vez en su vida ha consumido…?

Mensualmente

Semanalmente
a. Tabaco No Si 2. En los últimos tres meses, ¿con que

Diario o casi
1 o 2 veces
b. Bebidas Alcohólicas No Si Frecuencia ha consumido las sustancias que
c. Cannabis No Si Mencionó? (primera droga, segunda, etc.)

nunca
d. Cocaína No Si
e. Estimulantes de tipo anfetamina No Si
f. Inhalantes No a. Tabaco Si 0 2 3 4 6
b. Bebidas Alcohólicas 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para dormir No Si
c. Cannabis 0 2 3 4 6
h. Alucinógenos No Si
d. Cocaína 0 2 3 4 6
i. Opiáceos No Si
e. Estimulantes de tipo anfetamina 0 2 3 4 6
j. Otros (especifique) No Si
f. Inhalantes 0 2 3 4 6
g. Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
Si todas las respuestas son negativas , pregunte: h. Alucinógenos 0 2 3 4 6
¿Tampoco cuando era estudiante? i. Opiáceos 0 2 3 4 6
j. Otros (especifique) 0 2 3 4 6

3Mensualmente

Semanalmente
4. En los últimos tres meses, ¿con que frecuencia

o casi
Si la respuesta es negativa para todas las preguntas ,

1 o 2 veces
detenga la entrevista El consumo de (primera droga, segunda, etc.)
Si Le
la respuesta
ha causado esproblemas
“nunca” endetodas
saludlas secciones, pase a la pregunta 6.
, sociales,

nunca

3 Diario
Si Legales
se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2, continué con las
mesesMensualmente
Semanalmente

o económicos?

en no en
3
5.Si En los últimosestres
la respuesta meses, a¿con
afirmativa que frecuencia
cualquiera de las preguntas, haga la 6.Un amigo,
Preguntas 3,4 y un familiar
5 para cadaosustancia.
alguien más algunas vez
mesesDiario o casi

Los últimos
1 o 2 veces

Dejó
Preguntade hacer lo que
2 para cadahabitualmente
sustancia que se se haya
esperaba
consumido alguna vez Ha mostrado preocupación por sus hábitos de

Si, en los
a. Tabaco 0 4 5 6 7

ÚltimosÚltimos

Si, peroSi,nopero
no en
Los últimos 3

De
7. Ha usted por el consumo
intentado alguna vez dereducir
(primera droga, el
o eliminar Consumo devez
(primera droga, segunda, etc.) por

meses meses

meses meses
b.8.Bebidas
¿Alguna ha consumido alguna droga

nunca nunca
nuncanunca

Alcohólicas 0 4 5 6 7 Es

Los últimos
Últimos 3

3
Segunda,
Consumoetc.) de (primera droga, segunda, etc.)
c. Vía inyectada?
Si, en los

Cannabis 0 4 5 6 7

Si, en los
Si, pero

a. Tabaco Cuatro días o menos por 0 5 6 Intervención

7 8 breve d.a.Cocaína
que
Tabaco 0 0 4 65 6 3 7
Mensualmente

Semanalmente

b.3.Bebidas mes en
En los últimos trespromedio,
Alcohólicas meses, ¿con durante
que 0 5 7 los8riegose.
6 incluye deEstimulantes
b. la
Bebidas de tipo anfetamina
Alcohólicas 0 0 4 65 6 3 7
Diario o casi
1 o 2 veces

Frecuencia
c.a. Tabaco ha
Cannabis lossentido
últimosuntresfuerte
meses. deseo o 00 5 6 6 tarjeta 7 3de inyección
8 f.c.Inhalantes
Cannabis 0 0 4 65 6 3 7
g. (Marque
Sedantes o la casillapara
pastillas correspondiente)
dormir 0 4 5 6 3 7
Ansia
b. Cocaína
d. de consumir
Bebidas Alcohólicas (primera droga, segunda, 00 5 6 6 73 8 d. Cocaína 0 6
nunca

e.Etc.)
c. Cannabis
Estimulantes de tipo anfetamina 00 5 6 6 73 8 h.e.Alucinógenos
Estimulantes de tipo anfetamina 0 0 4 65 6 3 7
f.d.Inhalantes
Cocaína 00 5 6 6 73 8 i. Opiáceos
f. Inhalantes 0 0 4 65 6 3 7
a.Sedantes
e.
g. Tabaco o pastillas
Estimulantes de tipopara
anfetamina
dormir 0 00 3 5 64 6 57 3 6 8 j.g.Otros (especifique)
Sedantes o pastillas para dormir 0 0 4 65 6 3 7
b. Bebidas
f. Inhalantes
h. AlucinógenosAlcohólicas 0 00 3 5 6 6 4 573 86 h. Alucinógenos 0 6 3
c.Opiáceos
i.g. Cannabis o pastillas para dormir
Sedantes 0 00 3 5 64 6 57 3 6 8 i. Opiáceos 0 6 3
d.Otros
j.h. Cocaína
Alucinógenos
(especifique) 0 00 3 5 64 6 57 3 6 8 j. Otros (especifique) 0 6 3
i.e.Opiáceos
Estimulantes de tipo anfetamina 0 03 64 5 3 6
j.f. Otros
Inhalantes
(especifique) 0 03 64 5 3 6
Haga las preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas algunas vez ( las mencionadas
Haga las preguntas
g. Sedantes 6 y 7para
o pastillas paradormir
las sustancias usadas algunas
0 3 vez ( 4las 5 6
Mencionadas en la pregunta 1) En la pregunta 1).
h. Alucinógenos 0 3 4 5 6
Haga las
i. Opiáceos preguntas 6 y 7 para las sustancias usadas algunas
0 3 vez ( 4las mencionadas
5 6
En la pregunta 1). importante preguntar acerca de sus hábitos de inyección:
j. Otros (especifique) 0 3 4 5 6

Más de cuatro días por mes Evaluación adicional y

en promedio, durante los tratamiento más
últimos tres meses intensivo

El tipo de intervención se determina por la puntuación de consumo de sustancias específicas

 Registrar la puntuación No requiere Requiere Intervención Tratamiento
Para cada sustancia Intervención Breve Más intensivo
(Consejo Breve) (PSC/PPR)
a. Tabaco 0-3 4-26 27+
b. Bebidas alcohólicas 0-10 11-26 27+
c. Cannabis 0-3 4-26 27+
d. Cocaína 0-3 4-26 27+
e. Estimulantes de tipo 0-3 4-26 27+
anfetamina
f. Inhalables 0-3 4-26 27+
g. Sedantes o pastillas para 0-3 4-26 27+
dormir
h. Alucinógenos 0-3 4-26 27+
i. Opiáceos 0-3 4-26 27+
j. Otros (especifique) 0-3 4-26 27+

Nombre y firma de quien aplica la prueba: ________________________________________________

Cargo: _____________________________