UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL

UNIDAD 212 TEZIUTLÁN

FORMATO DE ADMISIÓN FOTO

FECHA: 12 de Marzo de 2024
MATRICULA: La matrícula la asigna UPN (se deja en blanco)

LICENCIATURA:
MODALIDAD: ESCOLARIZADA ( ) SABATINA ( x ) SEDE Ó SEDE REGIONAL Ayotoxco de Guerrero
Gaona Hernandez Azucena
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
CURP: Ga A H A 0 1 0 6 2 0M P L N R Z A 2 SEXO: M F x
MUNICIPIO: Ayotoxco de Guerrero FECHA DE DIA MES AÑO
ESTADO: Puebla NACIMIENTO: 20 6 ###
SOLTERO ( ) CASADO ( ) UNION LIBRE ( x )
EDAD: ESTADO CIVIL:
22 años DIVORCIADO ( ) OTRO:

CALLE: C San Isidro

DOMICILIO: COLONIA:
NÚMERO: S/N
MUNICIPIO: Ayotoxco de Guerrero ESTADO: Puebla
CODIGO POSTAL: 73572
TELEFONOS: CASA: CEL: 2311014103
CORREO ELECTRÓNICO: azucenagaona87@gmail.com FACEBOOK: Susi Hernandez
NOMBRE:
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
TELÉFONO:

NOMBRE DE LA ESCUELA DE PROCEDENCIA: COBAEP-34

CLAVE LA INSTITUCIÓN: 21ECB0045Z PROMEDIO: 7.9
ESTADO DONDE REALIZÓ SU EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR: PUEBLA
(Ejemplo: Puebla)
DOCUMENTOS (marcar con una X lo que entregarás)
RECIBO DE PAGO x CURP (Nuevo Formato) x
ACTA DE NACIMIENTO x IDENTIFICACIÓN OFICIAL (INE) x
CERTIFICADO DE SECUNDARIA COMPROBANTE DE DOMICILIO x
CONSTANCIA DE ESTUDIOS BACHILLERATO CERTIFICADO MÉDICO
CERTIFICADO DE BACHILLERATO x

Declaro bajo protesta, decir verdad que los documentos de preparación que entrego son auténticos, de no ser así la UPN puede
proceder a cancelar mi admisión de forma inmediata y sin responsabilidad para la Institución.

GAONA HERNANDEZ AZUCENA

NOMBRE Y FIRMA
NOTA: En caso de quedar a deber algún documento de los antes mencionado. Me comprometo a entregarlo(s) el día __________ del mes de
______________ del año _________ de no ser así, la UPN 212, purde proceder a cancelar mi ADMISIÓN de forma inmediata y sin responsabilidad para
la Institución.

ENCUESTA
1.- ¿Cómo te enteraste de nosotros?
a) Facebook X b) Web c) Alumno(a) UPN d) Radio e) Medio Impreso f) Visita a Escuela
g) Módulo de Información