ANAMNESIS

FECHA DE APLICACIÓN: __________________ INFORMANTE: ____________________

I. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ____________________________________________________________________

RUT: ______________________________ FECHA DE NAC.: ________________________

DOMICILIO: __________________________________________________________________

TELÉFONO: ____________________

MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________

II. ANTECEDENTES PRE-PERI Y POSTNATALES

Embarazo planificado: SI NO CONTROLADO: SI NO Edad de la madre al parto: ______

DURANTE EL EMBARAZO, consumió: Medicamentos Alcohol Drogas Otros: __________

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: HTA Diabetes Gestacional Depresión

Preeclampsia Otros ______________________________________________________

NACE A LAS: _____ semanas. PESO: ____________ TALLA: ______________

TIPO DE PARTO: Vaginal Cesárea Inducido Con fórceps

TIPO DE LACTANCIA: LME Relleno Mixto TIEMPO: _______________

Número de Hermanos:_____________

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades. Hospitalizaciones, cirugías u otros: ______________________________________

________________________________________________________________________________

Lo ha evaluado algún especialista: SI No ________________________________________

Vacunas al día: SI No

IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

DESARROLLO PSICOMOTOR
Control de cabeza Sonrisa social Sedestación
Gateo Camina con Ap Camina sin Ap

Actualmente como lo encuentra con respecto a la motricidad gruesa: (“torpe” “que se cae constantemente”, etc)

Actualmente como lo encuentra con respecto a la motricidad fina: (dibujos, rayas, uso de objetos del día a día)
 DESARROLLO DEL LENGUAJE
Balbuceo (6 meses): Jerga (9 meses):
Primeras palabras que usó (edad, cuáles y con sentido. NO ECOLÁLICAS)

Primeras frases (edad, cuáles y con sentido. NO ECOLÁLICAS)

Actualmente cómo lo notan a nivel comprensivo (entrega lo que se le pide, requiere repetición o apoyo)

Los demás le entienden: familiares, pares, extraños

Qué hace el menor frente a sus dificultades (no se da cuenta, se frustra, prefiere no hablar)

JUEGOS
Tiempo que permanece en el juego

Cómo están ordenados los juguetes en el hogar, dónde están guardados?

Le gusta jugar solo o acompañado?

Algún familiar presenta:

TDL Trastorno de Aprendizaje TEA DI Epilepsia Sd de Down Otros

Quién?: _________________________________________________________________________________

ACTITUD DEL MENOR DURANTE LA EVALUACIÓN: (deambula con sentido, sin sentido, toma objetos, uso que les da, le
llama atención objetos o personas, etc)

OBSERVACIONES:

Firma y timbre